Osteocondrose de

Legg-Calvé-Perthes
Ortopedia e Traumatologia - P7 B

Grupo: Beatriz de Sousa, Cecília Barros, Eduarda Morais,

Eduardo Porto, Gabriella Crispim, Letícia Guerra, Leyla
Fonseca e Rafaela Fernandes
 01
INTRODUÇÃO
Google imagens

Definição
- Necrose isquêmica ou avascular
- Caráter autolimitado
- Acometimento da epífise proximal femoral

HEBERT, S. K. et al., 2017

 Google imagens

“Obscura afecção da “Artrite deformante do

“Pseudocoxalgia”
articulação do quadril” quadril”

HEBERT, S. K. et al., 2017

 02
REVISÃO - ANATOMIA
Vascularização da epífise
femoral
● Ramos epifisários laterais e anteriores
● Ramos cervicais ascendentes laterais-
ramos da artéria circunflexa femoral
medial
● Cartilagem hialina: nutrida pelo líquido
sinovial

Corte macroscópico do terço proximal do fêmur,

ilustrando os vasos epifisários adentrando o
núcleo ósseo
HEBERT, S. K. et al., 2017
03
ETIOLOGIA
 POSSÍVEIS CAUSAS

● Trombose decorrente de fibrinólise

(coagulopatia/trombofilia)
● Aumento da viscosidade sanguínea
● Infartos de repetição
● Aumento da pressão hidrostática
intracapsular (sinovite)
● Alterações lipídicas
Google imagens
● Origem genética - ainda sem comprovação
“É impossível responder a questão ● Doenças associadas: hérnias da parede
abdominal, criptorquidia e distúrbios renais
SATURN
em relação à etiologia." ● Outras: influências ambientais (nutricionais),
Calvé, 1910. déficit de atenção e hiperatividade

HEBERT, S. K. et al., 2017

 04
EPIDEMIOLOGIA
 EPIDEMIOLOGIA
Variável → incidências de 1:12.500 - 1:1.200
Subdiagnóstico

MENINOS
4:1
Raça branca
2 - 16 anos
Início → 4 - 9 anos (80%)
Pico → 6 anos
- Meninas → 5 anos

UNILATERAL - LADO E
Bilateral → 10 - 20%
Análise a longo prazo do tratamento conservador na DLCP, 2005.
- Acometimento assimétrico
HEBERT, S. K. et al., 2017
 05
FISIOPATOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA

1. Perda da vascularização da epífise proximal

- Necrose da cabeça do fêmur
2. Reabsorção óssea
3. Reposição de novo tecido + revascularização

Mudança de padrão da cabeça do fêmur

Sem tratamento → risco de osteoartrose do quadril

HEBERT, S. K. et al., 2017

Boston Children’s Hospital, 2021

Fases
● Fase 1: Necrose
○ Ainda assintomática;
○ Preceder por meses a fase
sintomática;
○ Isquemia;
○ Mantém densidade
radiográfica, sem apresentar
crescimento. HEBERT, S. et al., 2011, 2017
Fases
● Fase 2: Fragmentação
○ Sintomas iniciais;
○ Reação vascular ao osso morto;
○ Fragilidade do tecido ósseo;
○ Fratura subcondral -> dor e pequeno
derrame sinovial;
○ Vulnerabilidade mecânica - subluxação.

HEBERT, S. et al., 2011, 2017

Fases
● Fase 3: Reossificação
○ Dura 1-3 anos;
○ Fluxo sanguíneo restaurado;
○ Epífise acometida -> nova
ossificação.

HEBERT, S. et al., 2011, 2017

Fases
● Fase 4: Remodelação ou residual
ou sequela
○ Substituição células;
○ Cabeça femoral - forma final;
○ Pode durar anos -
cicatrização.

HEBERT, S. et al., 2011, 2017

Evolução Radiográfica

NECROSE FRAGMENTAÇÃO REOSSIFICAÇÃO REMODELAÇÃO

Substituição massa Tecido de Cabeça “floculada” - Transparência óssea
óssea densa radiotransparência tecido cartilaginoso radiográfica habitual
aumentada
 06
QUADRO CLÍNICO
Quadro clínico e
exames físicos
QUADRO
CLÍNICO
Claudicação geralmente unilateral com melhora ao
Anamnese repouso, com piora há semanas ou poucos meses

Dor no quadril, virilha e/ou porção anterior e medial

do joelho

História prévia de queda ou trauma direto; doenças

hematológicas

Limitação de movimento; atrofia da musculatura;

discrepância de comprimento dos MMII

HEBERT, S. K. et al., 2017

QUADRO
CLÍNICO

PATOLOGIA AUTOLIMITADA COM RESOLUÇÃO

ESPONTÂNEA PELA REOSSIFICAÇÃO DA EPÍFISE
PROXIMAL DO FÊMUR, APÓS A ISQUEMIA.

HEBERT, S. K. et al., 2017

 QUADRO
CLÍNICO

➔Luxação da articulação
coxofemoral
- Limitação de movimentos
do quadril

Fonte: Google Imagens, 2023

HEBERT, S. K. et al., 2017
 QUADRO
CLÍNICO

➔Luxação da articulação
coxofemoral
- Músculo glúteo médio

HEBERT, S. K. et al., 2017

 QUADRO
CLÍNICO

➔Luxação da articulação
coxofemoral
- Dor referida no joelho por
lesão neural
● território sensitivo
do Nervo obturatório

HEBERT, S. K. et al., 2017

EXAME 1. Claudicação
FÍSICO

Fonte: Balanço Geral (Youtube), 2020.

EXAME 1. Claudicação
FÍSICO

Fonte: Global HELP Organization, 2016.

EXAME 2. Limitação dos movimentos do quadril
FÍSICO a) Rotação interna

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a bacia nivelada,

os joelhos fletidos na borda da mesa (A); ou em decúbito ventral
com os joelhos em 90o (B). Os valores normais variam entre 35 e
50 graus. BARROS FILHO, 2017.
EXAME 2. Limitação dos movimentos do quadril
FÍSICO a) Rotação interna

Fonte: Global HELP Organization, 2016.

EXAME 2. Limitação dos movimentos do quadril
FÍSICO b) Abdução do quadril

HEBERT, S. K. et al., 2011

A abdução é avaliada em flexão e em extensão. A bacia deve ser mantida

fixa. Nas crianças menores isso pode ser feito com o polegar e dedo
médio da mão oposta do examinador pressionando as espinhas ilíacas
anterossuperiores. Os valores normais variam de 30 a 45 graus.
BARROS FILHO, 2017.
EXAME 2. Limitação dos movimentos do quadril
FÍSICO c) Flexão do quadril

Ao examinar a flexão devemos comparar ambos os lados. Isso é feito

verificando-se o ângulo da coxa em relação ao tronco. Uma deformidade
do fêmur proximal (no caso da Doença de Legg-Calvé-Perthes) poderá
levar o quadril acometido à rotação externa durante a flexão. Os valores
normais para a flexão do quadril na criança situam-se entre 110 e 130
graus.
BARROS FILHO, 2017.
EXAME 3. Sinal de Trendelenburg
FÍSICO

Avalia a força dos abdutores de quadril (M. glúteo médio: estabiliza a pelve
além de realizar abdução e rotação interna do quadril). Em condições
normais, a bacia é mantida nivelada pela contração dos abdutores que a
apoia. Quando presente, o sinal indica que há fraqueza do glúteo médio no
lado do membro inferior em contato com o chão.
BARROS FILHO, 2017.
EXAME 3. Sinal de Trendelenburg
FÍSICO

Fonte: Global HELP Organization, 2016.

 07
DIAGNÓSTICO
Como diagnosticar e pensar
em diagnósticos diferenciais
 Diagnóstico
● O diagnóstico precoce é
fundamental;
● Exame físico + exame de imagem;
● Imagem: RX, RM ou cintilografia?
● Achados radiológicos.

HEBERT, S. K. et al., 2017

● Radiografia
○ AP e Lowenstein (posição de rã);

○ Ruim de detectar em estágios iniciais;

○ Geralmente fase 2 (fragmentação).

PESSOA; OSVANDRÉ LECH, 2001

● Ressonância Nuclear Magnética
○ Melhor para detectar em estágios iniciais;
○ Padrão-ouro, podendo detectar e tratar
precocemente.
● Cintilografia óssea
○ Também pode detectar em estágios
iniciais;
○ Taxa muito alta de falso-negativo.

PESSOA; OSVANDRÉ LECH, 2001

Achados radiológicos
● ↑ do espaço articular;
● Fratura subcondral -> sinal de Caffey;
● Fragmentação epifisária;
● Deformidade;
● Cistos metafisários (fases mais
tardias).

PESSOA; OSVANDRÉ LECH, 2001

Achados radiológicos
● ↑ do espaço articular;
● Fratura subcondral -> sinal de Caffey;
● Fragmentação epifisária;
● Deformidade;
● Cistos metafisários (fases mais
tardias).

PESSOA; OSVANDRÉ LECH, 2001

 Diagnóstico
● Diagnóstico diferencial
○ Sinovite;
○ Pioartrite;
○ Anemia falciforme;
○ Artrite reumatoide.

HEBERT, S. K. et al., 2017

 08
CLASSIFICAÇÕES
 Classificações

1 2 3 4

CATTERALL HENRING SALTER-THOMPSON CINTILOGRÁFICA

HEBERT, S. K. et al., 2017

 CATTERALL
● Conceito de cabeça
em risco, de acordo GRUPO 1 : Somente a parte anterior da epífise está envolvida,
com o grau de não estando presentes colapso e sem envolvimento da
metáfise.
envolvimento da
cabeça
GRUPO 2: Uma área maior que a parte anterior da epífise está
comprometida, podendo haver colapso da epífise
● Dividida em 4 grupos
GRUPO 3: Somente o terço posterior da epífise não está
● Incidências comprometido, sendo visualizado na posição de Loewenstein;
ântero-posterior e colapso da epífise está presente.

Loewenstein GRUPO 4: A totalidade da epífise está comprometida. O colapso

é acentuado.

HEBERT, S. K. et al., 2017

CATTERALL

HEBERT, S. K. et al., 2017

 HERRING
● Extensão do colapso precoce

que ocorre na porção lateral da

A totalidade da altura do
epífise ou pilar lateral GRUPO A
pilar lateral está preservada.

Mais de 50% da altura do pilar

● Observado na radiografia com GRUPO B
lateral estão preservados
incidência ântero-posterior

Menos de 50% da altura do

GRUPO C
pilar lateral estão mantidas
● Dividido em grupos A, B e C

HEBERT, S. K. et al., 2017

HERRING

HEBERT, S. K. et al., 2017

 SALTER-THOMPSON E CINTILOGRÁFICA

Considera o envolvimento da epífise como

Determinar o prognóstico da doença por meio
maior ou menor que 50%, adotando como
de cintilografia seriada com tecnécio 99.
parâmetro a extensão da fratura subcondral

SALTER-THOMPSON CINTILOGRÁFICA

HEBERT, S. K. et al., 2017

 SALTER - THOMPSON

20 - 80
participants

HEBERT, S. K. et al., 2017

 09
PROGNÓSTICO E
SEQUELAS
 PROGNÓSTICO

Idade Radiografia
Quanto mais jovem, melhor Sinais de deformidade

HEBERT, S. K. et al., 2017

CLASSIFICAÇÃO DE
STULBERG, CLASSE I
Epífise esférica e congruente com o acetábulo
(quadril normal)
COOPERMAN E
WALLENSTEN A cabeça femoral é esférica, mas pode estar
CLASSE II associada a coxa magna, colo curto ou
(1981 ) alteração discreta do "declive acetabular"

-Tem como base as CLASSE III Cabeças femorais não-esféricas (ovóides ou

características em forma de cogumelo), porém não achatadas
radiográficas
observadas na Caracteriza-se por apresentar aplainamento
maturidade esquelética CLASSE IV
da cabeça e do acetábulo

- Avalia o grau de
Cabeça femoral se encontra aplainada, mas o
deformidade residual da CLASSE V
colo femoral e o acetábulo são normais
epífise femoral

HEBERT, S. K. et al., 2017

CLASSIFICAÇÃO DE STULBERG

MARANHO, 2011
 PROGNÓSTICO - CLASSIFICAÇÃO DE STULBERG

CLASSES I e II CLASSES III e IV CLASSE V

CONGRUÊNCIA CONGRUÊNCIA QUADRIS

ESFÉRICA NÃO-ESFÉRICA INCONGRUENTES

Funcionam praticamente
como quadris normais, Estão propensos ao
Desenvolvem artrose
não havendo risco desenvolvimento de
antes mesmo dos 50
aumentado de artrose leve após os 50
anos de idade
desenvolvimento de anos de idade.
artrose
HEBERT, S. K. et al., 2017
 10
TRATAMENTO
 Tratamento

Preservar a esfericidade
da cabeça do fêmur e Prevenir a
Pelo menos tipo I,II ou
centralização dela no deformidade residual
III de Stulberg
acetábulo da epífise femoral.

OBJETIVO DESAFIO META

Princípio de contenção da cabeça do fêmur dentro do acetábulo, para que ele funcione como um
molde. Durante a fase ativa da doença.
HEBERT, S. K. et al., 2017
A agressividade
do tratamento < 6 anos, com boa mobilidade de quadril;
depende da idade Grupo I Catterall;
da criança e dos Ausência de necrose.
fatores Observação
prognósticos.

>6 anos (>5 se meninas);

Resolução favorável,
com ou sem tratamento, <6 anos com comprometimento de extensão
maior e com limitação funcional;
em 60% dos casos.
Reabsorção do pilar lateral;
Terapia definitiva
precoce Sinais de necrose, extrusão ou subluxação da
cabeça do fêmur.

HEBERT, S. K. et al., 2017

 HEBERT, S. K. et al., 2017

Tratamento Conservador
Comprometimento pequeno sem limitação funcional importante.

Tração cutânea longitudinal Gesso de Broomstick Órtese de Atlanta

● Não ambulatorial; ● Não ambulatorial; ● Ambulatorial
● Imobilização no leito; ● Imobilização ● Deambula, exercendo a
● Se não aliviar a tensão inguinomaleoar bilateral carga do peso.
em 3-5dias - em abdução;
● Há outros modelos de
Tenotomia dos MM. ● Cadeira de rodas/
órteses.
Adutores. muletas.
 TRATAMENTO
PROXIMAIS OU SUPRA-ACETABULARES
CIRÚRGICO
● Osteotomia pélvica (Salter);
● Osteotomia de Chiari;
● Em casos refratários à ● Osteotomia de Shelf.
terapia conservadora;
● >8 anos Herring B ou B/C;
● Quadros tardios:
DISTAIS
reossificação e/ou
residual; ● Osteotomia subtrocantérica varizante
● De acordo com o do fêmur;
ortopedista. ● Osteotomia subtrocantérica valgizante
do fêmur.

HEBERT, S. K. et al., 2017

Osteotomia varizante

HEBERT, S. K. et al., 2011

Osteotomia de salter

Fotos: https://www.youtube.com/watch?v=EHTKlypBfmM
 REFERÊNCIAS
RESOURCES
BARROS FILHO, T. E. P.; LECH, O. Exame físico em ortopedia. 3ª ed. São Paulo: Sarvier, 2017.

HEBERT, S. K. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

HEBERT, S. K. et al. Ortopedia [recurso eletrônico]: exames e diagnóstico. Porto Alegre: Artmed, 2011.

MARANHO, Daniel Augusto Carvalho. Doença de Legg-Calve-Perthes: avaliação com ressonância magnética do labrum e da
cartilagem acetabular em quadris com deformidades sugestivas de impacto femoroacetabular. 2011. Tese (Doutor em
medicina) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, [S. l.], 2011. Disponível em:
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17142/tde-13072021-105707/publico/tese.pdf. Acesso em: 15 mar. 2023.
 childrenshospital.org

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