ABORDAGEM DA CRIANÇA POLITRAUMATIZADA

Os picos de morte por traumas não intencionais ocorrem entre 1 e 4 anos e depois na
adolescência até 24 anos. O trauma fechado (contuso) corresponde à maioria das lesões mais
graves e que não podem ser reconhecidas facilmente na criança. Por isso, crianças vítimas de
trauma devem ser avaliadas de modo sistematizado, mesmo se não apresentarem sinais clínicos
de gravidade. As principais causas de insucesso são as falhas em assegurar uma via aérea e
suporte respiratório adequados, e a falta de reconhecimento do trauma abdominal e craniano. O
tempo que decorre do acidente até o atendimento inicial à vítima é essencial para o sucesso do
atendimento:

1° Pico de morte: segundos a minutos após o acidente. Só a prevenção pode ter algum impacto
na mortalidade;
2° Pico de morte: minutos a horas, “hora de ouro”, pois a rápida assistência diminui as fatalidades;
3° Pico de morte: dias a semanas e é secundário a infecções e disfunção de múltiplos órgãos.

CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA
- Extensão do trauma: politrauma é definido por lesão em duas ou mais áreas corporais.
- Tipo do trauma: fechado ou aberto.
- Gravidade do trauma: o mecanismo e os achados no exame físico são úteis para esta
classificação
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO PACIENTE PEDIÁTRICO
As características anatômicas e fisiológicas da criança produzem padrões distintos de
apresentação clínica. A apneia, a hipoventilação e a hipóxia são cinco vezes mais frequentes que
a hipovolemia associada à hipotensão em crianças gravemente feridas. Pela menor quantidade de
massa corporal da criança, a energia do impacto resulta na aplicação de maior força por unidade
de superfície corporal. Além disso, essa maior energia é transmitida a um corpo com menos tecido
adiposo e maior proximidade entre os órgãos (lesões em múltiplos órgãos). Hipotermia pode
acontecer rapidamente e complicar o tratamento de crianças com hipotensão.

Crânio: a cabeça é proporcionalmente maior em crianças menores, o que determina uma

frequência mais elevada de lesões cerebrais contusas. Lactentes têm as suturas abertas, além de
maior espaço subaracnoide e espaço extracelular aumentado, o que resulta em maior tolerância
aos quadros de hematomas intracranianos. Por outro lado, o cérebro é menos mielinizado e a
calota craniana é mais fina, por isso, forças pequenas podem causar lesão parenquimatosa. Na
presença de fratura de calota craniana, deve-se suspeitar de lesões intracranianas.
Coluna vertebral: crianças pequenas têm maior risco de lesão em coluna sem alteração
radiográfica, em razão da anatomia mais flexível, que permite à coluna cervical esticar-se mais do
que suporta.
Tórax: crianças têm a parede torácica mais flexível, de modo que as fraturas de costelas são
menos frequentes, enquanto a contusão pulmonar e o pneumotórax hipertensivo são mais
comuns.

Abdome: crianças pequenas têm o fígado e o baço menos protegidos pela caixa torácica, por isso
estão mais suscetíveis a trauma direto.

Esqueleto: crianças têm calcificação incompleta e seu esqueleto é mais flexível, portanto mais
propenso a fraturas. A perda de sangue associada às fraturas é menor.

Metabolismo: as crianças são mais suscetíveis à hipotermia e à perda de líquidos em razão da

maior superfície corpórea, em proporção ao peso, além de maior taxa do metabolismo. A
hipotermia pode piorar a acidose metabólica e exercer efeito inotrópico negativo no coração.

Respiração e ventilação: a hipóxia é a principal causa de parada cardiorrespiratória na criança.

Pela limitada capacidade residual funcional e maior utilização de oxigênio, a criança fica
hipoxêmica muito mais rapidamente quando a ventilação é inadequada. Além disso, a criança tem
menor volume-corrente (6 a 8 mL/kg).

Choque: taquicardia e perfusão inadequada são os sinais iniciais de falência circulatória na

criança. A sua reserva fisiológica aumentada permite a manutenção da pressão arterial, apesar da
perda de até 45% do volume sanguíneo total. Sendo assim, hipotensão com choque
descompensado é um achado tardio.

Psicológico: em criança pequena, a instabilidade emocional a faz regredir no seu

desenvolvimento.

ATENDIMENTO PRIMÁRIO AO TRAUMA

Na chegada do paciente ao hospital, monitores devem ser prontamente colocados, os sinais vitais
precisam ser verificados e o oxigênio suplementar deve ser instalado. Qualquer ameaça fisiológica
identificada à vida deve ser tratada rapidamente e quaisquer problemas recém-identificados
devem ser abordados antes de se proceder ao tratamento definitivo do paciente.

A: Manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical

Determinar se a via aérea está pérvia, por meio da observação da respiração e da presença de
corpo estranho na boca ou na faringe. Identificar se há fraturas na face/mandíbula ou
traqueia/laringe. Um paciente que chora ou é capaz de falar é improvável que tenha uma
obstrução de via aérea. O paciente politraumatizado tem risco de uma potencial lesão na coluna
cervical, principalmente se estiver inconsciente. A colocação de um acolchoamento com
aproximadamente 2,5 cm de espessura sob todo o tronco das crianças nos primeiros anos de vida
preserva o alinhamento neutro da coluna.

Indicações de imobilização da coluna cervical:

- Movimentos que produzem o trauma (acidentes de carro ou bicicleta, atropelamento, queda de
altura considerável);
- Predisposição anatômica para o trauma cervical (síndrome de Down, história anterior de trauma
cervical ou de cirurgia em região cervical);
- Escala de coma de Glasgow < 13;
- Alteração do nível de consciência ou história de intoxicação;
- Dor cervical;
- Alteração neurológica.

Anatomia da via aérea na criança:

- Partes moles: a língua e as amígdalas são maiores que a cavidade oral;
- Laringe: é mais anterior e cefálica no pescoço;
- Cordas vocais: mais difíceis de serem visualizadas na posição supina neutra;
- Traqueia: no lactente jovem tem 5 cm de comprimento e cresce para 7 cm aos 18 meses, por
isso o cuidado de não fazer entubação seletiva do brônquio principal direito. Enfatiza-se que o
posicionamento do tubo deve ser 3 vezes o seu número.

Caso seja necessária a intubação orotraqueal, por dificuldade de manter a via aérea pérvia, o
colar cervical é retirado e faz-se manualmente a imobilização e a intubação sem flexão cervical.

Entubação orotraqueal/sequência rápida de entubação:

- Indicações: TCE grave com necessidade de ventilação controlada; sinais de insuficiência
ventilatória; hipovolemia significativa, com rebaixamento do nível de consciência e que necessita
de intervenção cirúrgica.
- Escolha do tubo: diâmetro do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4 ou ainda o diâmetro do quinto
quirodáctilo. O tubo endotraqueal deve ser posicionado de 2 a 3 cm abaixo das cordas vocais.
- Pré-oxigenação: atropina em lactentes menores de um ano;
- Sedação: etomidato ou midazolam;
- Paralisia: vecurônio ou rocurônio.

A cricotireoidostomia por punção com agulha é indicada quando o acesso e o controle da via
aérea não podem ser efetuados por máscara com válvula e balão ou entubação orotraqueal.

B: Respiração e ventilação

Em todas as crianças com peso < 30 kg, deve-se usar o dispositivo válvula máscara infantil para
evitar barotrauma. Antes que ocorra a parada cardíaca, a hipoventilação provoca acidose
respiratória. Drenagem torácica: Lesões como pneumotórax, hemotórax ou hemopneumotórax são
tratadas com a descompressão pleural, precedida pela punção em casos de pneumotórax
hipertensivo. A punção deve ser realizada no 2° EIC, na linha hemiclavicular, utilizando-se
cateteres para punção venosa de 14G a 18G.

C: Circulação com controle da hemorragia

A hipovolemia é a causa mais comum de choque em trauma pediátrico. Choque compensado

ocorre quando a pressão arterial (PA) é mantida por taquicardia e vasoconstrição.
Frequentemente, a taquicardia e a má perfusão da pele são os únicos sinais que permitem
reconhecer precocemente a hipovolemia e instituir rapidamente a reanimação com solução
cristaloide. Outros sinais mais sutis da perda de sangue são diminuição dos pulsos periféricos,
pele mosqueada, extremidades frias e diminuição do nível de consciência com resposta lenta aos
estímulos dolorosos.

A PAS em crianças é medida pela fórmula (90 + 2X idade em anos) e a PAD (70 + 2X idade em
anos). A pressão distólica deve ser 2/3 da pressão sistólica. A hipotensão vem seguida de
bradicardia e isso pode ocorrer rápido na criança. A capacidade que a criança tem de compensar
a perda sanguínea nas fases iniciais pode criar uma ilusão de normalidade hemodinâmica,
resultando em reanimação volêmica inadequada e rápida descompensação.

O volume sanguíneo da criança pode ser estimado em 80 mL/kg e, para estimar o peso da criança
maior de 1 ano, pode-se usar a seguinte fórmula: 2X idade em anos + 10. Diante da suspeita de
choque, o procedimento inicial é a administração de um volume de 20 mL/kg de peso de solução
cristaloide. Quando se inicia a terceira expansão com solução cristaloide (60 mL/kg), deve-se
considerar o uso de concentrado de hemácias na quantidade de 10 mL/kg com sangue tipo O
negativo.

O retorno à estabilidade hemodinâmica é indicado por:

- Diminuição da frequência cardíaca com melhora dos outros sinais vitais;
- Melhora do nível de consciência;
- Retorno dos pulsos periféricos;
- Normalização da coloração da pele;
- Reaquecimento das extremidades;
- Aumento da pressão de pulso;
- Débito urinário de 1 a 2 mL/kg/hora;
- Aumento da pressão sistólica.

 Débito urinário para recém-nascidos e lactentes com até 1 ano de idade é de 2

mL/kg/hora. Acima dessa idade, o débito urinário esperado é de 1,5 a 2 mL/ kg/h.
D: Disfunção neurológica

A avaliação deve ser feita por meio da escala de coma de Glasgow. Pacientes vítimas de trauma
com resultados nessa escala ≤ 8, que estão arresponsivos ou respondem somente à dor, têm
alteração do estado mental grave e necessitam de rápidas medidas de reanimação.

E: Exposição (completa visualização do paciente e controle da hipotermia)

Deve-se despir a criança a fim de procurar evidências de trauma, como hemorragias,

queimaduras, marcas incomuns que sugiram maus-tratos, presença de petéquias, púrpura e
fraturas.

A hipotermia pode tornar a criança traumatizada refratária ao tratamento, prolongar o tempo de

coagulação e comprometer a função do sistema nervoso central. Pode ser necessário utilizar
aquecedores elétricos, lâmpadas para aquecimento ou cobertores térmicos para manter a
temperatura corporal, aquecer a sala de admissão, assim como os líquidos para uso intravenoso e
os hemoderivados.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Consiste em um exame físico mais detalhado, com contínua monitoração pós-reanimação.
Durante o exame secundário, deve-se obter melhor a história do paciente. Um mnemônico que
ajuda muito é o AMPLE: A: alergias; M: medicações em uso; P: passado médico/gravidez; L:
última refeição; E: evento que causou a lesão atual. Está incluída também nessa avaliação a
complementação dos exames de imagem, de laboratório e laparoscopia.
Exames laboratoriais: Hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma; Glicemia capilar;
Eletrólitos; Ureia e creatinina; Lipase e amilase; Gasometria arterial ou venosa; Exame de urina;
Enzimas musculares (em vítimas de esmagamento ou hipóxia prolongada); Enzimas cardíacas (se
trauma torácico, choque ou hipóxia).

EXAMES DE IMAGEM

Radiografia cervical: identifica mais de 80% das fraturas, deslocamentos e subluxações. No

entanto, uma radiografia negativa não exclui a possibilidade de séria lesão da medula. A
imobilização cervical deve ser mantida até a completa avaliação clínica.

Radiografia torácica: pode mostrar pneumotórax, hemotórax, dissecção de aorta, contusão

pulmonar, pneumomediastino e fraturas de costelas, além de demonstrar a posição de tubo
orotraqueal e gástrico.

Radiografia pélvica: principalmente nos pacientes vítimas de traumas fechados de alta energia,
que estão hemodinamicamente instáveis, relatam dor pélvica ou têm instabilidade pélvica no
exame físico.

FAST (ultrassonografia direcionada para trauma): rápida avaliação dos quatro quadrantes
abdominais. A sua principal utilidade é em paciente vítima de trauma que se encontra instável, a
fim de detectar hemopericárdio e/ou presença de líquido em cavidades secundário a um trauma
abdominal. Crianças hemodinamicamente estáveis com probabilidade de ter um trauma intra-
abdominal devem fazer tomografia de abdome.

Tomografia computadorizada (TC) de abdome: é considerada a melhor técnica para identificar

lesões em crianças traumatizadas, porém sua realização não pode pro-telar o tratamento.

TC de pescoço: o risco da radiação não justifica seu uso rotineiro. Ela deve ser solicitada em
algumas situações, como radiografia de cervical inadequada, evidência de achados na radiografia
de coluna cervical (fratura ou deslocamentos) e diante da suspeita de trauma em coluna cervical,
apesar de radiografias normais.

TC de crânio: deve ser solicitada em todos os pacientes com escala de coma de Glasgow < 14 ou
sinais de fratura de base de crânio.

INTERVENÇÕES COMPLEMENTARES

Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD): utilizada para detectar hemorragia intra-abdominal na

criança com instabilidade hemodinâmica, que não pode ser transportada para a realização de TC
ou quando a TC e a US não estiverem disponíveis. Considera-se positiva, se o número de
eritrócitos no líquido da lavagem peritoneal for igual ou superior a 100.000.
TRAUMA ABDOMINAL

As principais causas são a colisão de veículos e as quedas. Não se deve começar o exame
abdominal pela palpação profunda, pois isso pode causar reação de defesa voluntária e confundir
os achados do exame. A criança que está estressada engole uma grande quantidade de ar
durante o choro. Se o abdome superior estiver distendido, deve-se realizar a descompressão
gástrica com sonda gástrica. A presença da marca de cinto de segurança no ombro e no abdome
aumenta a chance de haver lesão intra-abdominal associada, bem como equimoses, abrasões,
distensão, irritação peritoneal e ausência de ruídos intestinais. Além dos exames laboratoriais
convencionais, deve-se solicitar gasometria arterial ou venosa, transaminases, amilase e lipase,
Tempo de protrombina, Tempo de Tromboplastina e Urinálise.

TRAUMA TORÁCICO
Serve como um marcador de trauma maior, pois 2/3 das crianças com trauma torácico têm
múltiplas lesões. Em razão da complacência da parede torácica da criança, a energia do trauma é
transmitida para o parênquima pulmonar, causando contusões pulmonares. A maior mobilidade
das estruturas do mediastino faz as crianças serem mais suscetíveis a pneumotórax hipertensivo.

1) Trauma fechado de tórax

- Criança estável sem lesão visível ao primeiro exame e sem mecanismo de trauma importante:
Deve-se realizar o exame secundário e solicitar radiografia de tórax anteroposterior e de perfil. O
eletrocardiograma deve ser solicitado em caso de trauma torácico anterior, fratura de esterno ou
arritmia. Se tudo normal, com paciente assintomático, ele poderá ser liberado. Em caso paciente
sintomático, é preferível deixar em observação.

- Criança estável com lesão torácica visível ao primeiro exame ou vítima de um mecanismo de
trauma importante: realizar radiografia de tórax antero-posterior com a criança deitada no leito,
eletrocardiograma, FAST, além de manutenção da estabilidade hemodinâmica. Se a criança
estava em um veículo em alta velocidade, com mecanismo de desaceleração ou lesão de parede
torácica importante, realizar angiotomografia de tórax ou ecocardiografia transesofágica, se
disponíveis. Em caso de criança hemodinamicamente estável e assintomática, sem alteração aos
exames iniciais, fazer a radiografia em perfil do tórax e, caso sem alterações, a criança poderá ser
liberada, mas se estiver sintomática, deve ficar em observação e repetir os exames.

- Criança hemodinamicamente instável: medidas de ressuscitação de acordo com os achados no

exame físico; radiografia de tórax anteroposterior em posição supina; eletrocardiograma; FAST
ultrassonografia. Em caso de persistência da instabilidade, deve-se partir para toracotomia.

2) Trauma penetrante

A abordagem é semelhante ao trauma fechado, embora a lesão significativa e a necessidade de

intervenção cirúrgica sejam mais prováveis.

TRAUMA CERVICAL

Sinais e sintomas que sugerem trauma cervical: Alteração neurológica motora/sensorial;

Anormalidade de reflexos; Paralisia; Dor e diminuição do movimento de extensão do pescoço;
Espasmo muscular dos músculos do pescoço; Hipotensão com bradicardia (choque neurogênico);
Hipo ou hipertermia.

Exame neurológico normal: radiografia de coluna cervical anterior e lateral, considerar tomografia
e manter colar cervical. Se os exames são normais, deve-se reavaliar o nível de consciência
durante as primeiras 24 a 72 horas após o trauma. Em pacientes com alteração do nível de
consciência ou com exames de imagem alterados, consultar especialista. Nestes casos manter
colar cervical.
SUSPEITA DE ABUSO FÍSICO NA CRIANÇA

Lesões sugestivas:
- Quando elas não se justificam pelo mecanismo do trauma relatado;
- Não são compatíveis com a idade ou com o desenvolvimento neuropsicomotor da criança;
- Equimoses intraorais, fraturas e lesões intracranianas ou abdominais em criança que ainda não
anda;
- Lesões em várias partes do corpo, simétricas ou bilaterais;
- Múltiplas lesões em diferentes estágios de evolução e cicatrização;
- Em localizações não usuais, como tronco, orelhas, face, pescoço, dorso das mãos ou parte
superior dos membros superiores;
- Que envolvem partes usualmente cobertas ou protegidas do corpo, como: laterais, grandes
extensões de dorso, pescoço, região interna de coxa, genitália, nádegas;
- Marcas de objetos significativas e inexplicáveis;
- Lesões antigas e cáries sem tentativas de tratamento são evidências de negligência.

Fraturas sugestivas de maus-tratos:

- Múltiplas, bilaterais, em diferentes estágios de consolidação;
- Cranianas múltiplas, complexas, occipital ou parietal posterior;
- Espiraladas em diáfises, em úmero e fêmur (em crianças que ainda não andam) que, mesmo
isoladas, sugerem fortemente maus-tratos e ocorrem por torção e rotação forçada da extremidade;
- Metafisárias, pois quando a força do trauma é aplicada nas zonas de inserção ligamentar
ocorrem arrancamentos de fragmentos ósseos e fratura transmetafisária;
- Epifisárias e metafisárias sugerem violência física por necessitarem de força extra para serem
produzidas, não somente quedas ou impacto direto;
- Arcos costais posteriores, múltiplas, bilaterais e próximas das articulações costovertebrais:
ocorrem no primeiro ano de vida, por mecanismo indireto de compressão anteroposterior do tórax
e compressão secundária do extremo posterior das costelas contra as respectivas apófises
transversas;
- Metacarpais e metatarsais em geral são acompanhadas de outras fraturas e ocorrem quando os
adultos pisam nas mãos ou nos pés das crianças;
- Do extremo distal da clavícula e da escápula;
- De apófises espinhosas.

PROFILAXIA ANTITETÂNICA

É fundamental no atendimento verificar a vacinação da criança e, caso não haja informação

segura, deve-se fazer a profilaxia com vacina antitetânica e soro antitetânico.