Malformações encefálicas – Parte 01

- Distúrbios do desenvolvimento encefálico supratentorial.

01 – Distúrbios do desenvolvimento estrutural.
- Holoprosencefalia
- Displasia septo-óptica
- Malformações do corpo caloso.

01.1 – Holoprosencefalia
- Após a formação do prosencéfalo, que se diferencia em
telencéfalo e diencéfalo, é preciso que haja uma separação. Essa
separação geralmente ocorre de posterior e caudal para anterior
e ventral. Ou seja, a última estrutura a se separar é geralmente a
base do lobo frontal.
- O espectro da holoprosencefalia, que é quando não se tem essa
separação completa, sempre vai nesse gradiente. Quando ela é
muito grave, todo o encéfalo está comprometido, colado um
hemisfério no outro. Nas formas mas sutis, geralmente ele está
todo aberto, com apenas a base do lobo frontal ligada uma a
outra.
- Podemos classificar a holoprosencefalia em: Alobar, semilobar
e lobar.
- A tabela a seguir caracteriza bem cada uma das formas.
- A forma alobar está relacionada a formas mais graves
enquanto, a forma lobar está relacionada a formais mais leve.
- Na forma alobar, pode-ser ter um aspecto em ciclope. A face é
um indicativo de grau de alteração que vai ter no encéfalo do
paciente. A semilobar é variável. Na lobar as vezes o paciente só
terá um inciso central único ou nenhuma alteração, do ponto de
vista de exame físico.
- Na forma lobar tem-se um holoventrículo, que é uma
característica típica. Na semilobar só os cornos temporais
estarão presentes, o restante do sistema ventricular não estará
visível. Na forma lobar os cornos frontais serão rudimentares,
com o restante do sistema ventricular bem formado.
- O septo pelúcido estará ausente em todas as formas, pois há
um distúrbio da linha mediana.
- A foice cerebral estará ausente na forma alobar, podendo estar
parcialmente formada na semilobar e bem formada na lobar.
- A fissura inter hemisférica estará sempre ausente na forma
alobar.
- O hemisfério cerebral assume um aspecto típico em
“panqueca” na forma alobar.
- Os tálamos e núcleos da base estarão fundidos na alobar e
geralmente também estarão fundidos na semilobar. Na forma
lobar geralmente estarão separados.

– Holoprosencefalia alobar
- Falha na clivagem dos hemisférios cerebrais
- “Ausência dos lobos e cornos temporais, bem como da fissura
inter hemisférica”
- Cérebro com aspecto típico em “Panqueca”
- Presença de um holoventrículo.
- Substância cinzenta e branca contínuas através da linha média.

- Observamos na imagem que o cerebelo e tronco encefálico

estarão sempre bem formados. Não é um defeito do
rombencéfalo ou mesencéfalo. O problema é do diencéfalo para
cima, porque é um defeito da vesícula prosencefálica.
- Observa-se um aspecto de holoventrículo com uma formação
cística bem grande comunicando com o sistema ventricular e o
encéfalo todo deslocado para frente.
- No corte axial a gente observa que os hemisférios se
comunicam um com o outro. Os talamos e núcleos da baseestão
fundidos na linha intermédia. O encéfalo também está fundido,
tanto a substância branca quando a substância cinzenta
apresentando continuidade de um lado ao outro, assumindo um
aspecto “em panqueca”.
- As alterações faciais são geralmente bem mais graves no caso
da holoprosencefalia alobar, nesta imagem evidenciando um
aspecto em ciclope e presença de probóscide (apêndice
alongado que se localiza na cabeça de algumas espécies de
animais).

- Aqui observamos um paciente com uma holoprosencefalia

semilobar. Não há holoventrículo. O tronco e cerebelo estão bem
formados. Mais acima se vê um corno temporal razoavelmente
bem formado, porém com fusão dos talamos, núcleos da base e
do encéfalo.

- Este seria o espectro de uma holoprosencefalia lobar.

- O encéfalo parece normal no sagital, mas a porção anterior do
corpo caloso não está formada. No axial se observa que a
substância cinzenta e branca se comunica de um lado ao outro.
- A variante mais branda se chama variante septo-pré optica que
é só uma pequena parte próxima à lâmina rostral, ou seja abaixo
do rostro do corpo caloso, que está fundida.

01.2 – Displasia septo-óptica (DSO).

- Classicamente descrita como síndrome de De Morsier
- “Caracterizada por hipoplasia do nervo óptico associada a
ausência ou hipoplasia do septo pelúcido”.
- Geralmente o paciente tem um comprometimento visual, mas
nem sempre é uma cegueira ou diminuição da acuidade visual.
As vezes o paciente tem apenas um nistagmo.
- É muito comum anormalidades do eixo hipotálomo-hipofisário
(2/3 casos)
- Esquizencefalia por estar presente em até 50% dos casos, sendo
chamado de displasia septo-óptica plus, nesses casos.
- Alguns autores consideram a DSO como uma forma bem
diferenciada da holoprosencefalia lobar.
- Aqui temos um paciente que não tem o septo pelúcido, e por
isso os ventrículos laterais assumem esse aspecto em “caixa”,
mais quadricular, pois o septo pelúcido ajuda a moldar a
conformação normal do ventrículo guiando o direcionamento
dos fórnices cerebrais.

- Como o fórnice não foi guiado de maneira correta, ele assume

esses aspecto colado no corpo caloso, abaulado no corte sagital,
que nem sempre está presente, mas quando presente a gente
precisa lembrar da displasia septo óptica.
- Aqui temos algumas alterações associadas que é uma
hipoplasia do nervo óptico nas duas primeiras imagens e
hipoplasia do quiasma óptico na última. Essas alterações
ocorrem em cerca de 50% dos casos.
- O maior diagnóstico diferencial da DSO é com a
holoprosencefalia lobar bem diferenciada. Os bulbos olfatórios
estão presentes na HPE lobar, mas costumam estar ausentes na
DSO. Os hemisférios cerebrais e núcleos da base são
completamente separados na DSO.
- Outras alterações que podem estar associadas são as
malformações de fossa posterior, geralmente malformações do
tipo estrutural.

01.3 – Malformações do corpo caloso.

- A gente sabe que o corpo caloso se forma da frente para trás,
ou seja, começava no joelho e terminava no esplênio, e por
último se forma o rostro do corpo caloso. A mielinização é o
contrário. Hoje na verdade, se sabe que não é exatamente
assim, apesar de ser um entendimento didático.
- Basicamente teremos três comissuras: Anterior, hipocampal e a
comissura do corpo caloso.
- A comissura hipocampal e a comissura anterior começam quase
juntas no aspecto anterior do encéfalo e a comissura hipocampal
começa a ser deslocada posteriormente pela formação do corpo
caloso. O septo pelúcido acaba servindo de guia para o
cruzamento das fibras de um hemisfério para o outro formando
essa comissura calosal.
- Quando não se tem essas três comissuras, nós podemos
chamar isso de agenesia tricomissural, é a antiga agenesia do
corpo caloso ou agenesia verdadeira do corpo caloso.
- As outras formas ou são uma hipoplasia ou uma disgenesia. Do
ponto de vista prático, nós as classificamos como disgenesias.

01.3.1 – Agenesia do corpo caloso (tricomissural).

- Os achados típicos são:
- Ventrículos laterais separados, não convergentes.
- Bandas ou feixes de Probst (fibras calosas não decussadas)
- III ventrículo alargado.
- Orientação dos sulcos e giros, na face medial dos hemisférios
que se irradiam a partir do II ventrículo (estenogiria)
- Aumento desproporcional dos cornos occipitais dos ventrículos
laterais (colpocefalia).

- No corte coronal nós vemos o corpo caloso está mal formado,

então os cornos frontais assumem esse aspecto em fenda.
- Observamos também, em azul, as bandas de Prostb. Ou seja, as
fibras que não cruzaram de um lado para o outro.
- Além disso, nós percebemos que o ventrículo lateral e III
ventrículo formam um aspecto bem peculiar, dito “em alce” ou o
símbolo da bandeira do texas.
- Nós também observamos que o corno lateral do ventrículo
lateral (área com hiperssinal bilateral mais abaixo) está
ectasiado, mal formado, com hipocampo (áreas cincenza
adjacente) também está arredondado e mal formado.
- No corte axial observamos o aspecto colpocefálico, com os
ventrículos laterais paralelos e com os cornos occipitais
alargados - No corte sagital é muito fácil de perceber o aspecto
de estenogiria. Primeiramente não observamos o corpo caloso e
observamos os giros com aspecto estenogírico.

- Aqui mais um caso, onde não vemos o corpo caloso, mas

também tem uma má formação nessa região. Uma área com
hipossinal no T1 e hiperssinal no T2, ou seja, isso é uma
malformação cística, sendo muito comumente associado às
disgenesias do corpo caloso ou mesmo à agenesia.
- Podemos classificá-la como tipo 1, quando o cisto é isointenso
ao líquor e sem septos no interior ou tipo 2, quando há
septações ou o sinal é diferente do líquor.
- Aqui observamos outra mal formação muito comumente
associada às malformações da linha mediana, inclusive e
principalmente com as agenesias/disgenesias do corpo caloso.
- Temos uma hipoplasia do corpo caloso associado a um lipoma
de aspecto curvilíneo (alto sinal em T1). À direita temos um
lipoma nodular do corpo caloso associado à intensa disgenesia
do corpo caloso.

02 – Desordens da proliferação neuronal

- Desordens relacionadas à micro/macrocefalias
- Distúrbios focais.

02.1 – Microcefalia
- “Circunferência cerebral abaixo de 2 desvios padrões ou mais
para a idade”. Então o diagnóstico de microcefalia é clínico,
através do perímetro cefálico.
- O exame de imagem é solicitado para se avaliar o córtex abaixo.
Se esse córtex está normal, com lisencefalia, com polimicrogiria
ou algum outro distúrbio.

02.2 – Macrocefalia
- “Circunferência cerebral acima de 2 desvios padrões ou acima
do percentil 98”.
- Aqui o médico solicitante quer saber se existe alguma
hidrocefalia ou se o encéfalo inteiro está muito aumentado,
como na síndrome de ...
- Proliferação aumentada, redução da apoptose e algumas
doenças metabólicas também podem resultar em um cérebro
aumentado.

02.3 – Displasia cortical focal

- “Subtipo de proliferação celular anormal, não neoplásica,
caracterizada clinicamente por epilepsia crônica intratável com
achados histopatológicos característicos”.

- Aqui dois exemplos, à esquerda uma displasia do tipo balão e à

direita do tipo transmântico.

02.4 – Hemimegalencefalia
- Normalmente é um crescimento hamartomatoso de um
hemisfério cerebral ou de parte dele.
- “pacientes nos primeiros dias de vida, apresentando-se com
epilepsia intratável, alteração psicomotora e hemiparesia
contralateral”.
- Geralmente é uma epilepsia bem grave, mas as vezes é só uma
hemiparesia.
- Frequentemente esses pacientes têm alterações corticais e da
mielinização adjacente desse córtex mal-formado.
- Aqui, nós podemos ter a dúvida se o hemisfério esquerdo está
aumentado ou se o hemisfério direito está diminuído. E a grande
dica nesses casos é que, se o lado direito estivesse hipoplásico, o
sistema ventricular estaria aumentado por compensação. Isso
não acontece. A grande dica então para o diagnóstico de
megaloencefalia é que no lado maior, o ventrículo também
estará maior.
- A segunda dica é o córtex mal-formado. O córtex do hemisfério
esquerdo é mais espesso e não tem os sulcos e giros como o
córtex do lado direito.
- A terceira dica é a mielinização. Observe que abaixo do córtex,
na primeira imagem, nós temos uma faixa de hipossinal no T1 e
hipersinal no T2, que indica uma mielinização anormal.
- As vezes a hemimegaencefalia é mais focal, tornando o
diagnóstico um pouco mais difícil, não impossível.
- Nesse segundo caso, podemos perceber que a parte do lobo
occipital e temporal esquerdo está maior que o contralateral,
com o ventrículo aumentado, córtex espesso e alteração de sinal
da mielina.

03 – Desordens da migração neuronal

03.1 – Lissencefalia
- É uma desordem muito grave. Nós temos uma total
desorganização dos neurônios que chegam no córtex, ou seja,
não se forma camada nenhuma de maneira que o córtex
encefálico se encontra liso, praticamente sem giros.
- Quando completa, nós podemos chamar de agiria, assumindo
um aspecto em “ampulheta” ou “8”. É incomum.
- A lissencefalia pode ser isolada ou esporádica, que é o mais
frequente, geralmente por uma mutação no cromossomo 17p
(gene LIS1) que caracteriza a síndrome de Miller-Dieker.
- Ela também pode ser ligada ao cromossomo X. Nós meninos
nós teremos a lissencefalia clássica, também chamada de LIS tipo
I ou lissencefalia de quatro câmaras ou complexo agiria-
paquigiria. Nas meninas, o mesmo distúrbio do gene LIS1 leva a
uma heterotopia cortical em banda.
- Na primeira imagem nós temos o encéfalo com aspecto em “8”
ou “ampulheta”. No córtex, corte axial T2, nós temos uma área
de hipossinal, seguida de uma área de hiperssinal e abaixo dela
uma grande área de hipossinal, formando essas camadas
corticais rudimentares. No corte coronal observamos que não
tem sulcos, sendo uma agiria completa.

03.2 – Complexo de Cobblestone ou lissencefalia tipo II.

- É um tipo de lissencefalia, porém o córtex é mais espesso,
irregular e com saliências, parecido com aspecto de “pedra de
calçamento”.
- A LIS II está associada com distrofias musculares congênitas.
São doenças da membrana basal do encéfalo que no processo de
migração.
- Geralmente tem-se uma leucoencefalopatia associada e em
alguns pacientes também teremos malformações da fossa
posterior.
- A lissencefalia tipo Cobblestone possui três fenótipos de
distrofia muscular congênita:
1 – Síndrome de Walker-Warburg
2 – Doença músculo-olho-cérebro
3 – Distrofia muscular congênita de Fukuyama.
- Aqui nós vemos um paciente com uma síndrome de Walker-
Warburge, com um córtex com aspecto em ladrilho, com
hiperssinal da substância branca, ou seja, há uma
leucoencefalopatia associada e uma cefalocele occipital.
- Essa confluência de achados, mais uma malformação bem típica
do tronco, que é esse aspecto dobrado, tipo em “Z” do tronco
encefálico, caracterizam distrofia muscular do tipo de Walker-
Warburge, que é um dos mais grave.
- Frequentemente esses pacientes também têm alterações
visuais, como colobomas.
- Outro aspecto bem típico, quase patognomônico da SWW são
os múltiplos e diminutos cistos cerebelares, que são neurônios
mal formados que chegam à membrana basal, porém ao chegar
na MB eles acabam se degenerando formando cistos subpiais.

03.3 – Heterotopia em banda cortical.

- Podem ser ligadas ao LIS I ou ao cromossomo X (DCX)
- O aspecto típico é a substância cinzenta depositada abaixo da
substância subcortical.

- Aqui observamos uma menina com uma heterotopia

subcortical em banda. A gente observa um córtex um pouco fino,
com sulcos e giros um pouco rasos, mas existe. Adjacente tem-se
uma pequena área de substância branca e profundamente uma
área de substância cinzenta em faixa, margeando esse córtex e a
substância branca subcortical. Observe que o sinal é igual ao do
córtex mais superficial, ou seja, isso realmente é substância
cinzenta que não migrou para a periferia.

03.4 – Heterotopia
- Nós já falamos de uma, que é a heterotopia subcortical em
banda, mas ela está, em termos embriológicos e de imagem em
um contexto diferente dessas outras heterotopias.
- Decorre de um erro na migração dos neurônios da matriz
germinativa ao córtex. Quando esse erro é logo no início, eles se
depositam próximos aos ventrículos e à matriz germinativa,
formando as heterotopias sub ependimárias. Quando eles
chegam até o córtex, mas não conseguem se depositar por
algum motivo, aí temos as heterotopias subcorticais.
- Quando são vários neurônios malformados que não conseguem
migrar, forma-se a heterotopia glioneuronal marginal.

- Aqui nós temos um caso bem típico. Observe que o sinal que se
espera na heterotopia é semelhante ao do córtex em todas as
sequências.
- As vezes esses pacientes tem um predomínio de heterotopias
anteriores ou posteriores. As anteriores são geralmente ligadas a
uma alteração do gene FLNA, que ocorre com mais frequência
em meninas. Já as heterotopias posteriores não estão ligadas a
alterações de um só gene e estão, frequentemente, ligadas a
disgenesias do corpo caloso e malformações císticas da fossa
posterior.

- Na TC se espera que as heterotopias também tenham a mesma

atenuação do córtex, não sejam calcificadas (diferentes dos
nódulos sub ependimários da esclerose tuberosa) e não realcem
ao meio de contraste (o que também pode ocorrer na esclerose
tuberosa).
- Aqui nós temos heterotopias sub ependimárias, margeando o
ventrículo lateral direito (círculos vermelhos), algumas
heterotopias subcorticais (círculo azul) e um conglomerado mais
grosseiro de substância cinzenta que corresponde glioneuronal
(seta verde).
- No segundo caso temos heterotopia sub ependimária e sub
cortical associada (seta azul). Na tractografia a gente evidencia
que não passa nenhuma fibra axonal por dentro desta área, ou
seja, ela é uma área de substância cinzenta.

04 – Desordens da organização neuronal

04.1 – Polimicrogiria
- No aspecto de imagem, as vezes podemos confundir com a
paquigiria, porque os giros parecem que são espessos. Mas na
verdade, são giros pequenos, mal-formados, com sulcos rasos,
que nós conseguimos avaliar bem nas sequências com alta
resolução.
- O espectro clínico é amplo, podendo variar de encefalopatia
severa com epilepsia intratável à leve distúrbio cognitivo.
- Aqui tem-se uma peça evidenciando o aspecto polimicrogírico
difuso, com giros pequenos e sulcos rasos.
- Na esquerda, no círculo vermelho, observamos o aspecto de
paquigiria, que pode levar a alguma confusão, mas é um giro
bem grosso e espesso.

- Aqui tem-se um aspecto típico de microgiria. São vários giros

pequenos, com sulcos bem rasos, contornando a fissura lateral.
No corte axial da RNM de alta resolução, observamos giros bem
pequenos e sulcos bem rasos margeando todo o lobo frontal e
parte do lobo parietal.
- Aqui temos uma sequência sagital T1. Quando a gente começar
a olhar o exame, devemos prestar atenção na região do sulco
lateral da fissura sylviana. Na primeira imagem, é o que se
espera. Há uma discreta inclinação superior, mas não tanto
quando à da direita. Na imagem à esquerda também observamos
o córtex que margeia essa fissura, que é um córtex normal, ao
contrário do córtex que margeia a fissura da imagem à direita,
que está meio borrado e tendo algumas fendas mais grosseiras,
além da angulação da fissura lateral.
- Olhando no axial fica mais fácil perceber que realmente é um
córtex mal formado, parecendo espessando, mas na verdade se
olhar com calma são giros bem pequenos e com sulcos rasos, ou
seja, uma polimicrogiria.
- Aqui é um caso, onde tem-se uma polimicrogiria afetado todo
um hemisfério cerebral. NO corte sagital T1 a gente observa mais
uma vez alteração da fissura lateral que está mais angulada, com
giros pequenos e rasos margeando a fissura. No Corte coronal T2
a gente vê que o hemisfério está todo reduzido, hipoplásico, com
aumento do volume do ventrículo. Nos cortes axiais fica bem
demostrado o aspecto polimicrogíricos nos lobos parietal e
frontal.

- Neste caso, o paciente tem uma síndrome de polimicrogirias

peri-sylviana bilateral, sendo um espectro diferente, com
distúrbios genéticos ligados a isso. Geralmente esses paciente
tem um declínio cognitivo importante e apresentam muita
dificuldade na deglutição, fala, salivação, por causa do
comprometimento peri sylviano, ou seja, compromete bastante
a área motora da boca e da musculatura facial.
04.2 – Esquizencefalia (cérebro dividido)
- É uma fenda revestida por substância cinzenta que se
estende do epêndima ventricular à superfície pial do córtex.
A fenda abrange toda a espessura do hemisfério afetado.
- Lesões vasculares (p. ex. oclusão ACM) ou infecciosos
(p.ex. TORCH) que ocorrem antes de 28 semanas de
gestação são consideradas etiologias prováveis.
- A área lesada é margeada por um córtex, muitas vezes
mal formado.
- Os “lábios” podem estar fusionados ou justapostos
formando a esquizencefalia de lábios fechados, ou
encontrar-se amplamente separados na esquizencefalia de
lábios abertos.
- A maioria dos casos de esquizencefalia é esporádica,
porém existem algumas ocorrências de casos familiares.
- Um terço dos casos de esquizencefalia possui associação
outra anormalidade fora do SNC, secundária à perturbação
vascular (p.ex. síndrome da banda amniótica ou
gastrosquise).
- 04.2 – Cisto poroencefálico
- Literalmente significa um buraco no meio do cérebro.
- São cavidades parenquimatosas congênitas ou adiquiridas,
preenchidas por LCS, que podem comunicar-se com o sistema
ventricular. Esses cistos também se comunicam por meio de um
“poro” com o espaço subaracnóideo.
- São lesões encefaloclásticas, o resultado final de um processo
destrutuvo (p.ex trauma, infecção, dano vascular, cirurgia...).
- Por vezes pode confundir com Esquizencefalia, quando se
comunica com a substância pial. A grande dica para diferenciar, é
que a fenda não é margeada por córtex e sim por substância
branca.