PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 1
Exame físico Cabeça e Pescoço
BATES
LACTENTE
CABEÇA
A cabeça do recém-nascido pode parecer muito
grande; na verdade, ela representa 25% do
comprimento do corpo e um terço de seu peso.
Essas proporções mudam, de modo que, ao
atingir a idade adulta, a cabeça representa 1/8 do
comprimento do corpo e cerca de 1/10 do peso
corporal.
Suturas e fontanelas:
Espaços de tecido membranáceo, denominados
suturas, separam os ossos do crânio uns dos
outros. As áreas onde as principais suturas fazem
intersecção nas porções anterior e posterior do
crânio são conhecidas como fontanelas
(fontículos). É essencial o exame cuidadoso
das suturas e fontanelas.
 As suturas aparecem, à palpação, como
chanfraduras, enquanto as fontanelas
seriam como concavidades moles.
 Ao nascimento a fontanela anterior
(fontículo anterior) 4 a 6 cm de diâmetro e
costuma fechar entre 4 e 26 meses de
idade (90% entre 7 e 19 meses).
 A fontanela posterior (fontículo posterior)
tem 1 a 2 cm de diâmetro ao nascimento
e costuma fechar até os 2 meses de vida.
 A fontanela posterior aumentada pode ser
observada no hipotireoidismo congênito.
 A sobreposição dos ossos cranianos nas
suturas ao nascimento, denominada
acavalgamento (molding), resulta da
passagem da cabeça do feto pelo canal
do parto; desaparece no prazo de 2 dias.
 A fontanela tensa e abaulada é observada
em lactentes com aumento da pressão
intracraniana e pode ser provocada por
infecções do sistema nervoso central,
doença neoplásica ou hidrocefalia
(obstrução da circulação do líquido
cerebrospinal nos ventrículos cerebrais).
 O fechamento precoce das fontanelas
(fontículos) pode ser consequente a
microcefalia, a craniossinostose ou a
algumas anormalidades metabólicas.
 O fechamento tardio das fontanelas
(fontículos) costuma ser uma variante
normal, mas pode ser consequente a
hipotireoidismo, megalocefalia, aumento
da pressão intracraniana ou raquitismo.
 A fontanela anterior deprimida é um sinal
de desidratação.
As fontanelas (fontículos) devem ser
cuidadosamente examinadas, pois sua
plenitude reflete a pressão intracraniana.
 A fontanela deve ser palpada enquanto o
recém-nascido ou o lactente estiver
tranquilamente sentado ou sendo
segurado em posição ereta.
 Os pediatras experientes costumam
palpar a fontanela no início do exame.
 Nos recém-nascido e lactentes normais, a
fontanela anterior é macia e plana.
 A fontanela anterior pode estar distendida
por causa de aumento da pressão
intracraniana quando o recém-nascido ou
o lactente chora ou vomita.
 As pulsações da fontanela refletem o
pulso periférico.
As veias do couro cabeludo devem ser
inspecionadas cuidadosamente à procura de
dilatação.
 Veias dilatadas no couro cabeludo são
indicativas de pressão intracraniana
aumentada de longa data.
Simetria do crânio e circunferência craniana
Diversas condições podem provocar assimetria.
Algumas condições são benignas, enquanto
outras refletem uma patologia subjacente.
 Um tipo comum de aumento volumétrico
localizado do couro cabeludo é o
cefalematoma, causado por hemorragia
subperiosteal pelo tocotraumatismo.
 Esse abaulamento não cruza as linhas de
sutura e regride no prazo de 3 semanas.
 PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 2

Circunferência craniana

 Com a resolução da hemorragia e sua

calcificação, restam às vezes
chanfraduras ósseas palpáveis com um
centro amolecido.
Deve-se, também, procurar tumefações Deve ser medida durante os primeiros 2 anos
assimétricas na cabeça do recém-nascido. de vida, mas essa medida pode ser útil em
 O couro cabeludo do recém-nascido pode qualquer idade para avaliar o crescimento da
estar tumefeito na região occipitoparietal. cabeça. Nos lactentes, reflete a velocidade de
Este fenômeno é denominado caput crescimento do crânio e do cérebro.
succedaneum (bossa  É medida para que se detectem cabeças
serossanguinolenta) e deve-se a anormalmente grandes (macrocefalia) ou
distensão capilar e extravasamento de pequenas (microcefalia) – que podem
sangue e líquido como consequência do implicar um transtorno encefálico
efeito de vácuo da ruptura do saco subjacente.
amniótico. Essa tumefação cruza
 Palpe, então, as linhas de sutura.
tipicamente as linhas de sutura e regride
 Uma chanfradura óssea elevada na linha
em 1 a 2 dias.
de sutura sugere craniossinostose.
 A cabeça do prematuro ao nascimento é
 O crânio do recém-nascido deve ser
relativamente longa no diâmetro
palpado com cuidado.
occipitofrontal e estreita no diâmetro
 À palpação os ossos do crânio têm
bitemporal (dolicocefalia). O formato do
consistência “amolecida” ou elástica;
crânio normaliza-se, em geral, em 1 a 2
normalmente a consistência se torna mais
anos. Essa condição pode ser prevenida
firme com o aumento da idade
pela mudança frequente da posição da
gestacional.
cabeça do recém-nascido (lembrando de
colocar o lactente em decúbito ventral
enquanto ele estiver acordado).
 Assimetria da calota craniana
(plagiocefalia posicional) pode ocorrer
quando o lactente passa a maior parte do
tempo deitado de um só lado, provocando
o achatamento da região parieto-occipital
do lado de baixo e proeminência da região
frontal no lado oposto. Essa proeminência
desaparece quando o lactente torna-se
mais ativo e passa a despender tempo  O fechamento prematuro das suturas
menor em uma única posição. Quase cranianas provoca craniossinostose, com
sempre a simetria é restaurada. um crânio de formato anormal.
 É interessante mencionar que a tendência  A sinostose da sutura sagital provoca
atual de os recém-nascidos dormirem em estreitamento da cabeça, por ausência de
decúbito dorsal para reduzir o risco de crescimento dos ossos parietais.
síndrome da morte súbita do lactente  Na craniotabes, os ossos cranianos são
provocou um aumento dos casos de muito maleáveis. A craniotabes pode ser
plagiocefalia posicional. secundária a aumento de pressão
 Plagiocefalia também pode refletir intracraniana, como na hidrocefalia,
doenças como torcicolo por lesão do distúrbios metabólicos, como raquitismo, e
músculo esternocleidomastoideo ao infecção, como sífilis congênita.
nascimento ou ausência de estimulação
Simetria facial
do recém-nascido ou do lactente.

A face dos recém-nascidos e dos lactentes
deve ser examinada à procura de assimetrias.
 O posicionamento in utero pode provocar
assimetrias faciais transitórias.
 Se a cabeça estava flexionada sobre o
esterno, pode ocorrer encurtamento do
queixo (micrognatia).
 A compressão do ombro sobre a
mandíbula pode provocar deslocamento
lateral temporário desta.
 Examine cuidadosamente o rosto do
recém-nascido para obter uma impressão
geral da fácies; vale a pena comparar com
o rosto dos pais.
 A avaliação sistemática de crianças com
fácies de aparência anormal consegue
identificar síndromes específicas.
 Micrognatia também pode ser parte de
uma síndrome, como a síndrome de
Pierre Robin.
 A maioria das síndromes do
desenvolvimento e genéticas com fácies
anormais também se acompanham de
outras anormalidades.
 Um recém-nascido com hipotireoidismo
congênito pode ter traços faciais
grosseiros e outros tipos de fácies
anormal
 Criança com formato ou comprimento
anormal das fissuras palpebrais
Sinal de Chvostek
Percuta a bochecha para pesquisar o sinal de
Chvostek, encontrado em alguns transtornos
metabólicos e, às vezes, em lactentes normais.
Percuta com a extremidade do dedo indicador ou
do dedo médio a parte de cima da bochecha,
logo abaixo do osso zigomático à frente da
orelha.
 Consiste em caretas causadas por
contração repetida dos músculos faciais.
 Positivo é detectado em casos de tetania
hipocalcêmica, tétano e tetania por
hiperventilação.
OLHOS
Inspeção
Os recém-nascidos mantêm os olhos fechados,
salvo durante seus breves períodos de despertar.
Se alguém tentar separar as pálpebras, elas
serão ainda mais contraídas. As luzes brilhantes
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 3
fazem os lactentes piscarem. Por isso, deve-se
usar uma iluminação tênue. Se o examinador
acordar o recém-nascido delicadamente, diminuir
a intensidade da luz ambiente e segurá-lo em
posição sentada, com frequência o recém-
nascido abrirá os olhos espontaneamente.
É preciso ser astuto para examinar os olhos de
lactentes e crianças pequenas. Muitas vezes,
vale a pena usar truques para que eles
cooperem. Pequenos brinquedos coloridos são
úteis como recursos de fixação ao examinar os
olhos.
 Os recém-nascidos olham para o rosto do
examinador e seguem uma luz brilhante
se estiverem acordados.
 Alguns recém-nascidos conseguem
acompanhar os movimentos do rosto do
examinador e giram a cabeça 90° para a
direita e para a esquerda.
 Os movimentos oculares do recém-
nascido devem ser observados.
 Segure-o em posição ereta, dando
suporte para a cabeça.
 Gire o corpo dele lentamente em uma
direção. Isso em geral provoca a abertura
dos olhos do recém-nascido,
possibilitando o exame das escleróticas
(escleras), das pupilas, da íris e dos
movimentos oculares.
 O recém-nascido volta os olhos na
direção que você está girando.
 Quando a rotação é interrompida, ele olha
na direção oposta após alguns
movimentos nistagmoides.
 O recém-nascido que não consegue abrir
um dos olhos (mesmo quando acordado
ou alerta) pode ser portador de ptose
congênita. As causas incluem
tocotraumatismo, paralisia do terceiro
nervo craniano (NC III) e problemas
mecânicos.
 Hemorragias subconjuntivais são um
achado comum em recém-nascidos em
caso de parto por via vaginal.
 Persistência do nistagmo (movimentos de
oscilação ou desvios persistentes dos
olhos) após alguns dias de vida ou após a
realização da manobra à esquerda pode
indicar déficit visual ou doença do sistema
nervoso central.

 Se o recém-nascido não fitar diretamente
o examinador nem acompanhar o rosto
dele nos períodos em que estiver
acordado, é preciso dar atenção especial
ao restante do exame ocular. A criança
pode ser normal, porém apresentar déficit
visual.
Nos primeiros 10 dias de vida, os olhos da
criança podem ficar fixos, fitando uma única
direção, se a cabeça dela for girada sem
movimentar o corpo (reflexo de olhos de
boneca).
 A persistência de estrabismo alternante
(convergente) ou divergente além de 3
meses ou de qualquer tipo de estrabismo
pode indicar paresia motora ocular ou
outra anormalidade do sistema visual.
Nos primeiros meses de vida, alguns
lactentes apresentam estrabismo intermitente
(estrabismo convergente alternante
intermitente ou exotropia) ou desvio lateral
dos olhos (estrabismo divergente alternante
intermitente ou exotropia).
 Pesquise anormalidades ou problemas
congênitos nas escleróticas e nas pupilas.
 As hemorragias subconjuntivais são
comuns em recém-nascidos.
 Os olhos de muitos recém-nascidos estão
edemaciados por causa do parto.
 Observe reações pupilares pela resposta
à luz ou cubra um olho por vez e, depois,
descubra-o.
 Embora exista assimetria inicial nas
dimensões das pupilas, com o tempo elas
tendem a apresentar tamanho e reação
fotomotora equivalentes.
 Pesquise meticulosamente anormalidades
na íris.
 Examine as conjuntivas, pesquisando
edema ou eritema.
 Na maioria dos berçários de recém-
nascidos é aplicada pomada oftálmica de
antibiótico para prevenir infecção
oftalmológica gonocócica.
 Os colobomas são observados mesmo
sem aparelhos e representam defeitos da
íris.
 Manchas de Brushfield são um anel de
pontilhado branco na íris (veja o Quadro
18.7). Às vezes, são observadas em
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 4
crianças normais, porém são fortemente
sugestivas de síndrome de Down.
 Secreção ocular e lacrimejamento
persistentes desde o nascimento podem
ser devidos a dacriocistite ou obstrução
do ducto nasolacrimal.
Não é possível determinar a acuidade visual
em recém-nascidos ou lactentes. Pode-se
usar os reflexos visuais para avaliar
indiretamente a visão: constrição pupilar direta
e consensual como resposta à luz, piscada como
resposta à luz brilhante (reflexo de piscadela) e
piscada como resposta à movimentação rápida
de um objeto em direção do olho.
No primeiro ano de vida, a acuidade visual torna-
se mais aguçada e a capacidade de foco
melhora. Os lactentes atingem os seguintes
marcos do desenvolvimento visuais:
Exame oftalmoscópico
No exame oftalmoscópico, realizado com o bebê
acordado e de olhos abertos, examine o reflexo
vermelho da retina (fundo de olho) ajustando o
oftalmoscópio para 0 dioptria e fazendo a
avaliação da pupila a uma distância de 2,5 cm.
 Normalmente, existe um reflexo vermelho
ou alaranjado que emana do fundo de
olho através da pupila.
 O exame oftalmoscópico minucioso de
crianças pequenas é muito difícil, porém
pode ser necessário se forem observadas
anormalidades oculares ou neurológicas.
 Em geral, é possível observar a córnea
com +20 dioptrias, o cristalino com +15
dioptrias e o fundo de olho com 0 dioptria.
 Examine a região do disco óptico como o
faria em um adulto.
 Nos lactentes, o disco óptico apresenta
cor mais clara, com menos pigmentação
macular.
 O reflexo luminoso da fóvea pode não ser
visível.
 Verifique cuidadosamente se há
hemorragia retiniana.
 O papiledema é raro em lactentes, pois as
fontanelas e as suturas abertas

acomodam eventuais aumentos de
pressão intracraniana, poupando os
discos ópticos.
 Glaucoma congênito também pode
provocar turvação da córnea.
 Um reflexo luminoso escuro pode ser
consequência de catarata, retinopatia da
prematuridade ou outras doenças.
 Um reflexo retiniano branco (leucocoria)
não é normal, e deve-se suspeitar de
catarata, descolamento de retina,
coriorretinite ou retinoblastoma.
 Podem ocorrer pequenas hemorragias
retinianas em recém-nascidos normais.
 Hemorragias extensas podem sugerir
anoxia grave, hematoma subdural,
hemorragia subaracnóidea ou
traumatismo.
ORELHAS
Os principais objetivos são a determinação da
posição, do formato e das características das
orelhas para detectar anormalidades.
 Observe a posição da orelha em relação
aos olhos.
 Uma linha imaginária traçada dos cantos
internos e externos dos olhos deve
atravessar a orelha externa.
 Se a orelha externa estiver abaixo dessa
linha imaginária, a implantação das
orelhas desse recém-nascido é baixa.
 Para treinar, trace essa linha imaginária
através da face do recém-nascido;
observe que ela cruza a orelha externa.
 O exame otoscópico do recém-nascido só
consegue detectar se o meato acústico
está desobstruído, porque o vérnix
caseoso acumulado ofusca a membrana
timpânica nos primeiros dias de vida.
 Orelhas externas pequenas, deformadas
e de implantação baixa indicam defeitos
congênitos associados, especialmente
nefropatia.
 Um pequeno acrocórdon, uma fenda ou
uma depressão detectado logo à frente do
trago corresponde a um resquício da
primeira fenda branquial e não costuma
ser importante.
 Problemas perinatais que elevam o risco
de defeitos auditivos incluem peso ao
nascimento < 1.500 g, anoxia, tratamento
com medicação potencialmente ototóxica,
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 5
infecções congênitas, hiperbilirrubinemia
grave e meningite.
O reflexo acústico é a piscadela do recém-
nascido e do lactente como resposta a um
som agudo súbito.
 Pode-se provocar esse reflexo estalando
os dedos ou usando uma campanhia,
buzina ou outro dispositivo que produza
barulho a uma distância de cerca de 30
cm da orelha do recém-nascido ou do
lactente. É preciso ter cuidado para não
produzir deslocamentos de ar que possam
provocar a piscadela no lactente.
 Pode ser difícil desencadear esse reflexo
nos primeiros 2 a 3 dias de vida. Após ele
ser desencadeado várias vezes durante
um curto período, desaparece. Esse é um
fenômeno conhecido como habituação.
 Este teste grosseiro da audição
certamente não é diagnóstico.
 A tendência atual é pela realização de
rastreamento auditivo universal em todos
os recém-nascidos, e não apenas nos de
alto risco para problemas auditivos.
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
O componente mais importante do exame do
nariz dos recém-nascidos é o teste de
desobstrução das fossas nasais.
 Ele pode ser realizado mediante a oclusão
cuidadosa de cada uma das narinas, de
modo alternado, enquanto o recém-
nascido/lactente é mantido com a boca
fechada.
 Isso normalmente não provoca angústia,
porque a maioria dos lactentes respira
pelo nariz.
 Na verdade, alguns lactentes são
respiradores nasais obrigatórios e têm
dificuldade de respirar pela boca. Não se
deve ocluir as duas narinas
simultaneamente – isso causará um
transtorno considerável!

 Inspecione o nariz para assegurar-se de
que o septo nasal se encontra na linha
média.
 Um espéculo nasal calibroso do otoscópio
pode ser inserido delicadamente no nariz
do recém-nascido e/ou do lactente.
 Quando o bebê nasce, apenas as células
etmoidais e o seio maxilar encontram-se
desenvolvidos; portanto, a palpação dos
seios paranasais nos recém-nascidos não
tem utilidade.
 As vias nasais dos recém-nascidos
podem estar obstruídas na atresia de
cóanos. Nos casos graves, a obstrução
nasal pode ser avaliada pela tentativa de
introduzir um tubo de alimentação nº 8
pelas narinas até a parte posterior da
faringe.
BOCA E FARINGE
Inspecione com abaixador de língua e
lanterna, e palpe para examinar a boca e a
faringe.
 A boca do recém-nascido não tem dentes
e a mucosa alveolar é lisa, com bordas
finamente serrilhadas.
 Às vezes, observam-se cistos de retenção
peroláceos acompanhando as
chanfraduras alveolares, que são
facilmente confundidos com dentes –
esses costumam desaparecer no prazo de
1 a 2 meses.
 As petéquias também são achados
comuns no palato mole após o
nascimento.
 Palpe o palato duro superior para verificar
sua integridade.
 As pérolas de Epstein, cistos de retenção
mucosos arredondados minúsculos de cor
branca ou amarela, localizam-se na linha
média posterior do palato duro e
desaparecem em alguns meses.
 Raramente são observados dentes
supranumerários. Eles em geral são
dismórficos e caem em alguns dias, mas
são extraídos para evitar aspiração.
 Cistos podem ser observados na língua
ou na boca. Cistos de ducto tireoglosso
podem desembocar sob a língua.
Os lactentes produzem pouca saliva nos
primeiros 3 meses de vida. Depois dessa idade,
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 6
produzem bastante saliva e babam com muita
frequência. Inspecione a língua.
 O frênulo da língua tem tamanho variável
e, às vezes, estende-se quase até a ponta
da língua; em outros casos, é grosso e
curto, restringindo a protrusão da língua
(anquiloglossia, ou língua presa); essas
variações dificilmente interferem na fala
ou na funcionalidade da língua.
 É muito frequente observar uma camada
esbranquiçada sobre a língua.
 Se essa cobertura for consequência de
leite, é fácil removê-la raspando-a e
enxugando-a.
 A melhor maneira de observar a faringe
do bebê é durante o choro.
 É provável que você tenha dificuldade
para usar o abaixador de língua, pois este
provoca um forte reflexo faríngeo (do
vômito).
 Não espere conseguir visualizar as
tonsilas.
 Lactentes não têm tecido linfoide
proeminente.
 O tamanho das tonsilas aumenta à
medida que a criança cresce.
 Ouça o choro do bebê e suas
características.
 Os lactentes normais têm um choro forte e
vigoroso. ]
 Embora não seja comum, língua
proeminente protrusa pode indicar
hipotireoidismo congênito ou síndrome de
Down.
 A candidíase oral (sapinho) é comum nos
lactentes. As lesões são difíceis de
remover e têm uma base muito
eritematosa
 A macroglossia está associada a doenças
sistêmicas graves.
 Quando associada a hipoglicemia e
onfalocele, o diagnóstico provável é de
síndrome de Beckwith-Wiedemann.
 Fístula palatina é uma fístula congênita na
linha mediana do palato.
 Dentes natais são encontrados na
cavidade bucal por ocasião do
nascimento. Geralmente são apenas
dentes normais que irromperam
precocemente, mas podem fazer parte de
algumas síndromes.

O padrão de erupção dos dentes é previsível,
mas variável.
 Como regra geral, uma criança ganha
um dente por mês entre os 6 e 26
meses de vida, compondo um total de
20 dentes primários.
PESCOÇO
Palpe os linfonodos do pescoço e avalie se há
massas adicionais, como cistos congênitos.
 Como os pescoços de lactentes são
curtos, o ideal é palpar os pescoços de
lactentes em decúbito dorsal, enquanto
crianças mais velhas podem ser
examinadas sentadas.
 Verifique a posição da cartilagem tireóidea
e da traqueia.
 Cistos de fenda branquial têm o aspecto
de pequenos pontos ou aberturas
situados à frente da porção média do
músculo esternocleidomastóideo.
 Podem estar associados a trajetos
fistulosos.
 Cistos e seios pré-auriculares são
depressões comuns, do tamanho de
cabeças de alfinete e, em geral, situadas
à frente da hélice da orelha.
 Costumam ser bilaterais e às vezes estão
associados a déficit de audição.
 Cistos do ducto tireoglosso ficam
localizados na linha média do pescoço,
logo acima da cartilagem tireóidea.
Apresentam-se como massas firmes,
pequenas e móveis que se deslocam para
cima com a protrusão da língua ou com a
deglutição.
 Esses cistos costumam ser detectados
após os 2 anos.
 Torcicolo congênito é secundário ao
sangramento para o músculo
esternocleidomastóideo por estiramento
durante o trabalho de parto.
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 7
 Uma massa fibrosa firme é palpada no
interior do músculo 2 a 3 semanas após o
nascimento, e costuma desaparecer em
alguns meses.
Palpe as clavículas e pesquise evidências de
fratura nos recém-nascidos.
 Se houver, será possível sentir
descontinuidade no contorno do osso,
hipersensibilidade, crepitação no local de
fratura e restrição dos movimentos do
braço no lado afetado.
 Durante o parto pode ocorrer fratura de
clavícula, principalmente quando a
liberação de um braço for difícil ou na
extração do ombro.
PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES
 Primeira infância | De 1 a 4 anos
 Escolar | De 5 a 10 anos
A ordem do exame, agora, segue a empregada
em adultos. Examine áreas dolorosas por último
e avise à criança com antecedência as regiões a
serem examinadas. Se a criança resistir a uma
parte do exame, você pode voltar para esta parte
no final.
CABEÇA
No exame da cabeça e do pescoço, ajuste o
exame ao estágio de crescimento e
desenvolvimento da criança.
 Mesmo antes de tocar a criança, observe
com cuidado o formato da cabeça, sua
simetria e se existe fácies anormal.
 A fácies anormal pode só ficar evidente
em uma fase mais adiantada da infância.
Portanto, é essencial o exame cuidadoso
do rosto e da cabeça de qualquer criança.
 Existem fácies diagnósticas na infância
que refletem anormalidades
cromossômicas, defeitos endócrinos,
doença crônica e outros distúrbios.
 Na síndrome alcoólica fetal podem ser
encontradas fácies anormal e
microcefalia, assim como retardamento do
desenvolvimento.
 O estrabismo nas crianças exige
tratamento por oftalmologista. Tanto o
estrabismo quanto a anisometropia ocular
(olhos com erros de refração
significativamente diferentes) podem

provocar ambliopia ou redução da visão
em olhos sem outros problemas.
 A ambliopia pode induzir o surgimento de
“olho preguiçoso”, com redução
permanente da acuidade visual quando
não é realizada a correção precoce (em
geral até os 6 anos).
 As formas comuns de estrabismo nas
crianças envolvem desvio horizontal:
nasal (“eso”) ou temporal (“exo”).
 Estrabismo latente (“foria”) ocorre quando
a pessoa rompe a fixação, estrabismo
manifesto (“tropia”) ocorre sem
interrupção e é detectado pelo teste de
cobertura (cover test) dos olhos.
OLHOS
Os dois componentes mais importantes do
exame ocular em crianças pequenas
determinam se existe olhar conjugado ou
simétrico, ou testam acuidade visual em cada
olho.
Olhar conjugado:
 Empregue os métodos descritos no
Capítulo 7 para adultos para avaliar o
olhar conjugado ou a posição e o
alinhamento dos olhos, e a função da
musculatura extraocular. O teste do
reflexo luminoso da córnea e o teste de
cobertura são especialmente úteis nos
pré-escolares.
 O teste de cobertura (cover test) dos
olhos pode ser feito como um jogo
solicitando ao pré-escolar para olhar para
o nariz do examinador e dizer se ele está
rindo ou não, mantendo coberto um dos
olhos da criança.
Acuidade visual:
 Pode não ser possível determinar a
acuidade visual em crianças com menos
de 3 anos que não consigam identificar
desenhos em uma cartela para exame
ocular.
 Nessas crianças, o exame mais simples
consiste em avaliar a preferência de
fixação recobrindo de forma alternada
cada um dos olhos; a criança com visão
normal não fará objeção, mas uma
criança com visão ruim em um dos olhos
fará objeção à oclusão do olho bom.
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 8
 Em todos os testes de acuidade visual, é
importante que os dois olhos mostrem o
mesmo resultado.
 A acuidade visual em crianças com 3 anos
ou mais em geral pode ser testada
formalmente com uma cartela para exame
com um de diversos optótipos (caracteres
ou símbolos).
 Uma criança que não conheça as letras
ou os números de modo confiável pode
ser testada usando figuras, símbolos ou a
cartela de “E”.
 Com o uso das cartelas de “E” a maioria
das crianças coopera dizendo a você em
que direção o E está apontando.
 A redução da acuidade visual tem maior
probabilidade de ocorrer em crianças
nascidas prematuras e naquelas com
outros transtornos neurológicos ou de
desenvolvimento.
 Algumas crianças desenvolvem
anormalidades na visão de perto, que
podem resultar em dificuldade de leitura,
cefaleia e problemas escolares, assim
como diplopia (visão dupla).
Campos visuais:
Podem ser examinados em lactentes e pré-
escolares pequenos com a criança sentada no
colo do pai ou da mãe.
 Os olhos devem ser testados um por vez
com o outro olho recoberto.
 Mantenha a cabeça da criança na linha
média e traga o objeto, como um
brinquedo, para o campo visual a partir da
parte de trás da criança.
 O método no geral é idêntico ao usado em
adultos, exceto pelo fato de você ter que
fazer o exame parecer uma brincadeira
para seu paciente.
ORELHAS
O exame do meato acústico e do tímpano
(membrana timpânica) pode ser difícil em
 PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 9

crianças pequenas que ficam com medo por não externa. Com a outra mão, posicione o
conseguirem observar o procedimento. Com um otoscópio.
pouco de prática é possível dominar esta técnica.
Infelizmente, muitos pré-escolares precisam
ser contidos durante este exame, e este é o
motivo pelo qual ele deve ser deixado para o
final.

 As orelhas podem ser examinadas com a

criança sentada no colo de um dos pais,
se a criança não estiver muito temerosa.
 Vale a pena transformar o exame
otoscópico em uma brincadeira; por
exemplo, fingir que está tentando localizar
um objeto imaginário na orelha da criança
ou conversar de maneira brincalhona para
diminuir o medo.
 Pode valer a pena posicionar com cuidado
o espéculo do otoscópio no meato
acústico externo de uma das orelhas e,
depois, retirá-lo para que a criança se
Existem dois modos de segurar o otoscópio,
acostume com o procedimento, antes de
como ilustram as fotografias a seguir:
começar de fato a realizar o exame.
 Pergunte ao pai ou à mãe qual seria a  1º: costuma ser usado nos adultos, com o
preferência em relação ao posicionamento cabo do otoscópio apontando para cima
da criança para exame. ou lateralmente enquanto se traciona a
 Existem duas posições comuns – com a orelha externa. A parte lateral da mão que
criança deitada e contida e com a criança segura o otoscópio deve ser apoiada na
sentada no colo do pai ou da mãe. cabeça da criança para fornecer proteção
 Se a criança for mantida em decúbito contra a movimentação súbita do paciente
dorsal, solicite ao pai, ou à mãe, para  2º: é usada por muitos pediatras em
manter os braços esticados ou próximos função do ângulo diferente do meato
às laterais da criança para restringir os acústico nas crianças. Segure o otoscópio
movimentos. com o cabo apontando para baixo na
 Segure a cabeça e afaste o trago com direção dos pés da criança e,
uma das mãos e, com a outra, segure o simultaneamente, tracione a aurícula.
otoscópio. Segure a cabeça e tracione a aurícula
 Se a criança estiver no colo do pai ou da para cima com uma das mãos e
mãe, as pernas dela devem ser contidas mantenha o otoscópio na outra mão.
entre as pernas do pai ou da mãe.
 Os pais podem ajudar envolvendo o corpo
da criança com um dos braços e usando
outro braço para segurar a cabeça.
Membranas timpânicas:

 Nos pré-escolares, o meato acústico

externo é direcionado para cima e para
trás a partir da parte externa, sendo
preciso puxar a orelha externa para cima,
para fora e para trás para obter a melhor
visão.
 Segure a cabeça da criança com uma das  A otite média aguda é um quadro comum
mãos (a mão esquerda se você for destro) na infância.
e com a mesma mão puxe a orelha  Uma criança sintomática apresenta,
tipicamente, membrana timpânica

vermelha e abaulada, com reflexo
luminoso fosco ou ausente e redução do
movimento com uso da otoscopia
pneumática.
 Observa-se também material purulento
por trás da membrana timpânica.
 O sintoma mais útil para realizar o
diagnóstico é a dor, caso esteja associada
aos sinais acima.
 Às vezes, ocorre ruptura da membrana
timpânica, durante otite média aguda, com
saída de pus pelo meato acústico.
 Nesses casos, não é possível, em geral,
visualizar a membrana timpânica.
 A membrana timpânica não se move
quando existe líquido na orelha média
(otite média associada a derrame).
Teste de audição formal:
Embora seja necessário um teste formal de
audição para detectar com precisão defeitos
auditivos em pré-escolares, você pode realizar
um teste grosseiro de audição com um teste da
voz sussurrada. Para fazê-lo, fique de pé por trás
da criança (para que ela não consiga ler seus
lábios), cubra um dos meatos acústicos da
criança e mobilize o trago, usando um movimento
circular. Sussurre letras, números ou uma palavra
e peça à criança para repeti-las; em seguida,
teste a outra orelha. Essa técnica tem
sensibilidade e especificidade relativamente altas
quando comparada ao teste formal.
 Pré-escolares que não passam nesses
testes de rastreamento ou apresentam
atraso da fala devem ser submetidos a
testes audiométricos. Essas crianças
podem ter déficits de audição ou
transtornos centrais do processamento
auditivo.
 Até 15% das crianças em idade escolar
apresentam perda auditiva pelo menos
leve, o que enfatiza a importância do
rastreamento auditivo antes do ingresso
na escola.
 Os dois tipos de perda auditiva que
ocorrem na infância são neurossensorial e
de condução.
 As causas de perda auditiva de condução
incluem anormalidades congênitas,
traumatismo, otite média recorrente e
perfuração da membrana timpânica
 As causas de perda auditiva
neurossensorial incluem infecções
congênitas hereditárias, uso de fármacos
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 10
tópicos otológicos, traumatismo e algumas
infecções, como meningite.
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Inspecione a porção anterior do nariz com um
espéculo grande do otoscópio. Inspecione as
mucosas nasais, observando sua cor e
condição. Verifique se há desvio do septo
nasal e pólipos.
 Mucosas nasais pálidas e edemaciadas
são observadas em crianças com rinite
alérgica crônica (perene).
 A rinite purulenta é comum nas viroses,
mas pode integrar o conjunto de sinais e
sintomas da sinusite.
 Secreção nasal purulenta, unilateral e de
odor fétido pode ser devida a um corpo
estranho nasal. Esse quadro é
especialmente comum em pré-escolares,
que tendem a colocar objetos em
qualquer orifício do corpo.
 Pólipos nasais são crescimentos com
coloração de carne observados no interior
das narinas. Costumam ser achados
isolados, porém, em alguns casos,
integram uma síndrome.
 Crianças com rinorreia purulenta (em
geral unilateral) e que também
apresentem cefaleia, dor de garganta e
hipersensibilidade sobre os seios
paranasais podem ter sinusite.
Os seios maxilares são observados nas
radiografias aos 4 anos de idade. Os seios
esfenoidais aos 6 e os seios frontais entre 6 e
7.
 Os seios paranasais de crianças
escolares podem ser palpados como o
dos adultos, à procura de dor localizada.
 A transiluminação dos seios paranasais
de pré-escolares tem sensibilidade e
especificidade baixas para o diagnóstico
de sinusite ou de líquido nos seios
paranasais.
BOCA E FARINGE
No caso de crianças ansiosas ou muito
pequenas, é melhor deixar esta parte do
exame para o final, pois ela pode exigir
contenção da criança pelos pais.
 A criança pequena e cooperativa pode
sentir-se mais à vontade sentada no colo

do pai ou da mãe, como mostrado
adiante.
 É mais provável que crianças saudáveis
cooperem com esta parte do exame físico
do que as crianças adoentadas, sobretudo
se elas virem o abaixador de língua ou já
tiverem experiência com coleta de
material para cultura de orofaringe
 A criança é capaz de dizer “ahhh” em
geral oferece uma visão suficiente
(embora breve) da parte posterior da
faringe, o que torna desnecessário o uso
do abaixador de língua.
 Se for necessário usar o abaixador de
língua, empurre-o para baixo e puxe um
pouco para frente na sua própria direção
enquanto a criança diz “ahhh”.
 Tenha cuidado para não posicionar o
abaixador de língua muito para dentro e
provocar o reflexo faríngeo (de vômito).
 Às vezes, crianças pequenas e ansiosas
precisam ser contidas e cerram os dentes
e fecham a boca.
 Nesses casos, deslize com cuidado o
abaixador de língua entre os dentes na
direção da língua. Isso permitirá que você
empurre a língua para baixo ou
desencadeie o reflexo de vômito, o que
permitirá uma breve olhada na parte
posterior da faringe e nas tonsilas.
 Lembre-se de que uma abordagem frontal
direta sem planejamento nos dentes da
frente só pode terminar em fracasso e um
abaixador de língua quebrado; são
necessários planejamento cuidadoso e a
ajuda dos pais.
 Examine os dentes quanto à sequência e
à cronologia de erupção, quantidade,
características, situação e posição.
 As anormalidades do esmalte podem
refletir doença local ou geral.
 Cáries dentárias são o problema de saúde
mais comum nas crianças.
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 11
 Elas são especialmente prevalentes em
populações pobres e podem provocar
problemas a curto e longo prazos. São
facilmente tratáveis.
 Cáries dentárias são provocadas por
atividade bacteriana. Tendem a ocorrer
mais em crianças pequenas alimentados
por mamadeira por muito tempo (“cáries
da mamadeira”).
Inspecione com cuidado os dentes da arcada
superior, como mostrado na foto. Essa é uma
localização comum de cáries causadas pelo uso
da mamadeira. A técnica mostrada na foto,
denominada “levantamento do lábio”, facilita a
visualização das cáries dentárias.
Visualize a parte interna dos dentes
superiores solicitando à criança que olhe para
o teto com a boca bem aberta.
 Manchas nos dentes podem ser
intrínsecas ou extrínsecas.
 As manchas intrínsecas podem ser
secundárias ao uso de tetraciclina antes
dos 8 anos (manchas amarelas, cinza ou
castanhas).
 As formulações contendo ferro (manchas
pretas) e o flúor (mancha branca) são
exemplos de manchas extrínsecas.
 As manchas extrínsecas podem ser
retiradas; já as intrínsecas não podem.
Pesquise as anormalidades da posição dos
dentes. Estas incluem má oclusão, protrusão
maxilar (sobremordida) e protrusão
mandibular (submordida).
 As duas últimas podem ser demonstradas
pedindo-se à criança que morda com
força, enquanto você ou a criança afasta
os lábios. Observe a mordida verdadeira.
 Em crianças normais, os dentes inferiores
ficam contidos no arco formado pelos
superiores. Inspecione com cuidado a
língua, inclusive a parte de baixo.
 A maioria das crianças coloca
alegremente a língua para fora, move-a
de um lado para outro e mostra a cor da
língua (a cor azul da língua mostrada
adiante é decorrente das balas chupadas
pela criança!).
 Má oclusão e desalinhamento dos dentes
podem ser devidos à prática de chupar o
polegar, podem ser hereditários ou

secundários à perda prematura de dentes
primários.
 Anormalidades comuns incluem língua
saburrosa nas viroses, língua geográfica
congênita e língua em framboesa,
encontrada na escarlatina.
 Alguns pré-escolares apresentam frênulo
da língua encurtado.
 As crianças que têm “língua presa” grave
podem ter dificuldades de fala.
 Solicita-se à criança que toque com a
língua o palato duro para diagnosticar
esse quadro, que costuma ser fácil de
tratar.
 A língua geográfica (glossite migratória) é
uma condição benigna, mas permanente,
na qual uma parte da língua tem aspecto
incomum.
Observe o tamanho, a posição, a simetria e a
aparência das tonsilas. O pico de crescimento
do tecido das tonsilas é entre 8 e 16 anos.
 As dimensões das tonsilas variam
consideravelmente entre as crianças e
muitas vezes são classificadas em uma
escala de 1+ a 4+, com 1+ denotando fácil
visibilidade e o espaço entre as tonsilas e
4+ tonsilas que se tocam na linha média
quando a boca fica bem aberta.
 As tonsilas nas crianças muitas vezes têm
um aspecto mais obstrutivo do que de fato
são.
 As tonsilas infantis costumam apresentar
criptas profundas em suas superfícies e
estas frequentemente têm concreções
brancas ou partículas de alimento em
suas profundezas. Isso não indica
doença.
Pesquise indícios de fenda palatina
submucosa, como chanfraduras na margem
posterior do palato duro ou úvula bífida. Como
PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 12
a mucosa está íntegra, é fácil não perceber o
defeito subjacente.
 A faringite estreptocócica provoca
tipicamente o aparecimento de “língua em
framboesa”, exsudatos brancos ou
amarelados nas tonsilas ou na parte
posterior da faringe posterior, úvula
vermelho-viva e petéquias no palato.
 O diagnóstico de abscesso peritonsilar é
sugerido pelo aumento assimétrico das
tonsilas e deslocamento lateral da úvula.
 A epiglotite aguda é atualmente rara nos
EUA, em função da imunização contra
Haemophilus influenzae tipo B.
 É uma contraindicação ao exame da
faringe, em função do potencial de
engasgo e obstrução laríngea.
Muito raramente, examina-se uma criança com
dor de garganta e dificuldade para engolir a
saliva e que fica sentada rigidamente em uma
posição “de tripé” por causa da obstrução da
garganta. Não se deve abrir a boca dessa
criança, pois é possível que ela tenha epiglotite
aguda ou obstrução de outra etiologia.
Preste atenção nas características da voz da
criança. Determinadas anormalidades podem
mudar a tonalidade e as características da
voz.
 Tonsilite pode ser provocada por bactérias
como Streptococcus ou por vírus. A voz
de “ovo na boca” é acompanhada por
aumento das tonsilas e exsudato.
 Coma epidemia de obesidade na infância,
há muitascrianças que roncame
têmapneia do sono.
Um hálito anormal pode ajudar a conduzir a
um diagnóstico específico.
 Halitose em uma criança pode ser
causada por infecção das vias
respiratórias superiores, da faringe ou da
cavidade oral; corpo estranho no nariz;
doença dentária e refluxo gastresofágico.
PESCOÇO
 PEDIATRIA – BLOCO 1 – HAB IV 13

Finda a fase de lactente, as técnicas usadas quase sempre são anormais e levantam a
para examinar o pescoço são as mesmas que suspeita de doença maligna).
as do adulto.
Nas crianças, a rigidez de nuca constitui um
 Linfadenopatia é incomum no lactente, indicador mais confiável de irritação
porém é muito comum na infância. meníngea do que o sinal de Brudzinsky ou o
 O sistema linfático da criança atinge seu sinal de Kernig.
ápice de crescimento aos 12 anos e os
 Para detectar rigidez de nuca em
linfonodos cervicais ou amigdalianos
escolares, solicita-se à criança que sente
atingem um pico entre 8 e 16 anos.
com os membros inferiores esticados na
 A grande maioria das linfadenopatias em
mesa de exame.
crianças deve-se a infecções (em geral
 Normalmente, as crianças devem ser
virais, mas com frequência bacterianas) e
capazes de sentar com as costas
a doença maligna, embora a doença
retificadas e tocar o queixo no tórax.
maligna seja motivo de preocupação para
 Os pré-escolares podem ser persuadidos
muitos pais.
a flexionar o pescoço quando se pede a
 É importante diferenciar linfonodos
eles para acompanhar um brinquedo ou
normais de linfonodos anormais ou de
feixe de luz.
cistos congênitos do pescoço.
 Também se pode testar rigidez de nuca
 Verifique se há mobilidade cervical.
com a criança deitada na mesa de exame,
 É importante assegurar-se, em qualquer
como mostrado ao lado.
criança, de que a nuca esteja livre e seja
 Quase todas as crianças com rigidez de
facilmente movimentada em todas as
nuca estarão extremamente doentes,
direções.
irritáveis e difíceis de examinar. Em
 Isso tem especial importância quando o
países desenvolvidos, a incidência de
paciente mantém a cabeça sustentada de
meningite bacteriana caiu enormemente
maneira assimétrica e quando há suspeita
por causa da vacinação.
de doença do sistema nervoso central,
 Rigidez de nuca é a resistência acentuada
como meningite.
à movimentação da cabeça em qualquer
direção.
 Linfadenopatia é, em geral, secundária a
 Sugere irritação meníngea por meningite,
infecções virais ou bacterianas
sangramento, tumor ou outras causas.
 A probabilidade de doença maligna
 Essas crianças são extremamente
aumenta quando o linfonodo tem mais de
irritáveis e difíceis de acalmar e podem
2 cm, é duro ou fixado à pele ou ao tecido
evidenciar “irritabilidade paradoxal” –
subjacente (ou seja, não é móvel) e
aumento da irritabilidade quando ficam no
acompanha-se de sinais sistêmicos
colo.
graves, como perda de peso.
 Havendo irritação meníngea, a criança
 Em pré-escolares com pescoços
adota uma posição de tripé e não
pequenos pode ser difícil diferenciar os
consegue assumir uma posição ereta
linfonodos cervicais posteriores baixos
plena para realizar a manobra queixo-
dos linfonodos supraclaviculares (que
tórax.