Aula de CF Teresa Summavielle 30/06/2017

Disfunção do Cerebelo
Imagem sobre anatomia do cerebelo

Estrutura particular que é facilmente distinguível do resto do cérebro.

É dividido em lóbulo anterior, posterior e flóculo-nodular. Dentro temos o córtex cerebeloso, em que é
fácil distinguir a substância branca e cinzenta.

Fólio – dobras ; fissuras etc…

Podemos ainda dividir o cerebelo em:

 Dois hemisférios, em que as suas terminações nervosas estão relacionadas com a coordenação
dos membros apendiculares. A sua afetação e/ou dos feixes relacionados causa ataxia
apendicular.
 Vérmis, é a parte central, mais relacionado com estruturas axiais como o tronco. A sua afetação
ou das vias associadas causa ataxia de tronco.
 Região flóculo-nodular dá-nos de grosso modo o equilíbrio (mais para a esquerda ou para a direita
direita) e orientação, relacionada com a visão, ouvido, etc…

O cerebelo não é uma estrutura exclusivamente motora, também está relacionada com a memória,
aprendizagem e movimentos automáticos. Capacidade de aprendizagem associada ao hipocampo.

Disfunções cerebelosas
Ataxia – disfunção motora que pode estar relacionada com diferentes partes do nosso organismo/corpo.
Poderá também estar implicada a descoordenação da fala e dos olhos. Esta descoordenação motora
ocorre quando o nosso sistema subconsciente perde a capacidade de ver com a certeza e antecipação
necessária o que vai acontecer e depois responde/ tenta corrigir exageradamente. O SNC percebe o erro
até antes de nós o tornarmos consciente e tenta corrigir consciente e exageradamente, em direção oposta
– Dismetria – o que resulta na realização de movimentos descoordenados. Também pode resultar da lesão
dos feixes espinocerebelosos.

A ataxia caracteriza-se dor uma distaxia, ou seja, por uma dificuldade em controlar os movimentos. Dentro
da distaxia podemos encontrar manifestações como:

 Dismetria: incapacidade de controlar a força, velocidade e amplitude de um movimento.

 Disdiadococinesia: dificuldade em alternar rapidamente os movimentos, o que leva a um menor
ritmo. Ex: dificuldade em alternar entre supinação e pronação rapidamente.

As pessoas com ataxia têm problemas com a coordenação. Para além disso, a ataxia pode afetar os dedos,
as mãos, braços, pernas, tronco, fala e os movimentos oculares. A palavra ataxia pode ser utilizada com
dois sentidos:
  Para descrever um sintoma de incoordenação que pode estar relacionada com infeções, lesões
ou alterações degenerativas no SNC.
 Para referir um grupo especifico de doenças degenerativas do Sistema Nervoso, designadas de
ataxias hereditárias ou esporádicas.

Para além disto pode ser dividida, de acordo com as causas, em aguda, intermitente e crónica. As agudas
podem ser tratadas por terem uma causa transitória.

 Causas agudas: tumor cerebral, neuroblastoma, trauma cerebral, AVC vertebro-basilar, infeções
e exposição a toxinas.
 Causas intermitentes: vertigem paroxística benigna, convulsões, erro inato de metabolismo e
enxaqueca basilar.
 Causas crónicas: alterações da fossa posterior
 Ataxias hereditárias: ataxia de Freidrich, Roussy-Levy, ataxia espinocerebelar e ataxia
episódica.
 Ataxias Neurodegenerativas: deficiência de vitamina E, Refsum e Niemann-Pick

Tipos de ataxia

 Cerebelar
 Sensorial: as alterações sensoriais podem também simular uma doença cerebelar. Neste tipo de
ataxia, o equilíbrio diminui drasticamente quando se retiram os estímulos visuais, como no teste
de Romberg.
 Vestibular: associada ao nervo vestibular ou a uma doença labiríntica que pode ocasionar
alterações na marcha, na perceção do movimento e tonturas.
 Ataxia do lobo frontal
 Mista
 Psicogénica: pacientes altamente ansiosos.
 Pseudo ataxia: fraqueza piramidal leve ou desordens extrapiramidais. A fraqueza dos músculos
proximais da coxa simula uma alteração cerebelar

Classificação das ataxias

 Segundo a sua localização e apresentação:
 Unilateral/ focal
 Bilateral/ simétrica
 Ataxia de tronco
 Ataxia de membros
 Segundo o inicio e a sua progressão:
 Aguda
 Subaguda
 Crónica
Lyme disease – picada de uma carraça transportada normalmente por um veada.

Pode afetar só um hemistério (unilateral) ou os dois (simétrica)

Infeção mais comum é o HIV

Gliose – alt da subst branca

Doença de Wilson – acumulação hepática de cobre, em que se pode ver um anel em volta da iris.

Avaliação

 Teste de Romberg
 Ataxia Sensorial: paciente pode ficar de pé com os olhos abertos, mas quando fecha os
olhos desequilibra-se.
 Ataxia Cerebelar: paciente não consegue estar de pé com os pés juntos, mesmo com os
olhos abertos.
 Romberg positivo – desequilíbrio com olhos fechados.
 Teste para ataxia sensorial.
 Escalas

Manifestações clínicas:

 Alterações de postura e/ou marcha

 Regulação pobre da coordenação dos movimentos
 Alteração da coordenação do movimento dos olhos
 Hipotonia
 Movimento das mãos alterados
 Incapazes de fixar visualmente
 Dificuldade em manter a marcha e o equilíbrio
 Disartria – alterações na fala
 Movimento das mãos alterados

As crónicas podem ter origem dominante.

Ataxia Hereditária Autossómica Dominante

 São caracterizadas por alterações degenerativas no cérebro e na medula espinal que podem levar
a uma marcha descoordenada, muitas vezes acompanhada por uma pobre coordenação entre a
visão e a mão e discurso anormal, associado á disartria.
 Podem também ser designadas por ataxias espinocerebelares identificadas com siglas de SCA1
até SCA37. Também incluem as ataxias episódicas.
 Antigamente, chamava-se ataxia de Marie à ataxia dominante e de Friedreich às recessivas. No
entanto, já não são apropriadas essas designações.
 SCA3 (Doença de machado-Joseph): tremores das mãos, alguma rigidez, lendidão do movimento
(sinais extrapiramidais), movimento involuntário do olho (nistagmo), entorpecimento (perda
sensorial) e fraqueza muscular. Ataxia genética dominante mais comum, especialmente em
Portugal.

As ataxias hereditárias autossómicas dominantes foram classificadas ainda como distúrbios que envolvem
a repetição de um tripleto, que corresponde à repetição de um segmento de DNA. Um número de
repetições de tripletos anormalmente grande pode interferir com a função proteica normal. As repetições
de tripletos são instáveis e podem modificar-se em comprimento quando um gene que contém estas
repetições é passado para a próxima geração. Quanto mis repetições do tripleto houver, mais precoce
será o início da doença e mais grave.
 Na AHAD, basta um dos pais ter o gene afetado, para o filho ser portador do gene dominante e
manifestar a doença. Se o filho tiver duas cópias de genes afetados a patologia é mais severa, o início é
mais precoce e a expectativa de vida é menor. Não é assim tão raro, as populações mais afetadas são as
dos Açores, e como há cruzamento destes genes podem fazer com que o filho tenha duas cópias de genes
alterados.

Na AHAR, se um dos pais tiver o gene recessivo, o filho tem um gene bom e outro mau, por isso a
doença não se manifesta à partida. Mas se os dois pais tiverem o gene recessivo, o filho vai ter dois genes
maus e por isso vai manifestar a doença, embora não seja tão grave.

Na SCA3 aparecem muitos formigueiros que não se sabe explicar o porquê.

Para todas elas já estão identificados os genes alterados e qual a

proteína alterada.

O tipo de erro /repetição de um tripleto vai originar uma proteína muito

diferente e é comum a todas elas.

Doença de huntingan es una cagada (CAG- tripleto)

Os tripletos são repetidos em diferentes genes. A severidade da doença,

bem como a idade em que se manifesta é diretamente proporcional ao
número de vezes que o tripleto é repetido nos genes.
Ataxia Hereditária Autossómica Recessiva

 Tripleto repetido: GAA;

 Autossómica recessiva, Frataxin gene, cromossoma 9;
 Degeneração neuronal: gânglios da raiz dorsal, coluna Clarke (trato espinocerebelar), coluna
posterior da medula espinal, núcleo denteado, células de purkinjie, neurónios de betz e núcleos
dos pares cranianos VII, X e XII. Ataxia progressiva e ataxia de membros, arreflexia, cardiomiopatia
hipertrófica, neuropatia sensorial axonal, cifoscoliose, disartria, alteração da sensação de posição,
deficiência da sensação vibratória.
 Frataxina é uma proteína mitocondrial envolvida na regulação de ferro. O silenciamento da
Frataxina resulta numa acumulação mitocondrial de ferro, que resulta numa lesão por stress
oxidativo.
 Pais com genes recessivos (silencioso), ou seja, são portadores do gene desta patologia mas
nenhum deles manifesta e depois os seus filhos podem ser 50% que vai ser recessivo 25% não são
portadores e 25% têm a probabilidade de ter a doença – distribuição mendeliana
 Friedreich ataxia – principal manifestação é uma escoliose severa.
 Repetição do gene entre 5-33 é normal, 34-65 é pré-doença/mutação e mais que 65 vezes vai ser
mais severa
 Característica; neurodegeneração dos gânglios dorsais - alteração do tónus (hipotonia) e uma das
causas da escoliose se agravar, degeneração de alguns núcleos da espinal medula, alteração das
células de purkinjie e das camadas do córtex que vai levar a alterações da marcha, perda de
reflexos, cardiopatia hipertrófica, neuropatia sensorial, alteração do discurso, falta de controlo no
nível de atividade das mãos, perda completa de propriocepção, alteração dos conhecimentos de
vários tipos de sensibilidade (recetores mecânicos que não vão responder as variações de
sensação frios quente) vai levar a perder qualidade de vida severa e dependência de terceiros.

Sintomas frequentes:

 Ataxia progressiva
 Cifoescoliose
 Fraqueza das MI progressiva
 Alteração da propriocepção, especialmente ao nível dos pés
 Perdas dos reflexos tendinosos profundos do MI

Complicações:

 SNC (Degeneração da coluna posterior e dos tratos espinocerebelares. Atrofia cerebelar)

 Cedeira de rodas entre os 11-25 anos
 Disartria cerebelar
 Alteração da deglutição
 Disfunção da bexiga
 Nistagmo e perda de visão (5-15%)
 Alteração da sensação de posição articular e sensibilidade de vibração, por ocorrer
degeneração da coluna posterior da espinal medula
 Fraqueza distal
 Desordens do movimento, como tremores, coreia e atetose.
  SNP (degeneração de grandes células sensoriais ao nível do gânglio da raiz dorsal)
 Neuropatia sensorial
 Perda dos reflexos tendinosos em todas as extremidades
 Perda auditiva (5-10%)

Atenção às deformações ao nível do pé que vai ficando preso e arqueado.

Restless legs syndrome – incapacidade de ter as perdas quietas.

Na Machado-Joseph há uma degeneração dos núcleos do tronco e do próprio tronco encefálico. Por isso
não é uma doença exclusiva do cerebelo.

Não temos cura, mas sim fármacos que aliviam os sintomas. Os fármacos diferem de acordo com o tipo
de ataxia.

No estudo, pegaram num fármaco (citrolopan) que é normalmente usado como anti-depressivo que afeta
o sistema serotoninérgico consegue controlar os sintomas da ataxia de Machado-Joseph. E se dermos o
fármaco em idades precoces conseguimos manter os neurónios de purkinje inalterados.

De uma forma geral o expectável deve ser feita com MCD (RM e exames genéticos)