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HISTÓRIA PREGRESSA À PRESCRIÇÃO CONSULTA

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IDENTIFICAÇÃO DATA: / /

Nome ou N.S( ):
I.D.(Órgão Expedidor): Data de Nascimento: Sexo.(BIO): Tel.:
País: Cidade / Estado:
Endereço / Nº / Bairro:
Escolaridade: Profissão / Ocupação:
Esportes / Exercícios:
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EXAME FÍSICO – GERAL

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01) ALTURA (.........m, .........cm)

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02) Peso : (….........KG) 03) Mão e Pé – DOMINATE : Destro - DIR( ), Canhoto - ESQ( )
04) Mandíbula Posição – LATERAL
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( ) a) ALINHADO ( ) b) Projetando Queixo p/ Frente(prognatismo) ( ) c) Projetando Queixo p/ Trás(retrognatismo)
05) Dentes (usa protetor bucal p/ dormir) (
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) a) Aperta os Dentes ( ) b) Range os Dentes (inclinação do Desgaste Dentário)
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HISTÓRIA PREGRESSA: ESPECÍFICA

CIRURGIAS: *Pós–Cirúrgicos com Próteses( ), OUTROS:
OSSOS./.LIGAMENTOS: *Osteoporose/Osteopenia( ), *Artrite/Artrose Aguda( ), *Osteomielite( ), *Tuberculose Óssea( ), *Rupturas dos Ligamentos( ), OUTROS:
NERVOS: *Lesões Neurológicas Centrais( ), *Alterações Neurológicas por Compressão Medular ou Raízes Nervosas( ), OUTROS:
VASCULAR: *Enfermidades Vasculares( ), OUTROS:
METABOLISMO: *Transtornos Metabólicos Devido:: *Carências Vitamínicas( ), *Câncer( ), OUTROS:
RESPIRATÓRIO: *Enfermidades Respiratórias( ), OUTROS:
PELE./.TEGUMENTO: *Queimaduras( ), *Doenças na Pele( ), OUTROS:
INFECÇÕES: *Doenças Venéreas( ), OUTROS:
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ESPORTES / LAZER( prática ): ............................................................................................................................................................................................................................................

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HISTÓRIA de: (Tontura, Queda, Contusão, Entorse, Fratura, Acidente, Cirurgias, Cicatrizes, Choque Elétrico) RECOMEDAÇÃO MÉDICA (Alguma Restrição)
(Nº) - (LOCAL) - (tipo de TRAUMA) - (CAUSA) - (DATA)

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Ante. D E ................................................................................................................
Poste. E D
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AVALIAÇÃO / DIAGNÓSTICO / PRESCRIÇÃO–Tratamento / ORIENTAÇÕES / EVOLUÇÃO – Reavaliação para o Fechamento

I–DATA–I SUBJETIVO / OBJETIVO / CONDUTA ( “S.O.C.: para o acompanhamento da Prescrição” )
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