FICHA DE ANAMNESE

FORMULÁRIO SISTEMATIZADO PARA APLICAÇÃO DE KINESIO

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AVALIAÇÃO PESSOAL

Nome..................................................................................................................................................

Data Nascimento................................Idade................. Estado Civil.................................................

RG nº................................. SSP........ Gênero ......................Sexo Masculino......... Feminino............

CPF nº................................................

Nome do Pai.....................................................Nome da Mãe............................................................

E-mail............................................................................................ Celular.........................................

Endereço Residêncial ...........................................................Nº............................Bairro...................

Empresa Trabalho................................................ Fone...............................Cel.................................

Cidade...............................................................................Estado......................................................

Profissão....................................Período de trabalho em bipedestação............................................

Hobby....................................................................................................Nº Calçado...........................

Antecedentes Familiares com anomalias congênitas ou Doenças Genéticas..................................

............................................................................................................................................................

Tipo de meia..............................Tipo de Calçado.................................nº.........Esporte.....................

Médico Responsável.....................................Telefone.......................................................................

Nome do Acompanhante....................................................................................................................

Tipo de Parto. ( x Cesária) ( x normal) ou................................. Anóxia Neonatal..............................

Paralisia Por Alongamento............................... Paralisias espásticas...............................................

Idade de ínicio De Deambulação.......................................................................................................

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QUADRO CLÍNICO

Problemas Cardíacos( ) Quais?..............................................................................................

Problemas Circulatórios( ) Quais?.........................................................................................

Problemas Respiratórios( ) Quais?........................................................................................

Problemas Ortopédicos( ) Quais?..........................................................................................

Doenças Dermatológicas( ) Quais?........................................................................................

Problemas Neurológico( ) Quais?..........................................................................................

Problemas Gestacionais Quais?............................................................................................

Alergias( ) Ao que?.................................................................................................................

Hipertensão( )........Normotenso( ).........Hipotensão( ) Medicamento?.................................

Diabético. ( ) sim ( ) Não Tipo 1( ) Tipo2( ) Taxa de Glicose...................................................

Artrite Reumatológica ( ) sim ( )Não Região..........................................................................

Neoplasia. ( ) Sim ( )Não Local..........................................Cirurgia........................................

Hepatite ( )Sim ( ) Não Tipo.....................

Etilista ( )Sim ( ) Não

Fumante ( )Sim ( )Não

Claudicação ( )Sim ( )Não

Sars COv-2- Covid ( )Sim ( ) Não

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TIPO DE PELE

Edema ( )

Equimose ( )

Hematoma( )

Inflamação ( )

Dolorida ( )

Alérgica ( )

EFEITO DESEJADO DA KINESIO TAPE

Analgesia( )

Inflamação ( )

Drenagem linfática ( )

Edema ( )

Aumento circulatório ( )

TENSÕES DA KINESIO TAPE

Correção Mecânica ( ) – 50 á 75% de tensão

Correção da Fascia ( ) - 25 à 75% de tensão

Correção de espaço ( ) – alongamento do membro ou pele 25 á 35% de tensão

Correção de Ligamentos ( ) 50 á 75% de tensão

Correções de tendões ( ) 75 á 100% de tensão

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SEMIOLOGIA INVESTIGATIVA PESSOAL

História pregressa:..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

História Atual....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Prognóstico......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Diagnóstico......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Home Care .......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu:.........................................................................................................................................................

Autorizo o profissional.........................................................................................................................

A realizar o procedimento....................................................................................................................

e me responsabilizo pelas informações dadas quanto ao meu quadro clínico e estou ciente do tempo
de tratamento e quanto a sua recidiva por causa de alterações em minha Biomecânica ou Doenças
relacionadas ao meu organismo.

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Assinatura do Cliente Assinatura Profissional

Data........................Cidade...................................