ROTEIRO DE ENTREVISTA INICIAL

Data de hoje:...../....../......
Telefone de contato:.....................................................................................................................................
Endereço:.....................................................................................................................................................

IDENTIFICAÇÃO
Nome completo............................................................................................................................................
Data de nascimento.../..../..... Série........ Escola: particular( ) municipal( ) estadual( ) outra...........
Nome da Escola:..........................................................................................................................................

Nome da mãe...............................................................................................................................................
Idade:...../...../...... Escolaridade:.......................................... Ocupação: .....................................................
Especifique a descendência:........................................................................................................................
Nome do pai biológico: ..............................................................................................................................
Idade:...../...../...... Escolaridade:.......................................... Ocupação: ....................................................
Especifique a descendência:........................................................................................................................

Estado civil dos pais biológicos: casados( ) separados( ) divorciados( ) outro..........................................

Se separados ou divorciados:
Quantos anos a criança tinha na época da separação? ....................................................................
Quem tem custodia legal da criança? ..............................................................................................
Se a criança não mora com nenhum dos pais biológicos:
Motivo: ............................................................................................................................................
Pais adotivos( ) pais de criação ( ) outros familiares( ) abrigo( ) outro................................................
Nome de responsável legal:.........................................................................................................................

Outras pessoas que atualmente moram com a criança:

Nome Parentesco com a criança Idade
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.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
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Se alguns dos irmãos moram fora de casa, coloca nome e idade:
......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Medicação atual
Lista todos os remédios que a criança toma atualmente:
Medicação Para que? Dosagem Quando iniciou

1
DESENVOLVIMENTO

Durante a gravidez, a mãe biológica da criança:

Tomou alguma medicação? Sim( ) Não( ) Se sim, que medicação?.......................................................
Fumou? Sim( ) Não( ) Se sim, quantos cigarros por dia?.......................................................................
Bebeu álcool? Sim( ) Não( ) Se sim, quantas doses eram consumidos por dia?......................................
Usou drogas? Sim( ) Não( ) Se sim, que tipo?..........................................................................................
Com que freqüência?................................................................................... .
Lista qualquer complicações que ocorreram durante a gravidez (vomito excessivo, sangramento,
infecção, desmaios, perigo de aborto etc.):..................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Duração de gravidez (semanas):.............. Duração de trabalho de parto (horas):.......... Apgars:...../........

Algum sinal de stress fetal? Sim( ) Não( )
Se sim, qual foi o motivo?................................................................................................................
Parto foi: natural( ) cesariana( ) induzido( ) rompimento( )
Qual foi o peso ao nascer? ...............
Marca caso se aplique: icterícia( ) problemas respiratórios( ) incubadora( ) outras ocorrências...............
Se foi marcado algum item acima, explique:...................................................................................
......................................................................................................................................................................
Problemas de alimentação? Sim( ) Não( )
Se sim, explique?..............................................................................................................................
Problemas de sono? Sim( ) Não( )
Se sim, explique?..............................................................................................................................
Alguns problemas de crescimento ou desenvolvimento nos primeiros anos de vida? Sim( ) Não( )
Se sim, explique?..............................................................................................................................

Alguns dos itens abaixo eram presentes nos primeiros anos de vida?
( ) Muito quieto, pouco ativo ( ) Cólicas ( ) Bater cabeça na parede
( ) Não gostava de ser abraçado ( ) Sem parar quieto ( ) Número excessivo de
ou acariciado acidentes, sempre machucado
( ) Pouco alerto ( ) Sono excessivo ( ) Interessado em tudo
( ) Difícil para ser acalmado ( ) Pouco sono

Indica idade aproximada do comportamento abaixo:

Sorriu ................................................................ → Virou se sozinho .....................................................
Sentou ............................................................... → Engatinhou ..............................................................
Andou ................................................................ Correu .....................................................................
Amarrou sapato sozinho.................................... Vestiu se sozinho ...................................................
Comeu sozinho .................................................
Balbuciou .......................................................... Primeira palavra ......................................................
Primeira frase ....................................................
Deixou de usar fraldas durante dia.................... Parou de fazer xixi na cama ....................................
Completou controle de esfíncter .......................
Andou de velocipedo (tico-tico)........................ Andou de bicicleta ..................................................

Se algum dos comportamentos iniciou tardio, descrever: ..............................................................

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
2
HISTÓRICO MÉDICO da criança

Problemas de visão? Não( ) Sim( ) descreve.......................... Data do exame oftalmológico?................

Problemas de audição? Não( ) Sim( ) descreve................................ Data do exame auditivo?................

Quis dessas doenças seu filho teve? Marca a doença e anota a data ou idade quando ocorreu:
Doença data ou idade Doença data ou idade
( )sarampo ( )coqueluche (infecção de pulmão)
( )varicela (catadora) ( )poliomielite
( )caxumba ( )barriga d\'água (esquistossomose)
( )rubéola ( )amidalite
( )difteria (diarréia) ( )sinusite
( )meningite ( )asma
( )encefalite ( )bronquite
( )febre alta ( )alergias da pele
( )dores de cabeça severas ( )rinite
( )otite de ouvido ( )envenenamento
( )traumatismo craniano ( )anemia
( )cirurgias ( )hepatite
( )hospitalização ( )diabetes
( )osso quebrado ( )pressão alta
( )desmaio ( )doença cardíaca
( )paralisia ( )câncer
( )ausências ( )abuso físico
( )pneumonia ( )abuso sexual

HISTÓRICO MÉDICO da família

Marca os itens e quem da família apresentou ou apresenta seguinte doença ou condição (se a condição
for freqüente na família, desenha numa folha adicional arvore genealógica expressando claramente
todos os familiares acometidos):
Condição Relação com a criança Condição Relação com a criança
( )crises ou epilepsia ( )tiques ou síndrome de Tourette
( )déficit de atenção ( )uso de álcool
( )dificuldades de aprendizagem ( )uso de drogas
( )retardo mental ( )tentativa suicida
( )doenças psiquiátricas ( )doenças neurológicas
( )comportamento anti-social ( )abuso físico ou sexual

Lista os exames médicos ou atendimentos (psicológico, fonoaudiológico, escolar, etc.) que criança já
realizou: .......................................................................................................................................................
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3
COMPORTAMENTO

Sono e alimentação
( ) pesadelos ou dificuldade para dormir
( ) come mal (recusa se)
( ) come em excesso
( ) tem problemas com sobrepeso

Desenvolvimento social: Comportamento:

( ) prefere ficar sozinho ( ) irritável, raivoso
( ) excessivamente tímido ( ) cabeça dura, dificilmente se deixa convencer
( ) interessado mais em objetos que pessoas ( ) birras freqüentes
( ) tem dificuldade para fazer amigos ( ) ataca fisicamente outras pessoas
( ) provoca outras crianças ( ) joga ou quebra coisas
( ) agressivo com outras crianças ( ) mentiras frequentes
( ) não é procurado por outras crianças ( ) houve casos de roubo
( ) tem dificuldade de entender situações sociais ( ) briga excessivamente com adultos
( ) não é empático ( ) frustra se facilmente
( ) confia demais nos outros (ingênuo) ( ) comportamento de fuga
( ) não mostra senso de humor ( ) precisa ser controlado constantemente
( ) não é afetado pelas conseqüências negativas ( ) impulsivo (faz sem pensar)
( ) excessivamente ansioso ou preocupado ( ) pobre noção de perigo
( ) uso de drogas/ álcool ( ) foge da escola
( ) reage excessivamente ao toque/som/luz
( ) tiques vocais ou motores

Outros problemas:........................................................................................................................................
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HABILIDADES COGNITIVAS
Compara as habilidades do seu filho com outras crianças da mesma idade:
melhor normal pior muito pior
Fala
Compreensão da fala
Consegue manter atenção
É organizado
Lembra acontecimentos
Lembra fatos
Aprende com experiência
Compreende conceitos
È esperto e inteligente

Descreve dificuldade e habilidades que seu filho possui:............................................................................

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