Síndrome Nefrótica

É um conjunto de sinais, sintomas e alterações laboratoriais, decorrentes de um aumento

patologicamente exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas. O resultado é
uma proteinúria maciça, dita nefrótica (> 3-3,5g/dia ou 40-50mg/kg/dia nas crianças).

A proteinúria maciça é o estigma da síndrome, e os outros componentes da síndrome são

decorrentes dessa proteinúria: Hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria.

A proteinúria é encontrada na dosagem de urina em 24 horas. Uma outra forma de quantificar

a proteinúria é utilizando uma amostra de urina (a 1ª da manhã), e fazendo uma relação da
quantidade total de proteínas naquela amostra urinária, dividido pela creatinina na mesma
amostra (PTN total/Creatinina). Se essa relação for maior que 3, diz-se ter uma proteinúria
nefrótica. O EAS pode indicar uma perda de proteína (quando se tem uma excreção total >
300mg/24horas), mas não é um método preciso. O EAS demostra em cruzes: +30; ++100; ++
+500 e ++++ >500mg/DL. Só serve de alerta.

Proteinúria seletiva x não seletiva.

A membrana basal glomerular tem uma carga negativa, o que impede que poliânions (tipo
albumina) vença a barreira basal e apareça na urina. Se a MBG perder essa propriedade
negativa, tem-se uma proteinúria a base de albumina, e dita seletiva. Por outro lado, existe na
parede do glomérulo, os prolongamentos podocitários, responsáveis pela barreira de
tamanho. Quando se tem uma desorganização desse arranjo, isso permite a passagem de
macromoléculas (Albumina, globulina, etc.) para o lumem da capsula de Bowman. Essa é dita
proteinúria não seletiva.

- Hipoalbuminemia (normal entre 3,5-5g/dl) – Principalmente na síndrome nefrótica associada

às glomerulopatia primárias.
- Antitrombina III, proteína C, Proteína S – A perda dessas proteínas, principalmente a
Antitrombina III está relacionada a uma tendência de hipercoagulabilidade em indivíduos
nefróticos. A PTN C e S contribuem com o processo.
- Imunoglobulina IgG – O paciente tem uma propensão a fazer eventos infecciosos (Peritonite
Bacteriana Espontânea, Pneumonias, Celulites, sepse).
- Transferrina Baixa – Proteína que transporta o ferro para a medula óssea. Pode ter uma
anemia ferropriva microcítica não responsiva à reposição.
- Algumas proteínas podem estar aumentadas, na Síndrome Nefrótica. A Alfa-2-globulina e a
Beta-globulina podem estar aumentadas.

Edema da síndrome nefrótica (Underfilling x Overflow)

A teoria de Underfilling ainda vale para o edema em crianças - Pouca proteína = pressão
oncótica reduzida = perda de líquido do capilar para o 3º espaço. Com a queda do volume no
capilar, é ativado o sistema RAA que reabsorve mais sódio e perpetua esse evento.
A teoria de Overflow é o que justifica melhor o edema nos adultos – Reabsorção primária
exagerada de sódio no túbulo coletor, sem explicação.

O edema da síndrome nefrótica clássica, começa na região periorbitária e pode evoluir para
uma forma generalizada com ascite, derrame pleural, hérnias umbilicais e inguinais, edema de
MMII, etc.

Hiperlipidemia e lipidúria
O LDL-colesterol está aumentado na síndrome nefrótica. A explicação mais aceita seria a perda
de Albumina e a queda da pressão oncótica estimulariam o fígado a produzir mais LDL-
colesterol. Então o paciente estaria em risco de fazer eventos ateroscleróticos (5,5x maior que
a população em geral). Os triglicerídeos (VLDL-colesterol) também estão aumentados,
possivelmente porque a substância que degrada os triglicerídeos, a lipoproteína lipase, estaria
sendo perdida na urina.
Dois achados importantes na urina são os corpos graxos ovalados (células epiteliais tubulares
com gotículas de gordura). Esses corpos graxos ovalados podem se combinar com a proteína
de Tamm-Horsfall, formando os cilindros graxos.

Complicações da Síndrome Nefrótica

1 – Fenômenos tromboembólicos.
Pela perda de Antitrombina III, qualquer causa de síndrome nefrótica pode levar à trombose
de veia renal; trombose venosa profunda de MMII; e a complicação dessas duas, que pode ser
o Tromboembolismo Pulmonar.

A trombose de veia renal costuma ter uma apresentação mais insidiosa na síndrome nefrótica.
Pode aparecer como uma dor discreta em flancos; a criança do sexo masculino pode ter uma
varicocele à esquerda (já que a veia testicular E drena pra veia renal E); eventualmente pode
apresentar hematúria. Agora a apresentação mais habitual da TVR é sob a forma de TEP.
As glomerulopatia que mais complicam com TVR são: Nefropatia Membranosa; GN
mesangiocapilar e Amiloidose. Existe uma correlação direta de TVR com a Hipoalbuminemia.
Quanto menor o nível sérico de albumina (<2) ou proteinúria de 24horas > 10g, maior a chance
de desenvolver TVR. Se o paciente tiver fatores de risco (obesidade, TEP prévio, etc.) ele tem
que receber anticoagulação profilática caso tenha albumina < 2 ou perda proteica na urina >
10g.

2 – Infecções.
Pela perda de IgG. A mais comum é a peritonite bacteriana espontânea, principalmente
crianças. Diferente da cirrose, o agente mais comum é o pneumococo, seguido pela E. coli.
Então criança com síndrome nefrótica deve ser imunizada p/ pneumococo (vacina 23 e 7
valentes).

3 – Aterogênese acelerada.
LDL-colesterol aumetado, levando a maior risco de evento aterosclerótico vasculares. O mais
preocupante é a doença isquêmica do miocárdio. A aterogenese também acelera a perda da
função renal. Então hoje se usa a estatina não só pelo risco cardiovascular como numa
tentativa de preservar o rim.

4 – Perda progressiva da função renal.

Além da hipercolesteremia, a própria glomerulopatia que está causando a síndrome nefrótica
e a proteinúria leva à perda de função renal. As drogas que diminuem a proteinúria são
aquelas que diminuem a pressão de filtração dentro do glomérulo, diminuindo o efeito da
angiotensina no tônus da eferente (IECA e BRA) – mesmo na infância.

Glomerulopatia primárias que cursam com síndrome nefrótica

1 – Lesão Mínima
2 – Glomeruloesclerose focal e segmentar
3 – GN proliferativa mesangial.
4 – Nefropatia Membranosa
5 – GN Mesangiocapilar

Lesão mínima

Devemos encarar para a prova de residência e pra vida, como sendo uma doença da infância.
Cerca de 90% das SN na infância são causas primárias, e dentre essas, a lesão mínima é
responsável por 85% dos casos. A população alvo vai de 2-6 anos de idade. Variando um pouco
pra mais ou menos, mas sendo rara antes de 1 ano e acima de 8 anos. Mas sempre devemos
investigar os adultos, numa forma secundária à Doença de Hodgkin ou como consequência do
uso de AINEs. A Nefropatia por lesão mínima resulta em última análise, numa perda da carga
negativa da MBG, originando um tipo seletivo de proteinúria.

Quadro clínico – Criança, entre 2-6 anos de idade, com um edema periorbitário matinal que
desaparece ao longo do dia. Eventualmente, existe uma história de IVAs prévia ou mesmo
picada de inseto. Pode ter uma hematúria microscópica (20%) mas apresenta função renal
preservada. Não há também HAS e o complemento está normal. Apenas a proteinúria
nefrótica e seus componentes.

O Diagnóstico na criança é clínico.

Como a DLM parece ser uma doença dos Linfócitos T, que produzem uma citocina
desconhecida, que inibe a síntese de poliânions na MBG, o tratamento é a base de
corticosteroides, com uma resposta dramática! Dose 60-80mg/m2/dia por 4-6 semanas,
seguido de 40mg/m2/dia por mais 4 semanas como manutenção. Eventualmente, em
pacientes com recaídas frequentes >4/ano; Dependência de corticoide ou mesmo falta de
resposta em 8 semanas de tratamento, podemos lançar mão de imunossupressores, como
ciclofosfamida, ciclosporina, cloranbucil, micofenolato, tacrolimus.
Naqueles pacientes com resposta não tão boa aos corticoides, o próprio Nelson orienta o uso
de IECA ou BRA no controle da proteinúria.

Por motivos desconhecidos, existem períodos de remissão espontânea e recaídas. As recaídas

sendo caracterizadas com proteinúria intensa.

Quando se desconfia que aquela síndrome nefrótica não seja causada por lesão mínima, faz-se
a biópsia. As indicações são: 1 – Pacientes não responsivos; 2 – Recidivas frequentes; 3 – Idade
<1 e > 8 anos; 4 - Hematúria macroscópica; 5 – Queda do complemento; 6 – Hipertensão.

Na biópsia, a microscopia óptica vai ser inteiramente normal. A microscopia eletrônica mostra
o achado característico = Fusão e retração dos processos podocitários.

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar.

É uma doença do adulto. Pode ser primária ou secundária. O termo focal significa que apenas
uma parte do rim está acometida (<50%), enquanto o termo segmentar significa que apenas
uma parte das alças capilares dentro de um glomérulo está prejudicada. Como há
desorganização da estrutura do glomérulo, tem-se uma proteinúria do tipo não seletiva.
Alguns autores acreditam que a GESF é uma variante da DLM, por ter mecanismo patogênicos
semelhantes, ligados a alguma citosina produzida pelos linfócitos T.

GEFS idiopática – A causa mais comum de síndrome nefrótica idiopática no Brasil. Nos EUA ela
é a mais frequente em negros.
Quadro clínico - Cursa com SN franca em 2/3 dos casos. Hematúria macroscópica. HAS. Algum
grau de perda de função renal. O complemento também está normal.

O Diagnóstico é feito pela biópsia renal.

O Tratamento é a base de corticoide; estatinas e IECA ou BRA. Mas o prognóstico não costuma
ser muito bom, pela perda de função renal que já se instalou, com muitos pacientes evoluindo
ao longo dos anos para os rins em estágio terminal. Para os não respondedores ao corticoide,
pode-se associar ciclosporina ou micofenolato, mas curiosamente, não está indicado o uso de
ciclofosfamida, uma vez que não existe qualquer evidencia de benefício com essa droga.

GEFS secundária -
1 – Sequela de uma doença necrosante focal como no LES (Nefrite lúpica Classe III) e
vasculites.
2 – Hiperfluxo (vasodilatação renal crônica) – DM, Anemia falciforme, pré-eclâmpsia grave.
3 – Sobrecarga por perda de tecido renal – Os glomérulos restantes sofrem pela carga extra de
filtração – Nefropatia por refluxo, Glomérulo Esclerose hipertensiva, Cirurgias Renais.
4 – Por mecanismo desconhecido – Nefropatia pela HIV; Uso de heroína; Neoplasias (linfomas).

Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial

Alguns autores a consideram como uma variação da DLM. Caracteriza-se como o próprio nome
diz, pela proliferação celular no mesangio. O comprometimento glomerular é quase sempre
uniforme. Na forma idiopática, a proliferação mesangial está associada a depósitos esparsos de
IgM e C3. Já nas secundárias, predominam depósitos de IgG e C3.

5-10% de casos de SN idiopática. Hematúria macro ou micro. Complemento normal. Bom

prognóstico. A GN proliferativa mesangial é a causa mais comum de proteinúria isolada (com
restante do sedimento urinário normal), correspondendo a 30-70% dos casos.

Podemos encontrar a forma secundária no LES (nefrite lúpica classe II), endocardite e
esquistossomose.

O prognóstico é intermediário entre DLM e GESF. Proteinúria isolada = prognóstico excelente;

Hematúria e proteinúria subnefrótica = Prognóstico bom; Síndrome Nefrótica = Maior
probabilidade de falência renal ao longo dos anos.

Tratamento é feito com corticoide, tendo resposta inferior à DLM, mas superior à GESF. A
adição de ciclofosfamida ajudo nos casos mais graves.

Nefropatia Membranosa Primária

A causa mais comum de SNprimária em adultos brancos nos EUA. No Brasil é a segunda.
Indivíduos de 30-50anos, com uma SN insidiosa e hematúria microscópica em 30% dos casos.
Complemento Normal. É a causa mais comum de TVR. Também pode ocorrer GNRP pela
eventual superposição de nefrite por Anti-MBG.

Diagnóstico por biópsia, mostrando espessamento de alça capilar na MO e apagamento dos

processos podocitários na ME. Na IFI existem imunodepósitos de IgG e C3 que interagem com
a matriz (padrão granular), tornando-a mais espessa. Uma eventual hipocomplementemia
sugere GN Membranosa por LES.
Tratamento a base de prednisona + imunossupressores (ciclofosfamida, cloranbucil ou
micofenolato*cada vez mais usado por menor efeito hematológico).

Nefropatia membranosa secundária – importante pela associação com neoplasias sólidas,

como Mama, cólon e Pulmão. Então no paciente investigado, mesmo que se acredite ter a NM
primária, devemos solicitar uma mamografia, uma colonoscopia e um Rx de tórax. Associado
também ao LES (nefrite lúpica classe V), hepatite B e malária.

Exames de triagem do paciente diagnóstica com GN Membranosa: (1) FAN, complemento

sérico; (2) Anti-DNA; (3) Hbsag, Anti-HCV e VDRL; (4) Rx de tórax, usg abdominal e pesquisa de
sangue oculto nas fezes; (5) > 50 anos: MMG e Colonoscopia; (6) Área endémica:
Esquistossomose e malária.

Glomerulonefrite Mesangiocapilar ou Membranoproliferativa

É uma lesão glomerular que pode cursar com nefrítica + nefrótica (quadro misto); Síndrome
nefrítica pura ou Síndrome nefrótica pura. Muitas vezes, a faixa etária é a da infância, podendo
fazer confusão com uma GNDA, no seu espectro de Síndrome Nefrítica Pura, pois também
cursa com níveis de complemento baixos, no entanto, essa hipocomplementemia persiste por
mais de 8 semanas (fazer biópsia). A GN mesangiocapilar também pode cursar com trombose
de veia renal.

Na microscopia óptica, tem-se um duplo contorno na membrana basal. Essa impressão ocorre
devido à expansão da celularidade mesangial, a ponto de a matriz mesangial ficar entre a alça
capilar e a membrana basal.

Existem 3 tipos –

- O Tipo I tem a presença de imunocomplexos subendoteliais paramesangiais de IgG e C3

- O Tipo II (doença de depósito denso) constituído por depósitos intensamente eletrodensos
no interior da MB (Só complemento, sem imunoglobulinas) + Fator Nefrítico C3 no soro do
paciente. (Esse fator impede a clivagem do C3, aumentando sua meia vida e promovendo a
geração sustentada de fragmentos do C3, com deposição desses produtos no Glomérulo e
inflamação.
- O Tipo III com imunodepósitos subepitelias se comunicando com imunodepósitos
subendoteliais através de roturas na MBG.

A GN mesangiocapilar pode ser secundária à hepatite C; crioglobulinemia e LES (Nefrítica

Lúpica classe IV)

O Prognóstico da GNMP idiopática é de 50-60% evoluindo pra falência renal em 10-15 anos;
25-40% mantém função renal estável; 10% remite espontaneamente.
É importante frisar que antes de imunossuprimir, sempre pesquisar causas secundárias, em
especial a Hepatite C crônica. O tto neste caso é voltado para a doença de base (interferen +
ribavirina). Na GNMP primária, o tratamento é com prednisona +- Ciclofosfamida (casos
graves) + BRA/IECA+Estatinas. A Plasmaférese pode ser utilizada diante da presença de fator
nefrítico C3