DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (DDQ)

Débora Takito – Hospital de Clínicas HC-UFPR 2020-2023

INTRODUÇÃO: VARIANTES DA DDQ

 É um espectro de desordens do desenvolvimento ➔QUADRIL INSTÁVEL
do quadril que se apresenta em diferentes idades ➔QUADRIL LUXADO
de diferentes formas. ➔QUADRIL SUBLUXADO
 American Academy of Pediatrics: “condição que a ➔DISPLASIA ACETABULAR
cabeça femoral tem uma relação anormal com o
acetábulo”
 As estruturas do quadril são normais durante a
➔QUADRIL INSTAVEL
embriogênese e se tornam gradualmente
Quadril contido e reduzido, mas lasso, instável, e, por
anormais
conseguinte, luxável, em decorrência da frouxidão
 Anormalidades do quadril que pode ser congênita
capsuloligamentar
ou desenvolver-se após o nascimento.
Acompanhado ou não pela displasia acetabular
 A displasia implica progressiva deformidade do
quadril, no qual o fêmur proximal, o acetábulo e a
➔QUADRIL LUXADO
cápsula articular são defeituosos.
A cabeça femoral não se articula com qualquer
 A luxação da cabeça do fêmur poderá ocorrer no
superfície articular do acetábulo verdadeiro
útero, ao nascimento ou após o nascimento.
Pode ou não ser reduzida
Acompanhado de algum grau de displasia acetabular.
Terminologia antiga:
“Displasia congênita”/ “luxação congênita do quadril”
➔QUADRIL SUBLUXADO
A cabeça sem contato total com o acetábulo, contato
Termo + adequado: 1980
somente com uma porção do verdadeiro acetábulo
Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ)
apresenta alargamento da lágrima, angulo CE
- para incluir aqueles que apresentam normais ao
diminuído, e quebra do arco de Shenton.
nascimento e podem apresentar displasia ou luxação
Acompanhado de algum grau de displasia acetabular
no desenvolvimento.

TERMINOLOGIA
* Confusão na literatura sobre o que os autores
➔DISPLASIA ACETABULAR
consideram como “instabilidade”, “displasia”,
subluxação” e “luxação”. Ausência do desenvolvimento do acetábulo
Qualquer quadril com sinal de Ortolani (+)
“Quadris com DDQ em RN não são quadris
meramente normais com frouxidão capsular, são Quadril displásico: achado radiográfico, com
obliquidade aumentada e perda da concavidade
patológicos”
acetabular, com arco de Shenton intacto.
Alterações morfológicas no acetábulo, como o
≠ QUADRIL TERATOLÓGICO
aumento do ângulo acetabular (raso), favorecendo a
Luxação ocorrida no período pré-natal, desde os
má evolução de quadril instável
primeiros meses FORMA DISTINTA DE LUXAÇÃO
Pode ocorrer isolada, sem instabilidade ou luxação, ou
Alterações secundárias: no acetábulo, na cápsula,
vir acompanhada desses quadros
na cabeça e colo femorais
Luxação alta, de difícil redução
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA:
Associada com outras sds neuromusculare,
especialmente aquelas com paralisia muscular 
Fatores necessários para que ocorram crescimento e
Mielomeningocele, Artrogripose, Agenesia
desenvolvimento normais da articulação do quadril:
lombossacral...
1) Equilíbrio geneticamente determinado do
crescimento das cartilagens acetabular e
trirradiada.
2) Uma cabeça do fêmur bem localizada e
centrada.

*Os componentes da aa. do quadril, do acetábulo e da
cabeça do fêmur possuem a mesma origem de células
mesenquimais primitivas.
- 7ª semana de gestação: início do desenvolvimento
do quadril  surge uma fenda que dará origem ao
acetábulo e cabeça do fêmur.
-11ª semana: Formação da aa. do quadril →
hipoteticamente poderia desenvolver uma luxação
(raro)
* Apesar de apresentarem a mesma origem, os
crescimentos desses dois membros são
independentes.
O labrum atua na formação acetabular também e
deve ser manipulado cuidadosamente no tratamento.
- Cartilagem acetabular: crescimento intersticial  ↑
do diâmetro do acetábulo.
- Cartilagem sob o pericôndrio: crescimento
aposicional
O acetábulo assume sua forma definitiva por volta
dos 8 anos.
Cartilagem trirradiada:
– Ílio, ísquio e púbis
– Centrada perfeitamente no fundo do acetábulo
– Morfologia em estrela de 3 pontas = condição
essencial para o crescimento concêntrico
– A cavidade dever ser esférica e profunda
2) Cabeça do fêmur
Entre 4-7 meses de idade surge o centro de
ossificação do fêmur proximal com 3 áreas de
crescimento principais
 Placa fisária
 Placa de crescimento do trocânter
 Istmo do colo do fêmur.
O fêmur proximal se desenvolve em um padrão
complexo e não tão bem esclarecido.
A cabeça do fêmur ossifica por volta dos 4 a 7 meses.

Crescimento e desenvolvimento

Elementos envolvidos no crescimento normal:

Cartilagem subcapital:
 Crescimento do colo do fêmur
 Responsável pelo crescimento de 30% do
MMII
Cartilagem do trocânter maior:
 Dela depende a determinação do ângulo de
varização
 É solicitada pelas forças de tração (glúteo
médio)
FISIOPATOLOGIA:
Cartilagem trirradiada (“Y”):
 Crescimento e morfologia do acetábulo
Alteração patológica mais comum do neonato:
 50% do desenvolvimento da pelve
NEOLIMBO
- Composta por cartilagem acetabular hipertrofiada.
Os quadris que permanecem deslocados desenvolvem
uma barreira secundária à redução:
1) Acetábulo – Complexo cartilaginoso
Pulvinar: tecido gorduroso que fica espessado no
acetabular
fundo do acetábulo.
O acetábulo se desenvolve a partir da cabeça
Ligamento redondo: fica alongado e fino e acaba
femoral  necessita do núcleo cefálico
ocupando um espaço dentro do acetábulo.
Estrutura tridimensional.
Ligamento transverso do acetábulo: fica
-Medialmente: trirradiada
hipertrofiado, podendo impedir a redução.
-Lateralmente: “cup-shaped”
Ao nascimento, o acetábulo é completamente
formado por cartilagem e com labrum
EPIDEMIOLOGIA:
O crescimento ocorre principalmente no labrum
1,5/1.000 nascidos vivos. (5:1000 Campbell)
(fibrocartilaginoso), a cápsula articular se insere acima
dele e no periósteo dos ossos da pelve.
Existe uma elevada variação racial e geográfica na
incidência.  depende da
população analisada
Mais comum em índios
americanos (Navajos)
A patologia é rara em
crianças africanas.
Negros e asiáticos
apresentam menor
incidência de DDQ.
Suíça: 1,7/1.000, China:
0,1/1.000, Índia: 50/1.000.

Luxação evidente é rara 1:1000 nascidos vivos.

Instabilidade do quadril: varia de 2,7 a 17:1000
Maioria em meninas  relaxina (meninas tem
receptor para esse hormônio)
 4:1 Campbell
 8:1 Sinzínio
Esquerdo: 60%
Direito: 20% (posição intra-útero). pior PX
Bilateral: 20% (o lado esquerdo + grave).

ETIOPATOGENIA MULTIFATORIAL e influenciada por:

➔FATORES FISIOLÓGICOS:
 Frouxidão ligamentar (relaxina)
- Um dos principais fatores da DDQ
- Frouxidão capsular por ↑ colágeno tipo III e
↓ colágeno tipo I  PRINCIPAL FATOR na
falha de manter a cabeça congruente e por
conseguinte desenvolver a DDQ. A cápsula
tem papel + importante que a estrutura óssea
em si.
- Atravessa barreira placentária
- ↑ efeito no sexo feminino, possuem
receptores
 Alterações hormonais (estrogênios)

➔FATORES MECÂNICOS:
 Excessiva anteversão femoral
 Anteversão acetabular
 Deficiência acetabular
A lateralização do fêmur produz um vetor de
força cisalhante que afeta a fise do acetábulo.
com mais do que 15º, as forças de lateralização
superam as de medialização e a subluxação é
inevitável
A única garantia que um quadril terá uma alta
sobrevida é a aparencia completamente normal
da radiografia.

 Posição intra-uterina anormal

- Alta associação com apresentação pélvica.
- O parto cesárea não afeta o prognóstico da
DDQ.
 - ↑ da incidência em primogênitos e
complicações por oligodrâmnio.
- O quadril E é o mais acometido: posição
intra-uterina com o quadril E aduzido contra
o sacro materno.  posição OCE
- É pior se os joelhos estão extendidos

CLASSIFICAÇÃO:
 TÍPICA
 TERATOLÓGICA
“Apresentação pélvica (Agripino) ↑ probabilidade Associada a outras desordens
de luxação em mais de 14 x no lactente a termo” Deformidades graves = acetábulo, cápsula e fêmur
proximal
Flexão do quadril nos últimos meses de gestação + Mielomeningocele, artrogripose, agenesia
apresentação pélvica = displasia residual ou luxação lombossacral e anomalias cromossômicas.
Instabilidade:
– Quadril está contido e reduzido, mas, é lasso é CONDIÇÕES ASSOCIADAS:
instável EM RN DEVEMOS SUSPEITAR QUANDO
– Luxável, em decorrência da frouxidão  História familiar positiva
capsuloligamentar  Oligohidrâmnios / Macrossomia
– Pode haver ou não displasia concomitante  Primíparas/ 1º filho
– Evolução:  Sexo feminino (4-8:1)
• 60% se estabilizam na primeira semana de vida  Posição pélvica (Agripinos) ↑ 14x
• 88% se estabilizam até 2 meses de vida (sem  Mais comum: esquerda > bilat / direita
tto)
• 10% tendem a evoluir para subluxação/luxação
ASSOCIAÇÕES
1. Torcicolo (+ COMUM):
 Posição pós-natal associação com 15-20%.
- ↑ da incidência em RN mantidos presos com 2. Metatarso Aducto:
quadris em extensão associação 2-10%
- Lembrar dos índios Navajos – em 3. Plagiocefalia
hiperextensão 4. Calcâneo-valgo
Contratura em extensão dos joelhos

➔FATORES GENÉTICOS:
 Incidência em gêmeos chega a 34%.
DIAGNÓSTICO:
Critérios de Wynne-Davies para frouxidão Importante o diagnóstico precoce e o tratamento
ligamentar imediato.
 Flexão do polegar Nem todos os casos de DDQ podem ser identificados
 Dorsiflexão dos dedos ao nascimento.
 Hiperextensão do cotovelo e do joelho>15º Avaliação dinâmica: exames periódicos até a idade da
 Dorsiflexão do TNZ>60º. marcha.

AVALIAÇÃO CLÍNICA:
Pelo fato de a condição ser assintomática, deveria
realizar screening em todos os RN e crianças. Os
testes mais comuns são sinal de Barlow e sinal de
Ortolani.
Em um quadril normal ao nascimento, é
extremamente difícil deslocar o quadril, mesmo após
incisar a capsula articular. A força de retenção é
semelhante a de uma ventosa.
Ao nascimento (pré-natal e teratológica), aparente no
1º ano de vida (instabilidade pós-natal) e outras
clinicamente silenciosas (subluxação e displasia
acetabular)
1) Neonato:
Sinal de
Ortolani
Examinador
provoca
subluxação da
cabeça do
fêmur no acetábulo.
Positivo: LUXAÇÃO
Sinal de Barlow
Instabilidade
Limitação da abdução
SINAL + CONFIÁVEL
Progressivo deslocamento
póstero-lateral e cranial
da cabeça femoral
Mantém entre 6-12 m
(Normal: 90°)
Assimetria de pregas
glúteas e poplíteas
(Aumentada no lado
afetado)
2) Criança: No 2º-3º mês de vida outros sinais
aparecem:
Sinal de Nelaton-Galeazzi
assimetria do comprimento
dos MMII.
Encurtamento aparente do
fêmur
Não é encontrado no RN, a
menos que a luxação tenha
ocorrido no útero.
Sinais tardios
OBS➔ DDQ bilateral pode
apresentar GALEAZZI (-)
-Lembrar ➔ diagnóstico
diferencial com fêmur curto
congênito.
Sinal de Peter-Bade (1907)
Assimetria das pregas e dobras
cutâneas (coxas, poplíteas e
glúteas)
Dobra vai além da abertura
anal, estendendo-se posterior e
lateralmente.
causada pelo excesso de pele
no quadril encurtado.
Sinal de Hart
Contratura em adução do
quadril
Limitação progressiva da
abdução do quadril afetado.
+ fidedigno em crianças > 6
meses
Sinal tardio + confiável!
Teste da Pistonagem
Telescopagem
quadril em 90º.
Teste de Klisic:
criança com luxação bilateral
do quadril. Traçar uma linha
entre a EIAS e trocânter maior
Normal ➔ A linha cruza pelo
umbigo
Luxado➔ A linha passa abaixo
do umbigo
↑ da extensão do quadril e
joelho
Normal = nasce com 15 a 20°
de contratura em flexão do
quadril e do joelho
Correção por volta 2 – 3 meses
Na DDQ ➔ quadril e joelhos
estendidos
Linha de Nelaton
Entre a tuberosidade isquiática
e a espinha ântero-superior.
Normal: trocânter maior na
linha ou abaixo dela
Luxado: Trocanter maior acima
da linha
3) Criança que deambula:
A criança caminha com o toque dos dedos e não do
calcâneo (toe-walk) no lado afetado.
Claudicação (fraqueza do glúteo médio) e
encurtamento aparente do membro
Trocânter maior proeminente
Geno valgo compensatório
Teste de Trendelenburg.
Em pé com joelho e quadril
fletidos. Observar a crista
ilíacaposterior
Excessiva lordose é
comum, sendo necessária
uma contratura em flexão
do quadril
Teste de Thomas
normalmente o quadril e
joelho de um RN
apresenta 15 a 20o de
flexão que desaparece c/
02 a 03 meses de idade.
Na LCQ o teste de
Thomas mostra
esta perda de contratura
em flexao do quadril
quando o joelho e
estendido
AVALIAÇÃO POR IMAGEM:
ULTRASSONOGRAFIA:
Melhor método até os 6 meses de idade, pois
demonstra as partes cartilaginosas do acetábulo, colo
e cabeça do fêmur.
2 métodos de mensuração
Dinâmico de Harcke:
Reprodução das manobras de Barlow e Ortolani com o
quadril em posição neutra.
Posição supina
Plano transverso
O movimento de até 6mm no quadril E e 4mm no
quadril D são considerados normais.
Técnica de Suzuki:
corresponde a imagem anterior simultânea de ambos
os quadris(inicialmente em extensão e depois fletidos
e abduzidos). O objetivo e mostrar o relacionamento
da cabeça do fêmur com o acetábulo e a posição do
deslocamento. Em quadris normais esta posição não
se altera com o exame em flexo- abdução.
Linha P ou linha púbica: na superfície anterior dos
ossos púbicos
Linha E: a partir da margem lateral do osso púbico e
perpendicular à linha P
As cabeças cartilaginosas dos fêmures estão
localizadas após a linha P, com um espaço muito
estreito entre a cabeça do fêmur e essa linha. Da
mesma forma, não existe espaço medial entre a
cabeça cartilaginosa do fêmur e a linha E.
Nos quadris luxados ou subluxados a cabeça femoral
(em extensão) movimenta-se anteriormente a linha P
formando um espaço entre a margem medial da
cabeça e a linha E.
No quadril em flexão abdução a cabeça femoral está
deslocada posteriormente. O grau de deslocamento
posterior e dividido por Suzuki em 03 categorias :
Tipo A: a cabeça mantém contato com a parede
interna do acetábulo
Tipo B: o centro da cabeça está em contato c/ a borda
posterior acetabular
Tipo C: o centro da cabeça esta atras da borda
posterior acetabular
Estático de Graf
Analisa o fêmur proximal e o contorno da pelve
Imagem coronal do quadril, com 45o de flexão e 15o de
rotação interna
1 linha de referência (vertical): traçada com base na
posição da cápsula e labrum e outra com base no
fundo ossificado do acetábulo.
 2 ângulos:
Ângulo Alfa: linha de referência + linha passando pelo
teto ósseo.
- Complementar ao IA. Medida da inclinação do
aspecto superior do acetábulo.
- Quanto menor o ângulo, maior o risco de luxação.
-Normal >60°
Ângulo Beta: linha de referência + linha passando
pelo teto cartilaginoso.
- Avalia o componente cartilaginoso do acetábulo
- Quanto maior o ângulo, maior o risco de luxação.
- Normal<55°
- >77°  quadril está subluxado e lábio evertido
CLASSIFICAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA – GRAF
Realizada na 6ª semana de idade.
 Quadris normais
 Quadril imaturo/anormal
 Quadril subluxado
 Quadril luxado
TIPO I: Corresponde ao quadril normal, onde o ângulo
alfa mede 60° ou mais e é subdividio em:
Ia: ângulo β < 55°
Ib: ângulo β ≥55°
TIPO II: A cabeça femoral é coberta mais à custa da
cartilagem acetabular do que do teto ósseo, não
estando necessariamente bem centralizada. Nesse
tipo são enquadrados cinco subtipos
IIa: teto ósseo de 50 – 59° / teto cartilaginoso 55-77°
IIb: mesmas medidas, mas a idade da criança é >3 m
IIc: apresenta instabilidade devido ao pequeno
desenvolvimento ósseo do acetábulo, com ângulo α
variando entre 43-48° e o ângulo β entre 70-77°.
IIC  importante identificar, é o quadril pré-luxado
que irá luxar
IId: apresenta contorno deficiente do teto ósseo,
sendo o ângulo α entre 43-49° e o ângulo β >77°,
atingindo o estágio de descentralização.
TIPO III: trata-se de um quadril excêntrico, pois já se
perdeu a íntima relação entre a cabeça e o acetábulo.
O contorno ósseo acetabular é pobre, com valores
menores do que 43° para o ângulo α e maiores do que
77° para o ângulo β.
IIIa: quando a cartilagem acetabular se deforma em
direção cefálica, porém mantém o seu aspecto
anecógeno normal.
IIIb: Se a pressão sobre essa cartilagem é mantida, ela
irá sofrer alterações estruturais, passando de hialina a
fribrolamelar, sendo vista como um tecido ecógeno.
TIPO IV: é o quadril luxado, onde se torna difícil
reconhecer os pontos de referencia para realizar as
mensurações, pois a cabeça saiu da articulação e
comprime a cartilagem do teto, deslocando-a para o
interior da cavidade acetabular.
RADIOGRAFIA
Alterações podem ser evidentes com 3-6 meses de
idade.
Atualmente não se utiliza RX p/ diagnóstico de DDQ.
Exige posicionamento correto do paciente para não
dar falso positivo ou falso negativo
Torres – apenas 5-10% dos rx são uteis para o
diagnóstico.
Incidencia: AP
Linha de Hilgenreiner (Y horizontal)= tangente as
imagens em lágrima
Linha de Ombrédanne e Perkins (vertical) =
perpendicular a linha de Hilgenreiner, no ponto mais
lateral do acetábulo. Delimita os quadrantes de
Ombrédanne
Quadrantes de Ombrédanne = no quadril normal o
núcleo da cabeça localiza-se no quadrante ínfero-
medial.
Linha de Menard-Shenton ou Ménarde = segue a
curvatura superior do forame obturado e continua em
curva junto ao colo do fêmur. É interrompida nas
luxações precoces
a. Aparecimento atrasado do centro de ossificação
da cabeça femoral
b. Maturação irregular do centro de ossificação
11) Bifurcação (frangeamento do teto acetabular na
infância tardia) – Ponseti
12) Hipoplasia da pelve (ilio)
13) Fusão adiada (junção isquiopúbica)
14) Atitude de adução de extremidade

Índice Acetabular (Kleinberg and Lieberman): LINHA DE CALVÉ

- Traçado de linha de Hilgenreiner à extremidade Estende-se à margem
superior do acetábulo (inclinação do acetábulo) lateral do ílio a partir da
- Normal 30° (27-35°) convexidade do
acetábulo até o colo do
Ângulo Center-Edge: 20-25º fêmur. Deve tocar a
margem lateral do colo do
fêmur.

ÍNDICE DE EXTRUSÃO DE REIMERS (P/ PC)

Porcentagem que a cabeça está lateral à linha de
Perkins.

LINHA DE ANDREN-VON ROSEN (1958)

1) Linha de Hilgenreiner
2) Linha de Perkis
3) Quadrantes formados pelas linhas acima
4) Índice acetabular
5) Linha/arco de Shenton
6) Luxação superior da cabeça femoral
7) Luxação lateral da cabeça femoral
8) Figura em U da sobra da gota de lágrima (Kohler)
9) Coordenada Y (Ponseti)
10) Displasia epifisária da cabeça
- Relação entre o eixo
do fêmur e o acetábulo.
- RX AP c/ abdução de
45o e rotação interna
máxima.
- Passa uma linha pelas
diáfises femorais, que
devem se cruzar no centro da transição lombossacra
- O prolongamento do eixo do fêmur passa próximo a TRATAMENTO:
borda lateral do teto acetabular ou passando pelo 1) Neonatos:
centro do acetábulo e formar um ângulo de 45 o com
L4.
Luxação = linha passa pelo acetábulo e incide em L3
ou mais proximal.
Cuidado: as vezes, para fazer o RX terminamos
reduzindo o quadril, o que dá falso negativo.

ARTROGRAFIA
Em desuso. Utilizada na década de 60 para
planejamento cirúrgico.
Definição dos limites da cápsula
Estruturas que impedem a redução concêntrica:
– Limbo invertido
– Ligamento redondo  hipertrofia
– Pulvinar  hipertrofia
– Alongamento e constrição da capsula – imagem
em ampulheta
– Iliopsoas
– Ligamento transverso  hipertrofia

Suspensório de Pavlik é a primeira indicação de

tratamento em quadris luxados que podem ser
reduzidos pelo examinador pela manobra de Ortolani.
Posicionamento: 120º de flexão do quadril (faixa
anterior) + abdução do quadril pela gravidade (faixa
posterior).
Hiperflexão do quadril pode produzir paralisia do
nervo femoral ou causar luxação inferior da cabeça.
A maioria dos bebês precisa trocar o suspensório pelo
crescimento em 3-4 semanas.
A progressão do quadril deve ser monitorada com US
repetido após 3 semanas com o suspensório.
Após 6 semanas:
Exame clínico + US normal  descontinuar
suspensório, RX controle com 3-4 meses e 1 ano de
idade. Follow-up até maturidade esquelética.
TOMOGRAFIA:
Quadril mantém luxado  exame do quadril sob
Útil para controle de redução com gesso
anestesia.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
2) Idade 1-6 meses:
E o melhor exame para avaliar estruturas ósseas e não
Suspensório de Pavlik também é a primeira escolha.
ósseas, além de controle da redução e isquemia da
Avaliação clínica e US semanalmente.
cabeça (usada neste caso com gadolínio).
Fatores associados com falha no tto com suspensório:
Desvantagem de alto custo e necessidade de
Idade >7 semanas no início do tto
anestesia geral
Luxação bilateral
Sinal de Ortolani negativo
3) Idade 6 meses – 2 anos:
Redução fechada: O quadril é reduzido mantendo em
flexão de 90º e abduzido gradualmente. Depois que
uma redução palpável é sentida, o quadril é
mobilizado para determinar o arco de movimento no
qual se mantém a redução.
Redução aberta: Quando há falha em se manter a
redução fechada.

4) Idade maior que 2 anos:

A cabeça femoral está geralmente em uma posição
mais proximal e a musculatura que atravessa o quadril
está severamente contraída.
O encurtamento femoral faz parte do tratamento nas
crianças mais velhas.
Crianças entre 2-3 anos podem necessitar de uma
osteotomia pélvica para cobertura acetabular (Salter
ou Pemberton).

COMPLICAÇÕES:
NAV: presente em 5% dos casos. A causa mais comum
é a imobilização prolongada numa posição que causa
pressão excessiva na cabeça femoral, como extrema
adbução ou RI. Classificação de NAV de Bucholz-
Ogden.
Redução inadequada e reluxação
Displasia acetabular residual:
Crianças <8 anos: osteotomia de Salter e Pemberton.
Crianças > 8 anos: osteotomia pélvica tripla de Steel,
osteotomia dupla de Sutherland, osteotomia de Ganz
e osteotomia de Dega.
Os quadris que não podem ser concetricamente
reduzidos, podem ser tratados com procedimentos
que fazem cobertura da cabeça femoral com
estruturas que se tornarão fibrocartilagem, como a
osteotomia de Chiari e Shelf.