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Câncer de tireoide.

Nódulo de tireoide
- É uma condição extremamente comum, que acomete de 4-7% da população mundial.
É maligno em 5-15% dos casos. É mais prevalente em mulheres jovens, mas apresenta
maior probabilidade de malignidade em homens com mais de 50 anos.
- O grande exame para avaliação de um nódulo de tireoide é a PAAF. É um exame que
sempre deve ser indicado em eutireoides, ou seja, aqueles casos de presença de lesão
de tireoide, mas sem alterações dos hormônios tireoidianos. A sensibilidade é de 86%
e a especificidade é de 91%.
- Existe uma exceção a essa conduta: Pacientes do sexo masculino, com idade maior
que 40 anos e com história de irradiação prévia já tem indicado uma abordagem
cirúrgica precoce.
- A citologia é um bom exame, mas ela não é capaz de diferenciar um câncer folicular
de um adenoma folicular. A abordagem seguinte é cirúrgica, por não termos certeza se
é benigna ou maligna.

Câncer de tireoide
- Representa menos de 1% das malignidades, com uma incidência de 9 casos para cada
100 mil pessoas.

Tipos
1 – Cerca de 90-95% dos casos são de tumores com origem na célula folicular:
Carcinoma papilífero (É o mais comum, representando 75% dos casos) e carcinoma
folicular (De 10-15% dos casos). Ambos são bem diferenciado.

2 – Cerca de 6% dos casos são de carcinoma medular de tireoide (moderadamente


indiferenciado).

3 – Cerca de 1% são de carcinomas anaplásicos, que são muito indiferenciados e


extremamente agressivos. A chance de sobrevida é muito baixa, e graças a deus é
raríssimo.

Oncogênese
- Proto oncogenes – São genes celulares que após alterações genéticas, dão origem aos
oncogenes.
- O oncogenes codificam proteínas que representam receptores mutantes na
superfície das células da tireoide, podendo leva-las a transformações malignas. Os
principais oncogenes e suas relações são:
 Oncogene da família RAS – Carcinoma papilífero
 Proto-oncogene RET – Carcinoma medular de tireoide
 Gene supressor tumoral p53 – Carcinoma anaplásicos.

Tipos de câncer de tireoide bem diferenciados.


1 – Carcinoma papilífero – O mais frequente.
- É o câncer de tireoide mais comum de todos, principalmente em mulheres e crianças.
- O paciente típico é uma mulher entre 20 e 40 anos.
- É mais associado à exposição à radiação.
- Tem-se um achado de grupamentos de células com citoplasma pálido e
microcalcificações além de corpos psamomatosos.
- O crescimento é lento e com disseminação linfática, tendo dificuldade de fazer
metástase à distância, mas grande probabilidade de invasão linfática regional. Nos
raríssimos casos de metástases à distância, em 70% dos casos ocorre no pulmão, 20%
dos casos para os ossos e 10% para o SNC.
- O prognóstico é excelente!

2 – Carcinoma folicular
- É o 2º tipo mais comum de câncer de tireoide.
- O paciente típico é uma mulher com mais de 40 anos.
- É o câncer de tireoide mais associado à deficiência de iodo.
- A disseminação é mais típica de ser hematogênica, principalmente para ossos,
pulmão e fígado. A metástase aqui é muito mais comum que no papilífero.
- Lembrando que, a PAAF não é boa para diferenciar adenoma folicular do carcinoma
folicular, sendo indicada, portanto, a abordagem cirúrgica.

2.1 - Carcinoma de células de Hurthle:


- Variante menos diferenciada e mais agressiva do carcinoma de células foliculares
- Mais comum em idades mais avançadas
- Algumas vezes, se mostra bilateral e múltiplo, metastatizando com frequência para
linfonodos regionais.
- Tratamento: Tireoidectomia total associado à dissecção cervical central e Ipsilateral.

Estadiamento e prognósticos dos tumores bem diferenciados


- Aqui utilizaremos o “risco”. O TNM é muito pouco usado em câncer de tireoide.

Variáveis Baixo risco Alto risco


Idade < 40 anos > 40 anos
Sexo Feminino Masculino
Extensão Tumor confinado à Extensão extra tireoidiana;
tireoide Invasão capsular
Metástase Ausente Regional ou à distância
Tamanho < 2cm > 4cm
Grau Bem diferenciado Pouco diferenciado

Tratamento
- Praticamente sempre é cirúrgico, através da tireoidectomia, que pode ser total,
parcial ou quase total.

Tipo Vantagem Desvantagem Indicação


Parcial Tem pouca lesão O achado de Suspeita de lesão
nervosa – É boa para malignidade pode benigna < cm
lesões benignas indicar nova cirurgia
Quase total Pouca lesão nervosa Recorrência possível Doença multinodular
no tecido residual benigna; nódulo <
2cm ou
hipotireoidismo.
Total Permite o Lesão nervosa e Doença multinodular
seguimento com elevada extensa; nódulo >
tireoglobulina pós hipocalcemia 2cm; Câncer ou
operatória hipertireoidismo

Complicações possíveis do tratamento cirúrgico


– Hipocalcemia; rouquidão; hipoparatireoidismo (principalmente no tratamento do carcinoma
medular tireóideo); lesão do nervo laríngeo recorrente; lesão do nervo laríngeo superior;
sangramento; hematoma; insuficiência respiratória.

Tratamento específico
1 – Carcinoma papilífero
 Lesão < 1cm: Tireoidectomia parcial (Lobectomia + istmectomia). Se o paciente tiver
menos de 15 anos OU uma história de irradiação cervical, o tratamento deverá ser
com tireoidectomia total
 Lesão entre 1-2 cm: Tireoidectomia total.
 Lesão > 2cm: Tireoidectomia total mais Dissecção cervical radical modificada
(abordagem dos linfonodos)

2 – Carcinoma folicular
 Lesão < 2cm: Tireoidectomia parcial (tendo cuidado com malignidades)
 Lesão > 2cm: Tireoidectomia total mais Dissecção cervical radical modificada
(abordagem dos linfonodos)

Tipos de câncer de tireoide moderadamente diferenciados.


1 – Carcinoma Medular de tireoide
- Representam de 5-10% dos cânceres de tireoide
- Tem origem nas células parafoliculares ou células C.
- Tem origem familiar em 20% dos casos. Precisamos investigar NEM* (Neoplasia
endócrina múltipla) nessa população.
- A calcitonina se encontra elevada no plasma, assim como CEA.
- Há diarreia em 30% dos casos.
- Tratamento: Tireoidectomia total associado à dissecção cervical central.
- O seguimento é feito com calcitonina sérica.
- Em familiares de pacientes com CMT que sejam portadores do proto-oncogene RET, a
tireoidectomia profilática é recomendada.

*Neoplasia endócrina múltipla (NEM)


1 – NEM 2A – CMT + Feocromocitoma + hiperparatireoidismo.
2 – NEM 2B – CMT + Feocromocitoma + hábito marfanóide + Neuromas de mucosa.

Tipos de câncer de tireoide indiferenciados.


1 – Carcinoma indiferenciado ou anaplásicos
- Tem o pior prognóstico dentre as neoplasias tireoidianas.
- É um tumor raro, mas com crescimento acelerado.
- Tem a incidência aumentada em áreas deficientes em iodo.
- Mais comum em idosos.
- Tem disseminação linfática e hematogenica, além de invasão local.
- Geralmente, já se apresenta com invasão de estruturas locais, impossibilitando a cirurgia.
- Há algumas referências que recomendam traqueostomia para evitar asfixia.

Linfoma de tireoide
- São tumores raros, geralmente não Hodgkin.
- É mais comum em mulheres na 7ª década de vida.
- Tem grande associação com tireoidite de Hashimoto (aumento de incidência em 40 vezes).
- Tratamento: Nas fases iniciais, a conduta é tireoidectomia total. Nos casos avançados o
tratamento é com quimioterapia.