Doenças clínicas da gravidez

Doenças hipertensivas da gestação

1 – Doença hipertensiva específica da gestação – Termo genérico
que se refere à hipertensão que se desenvolve durante a
segunda metade da gravidez, associada à proteínuria e
decorrente das alterações ocorridas na invasão trofoblástica.
Esse termo engloba várias condições: Pré-eclâmpsia, eclampsia,
HELLP, pré-eclâmpsia sobreposta e hipertensão gestacional.

Fisiopatologia
Pré-eclâmpsia – É uma afecção que se manifesta após a 20ª
semana de gestação, e nada mais é que uma associação de
pressão arterial >= 140PAS OU >=90PAD e proteínuria >=
300mg/24horas ou >= 1 + na fita.

Na gravidez normal se tem as ondas de invasão trofoblástica nas

artérias espiraladas, com penetração dos vasos e formação de
shunt arteriovenoso fazendo uma vasodilatação. A 1ª onde
ocorre entre a 6ª e a 12ª semana de gestação e a 2ª onda entre a
16ª e 22ª semana de gestação. Ocorre uma diminuição da
resistência e aumento do fluxo sanguíneo que chega no feto.

Na pré-eclâmpsia, ocorre uma ausência da 2ª onda, com

aumento da resistência e diminuição do fluxo. Isso leva à
isquemia placentária e lesão endotelial. A lesão endotelial leva
ao aumento da produção de radicais livres, aumento de
tromboxano e diminuição da prostaglandina, o que gera uma
vasoconstricção maior que a vasodilação. Há espasmo arteriolar
e aumento da agregação plaquetária.

No rim, essa vasoconstricção leva à oligúria com aumento de

creatinina, podendo produzir uma endoteliose capilar
glomerular. Além disso, há uma excreção aumentada de proteína
(>300mg/24 horas).
No fígado ocorre uma hemorragia e necrose periportal, com
aumento de transaminases, dor no quadrante superior direito e
dor epigástrica. Por isso gestantes com quadro de pré-eclâmpsia
mais grave podem ter a dor em barra de Chaussier (no andar
superior do abdome).

No sistema sanguíneo e de coagulação, ocorre uma trombose

acompanhada de trombocitopenia e hemólise.

Em resumo, ocorre uma ausência da 2ª onda de invasão, com

consequente diminuição do aporte sanguíneo ao feto, fluxo
placentário de alta resistência e lesão endotelial por excesso de
produção de radicais livres que lesão órgãos-alvo por
espasmo/isquemia. A cura se dá após o parto. Não se deve
medicar pacientes com pré-eclâmpsia leve, pois o anti-
hipertensivo pode mascarar a elevação da PA que é uma medida
sensível da gravidade do quadro, além de que, a medicação
aumento o quadro de hipoperfusão placentária

Repercussões fetais – Ocorre um crescimento intrauterino

restrito, oligodramnia e nos casos mais graves o óbito fetal

Repercussões maternas – principalmente nos casos mais graves,

com descolamento de retina, rotura hepática, coagulação
intravascular disseminada, convulsões, insuficiência renal aguda,
descolamento prematuro de placenta, coma e até um AVE
hemorrágico com altas taxas de mortalidade materna.

Clínica – A tríade clássica de pré-eclâmpsia era hipertensão,

proteínuria e edema. Mas hoje em dia, ela não é mais aceita,
pois o edema é muito comum na gestação. Por outro lado,
podem ter quadros de pré-eclâmpsia sem edema. Por isso, hoje
em dia, quando se pensa em pré-eclâmpsia, se pensa na
hipertensão e proteínuria. Somente.
Fatores de risco de pré-eclâmpsia – cai bastante.
- Primiparidade; Idade < 18 e > 35 anos; Raça negra; história de
troca de parceiro; gemelaridade; DM; doença vascular
hipertensiva crônica; gestação molar; pré-eclâmpsia em gestação
anterior; história familiar de pré-eclâmpsia; doenças do colágeno
(LES e SAF); doença renal crônica.

Classificação da pré-eclâmpsia – leve ou grave.

Leve: PA >= 140x90, mas < 160x110 e sem sinais de gravidade.

Grave:
- PA >= 160x110 OU
- Proteínuria >= 2g/24 horas ou 3 cruzes na fita OU
- Edema agudo de pulmão, oligúria, creatinina >=1,3mg/dl OU
- HELLP: LDH > 600; esquizócitos (mostrando hemólise),
bilirrubina >=1,2; AST >= 70 e Plaquetas < 100.000.
- Iminência de eclampsia: Cefaleia, escotomas, epigastralgia e
aumento de reflexos.

Síndrome HELLP: Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e

plaquetopenia. LDH > 600; esquizócitos (mostrando hemólise),
bilirrubina >=1,2; AST >= 70 e Plaquetas < 100.000.

Distúrbios hipertensivos na gravidez

1 – Pré-eclâmpsia (PA>=140x90 + proteínuria após 20ª semana)
2 – Eclâmpsia = pré-eclâmpsia mais convulsão
3 – HAS crônica = PA >=140x90 antes de 20 semanas de gestação
4 – Pré-eclâmpsia sobreposta = HAS + pré-eclâmpsia.
5 – Hipertensão gestacional = PA >=140x90 sem proteínuria após
a 20ª semana.

Conduta nos distúrbios hipertensivos da gestação.

- Não pode fazer anti-hipertensivo se PA <160x110
- Objetivo é manter PAS entre 140-155 e PAD entre 90-100
- Os anti-hipertensivos podem ser feitos na forma de
emergência, na forma de hidralazina IV, Labetalol IV e nifedipina
VO.
- Os anti-hipertensivos utilizados na manutenção são: Metildopa
VO (250mg, 2x dia), Hidralazina VO, Pindolol VO e anlodipina VO.
- Evitar sempre diuréticos, IECA e propranolol.

Prevenção da crise convulsiva nas pacientes com pré-eclâmpsia

grave OU iminência de eclâmpsia OU na vigência de eclâmpsia.
- A droga de escolha é o sulfato de magnésio, com dose de
ataque e dose de manutenção. Os esquemas mais utilizados são:
1 – Pritchard: Dose de ataque com 4g IV (lento) associado a 10g
IM, seguido por dose de manutenção com 5g IM de 4/4 horas.
Deve ser utilizado quando não se tem bomba de infusão.
2 – Zuspan: Dose de ataque de 4g IV que deve ser infundido
lentamente, seguido de 1-2g/hora também IV (solução a 50%)
até 24 horas após o parto, em bomba de infusão.
3 – Sibai: Dose de ataque de 6g IV lento, seguida de dose de
manutenção de 2-3g por hora em bomba de infusão.
4 – Pierce: Dose de ataque de 4-6g IV lento, seguido de
manutenção de 4-6g a cada 6 horas IV.

Avaliação da intoxicação ao sulfato de Magnésio (a magnesemia

terapêutica situa-se entre 4-7 mEq/L)
- Reflexo patelar ausente
- Respiração <= 12 irpm
- Diurese <= 25ml/hora

Lembrar que a oligúria não é um sinal de intoxicação, devendo

ajustar a dose do MG. Se tiver dúvida de intoxicação, dosar o
MG. O parâmetro de intoxicação é sempre o reflexo patelar
ausente e a FR diminuída. Na intoxicação, deve-se suspender o
sulfato de magnésio e fazer o antídoto que é o Gluconato de
Cálcio 10%, 1g IV lentamente em cerca de 3-5 minutos.
Interrupção da gestação?
- Nos casos de pré-eclâmpsia leve, se adota conduta expectante
com laboratório e acompanhamento mais intenso até o termo,
conforme condições maternas e fetais.

- Nos casos de pré-eclâmpsia grave, devemos interromper a

gestação. Na gestação com menos de 34 semanas, geralmente se
faz o parto, pelo péssimo prognóstico materno-fetal, exceto se a
mãe e o feto estiverem bem. Nesses casos tenta-se estabilizar a
mãe e faz-se corticoide para tentar acelerar a maturação
pulmonar fetal. Nas gestações com idade gestacional maior que
34 semanas sempre se opta pelo parto.

- Diante de uma paciente com síndrome HELLP a conduta é

sempre o parto.

Via de parto – preferencialmente via vaginal. Obviamente

depende das condições maternas, da gravidade do caso, do
índice de Bishop e das condições fetais como sofrimento fetal
agudo. O parto vaginal só deve ser feito após estabilização e
profilaxia da crise convulsiva.