“distúrbio envolvendo articulações móveis

que se caracteriza por stress celular e

PROBLEMA 2 – D.ROSA degradação da matriz extracelular iniciada
por micro e macro lesões que ativam
respostas de reparação inadequadas,
incluindo vias pró‐inflamatórias da
imunidade inata”(2)
GLOSSÁRIO:
-Osteófitos (“bicos de papagaio”)(4): um osteófito é uma caraterística da osteoartrite.

Os osteófitos podem ser classificados como extra espinhais ou vertebrais.

-De acordo com a sua aparência radiológica e mecanismo de formação, há 4 tipos de osteófitos
extra espinhais:
-Os osteófitos capsulares
-Os osteófitos marginais desenvolvem-se em
-Os osteófitos centrais são -Os osteófitos periosteais e
surgem na periferia das resultado da tração capsular
projeções para o espaço da sinoviais quando se dá o
articulações e aparecem e formam-se ao longo da
articulação interior e têm um crescimento ósseo
como um "lábio". Encontram- direção da tensão capsular.
contorno irregular e áspero aposicional, isto é, a
se em segmentos que não (A zona de união entre os
articular. São mais formação de cartilagem
estejam sob pressão. segmentos ósseos encontra-
comummente encontrados sobre a superfície de uma
Geralmente predominam de se revestida por uma
nas ancas e joelhos cartilagem já existente.
um lado da articulação. membrana fibrosa resistente,
designada cápsula articular.)

-Os osteófitos vertebrais são classificados como tração ou garra.

-Os osteófitos de tração são extrusões ósseas horizontais na borda distal do corpo vertebral
(fig1a).

-Os osteófitos das garras são curvados em direção ao disco adjacente (fig1b) e são mais comuns.

Dentro deste review article em osteófitos, são referenciados vários estudos que concluem que:

→ A idade está associada a um grau de osteófitos mais elevado

→ O aumento do índice de massa corporal (IMC) e a obesidade estão associados a
osteófitos maiores em múltiplas articulações
→ A atividade física pesada foi associada ao desenvolvimento de osteófitos
→ Os fatores dietéticos podem desempenhar um papel na formação de osteófitos
→ De facto, a osteoporose foi inversamente associada à espondilose, medida pela
formação de osteófitos e pelo estreitamento do disco intervertebral.

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QUESTÕES E OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
1- Como são constituídas a nível esquelético a coluna vertebral e a cintura pélvica? (1)

COLUNA VERTEBRAL:
(O esqueleto axial divide-se em cabeça óssea, osso hióide, coluna vertebral e caixa torácica.)
-A coluna vertebral (ráquis) é constituída por 26 ossos divididos em 5 regiões:
→ 7 vértebras cervicais
→ 12 vértebras torácicas
→ 5 vértebras lombares
→ 1 sacro ou osso sagrado
→ 1 osso coccígeo
-As cinco regiões da coluna vertebral do adulto têm quatro curvaturas principais:
→ a região cervical apresenta convexidade anterior
→ a região torácica apresenta concavidade anterior
→ a região lombar apresenta concavidade anterior
→ e as regiões sagrada e coccígea, no seu conjunto, apresentam convexidade anterior

-PATOLOGIAS: curvaturas raquidianas anormais:

→ lordose (exagero da curvatura convexa lombar)
→ cifose (exagero da curvatura côncava da região torácica)
→ escoliose, o que falámos, que é uma curvatura lateral anormal da coluna. Como foi
feita a hipótese de que a d maria teria.

-Entre as vértebras existem discos intervertebrais, constituídos por fibrocartilagem,

proporcionam um suporte adicional e evitam que os corpos vertebrais façam atrito uns
contra os outros.
-Os discos intervertebrais são formados por um anel fibroso exterior, periférico, e por um
núcleo pulposo, gelatinoso, interior.
-Nem todas as vértebras têm a mesma estrutura:
-as vertebras tipo (todas exceto c1, sacro e coccis) são constituídas por:
→ Corpo: Com forma de cilindro; é habitualmente a parte com maiores dimensões,
com superfícies achatadas que se orientam superior e inferiormente; forma a
parede anterior do buraco vertebral; os discos intervertebrais localizam-se entre os
corpos
→ Buraco vertebral: Buraco em cada vértebra pelo qual passa a medula espinhal; os
buracos vertebrais adjacentes formam o canal vertebral
→ Arco vertebral: Forma as paredes laterais e posterior do buraco vertebral; tem
diversas apófises e superfícies articulares
→ Pedículos: Um de cada lado, formando a raiz do arco; formam a parede lateral do
buraco vertebral
→ Lâminas: Parte posterior do arco; formam a parede posterior do buraco vertebral
→ Apófises transversas (são 2) Apófises que se dirigem lateralmente a partir da junção
da lâmina com o pedículo; local de inserção muscular
→ Apófise espinhosa Apófise que se dirige posteriormente a partir da junção das duas
lâminas; local de inserção de músculos; reforça a coluna vertebral, permitindo-lhe
movimento.

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 → Apófises articulares (são 4) Apófises superior e inferior que contêm facetas
articulares pelas quais as vértebras se articulam umas com as outras; fortalecem a
coluna vertebral e permitem os movimentos
→ Buracos de conjugação Abertura lateral entre duas vértebras adjacentes, pela qual
os nervos raquidianos saem do canal vertebral

- a c1, também chamada de atlas

→ não tem corpo nem apófise
espinhosa
→ tem 2 grandes facetas
articulares laterais que em
conjunto com os arcos
posterior e anterior
originam o buraco vertebral

-a c2, também chamada de axis, para alem de apresentar todas as estruturas da vertebra tipo,
também apresenta uma apófise odontóide (dente do axis) a qual se adapta ao contorno do
buraco vertebral alargado do atlas, o qual roda em torno desta apófise.

-as vértebras dorsais apresentam uma especificidade, que é o facto de possuírem hemifacetas
nos bordos superior e inferior do corpo para poderem articular com a cabeça das costelas.

-as cinco vertebras sagradas estão fundidas num osso único chamado sacro.
As apófises transversas das vértebras sagradas fundem-se para formar as asas do sacro que
reúnem o sacro aos ossos pélvicos (as das primeiras quatro vertebras unem-se para formar
saliências na dorsal do sacro – formam a crista sagrada; a apófise espinhosa da quinta vertebra
sagrada não se forma deixando um hiato sagrado) O promontório sagrado é o bordo anterior da
primeira vertebra sagrada que faz uma saliência.

- O cóccix é a porção mais inferior da coluna vertebral e consiste habitualmente em três a cinco
vértebras que formam um triângulo, com o vértice orientado inferiormente. As vértebras
coccígeas são de tamanho muito reduzido, em comparação com as outras vértebras e não
possuem buracos vertebrais nem apófises bem desenvolvidas

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 CINTURA PÉLVICA

-A anca ou cintura pélvica é formada pelos ossos coxais direito e esquerdo, (ossos ilíacos) ou
coxais (coxae).
-Os dois ossos coxais reúnem-se um com o outro e com o sacro, posteriormente, para formar
um anel ósseo chamado bacia óssea ou pelve (pélvis).
-Cada osso coxal (coxa) é formado superiormente por uma lâmina óssea grande e côncava, por
uma região ligeiramente mais estreita ao centro, e, inferiormente, por um anel ósseo expandido
que rodeia um grande buraco fechado por tecidos moles.
-o acetábulo é onde está ponto de articulação do membro inferior com a cintura pélvica, localiza-
se na face lateral de cada osso coxal.
- Cada osso coxal é formado pela fusão, durante o desenvolvimento, de três ossos:
→ o ílion, (virilha), o ísquion (anca) e o púbis.
-Os três ossos reúnem-se perto do centro do acetábulo. O bordo superior do ilíaco chama-se
crista ilíaca. A crista termina anteriormente na espinha ilíaca ântero-superior e posteriormente
na espinha ilíaca póstero-superior.
-A crista e a espinha anterior podem palpar-se.

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2- Qual a função do cálcio e como se processa a sua regulação? (1) & (6)
-A homeostasia do cálcio consiste na regulação dos níveis de cálcio no sangue.
-O cálcio move-se do sangue para o osso à medida que os osteoblastos constroem novo osso
e do osso para o sangue à medida que os osteoclastos degradam o tecido ósseo.
-Se esta atividade se mantiver equilibrada, o movimento de cálcio para dentro e para fora
do osso será igual.
Quando o nível de cálcio no sangue baixa: Quando o nível de cálcio no sangue aumenta:
Atividade dos osteoclastos aumenta -> Atividade dos osteoclastos diminui -> Cálcio passa
osteoclastos libertam Calcio do osso para o para o osso -> osteoblastos produzem novo osso ->
sangue -> níveis de cálcio no sangue aumentam níveis de cálcio no sangue diminui
Trabalho dos osteoclastos > osteoblastos

-Fatores intervenientes:
-Hormona paratiroideia
(PTH)
Reguladora dos níveis de
cálcio no sangue-
Diminuindo o nível de cálcio
sanguíneo, a produção
desta hormona aumenta,
levando a um aumento do
número de osteoclastos
que estimulam a estimuladas e transformam
degradação do osso e,
assim, a elevação dos níveis
de cálcio no sangue.
-RANKL -Osteoprogesterina -Calcitonina
Quando os níveis de PTH O aumento da PTH vai inibir Hormona que se liga aos
aumentam, esta hormona a libertação de OPG, que é recetores nos osteoclastos,
vai-se ligar aos recetores de responsável por inibir a diminuindo a sua atividade.
osteoblastos que vão formação de osteoclastos A sua segregação é
produzir o RANKL, que se pois esta liga-se ao RANKL e estimulada pela grande
vai ligar às células o impede de estimular concentração de cálcio no
percursoras dos células precursoras e sangue que faz com que a
osteoclastos, e são osteoclastos. tiróide seja estimulada à sua
A PTH pode regular os níveis produção.
em osteoclastos. de cálcio no sangue através
do aumento da captação de
cálcio no intestino delgado
derivado do estímulo para a
formação de vitamina D que
vai estimular essa captação.
A reabsorção de cálcio nos
rins pode ser também
estimulada e reduz a sua
perda pela urina.

3- Que alterações ocorrem no sistema esquelético associadas ao envelhecimento? (1)

-As alterações mais significativas do sistema esquelético relacionadas com a idade afetam a
qualidade e quantidade da matriz óssea.
-Há um mineral na matriz óssea (a hidroxiapatite) que confere ao osso a sua resistência à
compressão (suporte de carga), enquanto as fibras de colagénio dão flexibilidade ao osso.
-A matriz óssea de um osso mais velho é mais quebradiça do que a do osso novo, porque a
redução da formação de colagénio tem como consequência a formação de uma matriz com
uma componente mineral relativamente maior e com menos fibras de colagénio.
-Com o envelhecimento, a quantidade de matriz também diminui, porque a taxa de
formação de matriz pelos osteoblastos torna-se mais lenta do que a taxa da sua destruição
pelos osteoclastos.
-O osso esponjoso é o que se perde primeiro, à medida que as trabéculas se tornam mais
finas e frágeis. A capacidade que as trabéculas têm de proporcionar suporte também
diminui à medida que perdem contacto umas com as outras.
-Finalmente, algumas das trabéculas desaparecem totalmente. A perda de osso trabecular
é maior nas trabéculas sujeitas a um stresse mecânico menor.

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 -Os ossos tornam-se mais finos, mas a sua dimensão exterior pouco se altera, porque a
maior perda de osso compacto se verifica sob o endósteo, nas superfícies interiores dos
ossos.
-Além disso, o osso compacto remanescente torna-se mais fraco em consequência da
remodelação óssea incompleta.
-Num osso jovem, quando os osteons são removidos, os espaços resultantes são
preenchidos com novos osteons. Com o envelhecimento, os novos osteons não conseguem
preencher os espaços deixados pelos osteons velhos que foram removidos.
-Esta perda óssea é bastante significativa pois aumenta a probabilidade de fraturas.

4- Em que consiste a osteoporose e quais são as causas e consequências?

-Osso é um órgão dinâmico que serve funções mecânicas e homeostáticas.

-Passa por um processo contínuo de autorregeneração chamado remodelação. A remodelação
remove o osso velho e substitui-o por um osso novo. Este processo regenerativo ocorre em áreas
distintas do osso conhecidas como unidades metabólicas ósseas (BMUs) [Riggs et al. 2002].
-Dentro de cada formação óssea da BMU por osteoblastos e reabsorção óssea por osteoclastos
é acoplada firmemente num equilíbrio delicado para manter a massa óssea e a força para resistir
à deformidade. Com o envelhecimento este equilíbrio muda numa direção negativa,
favorecendo uma maior reabsorção óssea e menos formação óssea. Esta combinação de
deficiência de massa óssea e redução de força acaba por resultar em osteoporose e fraturas.
-O envelhecimento em combinação com fatores intrínsecos e extrínsecos acelera o declínio da
massa óssea que predispõe às fraturas. (5)

Em que consiste:

-Doença adquirida, massa óssea reduzida, confinada ou não a determinados ossos ou regiões,
fragilidade óssea (mais suscetibilidade a fraturas).

-Se for generalizada: primária (mais comum, associado ao envelhecimento (osteoporose senil),
ou estado de pós-menopausa em mulheres) ou secundária (devido a cofatores como doenças
metabólicas, deficiências de vitaminas e exposição a drogas).

-Os córtices (osso compacto) tornam-se adelgaçados, com canais de Havers dilatados. As
trabéculas ficam com espessura diminuída e perdem interconexões. A atividade osteoclástica
está presente, mas não se apresenta drasticamente aumentada, e o conteúdo mineral do tecido
ósseo está normal.

Fatores que contribuem para o aparecimento da osteoporose:

- Idade: quando se chega aos 30/40 anos, a reabsorção óssea começa a ultrapassar a formação
óssea. Quanto maior o pico, maior o retardo no início da osteoporose. A perda óssea, com média de
0,5% ao ano, é uma consequência aparentemente inevitável do envelhecimento e mais proeminente em áreas que
contenham abundante quantidade de tecido ósseo trabecular (ou esponjoso), isto é, a coluna vertebral e o colo do
fémur; pode resultar na perda de até 35% do tecido ósseo cortical e 50% do tecido ósseo trabecular!
aproximadamente metade das mulheres em pós-menopausa sofrerá uma fratura osteoporótica – relacionada com a
osteoporose (em comparação a 2-3% dos homens em idade comparável).

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- Menopausa: a diminuição da secreção de estrogénios pode originar osteoporose. Os
estrogénios contribuem para manter a massa óssea dentro de valores normais, pois inibem o
efeito de estimulação da atividade dos osteoclastos da PTH. Depois da menopausa a produção
de estrogénios diminui o que resulta numa menor inibição da atividade osteoclástica e, assim,
há uma maior degradação de massa óssea.

- Produção exagerada de PTH: resulta na maior estimulação da atividade dos osteoclastos, que
degradam tecidos ósseos.

- Inadequada ingestão ou absorção de cálcio: uma reduzida absorção de cálcio no intestino

delgado provoca uma menor quantidade de cálcio no sangue. Os osteoclastos são estimulados
a degradar os ossos para repor os níveis de cálcio no sangue.

- Fármacos que interfiram com a captação ou utilização de cálcio: pois uma diminuição dos níveis
de cálcio no sangue leva a uma degradação dos ossos.

-Causas secundárias da osteoporose → incluem terapia prolongada com glicocorticoides, a qual

aumenta a reabsorção óssea e reduz a síntese de tecido ósseo. O hábito do tabagismo e o
excesso de álcool também podem resultar em redução de massa óssea.

-Atividade física → Forças mecânicas estimulam a remodelação óssea → diminuição do exercício

aumenta a perda óssea

-Genética → polimorfismos no recetor da vitamina D → influenciam o pico da massa óssea;

outras variáveis podem influenciar absorção de cálcio ou síntese de PTH e as respostas desta
hormona

-Gravidez- Na falta de uma alimentação em cálcio durante a gravidez, irá ocorrer a remoção do
cálcio nos ossos para que este possa alimentar o feto. (7)

5- O que se entende por espondilose e quais as consequências para a estrutura do osso?

A ESPONDILOSE CERVICAL é uma das patologias mais comuns na coluna cervical relacionadas
envelhecimento.
-Resulta do processo de degeneração dos discos intervertebral e das articulações da coluna
cervical.
-Biomecanicamente, o disco é a estrutura de ligação entre as vértebras para a transmissão de
forças externas. Também facilita a mobilidade cervical da coluna vertebral.
-Os sintomas relacionados com a mielopatia e a radiculopatia são causados pela formação de
osteófitos, que comprometem o diâmetro do canal espinhal.
-Este compromisso pode também ser parcialmente de desenvolvimento. O processo de
desenvolvimento, juntamente com o processo degenerativo, pode causar pressão mecânica na
medula espinhal a um ou vários níveis.
-Esta pressão pode produzir danos neurológicos diretos ou alterações isquémicas e, assim, levar
a distúrbios da medula espinhal. (8)

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Radiculopatia vs. Mielopatia
-A Radiculopatia ocorre quando um nervo ou nervos ao longo da espinha ficam beliscados.
-A Mielopatia é o resultado da compressão da medula espinhal.

A diferença aqui é que afeta toda a medula espinhal, em comparação com a compressão na raiz
do nervo individual, o que leva à Radiculopatia. (9)

6- Como se distinguem os diferentes tipos de fratura e qual destes está presente no caso
clinico de D.Rosa? no buraco obturado provavelmente.
-As fraturas ósseas são classificadas de diversas maneiras. A classificação mais vulgarmente
usada considera a gravidade da lesão das partes moles que rodeiam o osso.
→ Fratura exposta – um ferimento aberto na pele que se estende até ao local de
fratura óssea ou quando um fragmento ósseo perfura a pele;
→ Fratura fechada – quando a pele não fica lesionada;
→ Fratura complicada – quando as partes moles em redor da fratura fechada se
encontram lesionadas;
→ Fratura completa – o osso é fraturado em, pelo menos, dois fragmentos;
→ Fratura incompleta – a fratura não atravessa completamente o osso;
→ Fratura em ramo verde – fratura incompleta no lado convexo da curvatura do osso;
→ Fratura em linha do cabelo – fratura incompleta em que as duas secções do osso
não se separam;
→ Fratura cominutiva – fratura completa em que o osso se fragmenta em mais de dois
fragmentos;
→ Fratura com encravamento – quando um fragmento se encrava na parte esponjosa
do outro fragmento;
→ Fratura linear – ocorre paralelamente ao eixo maior do osso;
→ Fratura transversal – ocorre perpendicularmente ao eixo maior do osso;
→ Fratura em espiral – possui um contorno helicoidal em torno do osso;
→ Fratura oblíqua – ocorre obliquamente em relação ao eixo do osso;
→ Fratura dentada – possui extremidades como dentes;
→ Fratura em estrela – possui traços de fratura divergentes de um ponto central;

7- Como ocorre a reparação da fratura e de que modo é facilitada pela medicação?

O processo de reparação óssea dá-se em quatro fases principais:

1. Formação do hematoma
Quando um osso sofre uma fratura, os vasos sanguíneos existentes no osso e no periósteo são
lesados, dando origem a um hematoma (massa localizada de sangue extravasado dos vasos
sanguíneos mas confinada dentro de um órgão ou espaço). Muitas vezes, após a lesão, surge
inflamação e edema dos tecidos em torno do osso fraturado.

2. Formação do calo ósseo

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O calo ósseo é uma massa de tecido que se forma no local da fratura e une os topos ósseos
fraturados.
Calo interno: forma-se entre as extremidades quebradas do osso e no canal medular (diáfise de
um osso longo).

Calo externo: forma um colar osteocartilagíneo em torno dos topos opostos dos fragmentos
ósseos, que os estabiliza.
As células progenitoras osteocondrais do periósteo transformam-se em:
- Osteoblastos, produzem osso;
- Condroblastos: produzem cartilagem.

3. Ossificação do calo
A cartilagem do calo externo é substituída por osso esponjoso reticular por meio de ossificação
endocondral.
Enquanto o calo interno se está a formar, os osteoblastos do periósteo e do endósteo penetram
no calo interno e iniciam a produção de osso. Finalmente, as fibras e a cartilagem do calo interno
são substituídas por osso esponjoso reticular, estabilizando o osso fraturado.

4. Remodelação óssea
Substituição do osso esponjoso reticular obtido anteriormente e do osso morto adjacente à
fratura por osso compacto, que é mais resistente.

A reparação da fratura poderá ser facilitada pela medicação para a osteoporose, na medida em
que esta terapêutica se revelará estimulante no processo de remodelação óssea.

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REFERÊNCIAS:

(1) Seeley, R., et al. Anatomia e Fisiologia. 8th ed. Lisboa. Lusodidacta; 2011
(2) https://oarsi.org/what-osteoarthritis oteoarthritis research society international
(3) Miyakoshi N, Itoi E, Murai H, Wakabayashi I, Ito H, Minato T.
Inverse relation between osteoporosis and spondylosis in postmenopausal women as
evaluated by bone mineral density and semiquantitative scoring of spinal degeneration.
Spine (Phila Pa 1976). 2003 Mar 1;28(5):492-5.
doi: 10.1097/01.BRS.0000048650.39042.58.
PMID: 12616163.
(4) Wong SH, Chiu KY, Yan CH.
Review Article: Osteophytes. J Orthop Surg (Hong Kong). 2016 Dec;24(3):403-410.
doi: 10.1177/1602400327.
PMID: 28031516.
(5) Demontiero O, Vidal C, Duque G.
Aging and bone loss: new insights for the clinician. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012
Apr;4(2):61-76.
doi: 10.1177/1759720X11430858.
PMID: 22870496; PMCID: PMC3383520.
(6) 07- GUYTON, A.C. Fisiologia Humana. 5ª ed., Rio de Janeiro, Ed. Interamericana, 1981.
(7) KUMAR, V., ABBAS, A.K., FAUSTO, N., MITCHELL, R.N. Robbins Patologia Básica, 8ª Ed.
Rio de Janeiro, Elsevier Editora Ltda., 2008.
(8) Daniel Shedid, M.D., Edward C. Benzel, M.D.,
CERVICAL SPONDYLOSIS ANATOMY: PATHOPHYSIOLOGY AND
BIOMECHANICS, Neurosurgery, Volume 60, Issue suppl_1, January 2007, Pages S1–7–
S1–13,
https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000215430.86569.C4
(9) Understanding the Differences between Radiculopathy and Myelopathy
Written by Bonati Spine Institute Category: Spine
Published: 13 February 2017
Last Updated: 20 September 2017
https://www.orthogate.org/articles/spine/understanding-the-differences-between-
radiculopathy-and-myelopathy

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