AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO RECÉM-NASCIDO

Sergio Henrique Veiga

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4ª Edição, 2020, rm
preparação

Para a avaliação neurológica do RN e lactentes as seguintes condições são

necessárias:
Local do exame: Ambiente tranquilo, iluminação moderada, muito clara pode irritar o
bebe, se escura perdemos a observação da ectoscopia. A temperatura da sala estar entre
24º e 27º C. ser entre mamadas. Despir o RN gradualmente, evitando reações
indesejadas como o choro e a regurgitação. Realizar as manobras de forma gentil e
suave.
Observar ciclo de sono e vigília (Prechtil, 1960) e os estados comportamentais de
Brazelton e Nugent (1995): examinar o bebê preferivelmente nos estados 3, 4, as
respostas obtidas serão mais consistentes; os estágios 4 e 5 refletem hiperexcitabilidade;
já nos prematuros os melhores estágios para realizar o exame físico são os 1, 2, 3.
Os estados comportamentais:
1. Olhos fechados, respiração regular, profunda, sem movimentos (sono quieto)
2. Olhos fechados, respiração irregular, rápida, movimentos faciais suaves, sem
movimentos grosseiros (sono ativo).
3. Olhos abertos, sonolência, movimentos suaves de braços e pernas (despertar
quieto).
4. Olhos bem abertos, respiração regular, com movimentos grosseiros e sem choro,
(despertar ativo).
5. Olhos abertos ou fechados, atividade corporal aumentada e chorando.
6. Outros estados, entre eles o coma.
FASES DO EXAME:
ECTOSCOPIA: (Descrição da forma da cabeça, colunas, mãos, pés, pele,
fácies, trofismo, assimetrias)
CABEÇA e COLUNAS
CRÂNIO:
Observa-se simetria das distâncias biauricular e anteroposterior, conferindo o aspecto
esférico e simétrico ao crânio.Palpa-se as suturas (sagital, coronárias, bregmáticas e
lambdoide e metópica) e as fontanelas anterior e posterior.
FONTANELAS:O Recém Nascido possui seis fontanelas.São espaços entre os ossos
do crânio, onde palpa-se apenas membranas e couro cabeludo. Se abauladas, indica a
possibilidade da ocorrência de meningite, hidrocefalia, hemorragia intracraniana, hiper-
hidratação, edema cerebral. Se deprimida pensamos na desidratação; se muito amplas
pensamos em deficiências da ossatura entre eles o raquitismo.Duas delas são facilmente
palpáveis:
Fontanela Anterior ou Bregmática: situada na porção central e alta do crânio, de
formato de um losango, medindo entre 2-3 cm (variação entre 1 e 5); fecha-se, por
aproximação dos ossos, em torno dos 18 meses de vida.
Fontanela Posterior ou lambdoide: situada na linha média posterior, de formato
triangular, medindo 0,5 cm; fecha-se aos 2 meses.
Pode ter as membranas mais espessadas, tornando sua palpação difícil. O que não
significa fechamento precoce se for um achado isolado. Proceder apenas com
observação e medidas quinzenais do Perímetro Cefálico.
DIMENSÕES DO CRÂNIO: macrocranias e microcranias.
MACROCRANIA:Perímetro cefálico acima do percentil 90. Pode ser familiar ou
representar espaço subdural aumentado.Nesta situação é um achado isolado, em um
lactente com o DNPM normal. Mas, pode estar presente também na hidrocefalia na
megaencefalia ou hemimegaencefalia como nas síndromes de Sotos e Canavan e outros
defeitos de multiplicação, migração e organização dos neurônios.
MICROCRANIA (microcefalia):perímetro cefálico abaixo do percentil 10. Nunca
dever ser avaliado como constitucional, nem achado isolado. Merece investigação.Esta
presente em quadros genéticos e congênitos como defeitos de multiplicação, migração e
organização neuronal e/ou agenesias de parte do SNC Ou resultar de agressões agudas
ou crônicas como: defeitos de multiplicação, migração e organização de neurônios,
neuroinfecções, quadros metabólicos e síndrome hipóxico-Isquêmica.
ASSIMETRIAS CRANIANAS:Cranioestenoses(craniossinostoses) e plagiocefalia
posicional.
CRANIOSSINOSTOSES: Fechamento precoce das suturas cranianas geralmente
isoladas ou em associações variáveis. Observam-se assimetrias cranianas e as linhas de
suturas visíveis ou palpáveis. Ocorre parada de crescimento na direção perpendicular a
sutura comprometida, e um crescimento longitudinal compensatório. Toda
craniossinostose deve ser avaliada por um neuropediatra ou neurocirurgião e geneticista.
ESCAFOCEFALIA:Sinostose sagital, forma mais comum, 40 a 60% dos casos, mais
frequente no sexo masculino, crânio alongado no sentido anteroposterior e estreitado no
sentido lateral, a sutura sagital pode ser palpada. A fontanela anterior pode ou não ser
palpada. Tratamento é cirúrgico entre 3 e 12 meses.
BRAQUICEFALIA: Sinostose coronal ou lambdoide bilateral, comum como parte de
quadros sindrômicos,O tratamento cirúrgico é indicado devido ao risco de distúrbios
visuais e Hipertensão Intracraniana. Pode ser observado, entre outros processos,nas
síndromes de Apert, Seathre-Chotzen, Pfeiffer, Crouzon e Carpenter.
PLAGIOCEFALIA ANTERIOR: Sinostose coronal unilateral, achatamento frontal e
do arco orbital ipsilateral associado a bossa compensatória contralateral.No Rx simples
de crânio frontal observamos elevação da asa do osso esfenoide ipsilateral (olho de
arlequim). Ocorre desvio da base do crânio, assimetria da posição das orbitas das
sobrancelhas, das orelhas e da mandíbula. Risco aumentado de ocorrer Hipertensão
Intracraniana.O tratamento cirúrgico é indicado entre o 6° e o 9° mês.
PLAGIOCEFALIA POSTERIOR: Sinostose lambdoide unilateral, rara, causando um
formato trapezoide do crânio, assimetria no posicionamento da orelha e bossa parietal
compensatória. A alteração de fossa posterior pode estar associada com malformação de
Chiari tipo I, e com grande risco de HIC. O tratamento pode ser cirúrgico com muitos
riscos ou tração.
TRIGONOCEFALIA: Sinostose da sutura metópica, pode levar ao hipotelorismo e
diminuição do crescimento da fossa anterior, está associada as alterações cognitivas e
comportamentais por restrição do crescimento dos lobos frontais. O tratamento é
cirúrgico entre o 6° e 9° mês.
TURRENCEFALIA OU OXICEFALIA: Sinostose com fechamento precoce de
suturas coronária, lambdoide e/ou sagital em combinações variadas, associa-se
frequentemente a hipertensão intracraniana, e como diagnóstico diferencial devemos
lembrar de microcefalia, pode estar associado a alterações da orbita e face.
PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: É a forma mais comum de plagiocefalia, ocorre
devido a ação prolongada de forças gravitacionais na região occipital. Se prolongada
pode evoluir com deformidades faciais. Fatores de risco: torcicolo congênito,
prematuridade, multiparidade e posição de dormir fixa. O diagnóstico é clínico e
necessita o diagnóstico diferencial com a plagiocefalia sinostótica. Na plagiocefalia do
lactente, e os melhores resultados são observados antes dos seis meses.
Outras alterações do crânio:
CEFALOHEMATOMA:coleção sanguínea sub periostal, de consistência endurecida,
delimitada pelas linhas de suturas cranianas, ocorrem após um parto traumático, e
desaparece em meses, localização geralmente parietal. Sua ocorrência alerta para o
trabalho de parto prolongado com sofrimento fetal.
BOSSA SEROSSANGUÍNEA (ou caput succedaneum): coleção de líquido e sangue
no subcutâneo, não respeitam as linhas de sutura, de limites imprecisos, consistência
amolecida, desaparecem em dias, ocorrem durante um período expulsivo prolongado
tem menor possibilidade de estar relacionado ao sofrimento fetal.
CRANIOTABES: Depressão devido a diminuição da consistência dos ossos do crânio.
À palpação assemelha-se a compressão de uma bola de ping-pong.
ENCEFALOCELE:Tumoração consistente e bordas bem delimitadas sob a pele que
representa a exteriorização de tecido nervoso por defeitos nas linhas de sutura dos ossos
crânio, dimensões variáveis. Mais comuns na região occipital, e depois na região frontal
principalmente próximas a linha média e fossa nasal (onde podem ser confundidas por
outros tipos de tumorações.Sugerimos cuidados na manipulação de qualquer tumoração
no crânio. Principalmente das fossas nasais.
CRÂNIOLACUNIAS: Pequena depressão ou abaulamento de consistência diminuída
na calota craniana que representa ausência da ossificação de um dos núcleos de
ossificação do osso. Não há tecido nervoso palpável neste caso.
PERÍMETRO CEFÁLICO (PC): Diâmetro da cabeça passando pela glabela e a
proeminência occipital, distância biauricular(DBA: ponto de implantação superior dos
pavilhões auriculares) e distância anteroposterior(DAP: glabela até a proeminência
occipital), DAP/DBA = 1, região cervical. O PC está normal entre as medidas de 32 a
36 centímetros, deve ser realizado no primeiro exame e confirmado com 24 horas de
vida. O PC aumenta de 10 a 12 cm no primeiro ano de vida. É interessante sempre
utilizar um gráfico para analisar os percentis. A linha deve estar paralela as linhas do
gráfico. Qualquer inclinação com ângulo diferente das curvas paralelas ou segmentos
horizontais devem ser avaliados pois são indicadores de alteração no ritmo de
crescimento.
SOPROS INTRACRANIANOS AUDÍVEIS COM O ESTETOSCÓPIO: Raros, e se
estão associados a sinais de insuficiência cardíaca, sugerem fístulas arteriovenosas ou
aneurisma da veia de Galeno.
CRANIORRAQUISQUISES ANENCEFALIA, HIDRANENCEFALIA,
HOLOPROSENCEFALIA (LOBAR, SEMILOBAR OU ALOBAR) São defeitos
complexos do fechamento do tubo neural do neuroporo anterior, abertos ou fechados,
que estão associados a vários defeitos no crânio, fácies e colunas. Facilmente visíveis no
primeiro exame ou nos casos mais leves devem ser suspeitados pelas alterações nas
respostas do exame neurológico como um todo e confirmado pela ecografia
transfontanelar. Geralmente sua presença é observada pelas ecografias do período
gestacional.
FÁCIES:
Descrever a assimetria da face, as alterações nas fendas palpebrais, pálpebras, pregas
epicanto, forma do nariz, boca e lábios (fissuras), filtro nasal, altura de implantação dos
pavilhões auriculares e sua formação, proporção e aspecto da fronte, se olímpica,
depressões temporais, região maxilar e região mandibular (micrognatia e/ou
retrognatia). Mobilidade da articulação temporomandibular, palato (ogival, fissuras),
orofaringe, tamanho e aspecto da língua. Pescoço alado, postura atípica, limitação no
movimento cervical, torcicolos, comprimento sua relação com a base do crânio.
Implantação do cabelo etc.
TRONCO:
Seu formato e assimetrias e proporção em relação aos membros, posição e formação dos
mamilos, costelas, esterno, localização e formação dos retos abdominais, e do abdômen,
cicatriz umbilical e genitálias. Os membros serão avaliados em tópico posterior.
COLUNAS (CERVICAL, TORÁXICA, LOMBO-SACRA):
Deve-se realizar uma inspeção visual e palpação em toda sua extensão, as apófises
espinhosas e principalmente a coluna lombo sacra onde podemos observar:
DISRAFISMOS ESPINHAIS: falhas no fechamento posterior do tubo neural que
ocorre na embriogênese (até a 4° semana). Podem ser abertos ou fechados.
Estão entre os fatores predisponentes Deficiência de ácido fólico, deficiência de zinco,
diabete melito materno, uso de estimulantes da ovulação, uso de ácido valproico,
carbamazepina, obesidade e história familiar
Sinais de alerta Locais: Assimetria das nádegas, sulco glúteo assimétrico, profundo,
Dimple raso, Dimple profundo, Manchas, Hemangiomas, Nevo, pelos apêndices
cutâneos e cicatrizes congênitas.
Os sinais gerais são: Deformidades tróficas das pernas e pés, Escoliose, Bexiga
neurogênica, Agenesia do Sacro, Infecções urinárias de Repetição, Incontinência
Urinária.
As manifestações neurológicas são parestesias ou anestesias locais, arreflexia ou
hipererreflexia, Atrofia muscular, espasticidade dos membros inferiores, atraso na
marcha
As abertas são:
ENCEFALOCELE: Descrita anteriormente.
MIELOMENINGOCELE: falha do fechamento do tubo neural evoluindo com hérnia
e exposição das meninges, medula, e raízes nervosas formando um placódio (tecido
granuloso com um sulco no centro que representa o canal central da medula) a sua volta
observa-se tecido de transição formada pela membrana aracnoide. A pele é friável e de
difícil cicatrização.
MENINGOCELE: Hérnia das membranas meníngeas. Não há comprometimento
direto do tecido nervoso. O tratamento é cirúrgico. Após pode evoluir para medula presa
e se a meningocele for craniana pode evoluir para hidrocefalia.
Estão entre as fechadas:defeito congênito coberto por pele integra
DIASTEMATOMIELIA: Divisão da medula por um septo ósseo ou cartilaginoso
(esporão) podendo estar associado a divisão do saco dural
SEIO DÉRMICO: Pequena depressão onde observa-se o orifício de um canal fistuloso
que liga o saco dural e a pele, frequente na região lombosacra. Podendo ocorrer em
outras partes do neuroeixo.
LIPOMIELOMENINGOCELE: a medula é ancorada por lipoma que se origina no
subcutâneo e invade o canal vertebral ultrapassa a dura-máter e se fixa a medula ou filo
terminal, envolvendo raízes e cauda equina.
FILO TERMINAL ESPESSADO:observado na ressonância magnética, quando
apresenta mais de 3 mm de espessura está associado a medula presa.
O diagnóstico dessa classe de alteração é confirmado pelos exames de imagens o
tratamento geralmente é cirúrgico
MEMBROS:
Nas mãos e pés, avaliar os dedos (postura, proporções entre as falanges, mobilização,
sindactilias) avaliar as palmas das mãos e plantas dos pés (dermografismos). Nos
membros avaliar, limitação do movimento das articulações (artrogriposes), e a
desproporção entre o comprimento do braço e do antebraço (rizomelia).
PELE:
Manchas hipocrômicas ou hipercrômicas, café com leite (número, tamanho, bordas e
locais) hemangiomas e anexos(implantação, aspecto, consistência dos cabelos, pelos e
unhas)
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES MOTORAS:
(Postura, Motricidade espontânea e tônus ativo, tônus passivo e mobilidade e reflexos
miotáticos)
MOVIMENTAÇÃO E TONUS ATIVO:
RN de termo:(necessita estar em estado de alerta, estágios 3,4)
Os movimentos geralmente são simétricos Os membros inferiores, ora flexão, ora
extensão, em outros momentos ocorre o cruzamento das pernas e sua fricção, ocorre
abertura dos pododáctilos. Os movimentos são ora lentos ora abruptos. O tronco
apresenta movimentos de lateralização e encurvamentos lentos, em outros momentos
tende a uma retificação. Podemos observar contração generalizada e como a
musculatura posterior e mais forte que a anterior pode observa-se um opstótono
momentâneo. A cabeça tende a manter uma postura centralizada porem se causamos sua
lateralização provocamos o reflexo tônico cervical assimétrico. Os membros
superiores apresentam movimentação menos frequente permanecendo a maior parte do
tempo fletidos e paralelo ao tronco. Podemos observar breves movimentos de flexão das
mãos se abrem e fecham espontaneamente e as vezes os membros superiores buscam a
linha média. Estes movimentos ficam mais intensos durante a provocação dos reflexos
ou no choro, quando são assimétricos.Observa-se tremores no queixo e principalmente
nos membros superiores, finos, rápidos e rítmicos durante o choro e ou frio, duram
poucos segundos.
Observar nos membros superiores, a ausência de movimentos, a postura assimétrica em
adução semiflexão e pronação ou extensão e supinação e alteração na postura dos dedos
que ocorre nas lesões de plexo braquial (Erb – C5 e C6 e a de Klumpke –C8 a T1)
RN prematuro:
Da 25° a 27°semanas: raros movimentos, lentos assimétricos como respostas aos
estímulos
28°semana: Durante a mobilidade espontânea observa-se movimentos lentos ora de um
seguimento, ora generalizado intercalados por movimentos abruptos e rápidos. Observa-
se também longos períodos de inatividade, tremores finos e rápidos e os movimentos
são mais observados nos membros inferiores.
30°semana: Os movimentos estão mais frequentes e a cabeça assume posição de linha
média.
32°semana: Os membros inferiores estão mais ativos, observa-se mobilidade dos
quadris e mudança de postura e inicia-se a movimentação dos membros superiores.
Da 33° a 36° semanas: Os movimentos vão tornando-se mais frequentes e mais
complexos chegando a descrição dada aos RN de termo.
TÔNUS E MOVIMENTAÇÃO PASSIVA
Tônus é a tensão que os músculos apresentam no estado de repouso, o RN deve estar
com a cabeça na linha média em decúbito dorsal. Se assim não estiver provocará o
RTCA e o tônus sofrerá alterações.
Podemos avaliar o tônus através da movimentação passiva e balanço passivo, através
das Manobra do Cachecol, e da mobilidade dos:ângulo cubital, ângulo poplíteo, ângulo
pé-perna, ângulo coxa-tronco.
RN de termo apresenta flexão generalizada, e tônus flexor aumentado nos quatro
membros enquanto a musculatura da região vertebral e para vertebral apresenta tônus
diminuído, incluindo a região cervical. Esta atitude permanece assim até o final do
primeiro mês de vida. O ângulo poplíteo está em torno de 80°a manobra de cachecol o
cotovelo chega a linha média
Durante o primeiro ano de vida observa-se inversão progressiva na direção crânio
caudal com aumento dos tônus na região cervical, vertebral e para vertebral e
diminuição nos membros o que facilitara o lactente nas aquisições motoras: tônus
cervicais, rolar, sentar-se, ficar na posição de gatinho e de pé.
RN prematuro: Antes da 28°semanas observamos hipotonia global importante com
todos os membros estendidos. Ângulos poplíteo e cubital em torno de 180.°
28° semana: O ângulo poplíteo está em torno de 180°, ângulo pé perna está em torno de
40°, mínima resistência a manipulação passiva de todos os segmentos.
30° semana: a hipotonia mantem-se, mas observa-se leve flexão dos membros
inferiores, ângulo poplíteo entre 150° e 160°.
32° semana: O ângulo poplíteo está em torno de 140° a 150°, com leve ganho de tônus
nos MMII.
35° semana: O ângulo poplíteo chega a 90° permanecendo assim até o nascimento, e o
pé perna em torno de 30°
37°semana:o ângulo pé-perna chega a 10°. E ao nascimento poderá ser menor.
REFLEXOS MIOTÁTICOS OU PROFUNDOS:
Nos RN sua importância reside em sua ausência, diminuição de intensidade ou
assimetria de sua resposta, indicando: lesão em qualquer nível da Unidade Motora
Periférica (Neurônio Motor Inferior, Raiz anterior da Medula, Nervo, Placa mioneural
ou músculo estriado). A exacerbação não significa necessariamente lesão, neste caso,
devemos considerar lesão se observarmos assimetrias das respostas
Devido à dificuldade de obtenção vamos nos limitar a descrever os que apresentam
respostas mais consistentes.
REFLEXO PATELAR:Segurar o membro inferior pela fossa poplítea deixando-o em
semi-flexão, proteger o tendão inferior da rótula um dos dedos, aguardar um momento
de relaxamento do lactente e realizar a percussão com o martelo sobre o dedo. A
resposta observada é a extensão da perna sobre a coxa.
REFLEXO AQUILEO:Percute-se com o martelo sobre o dedo do examinador o
tendão do músculo gastrocnêmio. A Resposta observada é a extensão do pé sob a perna.
REFLEXO BICIPITAL: Com o polegar ou dedo indicador do examinador proteger o
tendão de inserção do músculo bíceps na região da fossa cubital e utilizar o martelo de
percussão, aguardar um momento de relaxamento do Lactente para realizar a percussão.
A resposta observada é a flexão do antebraço sobre o braço
REFLEXO TRICIPITAL:Com o polegar ou dedo indicador do examinador proteger
o tendão de inserção do músculo tríceps Braquial na região do epicôndilo cubital e
utilizar o martelo de percussão, aguardar um momento de relaxamento do Lactente para
realizar a percussão. A resposta observada é a flexão do antebraço sobre o braço.
NASOPALPEBRAL: Com o dedo indicador o examinador percute a região da Glabela
no Recém-nascido ou lactente e a resposta encontrada é o piscamento. Ocorre durante
todo o primeiro ano de vida.
REFLEXOS CUTÂNEOS OU SUPERFICIAIS:
REFLEXOS ABDOMINAIS: RN em decúbito dorsal estimula-se, com um
instrumento rombo, de cada lado do abdome alto, da linha axilar para a linha mediana,
com leve inclinação para baixo, seguindo os dermátomos, na linha das costelas (retos
abdominais, seguimento superior) ao nível da cicatriz umbilical (reto abdominal,
seguimento médio) e acima da região inguinal (reto abdominal, seguimento inferior);
observar presença de contração do músculo subjacente. Aparecimento: 2-6 meses de
vida de um lactente ao termo.
REFLEXO CREMASTERIANO: No lactente do sexo masculino. Estimula-se face
interna superior da coxa próximo a região inguinal; ocorre elevação do testículo do
mesmo lado. Aparecimento: aos 6 meses.
REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR: estimula-se passando um instrumento rombo na
linha da borda lateral do pé até a base dos cinco pododáctilos, obtendo-se a extensão do
primeiro pododáctilo e/ou a abertura em leque dos demais. Obtido do nascimento até o
9º mês de vida. Se persistir após 24 meses de idade é chamado de Sinal de Babinski e
indica lesão do trato córticoespinhal lateral ou da área cortical motora no encéfalo.
PARES CRANIANOS:
PRIMEIRO PAR (OLFATÓRIO): inespecífica breve reação nos odores irritativos
com alteração da expressão facial.
SEGUNDO PAR:(ÓPTICO) porção aferente com estímulo luminoso.
TERCEIRO PAR OCULOMOTOR (PORÇÃO EFERENTE COM ESTÍMULO
LUMINOSO):Resposta pupilar reflexa com contração da pupila de forma simétrica e
simultânea.Reflexo consensual: estimulando uma das pupilas a do olho contrário
contrai-se de forma similar.
TERCEIRO (OCULOMOTOR), QUARTO (TROCLEAR) E SEXTO
(ABDUCENTE) PARES: Observa-se também no RN de termo breve acompanhar do
estímulo luminoso.
QUINTO PAR (TRIGÊMIO): inespecífico, pode ser observada reação no teste de
sensibilidade na face com alteração da expressão facial na sensibilização com algodão.
SÉTIMO PAR(FACIAL): Assimetrias durante o choro, ramo oftálmico observa-se
dificuldade no fechamento palpebral do lado comprometido. Ramo maxilar apagamento
do sulco nasogeniano do lado comprometido e maior expressão do lado normal. No
ramo mandibular observa-se desvio da comissura labial para o lado afetado (Obs.: se o
desvio for intenso e em posição obliqua durante o choro é provável estar ocorrendo a
manifestação da agenesia do músculo platisma. A fácie inexpressiva durante o choro
está ligada a Síndrome de Moebius)
OITAVO PAR: VESTÍBULO-COCLEAR: Porção coclear, o RN reage brevemente ao
estimulo sonoro modificando seu comportamento, geralmente com piscamento é o
Reflexo cócleo-palpebral. A porção vestibular é avaliada realizando com estabilização
da porção cervical e apoio no antebraço do examinador elevação para posição vertical
rotação do RN ora para direita ora para esquerda, observa-se em primeiro lugar
lateralização dos olhos para o lado contrário ao do movimento seguido de correção para
a posição de mirador. Estas respostas até o momento determinam a integridade do
mesencéfalo,ponte e fascículo longitudinal medial é o Reflexo dos olhos de boneca:
NONO, DÉCIMO, DECIMO PRIMEIRO DECIMO SEGUNDO PARES: são
avaliados através da protrusão da língua, sucção e deglutição coordenadas e da
assimetria entre a altura dos ombros e a presença de postura viciosa da cabeça
(Observação o diagnóstico diferencial com o torcicolo congênito é importante)
REFLEXOS PRIMITIVOS:
(A ontogênese recapitula a filogênese)
São transitórios, desaparecem em um período específico de tempo e são substituídos
pelo controle neurológico observados no sistema nervoso maduro. A permanência de um
ou mais deles além do período específico é preditiva de lesão no SNC do lactente.
MANOBRA DO ARRASTO: RN em decúbito dorsal traciona-se os braços que estão
fletidos, a cabeça que inicialmente está inclinada para trás desloca-se para a posição
mediana e após cai para frente. É reflexo até o 3º mês de vida.
ROTAÇÃO DA CABEÇA EM PRONO: O RN eleva a cabeça rapidamente e faz
rotação lateral, observada no 1º mês de vida. O RN realiza este movimento para liberar
as narinas e realizar a respiração.
RECHAÇO DOS MEMBROS INFERIORES: avalia a postura flexora; posiciona-se
as pernas fletidas contra as coxas e estas contra o abdome, liberando-as bruscamente,
observa-se projeção em extensão dos dois membros inferiores.
APOIO PLANTAR: segurando-se o RN pelas axilas tocar com a planta dos pés com
leve pressão a mesa de exame obtendo-se alinhamento e sustentação do corpo;
observado até o 3º- mês de vida.
REFLEXOS DE MORO: Observa-se na queda súbita da cabeça amparada pela mão
do examinador observa-se extensão e abdução dos membros superiores seguido de
flexão e adução, com um pequeno "puxão” do lençol da incubadora observa-se
resultado semelhante. Esboça-se na 28° semana de idade conceptual apenas com a
abertura das mãos, torna-se a cada semana mais evidente e está completo após as 37°
semana quando, é nítido até o terceiro mês de vida. Entre o quarto e o sexto mês de vida
desaparece.
PREENSÃO PALMAR: Na posição em supino obtém-se realizando pressão digital na
linha metacarpo-falangeana. Observa-se flexão rápida dos dedos das mãos causando
preensão forte sobre o dedo do examinador. Também pode ser obtido na preensão da
palma da mão. Na 28 semana de gestação pode ser observada apenas a fase de extensão
dos dedos. O reflexo está completo a partir das 32 semanas de gestação, na 40° semana
é tão forte que o bebe pode ser tracionado para a posição sentada na sua sequência.
Desaparece entre o terceiro e o sexto mês de vida de lactente a termo. Sua manutenção
interfere na obtenção da preensão e abertura voluntária da mão.
PREENSÃO PLANTAR: Na posição em supino, obtém-se realizando pressão digital
na linha metatarso-falangeana. Observa-se rápida flexão dos pododáctilos. Pode ser
observado a partir da 33º semana de gestação, mantendo-se até o sexto mês de vida pós
natal nitidamente, mas podendo chegar ao nono mês.
REFLEXO DE BUSCA, VORACIDADE OU PONTOS CARDINAIS, (PIPER):
Com o bebe em decúbito dorsal, com um cotonete umedecido toca-se as comissuras
labiais o centro dos lábios superior e inferior. A resposta em um bebe normal é o
movimento do lábio em direção ao estímulo realizado (busca). Este reflexo pode ser
observado de forma fragmentada e incompleta desde a 28 semana de gestação desde que
o estímulo seja prolongado e com a cabeça apoiada, entre 30 e 32 semanas está
completo observado normalmente até os dois meses de vida. Com o bebe em decúbito
dorsal, introduz-se um cotonete umedecido em glicose entre os lábios do bebê. A
resposta observada é a sucção. Este reflexo pode ser observado desde o nascimento até
o 5 mês, tornando-se menos frequente até que não é mais observada no nono mês de
vida de um bebe de termo. Este reflexo é observado entre 18 e 24 semanas de idade
gestacional. E inicia sua coordenação com a deglutição e respiração nas 34 semanas de
gestação e está completa nas 37 semanas.
REFLEXO DE SUCÇÃO: observa-se até o 8º mês de vida;
REFLEXO MÃO-BOCA: (BABKIN) Obtém-se atrás de preensão firme exercida
pelos polegares do examinador nas palmas das mãos do lactente Pode ser observado:
abertura da boca, flexão dos membros superiores, flexão da cabeça e fechamento dos
olhos é observado em prematuros após 28 semanas até os 3 ou 4 meses do lactente.
MARCHA REFLEXA: Obtém-se quando o Examinador segura o bebe pelo tronco na
posição vertical. Toca-se as plantas dos pés na superfície da mesa de exame e realiza
uma inclinação do tronco do RN para frente. A resposta normal é a realização de passos
curtos e ritmados pelo RN. Este teste está presente desde o nascimento até os dois meses
de forma nítida, podendo ser observada até o 4 mês. O teste pode ser realizado mesmo
com a superfície invertida com o bebe de cabeça para baixo. Começa a ser obtida na 35
semana de gestação mas sem consistência e continuidade.
RELEXO DA ESCADA (PLACING):O Examinador segura o RN pelo tronco na
posição vertical. Toca-se o dorso dos pés na borda da mesa de exame. A resposta
esperada normalmente é a flexão da perna sobre a coxa seguida da flexão da coxa sobre
o tronco e extensão da perna e colocação da planta do pé na superfície da mesa de
exame. Este reflexo está presente desde o nascimento até os dois meses de vida de um
bebe de termo.
REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO: Com o RN em decúbito dorsal e
a cabeça na linha media em uma reta com o tronco. Faz-se uma rotação lateral da
cabeça em 90° dirigindo o mento para o ombro. Observa-se o RN assumir uma postura
de esgrimista (extensão dos membros para o lado da face e flexão dos membros que
estão voltados para a região occipital. Este reflexo é normal até os 3 ou 4 meses de vida
de um lactente.
REFLEXO DE GALANT: Com o bebe em prono estimula-se de cima para baixo em
uma linha paralela a coluna vertebral torácica e lombar entre a linha média e a lateral do
tronco, mais próxima desta. Resposta: Observa-se flexão lateral do tronco para o lado
estimulado. Idade normal de aparecimento entre 0 e 2 meses, desaparece entre o sexto e
os 12 meses de vida.Significado: organização postural, equilíbrio do tronco.
REFLEXO DE EXTENSÃO CRUZADA: estimula-se a planta do pé do membro em
extensão mantido pelo examinador, observa-se flexão e abdução seguida de extensão e
adução do membro oposto. Obtido no 1º mês de vida; No RN prematuro com 28
semanas: sem resposta Com 30 semanas: apenas a resposta flexora. Com 32 semanas:
aparece a abdução, após o movimento de flexão. Com 35 semanas: além da flexão
inicial notamos a resposta em abdução nítida. Com 37 semanas: ocorre o aparecimento
da fase extensora que domina todas as outras,
REAÇÕES POSTURAIS:
MANOBRA DE PROPULSÃO OU REPTAÇÃO: Posição do Neonato em decúbito
ventral, flexionar os membros inferiores, em uma postura que lembra as pernas de um
batráquio, mantendo as plantas dos pés unidas, segura-se o RN pelos pés, observa-se
deslocamento do corpo do lactente para frente.
REFLEXO DE LANDAU: Lactente é suspenso na posição prona, observa-se elevação
da cabeça acima do tronco, em seguida o tronco é retificado, as pernas estendidas.Está
presente a partir do 4 ou 5 meses de idade.
REFLEXO LANDAU II: Ao fletirmos a cabeça do RN, observamos abaixamento da
pelve e flexão dos membros inferiores, este reflexo é observado além do 12º mês de
vida.
REFLEXO DE APOIO LATERAL: Com o lactente sentado faz-se um movimento de
lateralizacão do seu tronco, observa-se extensão do braço ipsilateral com apoio da
palma da mão na mesa de exame. Está presente a partir de 6 a 8 meses de vida.
REFLEXO DE PARAQUEDAS: Com o lactente segurado pelo tronco e suspenso
coloque-o inclinado com a cabeça mais baixa e faz-se um movimento no sentido do
plano da maca de exame, observa-se a extensão dos braços para frente como fosse se
proteger da queda. Pode estar presente a partir de 8 ou 9 meses, certamente aos 12
meses.
APOIO PLANTAR: O Examinador segura o bebe pelo tronco na posição vertical.
Toca-se as plantas dos pés na superfície da mesa de exame. A resposta normal é a
extensão dos joelhos e quadril devido ao aumento dos tônus extensor dos membros
inferiores. Esta resposta é bem evidente desde o nascimento até os dois meses de vida
de um bebe. Este reflexo está ligado a maturação do sistema nervoso extrapiramidal e
inicia-se a partir de 24 semanas de gestação a 34 semanas de gestação.
SENSIBILIDADE:
Pode ser testada utilizando os estímulos táteis duradouros e intensos e a dor, a resposta é
mais específica é a mudança da fisionomia o movimento dos membros e o choro, além
da mudança da frequência respiratória e da frequência cardíaca. Tem seu valor
principalmente na mielomeningocele e na lesão total do plexo braquial que além da
alteração na movimentação, a postura típica observa-se ausência de reatividade a dor. A
alteração pode ser consistente mesmo no prematuro com idade em torno de 28 semanas
de idade gestacional.

ADENDO I: ESTUDO TOPOGRÁFICO NEUROLÓGICO PARA AVALIAÇÃO

DO COMA NO LACTENTE:
ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA: Avaliação da função
cortical.
MELHOR RESPOSTA OCULAR
4- Espontânea
3- Ao estimulo verbal
2- Ao estímulo doloroso
1-Ausente

MELHOR RESPOSTA MOTORA:

6- Movimentação espontânea
5-Retirada ao toque
4- Retirada ao estimulo doloroso
3- Flexão ao estímulo doloroso
2-Extensão ao estimulo doloroso
1- Ausente
MELHOR RESPOSTA VERBAL:
5- Balbucia
4- Choro irritado
3- Choro a dor
2- Gemido a dor
1- Ausente

Resposta abaixo de nove indica intubação.

AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES SUBICORTICAIS (TRONCO CEREBRAL)

AVALIAÇÃO DO TIPO RESPIRATÓRIO:
Respiração de Cheyne-Stokes: Oscilação lenta entre a hiperventilação e a
hipoventilação intercalados por período de Apneia, ocorre um crescendo lento até um
máximo seguido de um decrescendo lento da amplitude respiratória. Pode ser observada
nas lesões hemisféricas bilaterais ou lesões diencefálicas
Hiperventilação Central:Observa-se Hiperventilação mantida caracterizada por
inspirações rápidas e profundas. Este tipo respiratório é observado em lesões
Mesencéfalo-Pontinas.
Respiração Apneustica: É uma inspiração profunda intercaladas por um intervalo de 2
a 3 segundos antes de ocorrer a expiração. Pode ser observada em lesões dorso-medial
da ponte causado por trombose da artéria basilar causando infarto pontinho.
Respiração em Salvas:Observa-se períodos de Apneia intercalados por períodos de
Hiperventilação. Observado nas lesões Pontino-Bulbar.
Respiração Atáxica: A respiração não apresenta um ritmo cíclico regular. Em alguns
momentos apresentam-se profunda e prolongada e outros momentos rápida e superficial
os intervalos são variáveis. Podendo observar períodos de apneia intercalados ao ritmo
descrito acima. Este tipo respiratório é observado quando a lesão atinge Ponte Inferior e
Bulbo.
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS (REFLEXO ÓCULO-MOTOR)
Pupila Uncal: A pupila quando midiática e não responsiva ao estímulo luminoso,
podendo estar associada a ptose homolateral é observada na herniação do Uncos do lobo
temporal e compressão do trato corticoespinhal no mesencéfalo.
Pupilas Puntiformes: As pupilas estão contraídas bilateralmente podendo ou não ser
reativas ao estímulo luminoso. Estas alterações pupilares ocorrem nas lesões localizadas
na Ponte.
Pupilas Medianas: As pupilas medianas não reagem ao estímulo luminoso. Podendo
apresentar flutuação espontânea do tamanho, as vezes hippus. Estas alterações pupilares
ocorrem nas lesões Mesencefálicas.
Pupilas Midiáticas: Bilateral: Nesta alteração as pupilas estão dilatadas e não reagem
ao estímulo luminoso podem estar associadas a paralisia do VI par craniano
(Abducente). Esta alteração é observada nas lesões mesencéfalo-pontinas
AVALIAÇÃO DA POSTURA
Postura de Decorticação: Nesta postura o paciente quando estimulado apresenta-se
com os membros inferiores estendidos e os membros superiores fletidos nas articulações
do cotovelo e dos punhos e dos dedos das mãos. Os pés também estão
estendidos.Reflete disfunção Diencefálica.
Postura de Decerebração: Nesta postura o paciente quando estimulado apresenta-se
com todos os membros estendidos, nas articulações dos cotovelos e dos joelhos e dos
pés. As articulações dos punhos e dos dedos das mãos estão em flexão. Reflete
disfunção Diencefálica grave, Mesencefálica e Tronco Cerebral em sua porção superior.
Postura Flácida: A flacidez difusa e a ausência de resposta motora com perda de tônus
muscular refletem lesão ao nível Bulbo-Pontino.
Postura da lesão de hemisfério unilateral: Desvio da cabeça e dos olhos para um
lado e hemiparesia contralateral indica lesão supra tentorial para o lado do desvio dos
olhos/cabeça, enquanto o desvio para o mesmo lado da hemiparesia pode indicar lesão
de tronco cerebral. Rotação externa do membro inferior pode ser indicativa de
hemiparesia do lado da rotação

ADENDO II: PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA:

Fonte:Adaptado do Conselho Federal de Medicina (CFM), resolução 2173/17 de 15 de
dezembro de 2017
1. Na suspeita de morte encefálica, o paciente deve ser observado e ter acesso a
todos os tratamentos possíveis por, no mínimo, seis horas.
2. Poderá ser atestada por neurologista e neurologista pediátrico, medicina
intensiva adulta ou pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Com
no mínimo, um ano de experiência no atendimento a pacientes em coma, além
de ter realizado curso de capacitação ou acompanhado/realizado, pelo menos, 10
determinações de morte encefálica. Os médicos indicados a realizar a avaliação
clínica não podem fazer parte da equipe de transplante.
3. Devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentarem os seguintes pré-
requisitos:
Coma não perceptivo; ausência de reatividade supra-espinhal; apneia persistente;
presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível; ausência de fatores
tratáveis que confundam o diagnóstico; tratamento e observação no hospital pelo
período mínimo de seis horas; temperatura corporal superior a 35º graus; saturação
arterial de oxigênio acima de 94% de acordo com critérios estabelecidos pela Resolução
e pressão arterial (PA) sistólica igual ou acima de 100 mmHg (para adultos).
Obs.; Como não há na resolução critério determinado para crianças e lactente uma
possibilidade é a qual o paciente esteja com PA sistólica igual a pressão sistólica média
para faixa etária (avaliado pelas tabelas de pressão arterial em lactentes e RN) com uma
variação de 10% para mais ou para menos.Consulte o capítulo sobre Hipertensão
arterial
Comunicação e aceitação dos familiares
Tempo de observação para que seja iniciado o diagnóstico mínimo de 6 horas.
Quando a causa fora encefalopatia hipóxico-isquêmica, a observação deve ser de 24
horas.
Intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas de acordo com a faixa etária:
De 7 dias a 2 meses incompletos – 24 horas
De 2 meses a 24 meses incompletos – 12 horas
Acima de 2 anos – 1 hora.
TESTES CLÍNICOS:
Estão entre os testes clínicos: Escala de Coma de Glasgow e os seguintes reflexos:
Reflexo Córneo-palpebral (Aparece com 30-32 semanas de idade gestacional): Com
um pequeno chumaço de algodão toca-se as córneas do paciente. A resposta
normalmente ocorre com um piscamento. O nervo aferente é o quinto par (trigêmeo) e o
eferente é o Nervo Facial.
Reflexo Óculo-Cefálico (Aparece com 28-32 semanas de idade gestacional):
Apoiando a cabeça do paciente com as duas mãos realiza-se movimentação rápida da
cabeça no sentido horizontal e vertical. A resposta de demonstra integridade é a
manutenção do olho na posição que se encontrava, parecendo que se desvia para o lado
contrário da movimentação da cabeça. A ausência do movimento demonstra lesão do 8
par aferente e a eferência ocorre pelos 3º,4º e 6º pares cranianos.
Reflexo Óculo-vestibular: Com a cabeça em um ângulo de 30° irriga-se os condutos
auditivos externos com 50 ml de Soro Fisiológico 0,9% gelado a resposta normal é a
ocorrência de nistagmo com o componente rápido para o lado do ouvido instilado ou
desvio dos olhos para o mesmo lado. O intervalo entre um ouvido e o outro deve ser de
5 minutos. O soro quente faz que o movimento ocorra em direção oposta. A aferência
ocorre pelo 8º par craniano (vestíbulo-coclear) e a resposta ocorre pelo sexto par
(Abducente). É fundamental realizar otoscopia antes do teste.
Reflexo da Tosse ou Nauseoso (Aparece com 32-34 semanas de idade gestacional):
com a ponta de uma espátula estimula-se da base da língua a faringe posterior. A
resposta normal é a ocorrência de reflexo da tosse com movimentos espásticos do tórax
ou reflexos nauseosos. Sua aferência ocorre pelo Nono par craniano (glossofaríngeo) e a
eferência pelo Décimo par (Vago).

TESTE DE APNEIA:
Pré- requisitos:Temp. ≥ 36,5°C; PA sistólica ≥ 90 mmHg (adultos); balanço hídrico nas
6 horas positivo.
Ventilar o paciente (±10 minutos com FiO 2 de 100%), para atingir PaO2 alvo ≥ 200
mmHg;
Realizar uma 1ª gasometria, PaO2 = 200mmhg, PaCO2 em torno de 30 – 40 mmHg (para
confirmar os parâmetros necessários)
Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma cânula de O2 na topografia da
Carina com fluxo 6 L/min);
Observar a desconexão por 6 a 10 minutos e realizar uma 2ª gasometria para avaliar as
alterações na PaO2 e PaCO2.
Observação: De imediato, reconectar o ventilador do paciente em caso de queda
da saturação ou hipotensão arterial, arritmia cardíaca; Se aparecerem movimentos
respiratórios torácicos ou abdominais neste intervalo de tempo ou se a PaCO 2 não atinge
níveis maiores ou iguais a 55mmHg, não se caracteriza apneia.
Observar movimentos respiratórios (se possível, com um ventilômetro acoplado) por até
10 minutos ou até pCO2 ≥ 55 mmHg
Atenção: para pacientes cujo PCO2 basal já é ≥ 55 mmHg, aguardar elevação acima de
20 mmHg do pCO2 basal para teste confirmatório.
INTERPRETAÇÃO:
Positivo: PCO2> 55 mmHg; Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a
gasometria inicial.
Negativo: Movimentos respiratórios; Resultados de PCO2 na gasometria inferior aos
resultados anteriores.
Inconclusivo: Instabilidade hemodinâmica durante o teste; SaO2< 90%; Arritmias
cardíacas.
CONFIRMAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA
Após os dois exames clínicos realizados por médicos diferentes, especificamente
capacitados para confirmar o coma não perceptivo e a ausência de função do tronco
encefálico e um teste de apneia deve ser realizado um exame complementar que
comprove a ausência de atividade encefálica. Este exame deve comprovar: ausência de
perfusão sanguínea encefálica, ou ausência de atividade metabólica encefálica ou
ausência de atividade elétrica encefálica. Estão entre os exames: Cintilografia Cerebral,
Arteriografia Cerebral, Eletroencefalograma, Doppler Transcraniano, Potencial Evocado
Multimodal, PET, SPECT e RM (associação de modalidades com angiorressonância,
difusão, perfusão e espectroscopia).

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