FRATURA

NO ANEL PÉLVICO
NO FÊMUR PROXIMAL, DIAFISÁRIO E DISTAL

SERIE TRAUMATOLOGIA PARA O

CLÍNICO
 FRATURA DA PELVE

3% DE TODAS AS FRATURAS;
• HOMENS <35 ANOS E MULHERES > 35 ANOS

APRESENTAÇÃO BIMODAL
• GERALMENTE FRATURAS EM JOVENS RESULTAM EM
TRAUMA DE ALTA ENERGIA
• EM IDOSOS GERALMENTE SÃO FRATURAS ESTÁVEIS DE
BAIXA ENERGIA (ESTÁVEIS)
MECANISMOS MAIS COMUNS:
• ACIDENTE AUTOMOTIVO, QUEDA, MOTOCICLETA,
ATROPELAMENTO E ACIDENTES INDUSTRIAIS
CONCEITOS GERAIS
FRATURA DA PELVE

LESÕES ASSOCIADAS:
• TRAUMA TORÁCICO (MAIS COMUM). TCE MAIOR
MORTALIDADE
• COMUMENTE ASSOCIADO A LESÃO URETRAL (TGU)
INTESTINAL (TGI) E TCE
- MORTALIDADE VARIA ENTRE 10-50%
• AUMENTAM A MORTALIDADE: IDADE, TCE OU TRAUMA
VISCERAL, PERDA SANGUÍNEA, HIPOTENSÃO E
COAGULOPATIA.
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTALIDADE:
• PRECOCE - HEMORRAGIA OU TCE; TARDIA: SEPSE
(CONTAMINAÇÃO FECAL)
CONCEITOS GERAIS
Anel pélvico

Ossos: Ilio, isquio, púbis e sacro-coccix

Articulações: sacro ilíacas, sínfise púbica

CONCEITOS GERAIS
Ligamentos pélvicos

Funções:
• conexão à coluna vertebral;
• união do sacro ao ílio;
• sacro ao ísquio e
• entre os ossos púbicos.
ESTABILIDADE VERTICAL E HORIZONTAL
Anel pélvico

CONCEITOS GERAIS
Anel pélvico

CONCEITOS GERAIS
 Trauma de pelve – causas de sangramento

1º Plexo venoso (85%) -PLEXO ILÍACO

2º Arterial – Ramos do sistema ILÍACO INTERNO →

sistema ilíaco externo: ARTÉRIA GLÚTEA SUPERIOR E
PUDENDA

Parênquima ósseo
Lesão de tronco vascular
 CORONA MORTIS
Principal vaso: Artéria ilíaca interna ou artéria
EPIGASTRICA INFERIOR

Ramos:
Divisão anterior = ARTÉRIA GLÚTEA INFERIOR
Divisão posterior = ARTÉRIA GLÚTEA SUPERIOR /
PUDENDA
FRATURA DA PELVE

Baixa energia
• Idoso - queda

Alta energia
• 60% acidentes automóveis
• 18% pedestres
• 9% motocicleta
• 9% queda de altura
• 4% esmagamentos MECANISMO DE AÇÃO
Trauma de pelve – classificação
Fraturas estáveis
Trauma de pelve – classificação
Fraturas rotacionalmente instáveis (livro aberto)
Trauma de pelve – classificação
Fraturas rotacionalmente instáveis (compressão lateral)
Trauma de pelve - classificação
Verticalmente instáveis
FRATURA DA PELVE
DISMETRIA NOS MEMBROS INFERIORES

• INSTABILIDADE VERTICAL DO ANEL PÉLVICO

SINAL DE DESTOT

• EQUIMOSE EM BOLSA ESCROTAL

SINAL DE FOX

• SANGRAMENTO RETROPERITONEAL (EQUIMOSE NA BASE DO PÊNIS)

LESAO DE MOREL-LAVALLE:

• DESENLUVAMENTO FECHADO DA PELVE. INFECTADA EM 1/3 DOS

CASOS E REQUER DESBRIDAMENTO METICULOSO ANTES DA CIRURGIA

DIAGNÓSTICO
FRATURA DA PELVE
DISMETRIA NOS MEMBROS INFERIORES

• INSTABILIDADE VERTICAL DO ANEL PÉLVICO

SINAL DE DESTOT

• EQUIMOSE EM BOLSA ESCROTAL

SINAL DE FOX

• SANGRAMENTO RETROPERITONEAL (EQUIMOSE NA BASE DO PÊNIS)

LESAO DE MOREL-LAVALLE:

• DESENLUVAMENTO FECHADO DA PELVE. INFECTADA EM 1/3 DOS

CASOS E REQUER DESBRIDAMENTO METICULOSO ANTES DA CIRURGIA

DIAGNÓSTICO
FRATURA DA PELVE
DISMETRIA NOS MEMBROS INFERIORES

• INSTABILIDADE VERTICAL DO ANEL PÉLVICO

SINAL DE DESTOT

• EQUIMOSE EM BOLSA ESCROTAL

SINAL DE FOX

• SANGRAMENTO RETROPERITONEAL (EQUIMOSE NA BASE

DO PÊNIS)

LESÃO DE MOREL-LAVALLE:

• DESENLUVAMENTO FECHADO DA PELVE.

DIAGNÓSTICO
FRATURA DA PELVE

5% SÃO FRATURAS EXPOSTAS

• Toque retal e vaginal

SINAL INDICATIVO DE FRATURA

EXPOSTA NA MULHER:
• SANGRAMENTO VAGINAL
• Descartada a hematúria

DIAGNÓSTICO
FRATURA DA PELVE

Panorâmica de bacia em AP
EXAMES COMPLEMENTARES
Trauma de pelve – incidências oblíquas

Outlet view

Inlet view
Trauma de pelve – incidências oblíquas
Inlet view(Avaliação do desvio ântero-posterior ao
nível da articulação sacroilíaca)

Outlet view(Avaliação dos forames sacrais e

migração céfalo-caudal ao nível da articulação
sacroilíaca)
Trauma de pelve – incidências oblíquas

Inlet view
Trauma de pelve – incidências oblíquas

Outlet view
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DEMAIS EXAMES DE IMAGEM – ANEL PÉLVICO
✓ TC:
-EXCELENTE PARA AVALIAÇÃO DA PELVE POSTERIOR, INCLUSIVE DO SACRO E
ARTICULAÇÃO SACRO ILÍACA, ALÉM DE SANGRAMENTOS ABDOMINAL E
INTRATORÁCICO.
✓ RM:
-TEM UTILIDADE RESTRITA PELA ACESSIBILIDADE AO POLITRAUMATIZADO PODE
VISUALIZAR ESTRUTURAS GENITURINÁRIAS E VASCULAR.
✓ USG
- DIAGNÓSTICO DE SANGRAMENTO ABDOMINAL.
Trauma de pelve - tratamento

Conter a hemorragia

Restaurar a anatomia do anel

AMARRAR LENÇOL PASSANDO PELO GRANDE TROCÂNTER.

- CRUZAR AS PERNAS DO PACIENTE – ADUÇÃO + ROTAÇÃO

INTERNA
Trauma de pelve - tratamento

Fixador externo
Fraturas expostas
Pacientes hemodinamicamente instáveis
Trauma de pelve - tratamento
Osteossíntese com placa e parafusos na sínfise pubiana

Fraturas fechadas

Instabilidade vertical e/ou horizontal

Hemodinamicamente estáveis
Trauma de pelve - tratamento
Osteossíntese da articulação sacroilíaca

Instabilidade vertical
Hemodinamicamente estáveis
Sem sinais de exposição óssea
Trauma de pelve - tratamento
DÚVIDAS?
FRATURAS NO
FEMUR PROXIMAL
 Fratura do Colo Femoral

Fratura transtrocanteriana

FRATURAS NO FEMUR PROXIMAL

FRATURA DO COLO DO FEMUR

50% DAS FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL .

MULHERES > HOMENS.

• 15% SEM DESVIO e 85% DESVIADAS
• MAIS COMUM EM BRANCAS. APÓS PRIMEIRA
FRATURA NO QUADRIL – 2º FRATURA NO QUADRIL
EM 02 ANOS - 10% EM MULHERES E 5% NOS
HOMENS
APRESENTAÇÃO BIMODAL
• MULHERES > 60 ANOS. EM PACIENTES JOVENS (3-5%)
• ALTA ENERGIA (HOMENS)
 Linhas de tensão e compressão diminuem com
a osteopenia  osteoporose

• Ângulo entre colo e diafise = 130-135˚

-Triângulo de Ward – Área de menor
densidade óssea. Rigidez e forca 7 x
menor nesta area Quanto mais varo o colo, maior risco de
Calcar – Área mais densa fratura

FRATURA DO COLO DO FEMUR

FRATURA DO COLO DO FEMUR
 OSTEOPOROSE – FRATURA DO COLO
FATORES DE RISCO
NÃO MODIFICÁVEIS

FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS:.

• SEXO FEMININO
• BAIXO IMC (<18,5)
• COR BRANCA
• POUCA EXPOSIÇÃO À LUZ SOLAR
• IDADE
• HIST. FAMILIAR PARA FRATURAS • POUCA ATIVIDADE FÍSICA / RECREACIONAL
OSTEOPORÓTICAS. • FUMO E ALCOOLISMO
• DOENÇAS CRÔNICAS: DM1, DRC, DOENÇA
CELÍACA E HIPERPARATIREOIDISMO .
• MENOS EVIDENTES: HIV, DEPRESSÃO,
HEPATOPATIA CRÔNICA

FRATURA DO COLO DO FEMUR

 MECANISMOS
CAUSA MAIS COMUM: QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA
SOBRE O TROCÂNTER (90%). MECANISMO ALTERNATIVO –
QUEDA COM ROTAÇÃO LATERAL DA PERNA DE MANEIRA SÚBITA

FRATURA DO COLO DO FEMUR

 MECANISMOS
JOVENS- TRAUMA DE ALTA ENERGIA

FRATURA DO COLO DO FEMUR

 MECANISMOS

FRATURAS POR ESTRESSE: DOR INSIDIOSA, ATIVIDADES

CÍCLICAS, AUMENTO ABRUPTO DA INTENSIDADE DE TREINAMENTO

TRÍADE DA MULHER ATLETA: ANOREXIA (IMC<18,5) +

AMENORREIA + OSTEOPENIA

FRATURA DO COLO DO FEMUR

 MECANISMOS
FRATURAS POR ESTRESSE: DOR INSIDIOSA, ATIVIDADES
CÍCLICAS, AUMENTO ABRUPTO DA INTENSIDADE DE TREINAMENTO

• 3% das fraturas patológicas

• Presença de SINTOMAS!

FRATURA DO COLO DO FEMUR

 TRÍADE DA MULHER ATLETA:
ANOREXIA (IMC<18,5) + AMENORREIA + OSTEOPENIA

FRATURA DO COLO DO FEMUR

Classificação das
fraturas do colo
femoral

Objetivo para o médico generalista:

CONHECER OS DESVIOS E
CARACTERÍSTICAS DOS TRAÇOS DE
FRATURA
 dor no quadril e encurtamento

Exame físico
rotação externa do membro inferior, menos
intensa do que nas transtrocantéricas

tração cutânea / trans esquelética – sem

benefício comprovado para abordagens
cirúrgicas precoces

Fratura do Colo do Fêmur

 FRATURAS INCOMPLETAS, IMPACTADAS OU COMPLETA COM DESVIO MÍNIMO

TRATAMENTO

CIRURGICO
 FRATURAS INCOMPLETAS, IMPACTADAS OU COMPLETA COM DESVIO MÍNIMO
TRATAMENTO

CIRURGICO
ESTÁ CORRETA

A) A INDICAÇÃO?

B) A EXECUÇÃO?
 TRATAMENTO
FRATURA DO
COLO

CIRURGICO
 FRATURAS COMPLETAS COM DESVIO , TRANSLAÇÃO E/ OU ROTAÇÃO DA
PORÇÃO CAPITAL:

TRATAMENTO

CIRURGICO
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL
 Falha na osteossíntese com perda da redução :

• geralmente associada osso osteoporotico ou problemas

tecnicos ( ma reducao / insercao do implante)

COMPLICAÇÕES Pseudoartrose e falha na fixação: complicações

mais comuns pós fixação
FRATURA DO
• Maioria nas fraturas desviadas
COLO
Necrose Avascular da cabeça femoral : 3 anos
para excluir
• Nas fraturas desviadas é maior = 16 x 27%
• Menor chance com redução anatômica.
EPIDEMIOLOGIA

•Transtrocanteriana vs Colo do
fêmur

• Pacientes biologicamente mais velhos

• Niveis mais baixos de Hb
• Menor capacidade de locomoção prévia
• Maior número de comorbidades
• Mais dependentes de terceiros
• Mais fraturas osteoporóticas (coluna,
úmero proximal, radio distal)
FRATURAS
TRANSTROCANTERIANAS
 Fraturas do quadril:

• 9 em 10 = >65 anos
• 3 em 4 = mulheres

População mais idosa em relação as fraturas de colo de

fêmur
EPIDEMIOLOGIA • Em média 3 anos mais velhos, em relação à fratura do colo de
fêmur
• Maioria = mulher branca, magra e idosa
• 50% = apresentam osteoporose

ALTA MORBI - MORTALIDADE

Doenças crônicas = aumento em 5 vezes

 ANATOMIA
• Calcar femoral:
– Parede vertical de osso compacto
– Face póstero-medial da diáfise – área
posterior do colo do fêmur e da região
intertrocantérica
– Condutor de transferência de estresse

FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
 Adultos jovens: homens

• Traumatismo de alto impacto

• Acidentes automobilísticos
• Quedas de altura
Idosos: predomínio
mulheres
• Queda de nível (90% das fraturas
quadril)
MECANISMO • 5 – 10% = resultam em fratura
DE LESÃO • <2% = fratura de quadril
 Lesões associadas mais frequentes:
◦ Baixa energia (idosos)
◦ Fratura de rádio
◦ Fratura de úmero proximal
◦ TCE
◦ Alta energia (jovens)
◦ TCE
◦ Fraturas de pelve
◦ Trauma extremidade ipsilateral

MECANISM
O DE LESÃO
SINAIS E Impossibilidade de ficar em pé ou deambular

SINTOMAS • Sem desvio/impactadas: podem deambular com dor moderada

Deformidade clínica = grau de desvio da fratura

• Encurtamento e rotação externa (> que colo do fêmur –
extracapsular)

Hematoma glúteo (fratura extra-capsular)

Fraturas impactadas = dor à mobilização de quadril

Teste asculta de Lippmann – bate na patela

• Interrupção do som
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
 AP de quadril:
• Sob tração (avaliar personalidade da
fratura)
• 15o de rotação interna

RADIOGRAFIAS Perfil de quadril:

• Avaliação da cominuição posterior

AP da bacia

AP e Perfil do fêmur
 Indicações:
• Pacientes não-deambuladores
• Idosos:
TRATAMENTO • Alto risco:
CONSERVADOR
• Anestésico
* indicação restrita • Cirúrgico
Métodos:
• Mobilização precoce
• Tração trans-esquelética
TRATAMENTO
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS

Haste femoral proximal

DHS
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS – HASTE INTRAMEDULAR
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS - DHS
 HASTES
INTRAMEDULARES
• Menor desvitalização

• Mais próximo do eixo mecânico do femur

MATERIAL DISPONÍVEL
EXPERTISE E FAMILIARIDADE DO CIRURGIÃO
COMPLICAÇÕES

Perda da fixação: Pseudartrose:

• Colapso em varo • 1 a 2% (mais elevada nas instáveis)
• Migração do parafuso para dentro da • Incomuns = osso esponjoso, com boa
cabeça (cut out) vascularização
• Região ântero-superior da cabeça • Dor
femoral
• Trata com artroplastia
Primeiros 3 meses Osteonecrose
• Principal fator predisponente = posição do
parafuso • Rara
 Pseudo Artrose – conceito geral

SEMPRE AVALIAR A origem vascular / mobilidade do foco de fratura

FRATURA DIAFISÁRIA
DE FÊMUR
Maior osso Aspectos
Tubular anatômicos
Presença do ístimo

Cobertura muscular(quadríceps,jarrete e adutores)

Linha áspera(vascularização)

Feixe femoral

Nervo ciático
Mecanismos de
trauma
Trauma direto – Força aplicada
de maneira perpendicular ao
maior eixo da coxa*

Trauma indireto – Força se

transmite desde a extremidade
distal do membro
EPIDEMIOLOGIA
Hemorragia: uma principais causa de morbi-mortalidade em traumas de alta energia

• Incidência diminui com redução imediata e fixação interna rígida / fixador externo

Politraumatismo : 15% - associação com outras lesões = pelve, coluna, abdome

Mortalidade é rara

• Embolia gordurosa
• SARA
• Falência múltipla de órgãos

16% expostas
EPIDEMIOLOGIA

Alta energia (maioria – 75%)

• Jovens (média 27a)

• 15% - associação com outras lesões = pelve, coluna, abdome
• Colisão automobilistica (78%), moto, atropelamento, queda, FAF
• Transversa ou cominuta

Baixa energia

• Idoso
• Osteoporose
• Espiral ou oblíqua
• Uso de Alendronato → Fx atípica
EPIDEMIOLOGIA

Baixa energia

• Idoso
• Osteoporose
• Espiral ou oblíqua
• Uso de Alendronato → altera metabolismo ósseo:
osso rígido e de menor flexibilidade
 Fratura Diáfise do Fêmur

Avaliação Clínica
 politrauma = ATLS

 avaliação neuro-vascular

 avaliação hemodinâmica (perda de sangue = 1.200 ml)

 avaliar lesões associadas no quadril (6%)

e no joelho (15 a 40%)

 síndrome compartimental
 FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM
Politrauma
ATLS
Más condições
estável instável tecidos moles

osteossíntese controle fixador

interna de danos externo
imediata
cuidados
osteossíntese intensivos
definitiva
DESAFIOS