BATES
Lactente
CABEÇA
A cabeça do recém-nascido pode parecer
muito grande; ela representa 25% do
comprimento do corpo e um terço de seu
peso. Essas proporções mudam, de modo
que, ao atingir a idade adulta, a cabeça
representa 1/8 do comprimento do corpo e
cerca de 1/10 do peso corporal.
Suturas e fontanelas:
Espaços de tecido membranáceo,
denominados suturas, separam os ossos do
crânio uns dos outros. As áreas onde as
principais suturas fazem intersecção nas
porções anterior e posterior do crânio são
conhecidas como fontanelas (fontículos). É
essencial o exame cuidadoso das suturas e
fontanelas.
As suturas aparecem, à palpação, como
chanfraduras, enquanto as fontanelas seriam
como concavidades moles.
Ao nascimento a fontanela anterior (fontículo
anterior) 4 a 6 cm de diâmetro e costuma
fechar entre 4 e 26 meses de idade (90% entre
7 e 19 meses).
A fontanela posterior (fontículo posterior) tem
1 a 2 cm de diâmetro ao nascimento e
costuma fechar até os 2 meses de vida.
A fontanela deve ser palpada enquanto o
recém-nascido ou o lactente estiver
tranquilamente sentado ou sendosegurado
em posição ereta. As pulsações da fontanela
refletem o pulso periférico.
As veias do couro cabeludo devem ser
inspecionadas cuidadosamente à procura de
dilatação.
Veias dilatadas no couro cabeludo são
indicativas de pressão intracraniana
aumentada de longa data.
A fontanela posterior aumentada pode ser
observada no hipotireoidismo congênito.
A sobreposição dos ossos cranianos nas
suturas ao nascimento, denominada
cavalgamento (molding), resulta da
passagem da cabeça do feto pelo canal do
parto; desaparece no prazo de 2 dias.
A fontanela tensa e abaulada é observada
em lactentes com PIC e pode ser provocada
por infecções do SNC, doença neoplásica ou
hidrocefalia (obstrução da circulação do LCR
nos ventrículos cerebrais).
O fechamento precoce das fontanelas pode
ser consequente a microcefalia, a
craniossinostose ou a algumas
anormalidades metabólicas. Se tardio,
costuma ser normal, mas pode ser
consequente a hipotireoidismo,
megalocefalia, PIC ou raquitismo.
A fontanela anterior deprimida é um sinal de
desidratação.
Simetria do crânio e circunferência craniana.
Um tipo comum de aumento volumétrico
localizado do couro cabeludo é o
cefalematoma, causado por hemorragia
subperiosteal pelo tocotraumatismo.
Esse abaulamento não cruza as linhas de
sutura e regride no prazo de 3 semanas.
Com a resolução da hemorragia e sua
calcificação, restam às vezes chanfraduras
ósseas palpáveis com um centro amolecido.
Tumefações assimétricas na cabeça do
recém-nascido
O couro cabeludo do recém-nascido pode
estar tumefeito na região occipitoparietal.
Este fenômeno é denominado caput
succedaneum (bossa serossanguinolenta) e
deve-se a distensão capilar
extravasamento de sangue e líquido como
consequência do efeito de vácuo da ruptura
do saco amniótico. Essa tumefação cruza
tipicamente as linhas de sutura e regride em 1
a 2 dias.
A cabeça do prematuro ao nascimento é
relativamente longa no diâmetro
occipitofrontal e estreita no diâmetro
bitemporal (dolicocefalia).
O formato do crânio normaliza-se, em geral,
em 1 a 2 anos.
Essa condição pode ser prevenida pela
mudança frequente da posição da cabeça
do recém-nascido
Assimetria da calota craniana (plagiocefalia
posicional) pode ocorrer quando o lactente
passa a maior parte do tempo deitado de um
só lado, provocando o achatamento da
região parieto-occipital do lado de baixo e
proeminência da região frontal no lado
oposto. Essa proeminência desaparece
quando o lactente se torna mais ativo e passa
a despender tempo menor em uma única
posição. Quase sempre a simetria é
restaurada.
É interessante mencionar que a tendência
atual de os recém-nascidos dormirem em
decúbito dorsal para reduzir o risco de
síndrome da morte súbita do lactente
provocou um aumento dos casos de
plagiocefalia posicional.
Plagiocefalia também pode refletir doenças
como torcicolo por lesão do músculo
esternocleidomastoideo ao nascimento ou
ausência de estimulação do recém-nascido
ou do lactente.
Circunferência craniana
Deve ser medida durante os primeiros 2 anos
de vida, mas essa medida pode ser útil em
qualquer idade para avaliar o crescimento
da cabeça.
Nos lactentes, reflete a velocidade de
crescimento do crânio e do cérebro.
e
É medida para que se detectem cabeças
anormalmente grandes (macrocefalia) ou
pequenas (microcefalia).
Palpe, então, as linhas de sutura.
Uma chanfradura óssea elevada na linha de
sutura sugere craniossinostose provocado
pelo fechamento prematuro das suturas
cranianas.
A sinostose da sutura sagital provoca
estreitamento da cabeça, por ausência de
crescimento dos ossos parietais.
Na craniotabes, os ossos cranianos são muito
maleáveis, pode ser secundária a PIC, como
na hidrocefalia, distúrbios metabólicos, como
raquitismo, e infecção, como sífilis congênita.
Simetria facial
O posicionamento in utero pode provocar
assimetrias faciais transitórias.
Se a cabeça estava flexionada sobre o
esterno, pode ocorrer encurtamento do
queixo (micrognatia).
A compressão do ombro sobre a mandíbula
pode provocar deslocamento lateral
temporário desta.
Micrognatia também pode ser parte de uma
síndrome, como a síndrome de Pierre Robin.
Um recém-nascido com hipotireoidismo
congênito pode ter traços faciais grosseiros e
outros tipos de fácies anormal
Sinal de Chvostek (percussão da bochecha)
Encontrado em alguns transtornos
metabólicos e, às vezes, em lactentes
normais.
Percuta com a extremidade do dedo
indicador ou do dedo médio a parte de cima
da bochecha, logo abaixo do osso
zigomático à frente da orelha.
Consiste em caretas causadas por contração
repetida dos músculos faciais.
Positivo é detectado em casos de tetania
hipocalcêmica, tétano e tetania por
hiperventilação.
OLHOS
Inspeção
Os recém-nascidos mantêm os olhos
fechados, salvo durante seus breves períodos
de despertar.
Se alguém tentar separar as pálpebras, elas
serão ainda mais contraídas.
As luzes brilhantes fazem os lactentes
piscarem.
Por isso, deve-se usar uma iluminação tênue.
Se o examinador acordar o recém-nascido
delicadamente, diminuir a intensidade da luz
ambiente e segurá-lo em posição sentada,
com frequência o recém-nascido abrirá os
olhos espontaneamente.
É preciso ser astuto para examinar os olhos de
lactentes e crianças pequenas. Muitas vezes,
vale a pena usar truques para que eles
cooperem. Pequenos brinquedos coloridos
são úteis como recursos de fixação ao
examinar os olhos.
Os recém-nascidos olham para o rosto do
examinador e seguem uma luz brilhante se
estiverem acordados.
Alguns recém-nascidos conseguem
acompanhar os movimentos do rosto do
examinador e giram a cabeça 90° para a
direita e para a esquerda.
Os movimentos oculares do recém-nascido
devem ser observados.
Segure-o em posição ereta, dando suporte
para a cabeça.
Gire o corpo dele lentamente em uma
direção. Isso em geral provoca a abertura dos
olhos do recém-nascido, possibilitando o
exame das escleróticas (escleras), das
pupilas, da íris e dos movimentos oculares.
O recém-nascido volta os olhos na direção
que você está girando.
Quando a rotação é interrompida, ele olha
na direção oposta após alguns movimentos
nistagmoides.
O recém-nascido que não consegue abrir um
dos olhos (mesmo quando acordado ou
alerta) pode ser portador de ptose congênita.
As causas incluem tocotraumatismo, paralisia
do terceiro nervo craniano (NC III) e
problemas mecânicos.
Hemorragias subconjuntivais são um achado
comum em recém-nascidos em caso de
parto por via vaginal.
Persistência do nistagmo após alguns dias de
vida ou após a realização da manobra à
esquerda pode indicar déficit visual ou
doença do SNC.
Se o recém-nascido não fitar diretamente o
examinador nem acompanhar o rosto dele
nos períodos em que estiver acordado, é
preciso dar atenção especial ao restante do
exame ocular.
A criança pode ser normal, porém apresentar
déficit visual.
Nos primeiros 10 dias de vida, os olhos da
criança podem ficar fixos, fitando uma única
direção, se a cabeça dela for girada sem
movimentar o corpo (reflexo de olhos de
boneca).
A persistência de estrabismo alternante
(convergente) ou divergente além de 3
meses ou de qualquer tipo de estrabismo
pode indicar paresia motora ocular ou outra
anormalidade do sistema visual.
Nos primeiros meses de vida, alguns lactentes
apresentam estrabismo intermitente
(estrabismo convergente alternante
intermitente ou exotropia) ou desvio lateral
dos olhos (estrabismo divergente alternante
intermitente ou exotropia).
Pesquise anormalidades ou problemas
congênitos nas escleróticas e nas pupilas.
Os olhos de muitos recém-nascidos estão
edemaciados por causa do parto.
Observe reações pupilares pela resposta à luz
ou cubra um olho por vez e, depois,
descubra-o.
Embora exista assimetria inicial nas dimensões
das pupilas, com o tempo elas tendem a
apresentar tamanho e reação fotomotora
equivalentes.
Examine as conjuntivas, pesquisando edema
ou eritema.
Na maioria dos berçários de recém-nascidos
é aplicada pomada oftálmica de antibiótico
para prevenir infecção oftalmológica
gonocócica.
Os colobomas são observados mesmo sem
aparelhos e representam defeitos da íris.
Manchas de Brushfield são um anel de
pontilhado branco na íris. Às vezes, são
observadas em crianças normais, porém são
fortemente sugestivas de síndrome de Down.
Secreção ocular e lacrimejamento
persistentes desde o nascimento podem ser
devidos a dacriocistite ou obstrução do ducto
nasolacrimal.
Não é possível determinar a acuidade visual
em recém-nascidos ou lactentes.
Pode-se usar os reflexos visuais para avaliar
indiretamente a visão: constrição pupilar
direta e consensual como resposta à luz,
piscada como resposta à luz brilhante (reflexo
de piscadela) e piscada como resposta à
movimentação rápida de um objeto em
direção do olho.
No primeiro ano de vida, a acuidade visual
torna-se mais aguçada e a capacidade de
foco melhora.
Exame oftalmoscópico
No exame oftalmoscópico, realizado com o
bebê acordado e de olhos abertos, examine
o reflexo vermelho da retina (fundo de olho)
ajustando o oftalmoscópio para 0 dioptria e
fazendo a avaliação da pupila a uma
distância de 2,5 cm.
Normalmente, existe um reflexo vermelho ou
alaranjado que emana do fundo de olho
através da pupila.
Em geral, é possível observar a córnea com
+20 dioptrias, o cristalino com +15 dioptrias e
o fundo de olho com 0 dioptria.
Nos lactentes, o disco óptico apresenta cor
mais clara, com menos pigmentação
macular.
O reflexo luminoso da fóvea pode não ser
visível.
Verifique cuidadosamente se há hemorragia
retiniana.
O papiledema é raro em lactentes, pois as
fontanelas e as suturas abertas acomodam
eventuais aumentos de pressão
intracraniana, poupando os discos ópticos.
Glaucoma congênito também pode
provocar turvação da córnea.
Um reflexo luminoso escuro pode ser
consequência de catarata, retinopatia da
prematuridade ou outras doenças.
Um reflexo retiniano branco (leucocoria) não
é normal, e deve-se suspeitar de catarata,
descolamento de retina, coriorretinite ou
retinoblastoma.
Hemorragias extensas podem sugerir anoxia
grave, hematoma subdural, hemorragia
subaracnóidea ou traumatismo.
ORELHAS
Os principais objetivos são a determinação
da posição, do formato e das características
das orelhas para detectar anormalidades.
Observe a posição da orelha em relação aos
olhos.
Uma linha imaginária traçada dos cantos
internos e externos dos olhos deve atravessar
a orelha externa.
Se a orelha externa estiver abaixo dessa linha
imaginária, a implantação das orelhas desse
recém-nascido é baixa.
O exame otoscópico do recém-nascido só
consegue detectar se o meato acústico está
desobstruído, porque o vérnix caseoso
acumulado ofusca a membrana timpânica
nos primeiros dias de vida.
Orelhas externas pequenas, deformadas e de
implantação baixa indicam defeitos
congênitos associados, especialmente
nefropatia.
Um pequeno acrocórdon, uma fenda ou uma
depressão detectada logo à frente do trago
corresponde a um resquício da primeira
fenda branquial e não costuma ser
importante.
Problemas perinatais que elevam o risco de
defeitos auditivos incluem peso ao
nascimento < 1.500 g, anoxia, tratamento
com medicação potencialmente ototóxica,
infecções congênitas, hiperbilirrubinemia
grave e meningite.
O reflexo acústico é a piscadela do recém-
nascido e do lactente como resposta a um
som agudo súbito.
Pode-se provocar esse reflexo estalando os
dedos ou usando uma campanhia, buzina ou
outro dispositivo que produza barulho a uma
distância de cerca de 30 cm da orelha do
recém-nascido ou do lactente.
É preciso ter cuidado para não produzir
deslocamentos de ar que possam provocar a
piscadela no lactente.
Pode ser difícil desencadear esse reflexo nos
primeiros 2 a 3 dias de vida. Após ele ser
desencadeado várias vezes durante um curto
período, desaparece. Esse é um fenômeno
conhecido como habituação.
A tendência atual é pela realização de
rastreamento auditivo universal em todos os
recém-nascidos, e não apenas nos de alto
risco para problemas auditivos.
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
O componente mais importante do exame do
nariz dos recém-nascidos é o teste de
desobstrução das fossas nasais.
Ele pode ser realizado mediante a oclusão
cuidadosa de cada uma das narinas, de
modo alternado, enquanto o recém-
nascido/lactente é mantido com a boca
fechada.
Isso normalmente não provoca angústia,
porque a maioria dos lactentes respira pelo
nariz.
Na verdade, alguns lactentes são
respiradores nasais obrigatórios e têm
dificuldade de respirar pela boca. Não se
deve ocluir as duas narinas simultaneamente
– isso causará um transtorno considerável!
Inspecione o nariz para assegurar-se de que o
septo nasal se encontra na linha média.
Um espéculo nasal calibroso do otoscópio
pode ser inserido delicadamente no nariz do
recém-nascido e/ou do lactente.
Quando o bebê nasce, apenas as células
etmoidais e o seio maxilar encontram-se
desenvolvidos; portanto, a palpação dos
seios paranasais nos recém-nascidos não tem
utilidade.
As vias nasais dos recém-nascidos podem
estar obstruídas na atresia de cóanos. Nos
casos graves, a obstrução nasal pode ser
avaliada pela tentativa de introduzir um tubo
de alimentação nº 8 pelas narinas até a parte
posterior da faringe.
O frênulo da língua tem tamanho variável e,
às vezes, estende-se quase até a ponta da
língua; em outros casos, é grosso e curto,
restringindo a protrusão da língua
(anquiloglossia, ou língua presa); essas
variações dificilmente interferem na fala ou
na funcionalidade da língua.
É muito frequente observar uma camada
esbranquiçada sobre a língua.

BOCA E FARINGE Se essa cobertura for consequência de leite,

é fácil removê-la raspando-a e enxugando-a.
Inspecione com abaixador de língua e
lanterna, e palpe para examinar a boca e a A melhor maneira de observar a faringe do
faringe. bebê é durante o choro.

A boca do recém-nascido não tem dentes e

É provável que você tenha dificuldade para
a mucosa alveolar é lisa, com bordas
usar o abaixador de língua, pois este provoca
finamente serrilhadas.
um forte reflexo faríngeo (do vômito).

Às vezes, observam-se cistos de retenção

Não espere conseguir visualizar as tonsilas.
peroláceos acompanhando as chanfraduras
alveolares, que são facilmente confundidos
Lactentes não têm tecido linfoide
com dentes – esses costumam desaparecer
proeminente.
no prazo de 1 a 2 meses.
O tamanho das tonsilas aumenta à medida
As petéquias também são achados comuns
que a criança cresce.
no palato mole após o nascimento.
Ouça o choro do bebê e suas características.
Palpe o palato duro superior para verificar sua
integridade.
Os lactentes normais têm um choro forte e
vigoroso.
As pérolas de Epstein, cistos de retenção
mucosos arredondados minúsculos de cor
Embora não seja comum, língua proeminente
branca ou amarela, localizam-se na linha
protrusa pode indicar hipotireoidismo
média posterior do palato duro e
congênito ou síndrome de Down.
desaparecem em alguns meses.
A candidíase oral (sapinho) é comum nos
Raramente são observados dentes
lactentes. As lesões são difíceis de remover e
supranumerários. Eles em geral são
têm uma base muito eritematosa
dismórficos e caem em alguns dias, mas são
extraídos para evitar aspiração.
A macroglossia está associada a doenças
sistêmicas graves.
Cistos podem ser observados na língua ou na
boca. Cistos de ducto tireoglosso podem
Quando associada a hipoglicemia e
desembocar sob a língua.
onfalocele, o diagnóstico provável é de
síndrome de Beckwith-Wiedemann.
Os lactentes produzem pouca saliva nos
primeiros 3 meses de vida. Depois dessa Fístula palatina é uma fístula congênita na
idade, produzem bastante saliva e babam linha mediana do palato.
com muita frequência.
Dentes natais são encontrados na cavidade
bucal por ocasião do nascimento.
Geralmente são apenas dentes normais que
irromperam precocemente, mas podem fazer
parte de algumas síndromes.

Como regra geral, uma criança ganha um

dente por mês entre os 6 e 26 meses de vida,
compondo um total de 20 dentes primários.

PESCOÇO

Palpe os linfonodos do pescoço e avalie se há

massas adicionais, como cistos congênitos.

Como os pescoços de lactentes são curtos, o

ideal é palpar os pescoços de lactentes em Palpe as clavículas e pesquise evidências de
decúbito dorsal. fratura nos recém-nascidos.

Se houver, será possível sentir

Verifique a posição da cartilagem tireóidea e
da traqueia.
Cistos de fenda branquial têm o aspecto de
pequenos pontos ou aberturas situados à
frente da porção média do m.
esternocleidomastóideo.
Podem estar associados a trajetos fistulosos.
Cistos e seios pré-auriculares são depressões
comuns, do tamanho de cabeças de alfinete
e, em geral, situadas à frente da hélice da
orelha. Costumam ser bilaterais e às vezes
estão associados a déficit de audição.
Cistos do ducto tireoglosso ficam localizados
na linha média do pescoço, logo acima da
cartilagem tireóidea. Apresentam-se como
massas firmes, pequenas e móveis que se
deslocam para cima com a protrusão da
língua ou com a deglutição.
Esses cistos costumam ser detectados após os
2 anos.
Torcicolo congênito é secundário ao
sangramento para o músculo
esternocleidomastóideo por estiramento
durante o trabalho de parto. Uma massa
fibrosa firme é palpada no interior do músculo
2 a 3 semanas após o nascimento, e costuma
desaparecer em alguns meses.
descontinuidade no contorno do osso,
hipersensibilidade, crepitação no local de
fratura e restrição dos movimentos do braço
no lado afetado.
Durante o parto pode ocorrer fratura de
clavícula, principalmente quando a
liberação de um braço for difícil ou na
extração do ombro.
PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES
→ Primeira infância | De 1 a 4 anos
→ Escolar | De 5 a 10 anos
A ordem do exame, agora, segue a de
adultos. Examine áreas dolorosas por último e
avise à criança com antecedência as regiões
a serem examinadas. Se a criança resistir a
uma parte do exame, você pode voltar para
esta parte no final.
CABEÇA
No exame da cabeça e do pescoço, ajuste o
exame ao estágio de crescimento e
desenvolvimento da criança.
Mesmo antes de tocar a criança, observe
com cuidado o formato da cabeça, sua
simetria e se existe fácies anormal.
A fácies anormal pode só ficar evidente em
uma fase mais adiantada da infância.
Portanto, é essencial o exame cuidadoso do
rosto e da cabeça de qualquer criança.
Existem fácies diagnósticas na infância que
refletem anormalidades cromossômicas,
defeitos endócrinos, doença crônica e outros
distúrbios.
Na síndrome alcoólica fetal podem ser
encontradas fácies anormal e microcefalia,
assim como retardamento do
desenvolvimento.
O estrabismo nas crianças exige tratamento
por oftalmologista. Tanto o estrabismo quanto
a anisometropia ocular (olhos com erros de
refração significativamente diferentes)
podem provocar ambliopia ou redução da
visão em olhos sem outros problemas.
A ambliopia pode induzir o surgimento de
“olho preguiçoso”, com redução
permanente da acuidade visual quando não
é realizada a correção precoce (em geral
até os 6 anos).
As formas comuns de estrabismo nas crianças
envolvem desvio horizontal: nasal (“eso”) ou
temporal (“exo”).
Estrabismo latente (“foria”) ocorre quando a
pessoa rompe a fixação, estrabismo
manifesto (“tropia”) ocorre sem interrupção e
é detectado pelo teste de cobertura (cover
test) dos olhos.
OLHOS
Determinar se existe olhar conjugado ou
simétrico, testar acuidade visual em cada
olho.
Olhar conjugado:
O teste do reflexo luminoso da córnea e o
teste de cobertura são especialmente úteis
nos pré-escolares.
O teste de cobertura (cover test) dos olhos
pode ser feito como um jogo solicitando ao
pré-escolar para olhar para o nariz do
examinador e dizer se ele está rindo ou não,
mantendo coberto um dos olhos da criança.
Acuidade visual:
Pode não ser possível determinar a acuidade
visual em crianças com menos de 3 anos que
não consigam identificar desenhos em uma
cartela para exame ocular.
Nessas crianças, o exame mais simples
consiste em avaliar a preferência de fixação
recobrindo de forma alternada cada um dos
olhos; a criança com visão normal não fará
objeção, mas uma criança com visão ruim
em um dos olhos fará objeção à oclusão do
olho bom.
Em todos os testes de acuidade visual, é
importante que os dois olhos mostrem o
mesmo resultado.
A acuidade visual em crianças com 3 anos ou
mais em geral pode ser testada formalmente
com uma cartela para exame com um de
diversos optótipos (caracteres ou símbolos).
Uma criança que não conheça as letras ou os
números de modo confiável pode ser testada
usando figuras, símbolos ou a cartela de “E”.
Com o uso das cartelas de “E” a maioria das
crianças coopera dizendo a você em que
direção o E está apontando.
A redução da acuidade visual tem maior
probabilidade de ocorrer em crianças
nascidas prematuras e naquelas com outros
transtornos neurológicos ou de
desenvolvimento
Campos visuais:
Podem ser examinados em lactentes e pré-
escolares pequenos com a criança sentada
no colo do pai ou da mãe.
Os olhos devem ser testados um por vez com
o outro olho recoberto.
Mantenha a cabeça da criança na linha
média e traga o objeto, como um brinquedo,
para o campo visual a partir da parte de trás
da criança.
ORELHAS
Pergunte ao pai ou à mãe qual seria a
preferência em relação ao posicionamento
da criança para exame.
Existem duas posições comuns – com a
criança deitada e contida e com a criança
sentada no colo do pai ou da mãe.
Se a criança for mantida em decúbito dorsal,
solicite ao pai, ou à mãe, para manter os
braços esticados ou próximos às laterais da
criança para restringir os movimentos.
Segure a cabeça e afaste o trago com uma
das mãos e, com a outra, segure o otoscópio.
Os pais podem ajudar envolvendo o corpo
da criança com um dos braços e usando
outro braço para segurar a cabeça.
Membranas timpânicas:
Nos pré-escolares, o meato acústico externo
é direcionado para cima e para trás a partir
da parte externa, sendo preciso puxar a
orelha externa para cima, para fora e para
trás para obter a melhor visão.
Segure a cabeça da criança com uma das
mãos e com a mesma mão puxe a orelha
externa. Com a outra mão, posicione o
otoscópio.
A otite média aguda é um quadro comum na
infância.
Uma criança sintomática apresenta,
tipicamente, membrana timpânica vermelha
e abaulada, com reflexo luminoso fosco ou
ausente e redução do movimento com uso
da otoscopia pneumática.
Observa-se também material purulento por
trás da membrana timpânica.
O sintoma mais útil para realizar o diagnóstico
é a dor, caso esteja associada aos sinais
acima.
Às vezes, ocorre ruptura da membrana
timpânica, durante otite média aguda, com
saída de pus pelo meato acústico.
Nesses casos, não é possível, em geral,
visualizar a membrana timpânica.
A membrana timpânica não se move quando
existe líquido na orelha média (otite média
associada a derrame).
Teste de audição formal:
Teste da voz sussurrada - Para fazê-lo, fique de
pé por trás da criança (para que ela não
consiga ler seus lábios), cubra um dos meatos
acústicos da criança e mobilize o trago,
usando um movimento circular. Sussurre
letras, números ou uma palavra e peça à
criança para repeti-las; em seguida, teste a
outra orelha.
Pré-escolares que não passam nesses testes
de rastreamento ou apresentam atraso da
fala devem ser submetidos a testes
audiométricos. Essas crianças podem ter
déficits de audição ou transtornos centrais do
processamento auditivo.
Até 15% das crianças em idade escolar
apresentam perda auditiva pelo menos leve,
o que enfatiza a importância do
rastreamento auditivo antes do ingresso na
escola.
Os dois tipos de perda auditiva que ocorrem
na infância são neurossensorial e de
condução.
As causas de perda auditiva de condução
incluem anormalidades congênitas,
traumatismo, otite média recorrente e
perfuração da membrana timpânica
As causas de perda auditiva neurossensorial
incluem infecções congênitas hereditárias,
uso de fármacos tópicos otológicos,
traumatismo e algumas infecções, como
meningite.
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Inspecione a porção anterior do nariz com um
espéculo grande do otoscópio. Inspecione as
mucosas nasais, observando sua cor e
condição. Verifique se há desvio do septo
nasal e pólipos.
Se for necessário usar o abaixador de língua,
empurre-o para baixo e puxe um pouco para
frente na sua própria direção enquanto a
criança diz “ahhh”.

Mucosas nasais pálidas e edemaciadas são

observadas em crianças com rinite alérgica
crônica (perene).

A rinite purulenta é comum nas viroses, mas

pode integrar o conjunto de sinais e sintomas
da sinusite.

Secreção nasal purulenta, unilateral e de odor

fétido pode ser devida a um corpo estranho
Examine os dentes quanto à sequência e à
nasal. Esse quadro é especialmente comum
cronologia de erupção, quantidade,
em pré-escolares, que tendem a colocar
características, situação e posição.
objetos em qualquer orifício do corpo.

As anormalidades do esmalte podem refletir

Pólipos nasais são crescimentos com
doença local ou geral.
coloração de carne observados no interior
das narinas. Costumam ser achados isolados,
Cáries dentárias são o problema de saúde
porém, em alguns casos, integram uma
mais comum nas crianças.
síndrome.

Cáries dentárias são provocadas por

Crianças com rinorreia purulenta (em geral
atividade bacteriana. Tendem a ocorrer mais
unilateral) e que também apresentem
em crianças pequenas alimentados por
cefaleia, dor de garganta e
mamadeira por muito tempo (“cáries da
hipersensibilidade sobre os seios paranasais
mamadeira”).
podem ter sinusite.

Inspecione com cuidado os dentes da

Os seios maxilares são observados nas arcada superior, como mostrado na foto.
radiografias aos 4 anos de idade. Os seios
Essa é uma localização comum de cáries
esfenoidais aos 6 e os seios frontais entre 6 e
causadas pelo uso da mamadeira. A técnica
7.
mostrada na foto, denominada
Os seios paranasais de crianças escolares “levantamento do lábio”, facilita a
podem ser palpados como o dos adultos, à visualização das cáries dentárias.
procura de dor localizada.
Visualize a parte interna dos dentes superiores
solicitando à criança que olhe para o teto
BOCA E FARINGE
com a boca bem aberta.
É mais provável que crianças saudáveis
cooperem com esta parte do exame físico do
que as crianças adoentadas, sobretudo se
elas virem o abaixador de língua ou já tiverem
experiência com coleta de material para
cultura de orofaringe

A criança é capaz de dizer “ahhh” em geral

oferece uma visão suficiente (embora breve)
da parte posterior da faringe, o que torna
desnecessário o uso do abaixador de língua.

Manchas nos dentes podem ser intrínsecas ou
extrínsecas.
As manchas intrínsecas podem ser
secundárias ao uso de tetraciclina antes dos
8 anos (manchas amarelas, cinza ou
castanhas).
As formulações contendo ferro (manchas
pretas) e o flúor (mancha branca) são
exemplos de manchas extrínsecas.
As manchas extrínsecas podem ser retiradas;
já as intrínsecas não podem.
Pesquise as anormalidades da posição dos
dentes. Estas incluem má oclusão, protrusão
maxilar (sobremordida) e protrusão
mandibular (submordida).
As duas últimas podem ser demonstradas
pedindo-se à criança que morda com força,
enquanto você ou a criança afasta os lábios.
Observe a mordida verdadeira.
Em crianças normais, os dentes inferiores
ficam contidos no arco formado pelos
superiores. Inspecione com cuidado a língua,
inclusive a parte de baixo.
A maioria das crianças coloca alegremente a
língua para fora, move-a de um lado para
outro e mostra a cor da língua.
Má oclusão e desalinhamento dos dentes
podem ser devidos à prática de chupar o
polegar, podem ser hereditários ou
secundários à perda prematura de dentes
primários.
Anormalidades comuns incluem língua
saburrosa nas viroses, língua geográfica
congênita e língua em framboesa,
encontrada na escarlatina.
Alguns pré-escolares apresentam frênulo da
língua encurtado. As crianças que têm
“língua presa” grave podem ter dificuldades
de fala. Solicita-se à criança que toque com
a língua o palato duro para diagnosticar esse
quadro, que costuma ser fácil de tratar.
A língua geográfica (glossite migratória) é
uma condição benigna, mas permanente, na
qual uma parte da língua tem aspecto
incomum.
Observe o tamanho, a posição, a simetria e a
aparência das tonsilas. O pico de
crescimento do tecido das tonsilas é entre 8 e
16 anos.
As dimensões das tonsilas variam
consideravelmente entre as crianças e muitas
vezes são classificadas em uma escala de 1+
a 4+, com 1+ denotando fácil visibilidade e o
espaço entre as tonsilas e 4+ tonsilas que se
tocam na linha média quando a boca fica
bem aberta.
As tonsilas nas crianças muitas vezes têm um
aspecto mais obstrutivo do que de fato são.
As tonsilas infantis costumam apresentar
criptas profundas em suas superfícies e estas
frequentemente têm concreções brancas ou
partículas de alimento em suas profundezas.
Isso não indica doença.
Pesquise indícios de fenda palatina
submucosa, como chanfraduras na margem
posterior do palato duro ou úvula bífida.
Como a mucosa está íntegra, é fácil não
perceber o defeito subjacente.
A faringite estreptocócica provoca
tipicamente o aparecimento de “língua em
framboesa”, exsudatos brancos ou
amarelados nas tonsilas ou na parte posterior
da faringe posterior, úvula vermelho-viva e
petéquias no palato.
O diagnóstico de abscesso peritonsilar é
sugerido pelo aumento assimétrico das
tonsilas e deslocamento lateral da úvula.
Preste atenção nas características da voz da Isso tem especial importância quando o
criança. Determinadas anormalidades paciente mantém a cabeça sustentada de
podem mudar a tonalidade e as maneira assimétrica e quando há suspeita de
características da voz. doença do SNC, como meningite.

Tonsilite pode ser provocada por bactérias

A probabilidade de doença maligna
como Streptococcus ou por vírus. A voz de
aumenta quando o linfonodo tem mais de 2
“ovo na boca” é acompanhada por
cm, é duro ou fixado à pele ou ao tecido
aumento das tonsilas e exsudato.
subjacente (ou seja, não é móvel) e
acompanha-se de sinais sistêmicos graves,
Com a epidemia de obesidade na infância,
como perda de peso.
há muitas crianças que roncam e têm apneia
do sono.
Em pré-escolares com pescoços pequenos
pode ser difícil diferenciar os linfonodos
cervicais posteriores baixos dos linfonodos
supraclaviculares .

Nas crianças, a rigidez de nuca constitui um

Um hálito anormal pode ajudar a conduzir a
um diagnóstico específico.
Halitose em uma criança pode ser causada
por infecção IVAS, da faringe ou da cavidade
oral; corpo estranho no nariz; doença
dentária e refluxo gastresofágico.
PESCOÇO
indicador mais confiável de irritação
meníngea do que o sinal de Brudzinsky ou o
sinal de Kernig.
Para detectar rigidez de nuca em escolares,
solicita-se à criança que sente com os
membros inferiores esticados na mesa de
exame.
Normalmente, as crianças devem ser
capazes de sentar com as costas retificadas
e tocar o queixo no tórax.

Quase todas as crianças com rigidez de nuca

O sistema linfático da criança atinge seu
estarão extremamente doentes, irritáveis e
ápice de crescimento aos 12 anos e os
difíceis de examinar.
linfonodos cervicais ou amigdalianos atingem
um pico entre 8 e 16 anos.
Rigidez de nuca é a resistência acentuada à
movimentação da cabeça em qualquer
A grande maioria das linfadenopatias em
direção.
crianças deve-se a infecções (em geral virais,
mas com frequência bacterianas) e a
Sugere irritação meníngea por meningite,
doença maligna, embora a doença maligna
sangramento, tumor ou outras causas.
seja motivo de preocupação para muitos
pais.
Essas crianças são extremamente irritáveis e
difíceis de acalmar e podem evidenciar
É importante diferenciar linfonodos normais
“irritabilidade paradoxal” – aumento da
de linfonodos anormais ou de cistos
irritabilidade quando ficam no colo.
congênitos do pescoço.

Havendo irritação meníngea, a criança

Verifique se há mobilidade cervical.
adota uma posição de tripé e não consegue
assumir uma posição ereta plena para realizar
É importante assegurar-se, em qualquer
a manobra queixo-tórax.
criança, de que a nuca esteja livre e seja
facilmente movimentada em todas as
Linfonodomegalia periférica na criança e no
direções.
adolescente: quando pensar em câncer

O baço, as amígdalas, as adenoides e as
placas de Peyer fazem parte do tecido
linfoide e seu papel é realizar a
depuração dos antígenos provenientes
do fluído extracelular.
O tecido linfoide aumenta rapidamente
na infância, alcançando dimensões do
adulto em torno dos seis anos de idade. O
pico máximo de crescimento é no
período pré-puberal, ocorrendo,
posteriormente, involução.
No período neonatal geralmente os
linfonodos não são palpáveis, pois esta é
uma fase em que há pouca estimulação
antigênica. Na infância, a resposta
hiperplásica do linfonodo tende a ser mais
imediata e intensa que no adulto, mas à
medida que a criança cresce os
mecanismos de defesa tornam-se mais
específicos e a reatividade ganglionar
tende a ser menos intensa e, comumente,
mais localizada.
Usualmente o tamanho normal do
linfonodo é menor que 1 cm de diâmetro,
embora haja variações nas diferentes
regiões e idades.
Nas crianças (2-10 anos) geralmente os
linfonodos normais são maiores em
tamanho, e aqueles > 2-3 cm são
usualmente sugestivos de malignidade ou
de doença granulomatosa.
Cerca de 75% das linfonodomegalias
periféricas são localizadas e mais de 50%
são observadas na região de cabeça e
pescoço.
As linfonodomegalias generalizadas
representam 25% dos casos e estão
geralmente relacionadas a uma doença
de base (infecções, doenças autoimunes
e neoplasias malignas).
CARACTERÍSTICAS DOS LINFONODOS
Os linfonodos são estruturas dinâmicas,
que apresentam grande flutuação no seu
tamanho, especialmente nas crianças,
considerando que estão expostas a
diversos vírus e bactérias.
Linfonodomegalia é o termo utilizado
para descrever as condições nas quais os
linfonodos apresentam aumento no
tamanho, podendo estar associado a
alterações na consistência ou em
número.
No atendimento da criança/adolescente
com linfonodomegalia é relevante
considerar a idade do paciente, bem
como o tamanho, as características e a
localização do linfonodo, sua evolução e
a presença de sinais/sintomas
inflamatórios ou sistêmicos associados.
Os linfonodos são considerados
aumentados quanto ao seu tamanho, na
dependência de sua localização.
A linfonodomegalia é definida como
localizada, quando há envolvimento de
linfonodos de regiões anatômicas
contíguas, e generalizada, quando há
comprometimento de mais que duas
cadeias não contíguas.
As localizadas estão comumente
relacionadas com infecção ou
neoplasias malignas.
Em relação à evolução, a
linfonodomegalia poderá ser aguda,
quando a duração for menor que duas
semanas, subaguda, se persistir por duas
a seis semanas e crônica, caso persista
por mais de seis semanas.
No que se refere às características da
linfonodomegalia, deve ser realizada
inspeção cuidadosa à procura de
hiperemia, bem como avaliar a região
anatômica drenada, que pode
apresentar ferimentos que funcionam
como porta de entrada para um
microrganismo.
Na palpação o pediatra deve procurar
por calor local, avaliar a consistência do
linfonodo e verificar a regularidade da
sua superfície.
As malignidades são mais prováveis
naqueles linfonodos maiores, nos que
estão rapidamente aumentando de
tamanho, naqueles com consistência
firme ou que são confluentes e fixos, e nos
localizados em área supraclavicular.
Etiopatogenia
Os linfonodos podem aumentar de
volume por proliferação de células
intrínsecas, como os linfócitos T e B,
plasmócitos, células dendríticas e/ou por
infiltração de células extrínsecas.
As linfonodomegalias de etiologia
maligna podem ocorrer por proliferação
dos componentes intracelulares, como
nos linfomas de Hodgkin (LH) e não-
Hodgkin (LNH) ou por proliferação de
células que infiltram ou determinam
metástases, como no caso das leucemias
e diversos tumores sólidos.
Os linfomas representam o terceiro mais
frequente câncer nas crianças, após as
leucemias e os tumores do sistema
nervoso central, entretanto é a
malignidade mais comum da região da
cabeça e pescoço.
Tumores sólidos, tais como,
neuroblastoma, rabdomiossarcoma,
carcinoma de nasofaringe e carcinoma
de tireoide podem determinar metástase
para os linfonodos periféricos.
Linfonodomegalia periférica na criança e
no adolescente: quando pensar em
câncer
Tempo de duração e aspecto evolutivo:
linfonodomegalia que dura menos que
duas semanas ou que não aumenta de
tamanho há mais que um ano, a
probabilidade de malignidade é muito
baixa.
Avaliar os linfonodos em relação à sua
localização, consistência, tamanho,
mobilidade e presença de sinais
flogísticos: todo linfonodo deve ser
considerado anormal, quando em
localização não habitual, como nas
regiões epitrocleares, supraclaviculares,
pré-auriculares, poplíteas e em outros
locais mais raros. O acometimento da
cadeia supraclavicular é considerado
anormal e deve ser sempre interpretado
como de alto risco para doença
neoplásica. Linfonodomegalia
supraclavicular e cervical baixa em
criança estão associadas com alto risco
de malignidade.
No que se refere ao tamanho, aquele
linfonodo maior que 2-3 cm, parece ser o
ponto de início apropriado para suspeita
de malignidade.
Em relação à consistência, os linfonodos
endurecidos, firmes e indolores estão mais
frequentemente associados ao câncer.
Em raras ocasiões, os linfonodos dolorosos
e fibroelásticos podem ser resultantes de
hemorragia dentro de um centro
necrótico neoplásico ou pela pressão na
cápsula do linfonodo determinada pela
rápida expansão tumoral ou, ainda, por
estimulação imunológica dos receptores
da dor.
Linfonodos associados a malignidade são
frequentemente fixos à pele ou aos
tecidos vizinhos. Especial atenção deve
ser dada aos linfonodos maiores que 2 cm
e de crescimento progressivo, pois apesar
da possibilidade de ocorrência de
malignidade existir em linfonodos
menores (cerca de 10% a 20% dos casos),
é mais provável seu diagnóstico naqueles
maiores de 2 cm;
Avaliar se a linfonodomegalia é
localizada ou generalizada: no linfoma
não Hodgkin e nas leucemias, a
linfonodomegalia costuma se apresentar
de forma generalizada, simétrica, e no
linfoma de Hodgkin geralmente são
localizadas, mais volumosas e leucemia. A presença de bicitopenia ou
assimétricas em relação ao lado oposto;
Idade do paciente: linfonodos pequenos
em localização occipital e retro-auricular
podem ser palpados no primeiro ano de
vida. Linfonodos inguinais, axilares e
cervicais são também comumente
palpáveis em crianças saudáveis. No
entanto, é importante o pediatra estar
ciente de que apesar da etiologia
maligna ser baixa, a probabilidade se
eleva com o aumento da idade da
criança. Em pacientes menores que seis
anos de idade, as neoplasias malignas
mais frequentes são leucemias, linfomas
não Hodgkin, neuroblastoma e
rabdomiossarcoma. Em crianças, na faixa
etária entre sete e 13 anos são mais
prevalentes os linfomas (Hodgkin e não
Hodgkin), carcinoma de tireoide e
rabdomiossarcoma. Nos adolescentes
maiores de 13 anos de idade, o linfoma
de Hodgkin é mais prevalente;
Presença de sinais/sintomas
constitucionais sugestivos de doença
sistêmica: febre inexplicada; perda de
peso, astenia, sangramentos, palidez, dor
óssea ou articular inexplicadas; sudorese
noturna; prurido constante; dor
abdominal recorrente e inexplicada.
Febre, sudorese noturna e perda de peso
inexplicada podem ocorrer nas doenças
linfoproliferativas, em especial no linfoma
de Hodgkin. Petéquias, equimoses, febre
e hepatoesplenomegalia podem ser
observadas nas leucemias agudas;
Presença de hepatoesplenomegalia e
manifestações hemorrágicas: estão mais
frequentemente associadas às leucemias;
Resposta ao tratamento antimicrobiano:
crianças com linfonodomegalia
localizada pode ser um fator importante
na definição da abordagem diagnóstica.
Hemograma: neutropenia com ou sem
blastos, bicitopenia ou pancitopenia
podem sugerir o diagnóstico de
anemia normocrômica e normocítica
inexplicada e alterações
leucoeritrobláticas podem sugerir
infiltração metastática;
Mielograma: presença de diminuição
significativa e inexplicada do número de
células, de uma ou mais séries no
hemograma; blastos ou alterações
leucoeritroblásticas no sangue periférico;
citopenias ou leucocitose associadas a
linfonodomegalia ou
hepatoesplenomegalia não infecciosas;
citopenias ou leucocitose associadas a
massa mediastinal;
(LDH): maiores concentrações são
obtidas durante dano tecidual
inespecífico. Normalmente está elevada
nas neoplasias malignas (como marcador
do turnover celular), miocardites, distrofia
muscular, mononucleose infecciosa,
hepatopatias, pneumopatias, anemia
hemolítica, pancreatite, falência renal,
uso de determinados medicamentos
(anestésicos, aspirina, fluoretos), entre
outras causas. Usado para monitorar a
resposta ao tratamento do câncer, uma
vez que os valores de lactato
desidrogenase tendem a baixar com a
adequada resposta à terapia
antineoplásica.
Ácido úrico: é resultante da quebra das
moléculas de purina, por ação da enzima
xantina oxidase. Causas de produção
excessiva incluem câncer metastático,
leucemias, linfomas, anemias hemolíticas,
policitemia, quimioterapia, radioterapia,
alguns medicamentos, dieta rica em
proteínas e alguns distúrbios hereditários.
No momento do diagnóstico pode estar
aumentado principalmente nas
linfonodomegalias por leucemias e
linfomas.
Exames de imagem
1. Radiografia de tórax: fornece
informações acerca da linfonodomegalia
generalizada e hilar, além de evidenciar
a presença de possível massa mediastinal.
Em relação à localização das massas
mediastinais, as neoplasias malignas mais
frequentes do mediastino anterior são os
linfomas e tumores mesenquimais; no
mediastino médio são linfomas e
sarcomas; e no mediastino posterior são
neuroblastoma, tumor neuroectodérmico
primitivo, sarcomas e tumores das células
germinativas.
2. USG cervical com doppler: permite
avaliar os linfonodos em relação ao
número, dimensões, forma, hilo, córtex,
presença de necrose, calcificação,
disseminação extracapsular, padrão
vascular, resistência vascular e índice de
pulsatilidade.
3. USG abdominal, tomografia de tórax e
abdome avaliam linfonodomegalias no
tórax e cavidade abdominal e pélvica,
permitindo a diferenciação com massas
não ganglionares. Os exames de imagem
também são úteis para guiar as biópsias
por agulha, melhorando assim, a
acurácia do método.
4. Biópsia do linfonodo (diagnóstico
tecidual): é o padrão ouro para
avaliação das linfonodomegalias
periféricas. Deve ser realizada
preferencialmente a biópsia excisional,
do maior linfonodo, e se possível, do mais
profundo, pois os linfonodos mais
periféricos podem geralmente ser
reacionais. Caso nenhum linfonodo seja
predominante devemos optar por ordem
decrescente de escolha pelos linfonodos
supraclaviculares, cervicais baixos,
axilares e inguinais. A razão pela qual a
biópsia excisional é o padrão ouro é que
remove os linfonodos inteiros e, assim,
geralmente fornece tecido sufi ciente e
permite o exame microscópico de todas
as regiões dos linfonodos. O tecido obtido
por biópsia de excisão é enviado para
análises histológicas, que compreendem
avaliação morfológica, imuno-
histoquímica e, em alguns casos, testes
para mutações específicas, como
translocações ou mutações pontuais.
Os linfonodos podem ser analisados por
citometria de fluxo, semelhante ao
sangue e à medula óssea.
Quando o linfonodo deve ser biopsiado?
As recomendações de consenso na
literatura para realização de biópsia são:
• Linfonodomegalia localizada em que a
pesquisa clínica e laboratorial (incluindo
aspirado de medula óssea) foi
inconclusiva, e o linfonodo continue
aumentando de tamanho após duas
semanas de observação, ou não
apresente regressão em 4 a 6 semanas;
• Tamanho: linfonodos supraclaviculares
aumentados devem ser sempre
prontamente avaliados, pois estão
associados a um alto risco de
malignidade;
• Linfonodomegalia com características
sugestivas de malignidade: linfonodo
aderido à planos profundos ou à pele, de
crescimento rápido, coalescente e
endurecido;
• Linfonodomegalia em região cervical
inferior ou supraclavicular e/ou associada
a linfonodomegalia profunda;
• Linfonodomegalia associada à
sintomatologia sugestiva de doença
grave (presença de sinais/sintomas
sistêmicos persistentes e inexplicados);
• Linfonodomegalia associada a
anormalidades radiológicas ou
alterações no hemograma inexplicadas
pela avaliação de medula óssea;
• Linfonodomegalia generalizada
associada a hepatomegalia e/ou
esplenomegalia inexplicada;
• Linfonodomegalia sem sinais de
involução após tratamento específico.
A terapêutica a ser instituída, bem como
o prognóstico da neoplasia maligna
estará na dependência do diagnóstico
histológico e do estadiamento clínico da
doença (extensão clínica).
Caso o resultado do exame
anatomopatológico seja inconclusivo, ou
de hiperplasia reativa inespecífica, a
biópsia deve ser repetida. Nestes
pacientes, é imprescindível que o
tratamento com corticosteroide não seja
realizado antes que o diagnóstico
definitivo esteja estabelecido, pois esse
medicamento pode mascarar ou atrasar
o diagnóstico histopatológico das
leucemias e linfomas, além de determinar
alocação desses pacientes para grupo
de maior risco, com terapêutica mais
agressiva.
 EF cabeça e pescoço - criança
11/03/2023 17:07

Yasmin | MedUESC XIX | 4º ano

Exame físico geral

Comece com um breve resumo da aparência geral do paciente, estado nutricional, hidratação, nível de
consciência/estado mental e cooperação com o examinador.

ESTADO GERAL DO PACIENTE

• Excelente
• Bom
• Regular
• Ruim
• Muito ruim
Serve tanto para avaliar o bem-estar, quanto para avaliar o
grau da doença.

ATITUDE DO PACIENTE
• Observar a atividade da criança. Está apático ou indiferente?
• Existem posições eletivas (posição peculiar é preferida
por diminuir um desconforto ou uma limitação funcional)?
Se não houver, a posição é dita como indiferente (quando
não há desconforto e a criança fica em qualquer posição).
• Apresenta choro fácil ou irritabilidade?
• Está colaborando com o exame?

FÁCIES
• Como está a expressão facial da criança? Aparenta ter dor
ou sofrimento?
• Fácies atípica é considerada normal. Fácies típica tem
referência sindrômica.

ESTADO NUTRICIONAL
• Observar se há a presença de edemas.
• Observar a presença do panículo adiposo.
• Avaliar aspecto nutrido ou desnutrido

Sinais vitais
Certifique-se de que a criança esteja quieta e relaxada ao avaliar os sinais vitais.
Lembre-se de que os sinais vitais pediátricos têm intervalos apropriados com base na idade

Temperatura
Para fins práticos a temperatura axilar é a mais utilizada

Pulsos
Palpar: Carotídeo, radial e femoral
Auscultar: Mitral, pulmonar, aórtico, tricúspide

Avalia-se:
► Simetria: verificar se há desigualdade entre os pulsos radiais e femorais.
► Frequência: n° de pulsações por minuto.
► Ritmo: é o intervalo dado pela sequência de pulsações.
Se elas ocorrem em intervalos iguais, o ritmo é regular.
Se os intervalos variam, o ritmo é irregular.
► Amplitude: é a sensação captada pelo examinador a cada pulsação. É avaliada como: ampla (estado febril;
hipertireoidismo; esforço), mediana, pequena ou parvus (diminuição do DC).

Frequencia respiratória
Observar as incursões abdominais, principalmente no início da infância (quando há predomínio da respiração
diafragmática e as incursões torácicas são mínimas).

Pressão arterial
Use o tamanho correto do manguito de pressão arterial para a idade da criança.

Deve ser aferida rotineiramente a partir dos 3 anos de idade, na criança assintomática.

Mesmo método do adulto

Medições de crescimento
Peso
Meça o peso em cada visita.
Pergunte aos pais / responsáveis sobre o peso ao nascer (especialmente para bebês e crianças pequenas).
Pergunte aos pais/responsáveis se eles notaram alguma mudança recente no peso.

Altura/comprimento: Meça crianças < 2 anos em decúbito dorsal. As crianças mais velhas são medidas em pé.

Perímetro cefálico: Meça o perímetro cefálico em todos os lactentes com idade entre < 2 anos.

Perímetro torácico

Circunferência abdominal

Puberdade: Tome nota dos estágios de Tanner.

! Sempre registre altura, peso e perímetro cefálico com percentis em um gráfico de crescimento para
acompanhar a progressão desses valores.

EF:
Pele e mucosas
Observar:
Ø Coloração
• Icterícia: Avaliar: pele, mucosa e esclera.
• Cianose: Periférica ou Central? Avaliar: ao redor dos lábios, a ponta do nariz; os lobos da orelha, as mãos e os
pés.
• Palidez: Desaparecimento da cor rósea. Deve-se pesquisar: lábios, mucosa oral, conjuntiva e pálpebras.
Ø Textura da pele: normal, lisa ou áspera.
Ø Sensibilidade: tátil, térmica ou dolorosa.
Ø Espessura: normal; atrófica; hipertrófica.
Ø Hidratação: seca; normal; hiperhidratada.
Ø Elasticidade e Turgor: Para avaliar deve-se realizar o pinçamento e a tração da prega cutânea.
• Elasticidade: facilidade que a pele é deslocada
• Turgor: facilidade com que a pele retorna para o lugar
Ø Descrever lesões presentes, se houverem e suas localizações.

TECIDO SUBCUTÂNEO
É avaliado a partir do pinçamento de uma prega abdominal ou triciptal. O volume e o turgor da prega devem
ser observados. Para o pinçamento das pregas cutâneas, a criança deve estar ereta. A pinça deve ser feita com
o polegar e o indicador.
Ø Abdominal: a 1 cm acima da cicatriz umbilical
Ø Triciptal: os braços da criança devem estar ao lado do corpo, deve-se pinçar a região média dorsal do
braço.

MUCOSAS
Avaliar tanto a mucosa conjuntiva quanto a oral.
Observar:
Ø Coloração: ictérica; cianótica ou pálida.
Ø Umidade.
Ø Presença de úlceras, fissuras ou outras lesões.

ATENÇÃO
Lembrar que o choro e infecções respiratórias causam hiperemia da mucosa conjuntival.

FÂNEROS
Cabelos, pelos, unhas.
Ø Observar: quantidade, distribuição, características e alterações, sempre considerando os padrões
normais para a idade

CABEÇA:
Formato e simetria do crânio e da face

Formato:
1. Sutura Coronal fechada apenas em um dos lados – Plagiocefalia anterior - Cabeça no formato trapezóide;
Um lado do cranio mais para frente que o outro.
2. Sutura lambdóide fechada em um dos lados – Plagiocefalia posterior - Cabeça assimétrica com fechamento
na parte de trás; Um lado do cranio mais para frente que o outro na frente e atrás.
3. Sutura Coronal fechada em ambos os lados – Braquicefalia - Testa achatada e crescimento da cabeça de
forma lateralizada;
4. Sutura Sagital fechada – Escafocefalia - Crânio alongado, comprido;
5. Sutura Metópica fechada – Trigonocefalia - Formato de quilha de navio na testa.

FONTANELA:
Aberta? Medindo quanto?
Fechada?
Abaulada? [neoplasias, massas, hidrocefalia]
Deprimida? [desidratação]

OLHOS:
Secreção?
Lacrimejamento?
Fotofobia?
Nistagmo?
Anisocoria?
Exoftalmia ou enoftalmia?
Estrabismo?: convergente ou divergente, é a causa principal
de ambliopia – diminuição da acuidade visual em um ou
ambos os olhos devido ao não desenvolvimento visual na
infância. É fisiológico até os 6 meses de vida, devendo ser
investigado e tratado a partir dessa idade.
Cor da esclerótica: icterícia?

OUVIDOS:
Ø Inspeção
Observar simetria
Forma
Tamanho
Posição (a porção superior do Pavilhão auditivo se implanta ao nível ou acima da linha que cruza os cantos
internos e externos dos olhos). Implantação baixa pode ser indicativo de Síndrome de Down.
Deformidades
Presença do canal
Ø Palpação
Palpa a mastóide (pós-auricular)
Movimentar pavilhão
Palpar a articulação temporo mandibular (pré-auricular)
Pedir para o paciente abrir e fechar a boca
Ø Otoscopia
Cerume
Secreção purulenta
Corpos estranhos (Canal Auditivo Externo)
Sangue
Processos inflamatórios
Integridade
Transparência
Se está abaulada ou retraída (Membrana Timpânica)
Hiperemia
Ø Avaliação da qualidade auditiva
Nos lactente, observar se há pestanejamento dos olhos, susto ou direcionamento da cabeça para o lado do
estímulo.
Nas crianças maiores, pode-se sussurar ordens a uma distância de 240 cm, aproximadamente.
Encaminhar à especialista sempre que houver suspeita de anormalidade

NARIZ:
Mucosa e sua coloração
Septo nasal, se há a presença de desvios ou outras alterações
Pilosidade
Concha nasal média e inferior
Meato nasal médio
Calibre das vias aérea
Verificar a presença de secreção:
Hialina
Sero-mucosa
Purulenta
Sanguinolenta

BOCA E FARINGE:
Ø Na inspeção, deve-se observar a anatomia:
Parede posterior, pilares anteriores e posteriores mais tonsila palatina: pode pedir para o paciente colocar a
língua pra trás e dizer “AH”.
Observar o aspecto da tonsila: hiperemiada? Há a presença de petéquias? Presença de pontos esbranquiçados
ou purulentos?
Frênulo da língua: pode pedir para o paciente colocar a língua no céu da boa. Observar inserção, já que pode
estar relacionada com uma possível dificuldade de amamentação ou fala.
Dentes: avaliar defeitos no alinhamento, presença de cáries, tártaro e placa bacteriana.
Gengiva superior e inferior.
Face interna das bochechas
Língua: observar o aspecto, elas podem apresentar alterações fisiológicas (ex: língua geográfica) ou
patológicas (ex: língua em framboesa presente na escarlatina).
Abóbada palatina.
Úvula.
Ø Palpação
É realizada com o uso da luva de procedimento. É útil para avaliar a(s):
Integridade do palato duro e palato mole.
Gengiva.
Paredes da cavidade oral.

PESCOÇO
Ø Inspeção
Presença de abaulamentos
Sinais de inflamação
Secreção
Avaliar se há: lesões e torcicolo congênito
Ø Palpação
Avaliação de um possível adenomegalia:
Consistência
Tamanho
Aderência
Dor
Avaliação da rigidez da musculatura: no caso do torcicolo
congênito

Palpar tireoide na criança maior, assim como faz no adulto

LINFONODOS
Ø Na criança, é obrigatória a avaliação dos linfonodos:
Cervicais
Submandibulares
Retroauriculares
Axilares
Supraclaviculares
Pré-auriculares
Ø Deve-se se observar:
Tamanho
Localização: geral ou localizado
Consistência: fibroelástica ou amolecido ou endurecido
Presença de sinais inflamatórios
Sensibilidade
Presença de fístulas
Aderência à pele, planos profundos (pode sugerir
malignidade) ou a outros gânglios (não diferencia em
benigno ou maligno)
Ø Presença de linfonodo palpável de qualquer tamanho no período neonatal: adenomegalia.
Ø Em lactentes e crianças menores: Estão anormais:
Linfonodos cervicais > 1cm
Linfonodos inguinais > 1,5cm
Qualquer outro linfonodo > 0,5cm

Interpretação dos achados dos linfonodos

Linfonodos benignos: normalmente menos de 1 cm, lisos, arredondados, não sensíveis e móveis.

Linfonodos reativos: normalmente lisos, arredondados, sensíveis, móveis e associados a sintomas infecciosos
(por exemplo, febre).

Linfadenopatia associada a malignidade hematológica: linfonodos extensos e fibrosos generalizados.

Linfadenopatia generalizada é observada em várias condições infecciosas, inflamatórias ou malignas, como
infecção pelo HIV ou AIDS, mononucleose infecciosa, linfoma, leucemia e sarcoidose.

Linfadenopatia associada ao câncer metastático: linfadenopatia regional em grupos de linfonodos que drenam
o órgão afetado. Os gânglios linfáticos costumam ser duros, firmes, irregulares e costumam estar presos a
estruturas locais.

Linfonodos dolorosos à palpação sugerem inflamação; linfonodos endurecidos ou fixos (endurecidos nas
estruturas subjacentes e não móveis na palpação) sugerem processos malignos.

Sequencia
• Submental
• Submandibular
• Tonsillar ou amigdalianos
• Parótida
• Pré-auricular
• Pós-auricular
• Cervical superficial
• Cervical profunda
• Cervical posterior
• Occipital
• Supraclavicular

1. Comece sob o queixo (gânglios linfáticos submentonais), em seguida, mova posteriormente palpando
abaixo da mandíbula (submandibular), vire para cima no ângulo da mandíbula (gânglios linfáticos tonsilar e
parótida - amidalianos) e sinta anterior (gânglios linfáticos pré-auriculares) e posterior às orelhas (linfonodos
auriculares posteriores).
2. Siga a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo (cadeia cervical anterior) até a clavícula e, em
seguida, palpe atrás da borda posterior do esternocleidomastóideo (cadeia cervical posterior) até o processo
mastoide.
3. Palpe sobre a protuberância occipital (linfonodos occipitais).
4. Peça ao paciente para inclinar a cabeça (traga a orelha em direção ao ombro) de cada lado e palpar atrás da
borda posterior da clavícula na fossa supraclavicular (linfonodos supraclaviculares e infraclaviculares).

RIGIDEZ DE NUCA
• Importante sinal de irritação meníngea que deve ser obrigatoriamente pesquisado, principalmente quando a
criança tem febre e sintomas neurológicos.
• Se manifesta em processos meníngeos agudos.
• Consiste na rigidez ou resistência a movimentação passiva do pescoço.
• Deve-se flexionar a cabeça da criança até o seu queixo tocar o seu corpo.