Internato de Cirurgia Hospital Joo XXIII

Alunas: Janana Ruiz de Souza Julianne Maciel Lima

Epidemiologia
Nos Estados Unidos, aproximadamente 17.000 crianas e adolescentes morrem anualmente por leses no intencionais e intencionais, ou seja, acidentes. As causas externas (acidentes e violncias) representam em nosso pas, a principal causa de morte nas crianas e adolescentes na faixa etria de 5 a 19 anos. Contribuem com 57% do total de mortalidade na faixa de 0 a 19 anos. A mortalidade no Brasil por causas externas em crianas abaixo de um ano ocupa o 8 lugar, passando a 3 lugar entre 1 e 4 anos, e acima de 5 anos ocupa o 1 lugar.

Abordagem do paciente peditrico

Avaliao primria Avaliao secundria

Avaliao primria
A = airway = vias areas B = breathing = respirao C = circulation = circulao D = disability = avaliao neurolgica E = exposure = exposio F = family = famlia

A = Vias areas
Consideraes anatmicas e fisiolgicas na criana: Crianas ficam hipoxmicas muito mais rpido A parada respiratria usualmente precede a para cardaca A cavidade oral pequena e a lngua grande em relao orofaringe. O ngulo da mandbula maior (140 no lactente e 120 no adulto).

A = Vias areas
Consideraes anatmicas e fisiolgicas na criana: A epiglote tem mais forma de U que o adulto. A laringe est em posio mais ceflica (glote em C3 em lactentes e C5 e C6 em adultos). O anel cricide a parte mais estreita das vias areas em crianas abaixo de 10 anos. A traquia mais curta (em recm-nascidos, 4 a 5 cm e aos 18 meses, 7 a 8 cm).

A = Vias areas
As indicaes para intubao endotraqueal da criana vtima de politraumatismo so as seguintes: parada respiratria, falncia respiratria (hipoventilao, hipoxemia arterial apesar da suplementao de oxignio e acidose respiratria), obstruo de vias areas, escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 necessidade de suporte ventilatrio prolongado (leses torcicas ou necessidade de exames diagnsticos).

A = Vias areas
O Alinhamento anatmico para as precaues com a coluna cervical e a posio sniffing so preferenciais; a hiperextenso muitas vezes leva obstruo. A intubao deve sempre ser precedida por ventilao com AMBU e oxigenao. Antes de entubar um paciente de trauma peditrico, um plano de reserva deve ser traado. Se a criana est consciente, deve-se administrar um bloqueador neuromuscular de ao curta com sedao ou anestesia. H controvrsias em torno do uso da manobra de Sellick durante a intubao.

A = Vias areas

Posicionamento incorreto

Posicionamento correto
Posio de sniffing

A = Vias areas

B = Respirao
Consideraes fisiolgicas na respirao peditrica Frequncia respiratria: dependente da idade. O tnus vagal aumentado: tendncia a resultar em bradicardia com a manipulao lmina da lngua. Volumes correntes menores de ar: para todas as crianas, definir volumes correntes iniciais em 6-8 mL / kg. Capacidade residual funcional menor: as crianas tm pouca reserva intrapulmonar de oxignio.

B = Respirao
Consideraes fisiolgicas na respirao peditrica: Maior metabolismo do oxignio: leva a um menor tempo seguro de apneia. Fadiga respiratria: crianas so respiradores diafragmticos basicamente. Eles no possuem a musculatura da parede torcica para auxiliar na respirao e, portanto, a fadiga ocorre mais rapidamente. Manobras da mandbula ajudam a abrir as vias areas em crianas que no respondem. A abordagem atravs de puno e drenagem de trax no apresenta diferenas em relao a do adulto.

C = Circulao
Avaliao da circulao e seu status de volume dos pacientes peditricos envolve o exame de pulsos centrais e perifricos, cor da pele e enchimento capilar. Crianas possuem medidas compensatrias excelentes que permitem a manuteno da presso arterial, mesmo em face da perda de volume significativo. Sinais de choque descompensado em pacientes peditricos incluem extremidades plidas e frias, pulsos perifricos fracos, pele manchada/ciantica, estado mental alterado, e enchimento capilar retardado.

C = Circulao

C = Circulao
Importante entender o tipo de choque (hemorrgico, cardiognico e distributivo). Tratar sempre inicialmente como choque hemorrgico. A interveno inicial deve comear com 20mL/kg de fluidos isotnicos em bolus intravenosos/intraosseos para reanimao. Se resposta no foi alcanada aps 2 esquemas, deve-se fazer a reavaliao e considerar o concentrado de hemcias (10-20 mL / kg) a seguir.

C = Circulao

Acesso venoso central

Acesso venoso intra osseo

C = Circulao

Venoscopio

Acesso venoso perifrico

D = Avaliao neurolgica
Escala de Coma de Glasgow (ECG)

AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive). Este mnemnico significa diminuio dos nveis de conscincia.

E = Exposio
A retirada da roupa essencial para permitir um exame completo de todos os segmentos corpreos e facilitar a realizao dos procedimentos. Adequada temperatura ambiente e utilizao de calor radiante ou cobertores eltricos so importantes durante o atendimento.

F = Famlia
Ao permitir que a famlia esteja presente, os mdicos de emergncia permitem conforto e orientao dirigida criana a partir da famlia, proporcionando uma avaliao mais precisa do estado mental. importante, contudo, que haja uma pessoa na sala que sirva como base de apoio para a famlia. A falta de conforto e a experincia do mdico assistente tm demonstrado ser as principais barreiras para a implementao desta prtica.

F = Famlia

Avaliao Secundria
Examinar completamente o paciente, da cabea aos ps So leses frequentes no trauma peditrico: Traumatismo craniano Leso de Coluna Cervical Leso Cardiotorcica Trauma abdominal fechado

Traumatismo craniano
O exame fsico deve ser centrado na avaliao do estado neurolgico do paciente, juntamente com qualquer leso extracraniana bvia na cabea ou no pescoo. Qualquer hematoma temporal, parietal ou occipital no couro cabeludo pode ser um indicativo de uma anormalidade intracraniana, especialmente em crianas com menos de 2 anos de idade. Qualquer evidncia de plenitude fontanela anterior ou abaulamento deve aumentar a suspeita de presso intracraniana elevada, como resultado de uma hemorragia.

Traumatismo craniano
Indicaes de tomografia de crnio em crianas:

Traumatismo craniano
Em qualquer traumatismo craniano peditrico, o examinador deve considerar o trauma no acidental (NAT), o que especialmente verdadeiro em crianas com menos de 1 ano de idade. O padro de leso associada com traumatismo craniano no acidental inclui hemorragias subdurais, hemorragias retinianas e leso cerebral difusa. O examinador deve ser criterioso e buscar outras leses em uma criana com suspeita de NAT, pois cerca de 20% a 50% das crianas com traumatismo craniano abusivo tem fraturas sseas extracranianas.

Traumatismo craniano

Shaken baby syndrome

TRAUMA NO ACIDENTAL

Deve-se suspeitar quando a histria referida pelos parentes no compatvel com a gravidade das leses encontradas, decorre muito tempo entre o referido acidente e a procura do servio mdico, a histria conflitante entre diferentes parentes.

TRAUMA NO ACIDENTAL
Incidncias radiogrficas necessrias na pesquisa do esqueleto completo Esqueleto apendicular Esqueleto axial Braos (anteroposterior [AP]) Antebraos (AP) Mos (AP) Coxas (AP) Trax (AP e lateral) AP abdmen, coluna lombosacra e pelve ssea Coluna lombar (lateral) Coluna cervical (AP e lateral) Crnio (frontal e lateral)

Pernas (AP)
Ps (AP ou psteroanterior PA)

Leso de Coluna Cervical

Leses da medula espinal, em sua maioria, so resultado da compresso direta sobre a prpria medula ou ruptura da medula por uma vrtebra fraturada ou subluxada. Leses de hiperflexo so o tipo mais comum. A estabilizao, a avaliao e a palpao posterior da coluna cervical so de extrema importncia num trauma peditrico. O exame fsico completo deve centrar-se sobre o pescoo e a avaliao neurolgica. Qualquer criana com suspeita de leso de coluna cervical deve ser submetida a avaliao radiogrfica.

Leso de Coluna Cervical

A TC da coluna cervical deve ser obtida nos seguintes casos: radiografias simples inadequadas, resultados suspeitos em radiografias simples, fratura ou deslocamento visto em radiografias simples, ou se o examinador tem uma alta suspeita clnica de leso de coluna cervical. Ressonncia magntica (RM) o exame recomendado em qualquer paciente com sintomas neurolgicos persistentes e com radiografias ou TC normais.

Leso Cardiotorcica
Aps uma avaliao da historia e um exame fsico completo, estudos diagnsticos so o prximo passo na identificao de leses de um paciente. Ao considerar um trauma torcico especificamente, h evidncias significativas de que uma radiografia simples de trax continua a ser uma ferramenta de rastreio eficaz para leso significativa em pacientes peditricos. Recomenda-se que a tomografia computadorizada de trax no seja a principal ferramenta de imagem, mas sim um complemento para avaliao clnica e de imagem da radiografia simples.

Leso Cardiotorcica
Outras modalidades a terem seu uso considerado para avaliar o trauma torcico em crianas incluem ECG, troponinas cardacas, e uma vista cardaca no ultrassom cabeceira atravs do FAST.

Leses cardiotorcicas especficas comuns no trauma peditrico: Leso diafragmtica Asfixia traumtica Contuso cardaca

Trauma abdominal fechado

O trauma abdominal contuso em pacientes peditricos a terceira causa principal de morte traumtica, atrs somente de ferimentos na cabea e no peito. As crianas tm maiores rgos slidos, menor quantidade de gordura subcutnea abdominal protetora e da musculatura, alm de costelas mais flexveis e um tronco menor, permitindo a ampla transmisso de fora significativa.

Trauma abdominal fechado

O sinal do cinto de segurana uma contuso transversal sobre a parte inferior do abdmen. Este padro de hematomas em particular pode ser associado a leses do intestino delgado, chance de fraturas de coluna lombar e, raramente, a leses da aorta abdominal.

Trauma abdominal fechado

rgos macios, incluindo o fgado e o bao, so as estruturas mais comumente feridas no cenrio de trauma em crianas. Leses de vsceras ocas so menos comuns que leses de rgos macios, mas potencialmente fatais. Por ordem decrescente, o jejuno, o duodeno, o clon e o estmago so as vsceras ocas mais comumente danificadas no trauma abdominal peditrico.

Trauma abdominal fechado

Leses duodenais so frequentemente associadas com acidentes de bicicleta, especificamente pelo guido ao entrar em contato com a regio epigstrica e com o quadrante superior direito do abdmen.

Trauma abdominal fechado

O mtodo radiogrfico padro ouro para a identificao de leses intra-abdominais aps um evento traumtico o TC abdominal com contraste intravenoso em pacientes hemodinamicamente estveis. Pacientes com exame FAST positivo e instabilidade hemodinmica devem ser submetidos avaliao cirrgica imediata. O FAST negativo no descarta leso grave intraabdominal. Em ambas as configuraes, os pacientes devem ser submetidos a exames abdominais seriados para avaliar a piora clnica e a necessidade de interveno posterior.

Trauma abdominal fechado

Trauma abdominal fechado

Especificamente, a American Pediatric Surgical Association desenvolveu diretrizes para o manejo de pacientes clinicamente estveis que tm leses isoladas do fgado ou do bao. As diretrizes recomendam que todos os pacientes peditricos que esto hemodinamicamente estveis, com graus I a IV de laceraes do fgado ou do bao secundrios a trauma abdominal deve receber conduta expectante. Alm disso, a imunizao contra organismos encapsulados uma prtica comum e deve ser dada durante a internao para crianas com leses graves do bao.

CASO CLINICO
ES, sexo feminino, 6 anos, vitima de PAF em MMII. A: VAP sem cervicalgia B: MVF sem RA, expansibilidade simetrica C:hipocorada, 120 bpm, PAM: 90 mmHg, perfusao capilar > 2 segundos D: ECG: 15, pupilas fotorreagentes, sem deficits apendiculares E: presena de 2 orificios em MMII, no terco proximal da coxa direita e esquerda. F: Trazido pelo vizinho e acompanhada pela mae em seguida.

Referncias
Kenefake M E, Swarm M, Walthall J. Nuances in Pediatric Trauma. Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 627652. Abramovici S, de Souza R L. Abordagem em criana politraumatizada. Jornal de Pediatria Vol. 75, Supl.2, 1999.

OBRIGADA!