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NEDER, J. A. & NERY L.E.

Fisiologia clnica do exerccio, 2003

FASE HOSPITALAR
Agudizao de doena respiratria
Agudizao de doena cardaca
Cirurgia Cardaca (pr e ps)

Fases da Reabilita
o
Fases da Reabilita o
FASES DA REABILITAO CARDIOVASCULAR

FASES II, III e IV Roteiro de Aula


Queixa Principal
 Anamnese Hist
Histria da Mol
Molstia Pregressa
Hist
Histria da Mol
Molstia Atual
Uso de medicamentos

Tipo de Respira
Respirao
Tipos de T
Trax
 Exame Fsico
Avaliao Postural e Equil
Equilbrio
Limita
Limitaes m
msculo-
sculo-esquel
esquelticas
Mobilidade traco-abdominal
Sinais e sintomas
Sinais Vitais
Avaliao muscular respiratria

 Ausculta Pulmonar
 Espirometria
 Avalia
Avaliao da Capacidade Fsica

1
AVALIA
AVALIAO EM FISIOTERAPIA EXAME F FSICO
CARDIORESPIRAT
CARDIORESPIRATRIA Tipo de Respira
Respirao
Queixa Principal
Costal / Costal Superior
 ANAMNESE Hist
Histria da Mol
Molstia Pregressa
Hist
Histria da Mol
Molstia Atual Diafragm
Diafragmtica
Hbitos e v
vcios Normal Patol
Patolgica
Uso de medicamentos Costo-
Costo-diafragm
diafragmtica/
tica/ Mista

Respira
Respirao Obstrutiva: FR lenta e VC aumentado
Respira
Respirao Restritiva: VC pequeno e FR r
rpida
Respirao Paradoxal: movimento invertido entre inspirao e expirao.
Respirao apical: ao dos msculos acessrios da inspirao.

Tipo de Respira
Respirao Patol
Patolgica: Tipo de Respirao Patolgica:

Respirao Ofegante: inspiraes irregulares, rpidas,com


 Ritmo de Cheyne-
Cheyne-StoKes: fasesapn
StoKes: 3 fasesapnia,
ia, movimenta
movimentao respirat
respiratria
extenso do pescoo e pausa expiratria longa.
crescendo e descendo em amplitude.
Respirao Suspirosa: inspiraes freqentes, profundas e
 Biot: 2 fases apn
Ritmo de Biot: apnia e movimenta
movimentao respirat
respiratria r
rpida e suspirosas.
descontrolada. Respirao Paradoxal: movimento invertido entre inspirao e

Ritmo de Kussmaul: expirao.


 Kussmaul: inspira
inspirao e expira
expirao com pausa.
Respirao apical: ao dos msculos acessrios da inspirao.
 Respira
Respirao Obstrutiva: FR lenta e VC aumentado.
Hiperventilao: respirao profunda e rpida, aumento VC e FR.
 Respira
Respirao Restritiva: VC pequeno e FR r
rpida
Apneuse: interrupo da respirao na fase inspiratria.

EXAME F FSICO EXAME F


FSICO
Tipo de T
Trax AVALIA
AVALIAO POSTURAL E EQUIL
EQUILBRIO
- Tonel: aumento do dimetro AP e Transverso
 Escoliose
- Quilha de Navio: protuso acentuada do esterno

- Carinado ou sapateiro: depresso do esterno na regio xif


xifide  Hipercifose
- Paral
Paraltico: verticaliza
verticalizao e aproxima
aproximao das costelas
- Assim
Assimtrico: depresso da regio ntero-
ntero-laterais do gradil costal
 Cifo-
Cifo-escoliose

Limita
Limitaes m
msculo-
sculo-esquel
esquelticas

2
EXAME F
FSICO EXAME FSICO
Mobilidade Traco Abdominal SINAIS E SINTOMAS
 Tosse

- Timbre Met
Metlica ou seca
Rouca ou Afnica

AXILAR XIFOIDIANA ABDOMINAL Produtiva ou mida


- Efic
Eficcia
DIFERENA ENTRE A INSPIRAO E A EXPIRAO Improdutiva ou seca

EXAME F
FSICO EXAME F
FSICO
SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS
Expectorao Inodora
- Odor
- Quantidade Ftida
Viscosa
- Viscosidade
Fluda Mucosa
Purulenta
Esbranquiada Serosa
Amarelada - Aspecto Mucopurulenta

- Cor Esverdeada Fibrinosa


Hemorrgica
Marrom
Sanguinolenta
Rsea

EXAME FSICO EXAME FSICO


SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS
Dispn
Dispnia
 Ortopn
Ortopnia:
ia: respira
respirao poss
possvel em p
p ou sentado. - Dor Pleural
 Trepopn
Trepopnia:ia: respira melhor em dec
decbito lateral. - Dor Mediastnica ( infarto do miocrdio, angina,
 Ponopn
Ponopnia:ia: quando hh dor associada.
pericardite, aneurismas)
 Parox
Paroxstica noturna: ocorre em estenose mitral ou sobrecarga do VE Dor Torcica
 Platpn
Platpnia:
ia: dificuldade respirat
respiratria na posi
posio ortost
ortosttica (ortodeoxia)
ortodeoxia) - Dor da Parede Torcica

- Dor Psicossomtica
Cianose
 Baqueteamento digital - Dor esofgica

- Dor por neoplasias malignas

3
EXAME FFSICO EXAME FSICO
SINAIS VITAIS SINAIS VITAIS
 FC  FR
- Taquicardia - Apn
Apnia:
ia: parada respirat
respiratria
- Bradicardia - Eupn
Eupnia: FR normal
- Taquipn
Taquipnia:ia: aumento FR
- Bradpn
Bradpnia:
ia: diminui
diminuio da FR
 PA - Oligopn
Oligopnia:
ia: respira
respirao lenta e de menor
volume
 SpO2
SATURAO DE
OXIGNIO

AUSCULTA PULMONAR AUSCULTA PULMONAR

Roncos
Larngo Traqueal (LT) Secos
Normais Sibilos
Estertores
Murmrio Vesicular (MV)
Crepitantes
Agregados midos Bolhosos
Subcreptantes
Patolgicos Frotes

Sopro broncovesicular
No Agregados Sopro Tubrio
(sopros) Sopro de Compresso
Sopro Anfrico

FOR
FORA MUSCULAR RESPIRAT
RESPIRATRIA ESPIROMETRIA
 PIm
PImx e PEm
PEmx obtidas Limite inferior
PEmax
Funo pulmonar
atrav
atravs do m
mtodo de
Homens: 100cmH2O
BLACK & HYATT, 1969. Mulher: 80cmH2O

Limite inferior
PImax
Homens: 75cmH2O
Mulher: 50cmH2O

Manovacumetro

AJRCCM vol 167.pp211-277, 2003

4
ESPIROMETRIA CLASSIFICA
CLASSIFICAO DO GRAU DE OBSTRU
OBSTRUO

GRAVIDADE CVF VEF1 VEF1/CVF


% DO % DO % DO PREVISTO
PREVISTO PREVISTO

LEVEMENTE 60(LI) 60(LI) 60(LI)

MODERADAMENTE 51-
51-59 41-
41-59 41-
41-59

GRAVEMENTE 50 40 40

LI: LIMITE INFERIOR


Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar,
Jornal de Pneumologia, v.28, 3, 2002

MEDIDA DO PICO DE FLUXO


EXPIRAT
EXPIRATRIO MONITORIZA
MONITORIZAO DO PFE DI
DIRIO

FORMA CL
CLNICA VARIABILIDADE DI
DIRIA

LEVE EPIS
EPISDICA <20%

LEVE PERSISTENTE 30% A 10%

MODERADA E GRAVE >30%

EXAME FSICO Musculatura acessria


AVALIAO DOS Diafragma

MSCULOS Intercostais

RESPIRATRIOS
Testes musculares
Presses inspiratrias e expiratrias

5
MSCULOS CAIXA TOR
TORCICA
RESPIRAT
RESPIRATRIOS
A a
ao mecnica de qualquer mmsculo esquel
esqueltico determinada pela anatomia do m
msculo e
BRAO DE BOMBA dimetro
BRA
pelas cargas que ele deve mover quando contrae.
contrae.
anteroposterior

I- Compartimento abdominal
ALA DE BALDE dimetro lateral
AL
Por
Pores im
imveis posteriormente espinha cauldalmente plvis/cristas il
ilacas
Por
Pores m
mveis anteriormente parede abdominal diafragma MSCULOS INSPIRAT
INSPIRATRIOS

II-
II- Compartimento tor
torcico DIAFRAGMA
Estrutura costelas sseas
Suporte v
vrtebras costais/
costais/ tor
torcicas
-respons
responsvel por 2/3 do ar que entra nos
Esquel
Esqueltico cartilagens costais / esterno
pulmes durante respira
respirao tranquila e em
dec. Dorsal e 1/3 posi
posio ereta
COSTELAS
-Forma de abobada
Rota
Rotao em torno do eixo das articula
articulaes das costelas com o corpo das v
v rtebras e processos
transversos -Por
Pores crural embriologicamente
costal controle nervoso
aes e fun
funes

AO:

DIAFRAGMA COSTAL Diafragma crural:


crural: sentido caudal/ crescente Pabdominal for
fora a
O= margem costal e poro inferior do esterno parede tor
torcica p/ fora-
fora- expandindo-
expandindo-a
I = tendo central

Diafragma costal:
costal: margem costal expande
DIAFRAGMA CRURAL
O= vrtebras e ligamentos arqueados medial e lateral

I = tendo central Ppleural =insulfla os pulmes

-inervado pelo n. frnico ( 5 e 6o. Nervo cervical)


-diafragma move-se 1 a 1,5 cm 10 cm Liga SRIE - Volumes Pulmonares
Ligao mecnica S
-70% fibras tipo I e IIa (oxidativas)+ resistente fadiga
-30% fibras tipo Iib resposta rpida e pouco resistente
HIPERINSULFLA
HIPERINSULFLAO ( (rea aposicional ) compromete a
configurao das fibras desenvolvem menos for
configura fora (s
(srie)

PARAESTERNAL AES DOS M


MSCULOS DA CAIXA TOR
TOR CICA

Paraesternal + Escalenos auxiliares do DIAFRAGMA


Ativo na inspirao normal
Exerc
Exerccio os mm. Da cx. Tor
Torcica so + recrutados
O= face lateral do esterno
MOVIMENTOS DA CX TOR
TOR CICA E DO ABDOMEM
I = borda superior da costela inferior
Depende:presses desenv.
desenv. sobre cada estrutura
MOVIMENTO EM ALA DE BALDE Complacncias
Posi
Posies do corpo

ESCALENO SUPINO abdomem + complacente do que da cx tor


torcica
mm. Cx. Tor
Torcica no so recrutados
Ativo na inspirao normal e tranquila movimento predominantemente abdominal

O= vrtebras cervicais
ERETA abdome menos complacente
I = bordas superiores das 1 e 2a. Costelas mm. Cx. Tor
Torcica so recrutados
movimentos cx. Tor
Torcica so + proeminentes

6
MSCULOS ACESSRIOS DA INSPIRAO MSCULOS EXPIRAT
EXPIRATRIOS

ESTERNOCLEIDOMASTIDE reto abdominal


O= processo mastide MSCULOS obl
oblquo interno/externo
I = manbrio do esterno e 1/3 medial da clavcula ABDOMINAIS transverso abdominal

Eleva e expande a cx. Torcica superior


dimetro anteroposterior Inervados pelos nervos tor
torcicos inferiores (T5-T12) e lombares
Ativado no exerccio e insuficincia respiratria
Aes: rotadores e flexores do tronco

presso abdominal

deslocamento cranial diafragma

AVALIAO MUSCULAR
CUSTO ENERGTICO DOS MM. RESPIRATRIOS

REPOUSO consumo de O2
( 1-2% consumo O2 basal) TESTE MM DIAFRAGMA
( 3% DC) TESTE MM INTERCOSTAIS PARAESTERNAIS E INTERSSEOS
SITUAES DE ESFORO 20% DC TESTE MM ACESSRIOS DA RESPIRAO

Avalia
Avaliao em Neuro
 Dados pessoais
 Acompanhante
 Data de instala
instalao do quadro
 Diagn
Diagnstico
 Apresenta
Apresentao do paciente

7
Topografia lesional Anamnese

Queixa Principal
Hist
Histria da Mol
Molstia Pregressa
Hist
Histria da Mol
Molstia Atual
Antecedentes familiares e pessoais
Hbitos e V
Vcios
Uso de medicamentos

Anamnese Exame Fsico


 AVDs  Inspe
Inspeo
 Alimenta
Alimentao  sinais vitais
 Higiene
 Vestu
Vesturio
 avalia
avaliao articular e mm
 Tranferncias  ADM passiva
 Tnus

Exame Fsico Atividades funcionais


 motricidade volunt
voluntria  Supino  Dec
Decbito lateral
 graus de movimento independente  Rolar  Prono
 escala de for
fora mm
 Reflexos
 Sensibilidade
 provas cerebelares

8
ATIVIDADES FUNCIONAIS OBJETIVO DA AVALIA
AVALIAO
 Gato
 Ajoelhado
 Sentado  Diagn
Diagnstico fisioteraputico
 Bipedesta
Bipedestao  Objetivo
 marcha  Conduta

? TESTES DE
AVALIAO
CAPACIDADE
FUNCIONAL

TESTES DE AVALIA
AVALIAO DA CAPACIDADE
FUNCIONAL

 TESTE ERGOM
ERGOMTRICO TRADICIONAL
 TESTE ERGOESPIROM
ERGOESPIROMTRICO
 TESTES CL
CLNICOS DE CAMPO
 TESTE DE MARCHA COM DURA
DURAO CONSTANTE

 TESTE DE CAMINHADA DE 2, 6 E 12 MINUTOS

 TESTE DA MARCHA CONTROLADA (SHUTTLE TESTS) TESTE ERGOM


ERGOMTRICO
 TESTE DA ESCADA
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Teste Ergomtrico. Arq. Bras. Cardiol.v78, supl.11, 2002.

9
OBJETIVOS
PNEUMOLOGIA TOLERNCIA
SUBMETER O PACIENTE A ESTRESSE
FSICO PROGRAMADO E
PERSONALIZADO
TESTE CARDIOLOGIA
CARDIOPULMONAR

MEDICINA
OCUPACIONAL
AVALIAR A RESPOSTA CL
CLNICA
HEMODINMICA MEDICINA
ELETROCARDIOGR
ELETROCARDIOGRFICAS E ESPORTIVA
METAB
METABLICA AO ESFOR
ESFORO
DESEMPENHO

INFECES ESTENOSES INSUFICINCIAS


EMBOLIAS DOR TOR
TORCICA VALVARES
AGUDAS, FEBRIL OU VALVARES
PULMONARES AGUDA GRAVES
GRAVE MODERADAS

CONTRA-
CONTRA-INDICA
INDICAES GERAIS CONTRA-
CONTRA-INDICA
INDICAES RELATIVAS

AFEC
AFECES NO
BRADIARRITMIAS E DIST
DISTRBIOS CARD
CARD ACAS
TAQUIARRITMIAS,
LIMITAO INTOXICAO HIDRO-
HIDRO-ELETROL
ELETROLTICOS E CAPAZES DE
FSICA OU MEDICAMENTOSA ARRITMIAS VENTRICULARES AGRAVAMENTO
COMPLEXAS METAB
METABLICOS PELO TE
PSICOLGICA

Equipe: mdicos, fsica: Luminosidade,


rea f
fisioterapeutas e temperatura ambiente e METODOLOGIA
enfermeiros dimenses (3 pessoas);
(treinados);
Orientaes ao paciente:
Motivo do teste ergomtrico;
METODOLOGIA
Suspenso ou manuteno do medicamento;
Procedimento;

Equipamentos: Ergmetro, Material e medica


medicaes Vestimenta e alimentao;
monitor card
cardaco e para emergncias:
eletrocardi
eletrocardigrafo, material de suporte Exames complementares.
esfigmomanmetro etc. bsico e avan
avanado.

10
SINAIS E SINTOMAS ESCALA DE PERCEPO DE ESFORO CR10
Palidez, tonturas, sudorese, estafa fsica e dispnia; (Borg, G. Borgs perceived exertion and pain scales,
Dor torcica: detalhar (aparecimento, intensidade, Human Kinects,1998 )
evoluo, fenmenos associados e irradiao;
Ausculta cardaca e pulmonar.

0,5 Extremamente leve


1,0 Muito, muito leve Aer
Aerbio
SATURAO DE 2,0 Leve
OXIGNIO 3,0 Moderado
4,0
5,0 Pesado
6,0
8,0 Anaer
Anaerbio
7,0 Muito pesado
9,0
10,0 Extremamente pesado
ESCALA DE PERCEP
PERCEPO DE ESFOR
ESFORO
(Borg, G. Borgs perceived exertion and pain scales, Human
Kinects,1998 )

METODOLOGIA
Crit
Critrios de interrup
interrupo do esfor
esforo f
fsico:
Elevao da PAD at 120 mmHg (normotensos) e at 140
mmHg (hipertensos);
Queda sustentada da PAS;
Elevao da PAS at 260 mmHg;
Desconforto torcico exacerbada com o aumento de carga;
Palidez, tonturas, ataxia e pr-sncope;
Dispnia desproporcional ao esforo;
Infradesnvel do ST de 3 mm (adicional ao repouso) e
supradesnvel de 2 mm;
FREQUNCIA CARD
CARDACA Arritmia complexa;
linearmente com a intensidade do esforo
FC varia inversamente com a idade Alteraes na ausculta cardaca e pulmonar.

METODOLOGIA
ESCOLHA DO
TIPO DE RGOMETRO:

PROTOCOLO ?
CONDIES ESPECFICAS

?
DO PACIENTE

ESCOLHA CAPACIDADE DO PACIENTE


INDIVIDUALIZADA TESTADO

11
Protocolos de
TE em esteira DIFERENTES PROTOCOLOS

A) RAMPA
A= Naughton; A) PEQUENOS INCREMENTOS NA CARGA A CADA EST
ESTGIO
B= Astrand; B) MENSURA
MENSURAO MAIS ACURADA DA CAPACIDADE
FUNCIONAL
C= Bruce; C) DURA
DURAO TIMA DO TESTE
D= Balke; D) VARIAR IDEALMENTE ENTRE 8 A 12 MIN.
E= Ellestad;
B) PROTOCOLOS MAIS INTENSOS
F= Harbor. A) INDIV
INDIVDUOS FISICAMENTE ATIVOS/ JOVENS SAUD
SAUDVEIS
B) PROTOCOLO DE BRUCE OU DE ELLESTAD

C) PROTOCOLOS COM INCREMENTOS MENOS INTENSOS


A) POPULA
POPULAO APRESENTA LIMITA
LIMITAES ET
ETRIAS E/OU
FUNCIONAIS
B) PROTOCOLOS DE NAUGHTON OU DE BALKE

AVALIA COMORBIDADE M
MLTIPLAS,
DOEN
DOENAS CARDIOVASCULARES,
PULMONARES, ARTRITE, DIABETES
TESTE DE CAMINHADA CAPACIDADE FUNCIONAL
TOLERNCIA AO EXERC
EXERCCIO
Princ
Princpio B
Bsico AVD
AVD S
Medir a maior distncia que o indiv
indivduo capaz de
percorrer num intervalo de tempo fixo
fixo
AJRCCM 2002:166:111-
2002:166:111-117
TESTE DE CAMINHADADE 6 MINUTOS

Clnico: TC6 minutos

Comparaes pr e ps intervenes

Estado Funcional MEDIDA R


RPIDA BEM TOLERADO FCIL APLICA
APLICAO
E DE BAIXO PELOS PACIENTES E INTERPRETA
INTERPRETAO
Preditor de mortalidade e morbidade CUSTO
ENRIGHT, P et al.; Chest 2003.
ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2002.

TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS


Aspectos t
tcnicos Aspectos t
tcnicos
Localiza
Localizao
Corredor com 30 metros, marcado
a cada 3 m.  Repetir o teste no mesmo dia para
corredores curtos reduzem a distncia minimizar a variabilidade intra-
intra-dia.
percorrida
 No necess
necessrio aquecimento
antes do teste.
AJRCCM 2002:166:111-117
 Repouso na cadeira por 30 a 60
minutos entre os testes.
Teste de caminhada em esteira
reduz a distncia caminhada em  Segundo teste sempre maior: efeito
14% em rela
relao ao corredor. de treinamento.
Neder & Nery - Fisiologia Clnica do Exerccio 2003

AJRCCM 2002:166:111-117

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TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS
Aspectos t
tcnicos Crit
Critrios de interrup
interrupo do teste

 Encorajamento
Aumenta significantemente a distncia caminhada  SpO2 < 85%
Padroniza
Padronizao do encorajamento a cada minuto com frases
padres  Dor tor
torcica
AJRCCM 2002:166:111-117
 Dispn
Dispnia intoler
intolervel
Padronizao do encorajamento a cada  Cimbras
30 segundos com frases padres Aparncia p
 plida
Neder & Nery - Fisiologia Clnica do Exerccio 2003
 Tontura

Acompanhamento
Controversas AJRCCM 2002:166:111-117

TESTE INCREMENTAL DA MARCHA CONTROLADA


TESTE DA MARCHA CONTROLADA Aspectos t
tcnicos
estgios do teste da marcha controlada (shuttle walk test)
Os est
Shuttle Walk Test
Test
Nvel Velocidade Velocidade Nmero de
Teste incremental progressivo cuja performance m
mxima (m.s-1) (mph) percursos
1 0,50 1,12 3
limitada por sintomas.
2 0,67 1,50 4
3 0,84 1,88 5
Validado apenas para os pacientes com DPC.
4 1,01 2,26 6
5 1,18 2,64 7
10 metros
Indicaes:
6 1,35 3,02 8

Podem determinar os sintomas 7 1,52 3,40 9


limitantes ao exerccio 8 1,69 3,78 10
9 1,86 4,16 11
Avalia resposta intervenes 10 2,03 4,54 12
11 2,20 4,92 13
Ajuda a determinar prescrio de
exerccios 12 2,37 5,3 14

Singh et al Thorax 1992:47: 1019 - 1024


Singh et al Thorax 1992:47: 1019 - 1024

Mais acess
acessveis, menor custo
Velocidade fixa
TESTE DA ESCADA E DEGRAU
Reprodut
Reprodutvel
1929 Arthur Master
Am J M Sc 1929: 177-223

TESTE DA MARCHA CONTROLADA Objetiva-se impor uma carga de trabalho


endurance shuttle walk test
test comparvel a demanda das atividades dirias.
Am Heart J 1944: 10:495

Indica
Indicaes
Mnimo equipamento Avaliar resposta
 Preditor complica
complicaes cardiopulmonares em p
ps -
interven
intervenes operat
operatrio ressec
resseces pulmonares
No apresenta dificuldades
associados ao tempo do teste  Preditor de mortalidade

 Avalia capacidade aer


aerbica m
mxima

Revill et al Thorax 1999:54: 213 - 222 Olsen et al Chest 1991: 99: 587

13
TESTE DA ESCADA e Aplicao clnica

DEGRAU
Vantagens Baixo custo

Reprodutvel Pouco espao

Mnimo equipamento, porttil


?
Neder & Nery - Fisiologia Clnica do Exerccio 2003

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