PÉ TORTO CONGÊNITO

Denomina-se pé torto congênito uma afecção complexa do pé, presente

desde o nascimento, produzindo uma deformidade que chama logo a atenção.
É em geral bilateral, sendo unilateral em apenas cerca de 20% dos
casos. É um pouco mais frequente no sexo masculino. Nos casos mais típicos,
a deformidade é bilateral, sendo, em geral, um pé pior do que o outro. Há
atrofia de todo o membro inferior, principalmente da perna, com apagamento
do relevo muscular da panturrilha.
O pé apresenta-se de tamanho pouco menor do que o normal, e em
posição característica denominada equino-varo-adulto-supinado.
São, portanto, quatro os componentes da deformidade:
• Equinismo – todo o pé aponta para baixo por flexão plantar fixa ao
nível da articulação tibiotársica;
• Varismo – o retropé, ou o conjunto formado pelo astrágalo e o
calcâneo, se desviam para dentro, de forma que o lado externo do tornozelo e
do calcâneo parecem mais longos do que o lado interno;
• Adução – verifica-se ao nível da articulação mediotársica,
produzindo um desvio do antepé para dentro, de forma que a borda lateral ou
externa do pé parece mais longa e convexa, ao passo que a borda interna mais
curta e côncava;
• Supinação – também se verifica na articulação mediotársica e em
menor grau nas articulações do antepé. Há uma rotação do antepé para fora,
de forma que a planta ou sola do pé olha medialmente em vez de distalmente.
Na maioria das vezes, o pé torto congênito é de difícil tratamento,
necessitando meses de paciente manipulação e gessos corretivos. Esses
gessos devem ser trocados a cada sete a quinze dias e o início do tratamento
deve ser o mais precoce possível.
Aproximadamente 30% dos casos são extremamente graves e rebeldes
às correções e, neste caso, se associam à malformação da coluna
lombossacra. A mais frequente é a espinha bífida Vera, sendo estes pés
classificados de pés tortos congênitos neurodisplásicos. Cerca de um terço dos
casos não são passíveis de correção completa por manipulação e gesso
apenas, sendo necessária a correção cirúrgica. Esta não deve ser feita antes
dos 18 meses de idade.
Até os seis ou sete anos de idade, a operação mais empregada é a
operação de alongamento e secção das partes moles mediais e posteriores do
pé e tornozelo e que pode ser feita em uma ou duas sessões.
A impaciência dos pais não deve apressar o especialista na decisão do
tratamento cirúrgico, que nunca substitui, mas apenas complementa um
tratamento conservador bem feito.
Em geral, depois da correção cirúrgica, há necessidade de dois a três
meses de gessos corretivos. A seguir, aparelhos ortopédicos e botas especiais
– de sorte que o ato cirúrgico é apenas um acidente no meio de um demorado
tratamento ortopédico.
Já houve quem dissesse que o pé torto congênito é um problema social.
Existem portadores de pés tortos congênitos, filhos de pais indigentes ou sem
instrução, e que apresentam maus resultados, qualquer que seja o especialista
ou os métodos empregados.
Desde que a família siga uma orientação coerente e acompanhe o
tratamento até o seu término, o prognóstico do pé torto congênito é em geral
bom, seja do ponto de vista estético, seja quanto à função.

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO NEONATO

Qualquer procedimento deverá ser antecedido de rigorosa avaliação

onde serão observados:

• História clínica do paciente;

• Condições clínicas atuais;
• Padrão respiratório;
• Mobilidade da caixa torácica;
• Cianose e palidez;
• Condições de pele;
• Sensibilidade tátil e dolorosa;
• Alterações ósseas;
 • Padrões posturais;
• Tônus basal;
• Ausculta pulmonar;
• Sinais vitais;
• Sinais de fadiga muscular;
• Medicações;
• Exames radiológicos e laboratoriais;
• Manutenção da temperatura.

CARACTERÍSTICAS NEONATAIS QUE DEVEM SER OBSERVADAS

• O padrão respiratório do neonato é de predomínio abdominal,

resultante da horizontalização das costelas e da fragilidade dos músculos
intercostais;
• Maior complacência da parede torácica em razão do predomínio de
cartilagens;
• Diminuição do reflexo de tosse em razão da imaturidade do SNC,
dificultando a eliminação de secreções;
• Facilidade de oclusão do lúmen de brônquios e bronquíolos em
razão das características fisiológicas dos diminutos calibres;
• Predisposição à hipoventilação em virtude do diminuído número de
alvéolos, bem como pequeno diâmetro dos existentes, reduzindo a área de
troca.
• Alta susceptibilidade à fadiga diafragmática decorrente de pequeno
número de fibras musculares do tipo I, tendo os neonatos apenas 25% destas
fibras enquanto no adulto elas são 55%;
• Cor de tono, atividades espontâneas e posturas;
• Gemidos, caráter do choro, vômitos e regurgitações;
• Convulsões;
• Eliminação de mecônio e micção;
• Distensão abdominal e salivação;
• Sopros cardíacos.
 AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA

Sinais de angústia respiratória

Estes sinais podem não ser evidentes em neonatos intubados e em

respiração espontânea.
a) As retrações podem ser supraesternais, subesternais ou ainda
intercostais. Estas retrações ocorrem em razão de grande complacência da
parede torácica dos neonatos, que é puxada para dentro pelas altas pressões
negativas geradas nos esforços respiratórios maiores que o normal. A retração
intensa limita a expansão anteroposterior do tórax e limita a ventilação eficaz;
retrações leves podem ser consideradas normais.
b) A dilatação nasal é uma resposta reflexa dos músculos dilatores do
nariz. Acredita-se que muito provavelmente esta expansão seja uma resposta
primitiva que resulta na diminuição da resistência das vias aéreas altas.
c) O gemido expiratório é um esforço para aumentar a capacidade
residual funcional e melhorar a distribuição da ventilação por meio do retardo
da expiração aumentando também as relações ventilação/perfusão. O som é
produzido pela expiração contra o fechamento parcial da glote ou aproximação
reflexa das cordas vocais.
d) Os músculos intercostais podem apresentar abaulamento quando a
obstrução à expiração, criando altas pressões pleurais.
e) Estertores inspiratórios ocorrem com a obstrução ou colabamento
das vias aéreas, superiores. A intensidade dos estertores pode mudar com a
alteração de decúbito ou mesmo com a manipulação do neonato.
f) Pode ocorrer uma oscilação da cabeça em neonatos que tentam
usar os músculos respiratórios acessórios para auxiliar na ventilação. Como os
músculos extensores do pescoço dos neonatos não são fortes o suficiente para
estabilizar a cabeça, provocando a oscilação.

Tórax
Alguns neonatos apresentam tórax em barril indicando hiperinsuflação
ou retenção de ar nos pulmões, e tórax em funil, uma depressão do esterno
que pode ser secundária a longos períodos de retrações esternais.

Cor da pele
a) A cianose é um sinal clínico bastante inseguro por depender da
quantidade relativa de hemoglobina no sangue e da adequação da circulação
periférica. A presença de cianose é muito significativa clinicamente; em geral,
ela se apresenta nas membranas mucosas ou ao redor dos lábios e boca;
mostra-se significativo sinal de hipoxemia.
b) Quadriculamento, palidez ou moteado da pele é comumente
observado em neonatos angustiados e pode estar associado com hipoxemia,
sepse, hemorragia intraventricular e outros problemas. A palidez em um
neonato também é considerada um sinal de angústia respiratória e de anemia.
c) Pletora ou vermelhidão que pode ser observada no neonato com
policitemia.

Tosse
enos comum no neonato do que o espirro, provavelmente em razão de
uma via neural melhor desenvolvida. Nos neonatos os reflexos de espirro e
vômito parecem ser os melhores mecanismos protetores das vias do que a
tosse o é. O fisioterapeuta deverá determinar se a tosse pode ser estimulada
ou se o neonato tosse ou espirra espontaneamente.

Padrão respiratório
No neonato normal, a FR chega a 40 respirações por minuto; a
taquipneia é, portanto, considerada um sinal de angústia respiratória.
A apneia também é considerada um sinal de angústia respiratória,
sepse, hemorragia intraventricular e outros estresses no neonato prematuro.
Comumente a apneia pode ser diferenciada da respiração periódica pela
duração do período não respiratório.
Pausas superiores há 20 segundos são consideradas por diversos
autores como apneia verdadeira. Em geral, a apneia está associada à
bradicardia.
A oferta de O2 pode ser útil na diminuição dos episódios apneicos.
Outras técnicas usadas incluem a estimulação cutânea, CPAP, ou
administração de teofilina.
No neonato é normal a presença da irregularidade respiratória, sendo
necessário desta ser feita contagem da FR por um longo período para
compensar as irregularidades, sendo indicado 60 segundos.
Os prematuros normalmente apresentam um padrão respiratório
chamado de “respiração periódica”, caracterizada por respirações de
frequência irregular e profundidade interrompida por pausas apneicas de 5 a 10
segundos não associadas com cianose ou bradicardia.

Ausculta
É um componente essencial da avaliação torácica do neonato. A
ausculta do neonato, principalmente do prematuro, é dificultada em razão de
suas estruturas, tornando a avaliação até certo ponto superficial,
principalmente quando o neonato está sendo ventilado mecanicamente.
No neonato em VM, antes da realização da ausculta, preconiza-se que
sejam avaliadas as condições dos tubos do ventilador que podem ter água
precipitada a partir do vapor úmido liberado dos gases inspirados. A presença
de bolhas de água nos tubos mascara os sons respiratórios e podem imitar
sons adventícios.
Um neonato em VMI pode estar recebendo apenas duas inspirações por
minuto do ventilador.
Quando o neonato está respirando espontaneamente pode ser muito
difícil ouvir os sons respiratórios; entretanto, a VM sempre aumenta os sons
respiratórios.
Sempre que possível, a ausculta deverá ser realizada com a cabeça do
neonato posicionada na linha média, uma vez que a rotação lateral pode
diminuir a ausculta dos sons respiratórios no lado oposto.
Deve-se realizar a ausculta cardíaca para avaliar possíveis alterações
pulmonares secundárias a cardiopatias.
 Outros sistemas

Os valores dos gases sanguíneos arteriais (GSA) são indicadores

extremamente importantes da adequação da ventilação e oxigenação; no
neonato pré-termo e a termo variam muito de acordo com a idade, tamanho e
condições patológicas.
O fisioterapeuta deve estar sempre atento aos parâmetros do oxímetro
de pulso monitorando a saturação de O2.
É imprescindível ao fisioterapeuta saber interpretar a saturação de O2 no
contexto do estado respiratório e metabólico do neonato já que mudanças na
curva de dissociação da hemoglobina podem resultar em interpretações
impróprias do “estado” do oxigênio do neonato, sendo que, se a curva estiver
desviada para a esquerda, a saturação de O2 parecerá alta, mesmo a níveis
relativamente baixos de PaO2, mas o neonato pode estar bastante hipóxico em
razão do aumento da afinidade da hemoglobina com o oxigênio.
A avaliação abdominal também é de grande importância, já que é
característica do RN um abdômen globoso e flácido, o que pode interferir no
seu padrão respiratório.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

O fisioterapeuta deve estar atento ao comportamento do recém-nascido

e suas alterações. Avaliar tônus, estado de sono e vigília, postura,
movimentação espontânea, emissão de sons, reflexos arcaicos do RN, palpar
fontanelas e avaliar crescimento do perímetro cefálico.

Reflexos arcaicos do recém-nascido

São atividades próprias do RN de termo, sadio, caricaturas de

movimentos voluntários. A persistência de alguns, depois de determinada
idade, indica patologias.
• Voracidade (piper): estímulos nos lábios e cantos da boca, e os
RNs fazem rotação da cabeça e desvio da boca procurando o estímulo.
Observa-se até o 2º mês de vida;
• Sucção: observa-se até o 8º mês de vida;
• Preensão reflexa dos artelhos: pressiona-se a base dos artelhos,
observa-se a flexão destes. Obtido até o 12º mês de vida;
• Cutâneo plantar: estimulam-se as bordas externas do pé, obtendo-
se a extensão do primeiro pododáctilo e/ou a abertura em leque dos demais.
Obtido até o 9º mês de vida;
• Extensão cruzada: estimula-se a planta do pé do membro em
extensão mantido pelo examinador, observa-se flexão e abdução seguida de
extensão e adução do membro oposto. Obtido no 1º mês de vida;
• Preensão palmar: obtido até o 6º mês de vida;
• Manobra do arrasto: RN em decúbito dorsal traciona-se os braços
que estão fletidos, a cabeça que inicialmente está inclinada para trás desloca-
se para a posição mediana e após cai para frente. É reflexo até o 3º mês de
vida;
• Reflexo de moro: observa-se até o 6º mês de vida;
• Reflexo tônico cervical assimétrico (Magnus de Kleijn): o
reflexo do esgrimista é observado até o final do 3º mês de vida;
• Apoio plantar: segurando-se o RN pelas axilas, toca-se com a
planta dos pés com leve pressão à mesa de exame, obtendo-se alinhamento
do corpo – observado até o 3º mês de vida;
• Marcha reflexa: bem estruturada no 1º mês, sendo observada até
o 4º mês de vida;
• Rotação da cabeça em prono: o RN eleva a cabeça rapidamente
e faz rotação lateral, observada no 1º mês de vida;
• Reflexo de Galant: o RN suspenso no ar é estimulado nos flancos
obtendo-se encurvamento do tronco;
• Reflexos de Landau I e II: sua ocorrência é pequena no período
neonatal, observando-se após os três meses de idade. No Landau I, ao
suspender o RN no ar, observamos extensão da cabeça, da pelve e das
pernas. É obtido até o 12º mês de vida. No Landau II, ao fletirmos a cabeça do
RN, observamos abaixamento da pelve e flexão dos membros inferiores – este
reflexo é observado além do 12º mês de vida.
 Medidas da cabeça

Finalizando o exame neurológico, é importante obter as medidas da

cabeça, avaliando as distâncias anteroposterior (dap), biauricular (dba) e o
perímetro cefálico. Avaliando-se por meio de gráficos, bem como estabelecer
o índice cefálico obtido por intermédio da divisão do DBA pelo DPA, que é
constante durante todo 1º ano de vida.

Exame neurológico do recém-nascido prematuro

Vários estudos demonstram que não podemos simplesmente transferir o

exame do RN de termo para o prematuro. Além das características da
imaturidade neurológica, da dificuldade de se estabelecer o nível de vigília,
temos que considerar os cuidados terapêuticos intensivos a que muitos estão
submetidos. Porém, por meio de alguns reflexos presentes independentes da
idade, mesmo que de forma incompleta e inconstante, podemos avaliá-los
juntamente com aspectos somáticos – e mesmo sem ter valor prognóstico
confirmado, estabelecermos o grau de maturidade neurológica e possíveis
neuropatologias presentes.
Entre eles podemos destacar: preensão palmar e dos artelhos, Moro,
Galant, voracidade, retirada a estimulação dolorosa, piscamento, cutâneo-
plantar, miotáticos, tônus passivo e ativo.

FISIOTERAPIA EM NEONATOLOGIA

INDICAÇÃO

Inicialmente, todos os neonatos têm indicação para o atendimento

fisioterapêutico. No entanto, para que o neonato receba o atendimento deverá
ter indicação médica, com dados específicos de suas reais condições e
necessidades.
 OBJETIVOS GERAIS

• Prevenir ou atenuar alterações causadas por patologias

respiratórias e pela hospitalização;
• Manutenção ou ainda normalização e estabilização dos padrões
motores, bem como de tônus e trofismo muscular;
• Estimular e acompanhar o DNPM.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Posicionar adequadamente;
• Melhorar ventilação, perfusão e difusão pulmonar;
• Melhorar a expansibilidade torácica;
• Evitar o acúmulo de secreções;
• Normalizar o tônus muscular;
• Promover alongamentos musculares;
• Manter e/ou aumentar as ADM´s;
• Prevenir ou inibir padrões e/ou desvios patológicos;
• Prevenir deformidades articulares;
• Estimular o desenvolvimento motor normal.

PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO NA UTINEONATAL E UNIDADE

INTERMEDIÁRIA

• O tratamento deve ser traçado a partir de uma avaliação minuciosa,

incluindo história do neonato e da mãe, condições clínicas atuais, consulta em
prontuário em relação à história do paciente e do parto, sinais vitais,
medicamentos, dados radiológicos; deve ser realizado controle contínuo dos
mesmos.
• O atendimento fisioterapêutico ao neonato será realizado sempre
nos intervalos da alimentação, respeitando-se as rotinas médicas, de
enfermagem e da fonoaudiologia, sempre priorizando os benefícios e
necessidades do neonato.
 • O tratamento fisioterapêutico a ser realizado deve ser selecionado
pelo próprio fisioterapeuta.
• Durante o atendimento devem ser utilizadas as técnicas de
assepsia sendo observadas as “precauções universais” de antissepsia comuns
a toda equipe, devendo ser sanadas as eventuais falhas técnicas e humanas a
respeito, para evitar riscos de contaminação.
• Se ocorrerem alterações no quadro clínico do neonato durante o
atendimento, deve ser comunicado imediatamente à equipe, para se adotar as
providências necessárias.
• Como membro de uma equipe interdisciplinar, o fisioterapeuta deve
estar aberto a discussões com os demais profissionais atuantes na UCI
Neonatal, com o objetivo de beneficiar o paciente; bem como aos pais do
neonato, sempre que necessário ou solicitado.

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

A fisioterapia respiratória tem por objetivo manter vias aéreas pérvias,

prevenir as complicações pulmonares e melhorar a função respiratória nas
patologias que acometem o período neonatal. A função do fisioterapeuta é
reabilitar. No caso da ventilação mecânica, tratar a musculatura respiratória e
adequar o melhor sincronismo da bomba respiratória com a ventilação
mecânica, além de evitar possíveis complicações.
O atendimento deve ser individualizado, realizado após avaliação do
neonato (observação do aspecto geral, análise do padrão respiratório e sinas
vitais, avaliação da expansão torácica, ausculta pulmonar, condições da pele,
postura e tônus muscular, parâmetros da ventilação artificial, exames
complementares, contraindicações).
As técnicas fisioterápicas podem auxiliar na remoção de secreções
traqueobrônquicas, na reexpansão e desinsuflação pulmonar. Dentre as mais
utilizadas estão: drenagem postural, vibrocompressão, bag squeezing,
aumento do fluxo expiratório, aspiração traqueal, manobra de compressão e
descompressão torácica, bloqueio torácico. Além destas técnicas, ainda é
utilizada a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP nasal) associada a
manobras para reexpansão em neonatos em respiração espontânea,
estimulação proprioceptiva dos músculos respiratórios e posicionamento
adequado e em decúbitos selecionados conforme a necessidade do RN.
É importante que se avalie os sinais vitais, sinais de fadiga, e que se
respeite os horários de dieta e medicações e as rotinas de outros profissionais
da unidade.
O tratamento deve seguir na UCIN no intuito de melhorar a mecânica
ventilatória, promover toalete brônquica e estimular o DNPM.

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios

consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes
toracoabdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação de
outras técnicas, que de uma forma genérica, têm os seguintes objetivos:

• Mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;

• Melhorar a ventilação pulmonar;
• Promover a reexpansão pulmonar;
• Melhorar a oxigenação e trocas gasosas;
• Diminuir o trabalho respiratório;
• Diminuir o consumo de oxigênio;
• Aumentar a mobilidade torácica;
• Aumentar a força muscular respiratória;
• Aumentar a endurance;
• Reeducar a musculatura respiratória;
• Promover a independência respiratória funcional;
• Prevenir complicações;
• Acelerar a recuperação.

Vibração torácica

A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e

rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a
intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma frequência
ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual
ou mecânica.O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade
tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido à constante agitação.
Portanto, concluiu-se que a alta frequência transmitida aos tecidos pulmonares
pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas, facilitando a
mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. Outro efeito teórico
seria o de se aproximar de 13 Hz a frequência dos cílios vibráveis, para
amplificar, por concordância de fase, a mplitude dos movimentos ciliares.
Existem também relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos
da vibração no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da
perfusão alveolar.
A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta que devem estar
espalmadas, acopladas e com certa pressão, localizadas na região torácica
escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra deverão
permanecer imóveis realizando uma contração isométrica de seus membros
superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratórios. Esse
movimento é aplicado, acompanhando a cinética da caixa torácica durante a
fase expiratória do ciclo respiratório.Já a técnica mecânica é exercitada por
aparelhos específicos que, alimentados por uma fonte de energia (pilha ou
corrente), produzem movimentos oscilatórios constantes. O uso desses
equipamentos exige cautela, pois há necessidade de ajuste da intensidade da
vibração, além da proteção das extremidades ósseas e da pele.No entanto,
segundo alguns autores, embora a vibração mecânica seja utilizada como
rotina em alguns hospitais, não é tão eficiente quanto à vibração manual, pois
não atinge a árvore brônquica com a mesma intensidade e profundidade.
Esses aparelhos não apresentam contornos suficientemente anatômicos para
centralizar as ondas vibratórias, as quais se dispersam para outros segmentos
corporais, como os membros superiores e a cabeça, chegando a causar, em
certas circunstâncias, desconforto em certos pacientes.
Existe também uma variação da vibração, que é menos usual, cujo
nome não está bem definido, mas parece assemelhar-se a um “movimento de
mola” feito pelas costelas (rib spring). Esse tipo de vibração consiste em
repetidas compressões sobre o tórax durante a expiração (sacudidas rápidas
sobre o tórax do paciente). A pressão exercida nessa manobra é mais intensa
do que a empregada na vibração com o objetivo de provocar uma
expectoração mais rápida ou mais eficiente.
Apesar de a vibração ser considerada uma técnica segura quando
realizada corretamente, ela está contraindicada em bebês que apresentam
aumento do desconforto durante o procedimento, em presença de enfisema
intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia
pulmonar, entre outros.

Compressão torácica

Como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada

na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma
relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração
do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções.
Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar
dispostas no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados
entre os mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a
palma da mão e os dedos.A dor é uma manifestação muito frequente,
evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os
benefícios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu
esforço compressivo, sua técnica, e solicitar uma analgesia adequada, se
necessário.Esta manobra está contraindicada em pacientes com osteopenia da
prematuridade, plaquetopenia, entre outros.
Os benefícios dessa manobra têm sido relatados na literatura quando
ela é aplicada isoladamente, entretanto, tem sido demonstrada uma maior
eficiência e eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras
manobras como a vibração.

Drenagem postural
 A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico
simples, porém, amplamente empregado na fisioterapia respiratória e
apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado às
demais técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é
necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco manual, mas sim um
processo da própria natureza, baseado em um princípio físico, que é a ação de
gravidade.
Essa manobra como recurso terapêutico já foi descrita há muitos anos,
havendo relatos datados do início do século. Alguns autores demonstravam
que as posições de drenagem postural propiciavam maior facilidade na
mobilização de secreções das diversas áreas pulmonares, propiciando maior
expectoração e, portanto, maior eficiência na terapia.Apesar de existirem
muitas considerações sobre a drenagem postural, nota- se a carência de
afirmações pautadas em fundamentos científicos, entre os quais o tempo em
que o paciente deverá ser mantido numa determinada posição, que ainda não
está definido. Recomenda-se, no mínimo, que seja de 10 minutos, outros
autores, aconselham que não seja ultrapassado o tempo de 30 a 40 minutos
por posição, mas com limitação de 60 minutos no total; outros ainda limitam o
período em 15 a 16 minutos.No que diz respeito ao número de sessões, as
controvérsias também se fazem presentes. Enquanto se estabelece que o
número ideal de vezes deve ficar em torno de quatro ao dia, há
recomendações de se ater ao número máximo de sessões, havendo também a
liberação de até quantas vezes o paciente pode tolerar. O bom senso do
profissional deve prevalecer para a determinação destas duasúltimas
variáveis. Devem ser observadas e avaliadas as manifestações clínicas e os
resultados obtidos com o decorrer do tempo.As posições de drenagem postural
e o grau de inclinação variam de acordo com a posição da área pulmonar a ser
drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório das angulações
formadas entre os segmentos brônquicos e a traqueia, devendo sempre
considerar as condições clínicas do paciente.
Em crianças, pela gravidade, as posições assistidas podem ser usadas
da mesma maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando
se trata da inclinação de cabeça para baixo (trendlemburg) que deve ser
evitada em crianças com pressão craniana elevada e em lactentes pré-termo
que estão com risco de hemorragia peri-intraventricular. Essa posição também
deve ser evitada em lactentes e crianças com distensão abdominal, pois
nesses lugares o diafragma está em desvantagem mecânica, e em crianças
com história pregressa de refluxo gastroesofágico, pois algumas evidências
sugerem que essa posição possa agravar o refluxo e possibilitar a aspiração.

Bag squeezing

O bag squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado

para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões
mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por
meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva.Essa manobra consiste
na utilização de uma bolsa de hiperinsuflação pulmonar (ambu) e das técnicas
de vibração e compressão torácica. Dois fisioterapeutas poderão atuar
conjuntamente: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior
que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando
próximo ao limite da capacidade pulmonar total; e o segundo sincronizará a
manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Promoverá, portanto, a
aceleração do fluxo expiratório gerando, com isso, fluxo turbulento e
estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o deslocamento das
secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo das
vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas. Na presença de
secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro fisiológico em
quantidades adequadas antes da insuflação do pulmão.Para adequada
realização dessa manobra, seria ideal o acoplamento de um manômetro na
entrada da via aérea do paciente, com o objetivo de estabelecer limites
apropriados de pressão durante a insuflação manual.Essa manobra está
contraindicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão
intracraniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da
prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo
gastroesofágico. Algumas precauções devem ser tomadas, pois a falta de uma
ventilação colateral totalmente desenvolvida significa que o ar pode não estar
difundindo do alvéolo inflado ao colapsado, pois o ar sob pressão positiva
assume o caminho de menor resistência. A hiperinsuflação manual pode,
portanto, superdistender áreas já infladas, mas deixam outras áreas
colapsadas. Isso aumenta o risco de pneumotórax; e um cuidado particular
deve ser tomado no caso de haver condições que causem hiperinsuflação,
como por exemplo, a asma e bronquite.

Manobra zeep

Esta técnica é realizada somente em pacientes que estejam

necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva.
Essa manobra pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada às
demais manobras ou quando estas não puderem ser realizadas por haver
alterações patológicas como osteoporose ou osteopenia importante,
plaquetopenia, entre outros. Nessas situações a manobra zeep pode ser
utilizada como técnica de escolha.Para realizá-la é necessário elevar a pressão
positiva expiratória final até um mínimo de 10 cmH2O e num instante depois
levar esta pressão até zero (zeep) juntamente com a vibrocompressão
realizada sobre a parede torácica. Posteriormente, deve-se retornar a pressão
expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da
manobra.Com a aplicação desta técnica, observa-se um efeito de desobstrução
brônquica em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de
volume corrente, quando se retorna à pressão positiva, ao final da expiração
aos níveis normais.Ela está contraindicada em pacientes hemodinamicamente
instáveis e com hipertensão intracraniana.

Tosse

O reflexo de tosse é o principal mecanismo fisiológico de eliminação de

secreções pulmonares, pois a maioria das terapias de higiene brônquica
somente ajuda a mover as secreções para as vias aéreas centrais.Trata-se,
pois, de um fenômeno protetor e depurador das vias aéreas, sendo um sintoma
muito frequente da árvore brônquica ou de estruturas situadas mais a
distância. É resultante de um reflexo a uma agressão direta ou indireta,
localizada ou difusa. É, portanto, um dos principais mecanismos de defesa do
sistema respiratório. O mecanismo da tosse consiste em uma inspiração
profunda sendo chamada de fase preparatória com duração de um a dois
segundos; a segunda fase associa o fechamento da glote, tensionamento
das cordas vocais, contração dos músculos abdominais, intercostais e
glóticos. O diafragma eleva-se, o que causa um aumento importante da
pressão intratorácica e abdominal, durando esta fase em torno de 0,25
segundos; na terceira fase ocorre a abertura da glote e a expulsão do ar em
alta velocidade. Essa expiração explosiva é acompanhada de uma queda
dapressão intratorácica e determina a intensidade e a tonalidade da tosse.A
tosse pode ser realizada de várias formas: pode ser um ato de imitação
voluntária, em crianças pequenas, pois a tosse ativa e voluntária é incomum
realizar- se antes de dois anos e meio de idade. Pode ocorrer de maneira
assistida, com pressão manual torácica e compressão abdominal, ou ainda ser
associada com huffing, onde o paciente deverá fazer uma expiração profunda e
única com a boca aberta. Preferencialmente, o terapeuta comprime
manualmente o abdome do paciente. Pode a tosse ser, ainda induzida,
indicada para pacientes não cooperantes, com rebaixamento do nível de
consciência, idosos, astênicos, crianças, portadores de vias aéreas artificiais ou
com diminuição de força muscular. Há ainda outras maneiras de realização:
estimulação da traqueia por meio da compressão da fúrcula esternal; induzida
por ambos na inspiração e compressão manual expiratória (bag squeezing);
suspiros ou aumento do fluxo inspiratório no ventilador mecânico; instilação de
solução fisiológica nas vias aéreas artificiais; induzida por vibração ou
percussão manual.A investigação clínica da tosse inclui várias características:
frequência, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectoração,
relações com decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade. A tosse
pode ser produtiva ou úmida, ou seja, acompanhada de secreção; não
devendo, nesses casos, ser combatida; ou seca, quando é inútil, causando
apenas irritação das vias respiratórias.

Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

 O Aumento do Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia
respiratória, bastante utilizada no tratamento de crianças internadas nos
hospitais e nos atendimentos ambulatoriais e em domicílio. Trata-se de uma
manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das
secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão
expiratória reflexa (tosse).A AFE é considerada como sendo uma energia
aplicada pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax da criança, que assume a
função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade do
bebê, particularidades anatomofisiológicas, fadiga muscular, ou ainda em
determinadas situações particulares, como o caso de intubação orotraqueal ou
traqueostomia.De forma geral, a AFE é definida como um movimento
toracoabdominal sincrônico, provocado pelas mãos do fisioterapeuta na
expiração. A manobra tem seu início após o platô inspiratório, não
sobrepujando os limites expiratórios da criança. Seu objetivo principal é
expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo
capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da
mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume
corrente e promover a mobilização da mecânica torácica.
Porém, em recém-nascidos pré-termo, deve ser utilizada a técnica da
ponte, onde o terapeuta faz o apoio torácico com uma das mãos e com o
indicador, e polegar da outra mão faz o apoio nas últimas costelas do bebê. A
técnica é modificada, para que o apoio abdominal dado nos recém-nascidos
maiores e nas crianças, não aumente a pressão intracraniana e o fluxo
sanguíneo para a região da cabeça, evitando assim possíveis hemorragias.
Nesta técnica, a pressão exercida no tórax pode se dissipar em parte para o
abdômen que ficará livre. Em casos de abdomens distendidos, optar pelo AFE
unilateral para que a pressão se dissipe também para o hemitórax contralateral.

FIGURA – AFE
 FIGURA - AFE UNILATERAL

FIGURA - AFE – TÉCNICA DE PONTE

Percussão torácica

Contraindicada em neonatologia em RNPT, pneumotórax não drenado,

hemorragia pulmonar e peri-intraventricular, hipertensão pulmonar. Há autores
que contraindicam por não ter eficácia, já que a vibração obtida pela percussão
se dá quando esta é feita sobre um anteparo rígido, o que não é o caso do
tórax do recém- nascido.
 Fisioterapia motora e estimulação essencial sono;
• É essencial a mudança constante de decúbito, respeitando os
horários de Fisioterapia respiratória e aspiração;
• Cinesioterapia passiva, com o uso do tapping, placing e outras
técnicas objetivando a normalização do tônus e ganho de peso (ELIAKIM et al, 2002);
• Mobilização e alongamentos ou cinesioterapia motora passiva dos
musculotendíneos nos seguimentos acometidos visando à prevenção de
deformidades por retrações teciduais das partes moles; melhora das ADM´s,
estímulo das funções musculares, correção de deformidades não fixadas; as
mobilizações devem ser realizadas de proximal para distal e cefalocaudal sem
interferir no desenvolvimento motor fisiológico normal;
• Manobras de inibição reflexa de reações ou movimentos anormais
ao padrão do neonato;
• Facilitação neuromotora de padrões normais ao neonato;
• Estimulação sensório-motora (ESM) utilizando reflexos fisiológicos
do neonato aos estímulos apropriados;
• Para os neonatos de alto risco, nascidos com índice APGAR < a 7,
é desejável que seja realizada a estimulação do desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) com a finalidade de prevenir ou minimizar um
eventual retardo do DNPM;
• Posição prono/supino: estudos comprovam à eficiência da posição
prono para a melhora da saturação de O2 no neonato, independente do peso
de nascimento, melhorando a eficácia do diafragma, promovida por um melhor
apoio abdominal;
• Orientação e estímulo ao aleitamento e realização do programa de
atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso – método mãe-canguru,
junto à equipe interdisciplinar;
• Orientação para alta hospitalar: posicionamento antirrefluxo,
estimulação essencial, fase três do método mãe-canguru, fisioterapia
ambulatorial para estimulação do DNPM (follow-up).