FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA – JOELHO.

Nome: kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Data de Nascimento: 031/333/333 Idade: 33333333333333333 Sexo: F ( ) M ( )

Naturalidade: 22222222222222222222222222 Estado Civil: 11111111111111111111111111111111111;

Endereço: ................................................................................................................................. Bairro: ..........................................................

Cidade: ................................................................................. Telefone: ( ) ..........................................; ( ) ..............................................

Profissã o: .................................................................................. Ocupaçã o: ...............................................................................................

Diagnó stico Médico:

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Diagnó stico Fisioterapêutico:

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Data da Avaliaçã o: 031/333/333.

ANAMNESE.

Queixa Principal:
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Histó rico de Doença Atual:

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Histó rico de Doença Pregressa:
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Doenças Associadas:
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Antecedentes Pessoais:
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Antecedentes Familiares:
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Há bitos e Condiçõ es de Vida (alimentaçã o e sono):
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Faz uso de medicamentos de rotina?

Sim ( ) Nã o ( )

Qual? .....................................................................................................................................................................................................................

Pratica alguma atividade física?

Sim ( ) Nã o ( )

Qual? .....................................................................................................................................................................................................................

Apresentou algum exame de imagem ou laboratorial:

Sim ( ) Nã o ( )

Quais? ...................................................................................................................................................................................................................

Já realizou alguma cirurgia?

Sim ( ) Nã o ( ) Há quanto tempo? .................................................................................................................................................

De que? ...............................................................................................................................................................................................................

Faz uso de aparelhos ortopédicos?

Sim ( ) Nã o ( )
Quais? ...................................................................................................................................................................................................................
 EXAME FÍSICO

Dados Antropométricos.

Estatura: ......................................................... Peso: ............................................................ IMC: ...........................................................

Sinais Vitais:

PA: .......................................................... SpO2: ....................................... FC: .......................................... FR: ..........................................

Mensuração de Comprimento de Membro Inferior.

Maléolo medial até cicatriz umbilical Direito:

Esquerdo:

EVA

Escala de Dor: ..........................................................

GONIOMETRIA
JOELHO Passiva Passiva Ativa Ativa
Flexã o D E D E
(0° - 140°)
Dorsiflexã o
(140° - 0°)

PERIMETRIA
Circunferência através de fita métrica:

Á pice da 5cm /\ 10cm /\ 15cm /\ Borda 5cm \/ 10cm \/ 15cm \/

patela superior
da patela
MMII Direito
MMII Esquerdo
 TESTE DE FORÇA MUSCULAR

Movimento Grau Grau Observaçõ es

Direito Esquerdo
Extensão
(Pct. Sentado realizando extensã o, Fisio com mã o
de apoio na coxa e mã o de resistência na tíbia).
Flexão
(Pct. DV com joelho fletido, Fisio com mã o de
apoio em posterior da coxa e mã o de resistência
na panturrilha).

Diagnóstico
Fisioterapêutico: .............................................................................................................................................................................................
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Objetivo do tratamento:

Curto:........................................................................................................................................................................................................................
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Médio:......................................................................................................................................................................................................................
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Longo:......................................................................................................................................................................................................................
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Data Prevista de Alta: 031/333/333.

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Assinatura e Carimbo