44 – PARALISIA DO PLEXO

BRAQUIAL PEDIÁTRICA
Peter M. Waters

John E. Hall Professor of Orthopaedic Surger, Harvard, Medical School; Clinical Chief,
Orthopaedic Surgery, Children´s Hospital Boston, Boston, Massachusetts

Diretor Prof. Dr. Osmar Avanzi

Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia

Prof. Dr. Antonio Carlos da Costa

Prof. Dr.Ivan Chakkour
Dr. Cassiano Leão Bannwart
Dr. José Roberval de Luna Cabral
Apresentador: Dr. Leonardo Depiere Lanzarin
 ANATOMIA PERTINENTE
• C5 – T1
• Pré-fixado (C4) – 22%
• Pós-fixado (T2) – 1%
• Raízes → troncos → divisões → cordas →
ramos terminais
• Todos os mm. dos MMSS são invervados
pelo plexo braquial
 ANATOMIA PERTINENTE
• Exploração cirúrgica
– Raízes ventrais de C5 – T1 até os ramos terminais
– Entre escaleno anterior e médio
– Abaixo da clavícula, superficial à 1ª costela
– ÷ em supra e infraclavicular
 ANATOMIA PERTINENTE
– Acompanhado pelos grandes vasos do braço
abaixo da clavícula
– Quando passa abaixo dos mm. do coracóide o
plexo circunda a a. axilar
• Cordas recebem o nome segundo sua posição em
relação à artéria (medial, lateral e posterior)
– Exposição completa necessita:
• Osteotomia ou retração da clavícula, liberação da
musculatura no coracóide e liberação da origem
clavicular do peitoral maior
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• 0,38 a 1,56% : 1.000 RN
• Incidência varia de acordo com os cuidados
obstétricos e tamanho das crianças
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Fatores de risco

– Macrossomia – Trabalho de parto

– Diabetes prolongado
– – Apresentação pélvica
Gestação múltipla
– – Fórceps / vácuo
Parto prévio com POPB
– Distócia de ombro

•Cesareana não previne totalmente a lesão

 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Padrões
– C5 – C6 = + comum (46%)
– C5 – C7 = 29%
– C5 – T1
– C8 – T1 = raro

• C5 – C6 – C7 = geralmente pós-ganglionares
• C8 – T1 = geralmente pré-ganglionares
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Gravidade
– Estiramento (
Sunderland I)
– Ruptura de graus
variados (II a V)
– Avulsão
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Lesões do extraforaminais do tronco superior –
distócia de ombro
– Lado direito + frequente – paresentação OEA
• Avulsão C5 – C6 – apresentação pélvica
– Pode ser bilateral
• Lesão completa – combinação de estiramento,
ruptura e avulsão nos diferentes níveis
• Raros relatos de paralisia congênita – plexo
hipoplásico
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP

• Diagnóstico – exame clínico

• Diagnóstico diferencial
– Pseudoparalisia (fx ou infecção)
– Lesão do SNC ou medula
– doenças neuromusculares
– Anormalidades congênitas
• Fazer radiografias para descartar fraturas (podem
ocorrer concomitantemente)
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Sd de Horner – avulsão – prognóstico ruim
– Ptose – Enoftalmia
– Miose – anidrose
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Recuperação é dinâmica durante as primeiras
semanas e meses
• Exames seriados nos primeiros 3 meses para
determinar prognóstico e indicação cirúrgica
 CLASSIFICAÇÃO
• Narakas e Sloof
– I: C5 – C6 (leve – Erb) = ausência de abdução e RE
do ombro, fl do cotovelo e supinação do
antebraço – recuperação espontânea em 90%
– II: + C7 = ausência dos extensores do punho e
dedos (postura “waiter´s tip”) – prognóstico pior
– III: total sem Horner – membro flácido
– IV: total com Horner – mais grave – pode ter
paralisia do frênico – recuperação espontânea
limitada
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Prognóstico – avaliar
avulsão – não
recuperam
espontaneamente
– Sd Horner
– Elevação diafragmática
(frênico)
– Escápula alada (torácico
longo)
– Ausência dos rombóides
(dorsal da escápula)
– Ausência manguito
rotador (supraescapular)
– Ausência gde dorsal
(toracodorsal)
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Prognóstico
– Narakas I e recuperação do bíceps até 4 meses –
geralmente melhora completa
– III e IV – não recuperam sem intervenção cirúrgica
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• Indicações cirúrgicas
– Wyeth e Shape (1917) – nenhuma recuperação até
os 3 meses
– Tassin e Gilbert – 3 meses sem recuperação do
bíceps
– Waters – bíceps
– Laurent – bíceps, tríceps, deltóide
– Clarke – “cokkie test” (levar bolacha até a boca
como MS ao lado do corpo) com 9 meses
AVALIAÇÃO PRÉ-OP
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• MieloTC e RM podem auxiliar no diagnóstico
de lesões pré-ganglionares
• ENMG
– Presença de condução sensitiva na ausência de
condução motora indica avulsão
– Não recuperação até 3 meses sugere avulsão
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP
• 20-25% necessitarão microcirurgia
• A decisão é de acordo com a avaliação clínica
dos pacientes
 HISTÓRIA NATURAL
1. A maioria das paralisias são transitórias
• Recuperação da força contra a gravidade nos
músculos invervados pelo tronco superior nos
primeiros 2 meses terão recuperação completa
em 1 ou 2 anos
2. Crianças que não recuperam a força do
bíceps contra a gravidade até os 6 meses
necessitarão de microcirurgia
• Cirurgia tem melhor resultado que a hst natural
 HISTÓRIA NATURAL
3. Recuperação parcial de C5-C7 contra a
gravidade entre 3 e 6 meses
• Terão limitação permanente e risco de
contraturas
4. Ombro na criança sem recuperação
completa
• RI e adução – compensa com movimento
escápulo-torácico – limitação nas atividades
diárias
 HISTÓRIA NATURAL
5. Desequilíbrio muscular (RE e Ab x RI e
Ad) – deformidade glenoumeral
• Progride com o crescimento
• É reversível com intervenção cirúrgica
• Fatores prognósticos: grau da deformidade, idade do
paciente e procedimento cirúrgico
• Severin´s modificada por Waters
– I: normal
– II: aumento da retroversão da glenóide
– III: subluxação posterior com displasia da glenóide
posterior
– IV: falsa glenóide
– V: achatamento da cabeça e da glenóide
– VI: “true infantile glenohumeral deformity”
A – RM tipo I – articulação nl – menos de 5° de retroversão em relação ao contralateral.
Linha da espinha da escápula através da cabeça do úmero. Ângulo do quandrante póster-
medial é diminuído de 90 para dar a retroversão
B – TC tipo II - + 5° em relação ao contralateral, sem subluxação
C – tipo III – subluxação posterior < 35% - Linha tangenciando as margens anterior e
posterior da glenóide
D – RM – tipo IV – deformidade progressiva – falsa glenóide
 HISTÓRIA NATURAL
6. O membro afetado será 10% menor com
recuperação incompleta e raramente será o
dominante
 HISTÓRIA NATURAL
• Contratura em flexão do cotovelo –
geralmente < 30° e sem repercussão
importante
• Alguns pacientes – fraqueza grave do tríceps –
contratura com repercussão clínica
• Limitação da rotação do antebraço – somada à
limitação do ombro traz impotência funcional
 HISTÓRIA NATURAL
• Maior dilema é decidir se o paciente com
paralisia C5-C7 que não recuperou até os 6
meses vai se beneficiar da intervenção
microcirúrgica.
 MICROCIRURGIA
• Tempo para cirurgia – grande controvérsia
• Kennedy (1903), Wyeth e Sharpe (1917) e
Taylor (1920) – ressecção do neuroma e
reparo direto
• Sever (1925) – 1100 pacientes – incerteza
quanto ao benefício da cirurgia
• 1980 – microcirurgia – Narakas, Millesi,
Gilbert, Kawabata, Boome...
 MICROCIRURGIA
• Opções
– Neurolise
– Ressecção do neuroma e enxerto
– Transferências nervosas
– Reparo direto raramente é feito
 MICROCIRURGIA
• Maioria dos centros não realiza neurolise
isoladamente
– Sem benefício em relação à hst natural
– Laurent – estudo eletrodiagnóstico intra-op – se +
50% do potencial de ação muscular através do
neuroma é mantido – faz neurolise
– Capek - Resultado com enxerto é melhor que com
neurolise
• Padrão – extraforaminais - ressecção do
neuroma e enxerto de sural
 MICROCIRURGIA
• Tronco superior – enxerto
de C5 – C6 para
1. Divisão anterior do tronco
anterior, corda lateral ou n.
musculucutâneo
2. N. supraescapular
3. Divisão posterior do tronco
superior, corda posterior ou
n. axilar e n. radial
 MICROCIRURGIA
• + C7 – enxerto de C7 para a corda posterior
 MICROCIRURGIA
• Transferências
nervosas
1. Intercostal ou parte do
ulnar para bíceps
2. Acessório para supra
3. Radial da cabeça longa
do tríceps para o axilar
4. C7 contralateral
5. Hipoglosso
 MICROCIRURGIA
• Carlsted – reimplante ou enxertia na medula –
resultados inconsistentes e risco de
instabilidade cervical
• Gilbert e Withaker – cças com lesão total –
prioridade de reconstrução é a mão
– mão/punho, cotovelo e ombro
 MICROCIRURGIA
• Indicação para microcirurgia – ausência de
retorno da função do bíceps com
1. Lesão total e sd Horner com 2 a 3 meses
2. Lesão do tronco superior com 5 a 6 meses
– Reconstrução entre 3 e 9 meses
MICROCIRURGIA

•Omohióide e peitoral menor

– divididos e reaproximados
•Raiz de C8 – abaixo e
posterior à a. subclávia
•Raiz T1 – posterior à a.
•Dissecção do sulco
deltopeitoral, a corda lateral é
a estrutura mais supericial
•Frênico – ajuda a identificar C5
•a. Cervical transversa – cruza C7
 PÓS-OPERATÓRIO
• Melhora entre 6 e 18 meses
• Falha na recuperação do bíceps entre 6 e 9
meses é preocupante
• Re-exploração se não recupera o bíceps entre
9 e 12 meses
 DEFORMIDADE NO OMBRO
• Fraqueza, contratura e deformidade
• Trauma inicial – anormalidades musculares
secundárias – retesamento da cápsula e
ligamentos
• Contratura em RI e adução – fraqueza dos RE e
abdutores
 DEFORMIDADE NO OMBRO
• Deformidade articular progressiva – piora
quadro clínico
• Perda progressiva da RE e aumento da
retroversão glenoumeral
• O grau de retroversão do coracóide se
correlaciona com o grau de retroversão da
glenóide
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP: OMBRO
• Manter a ADM passiva completa – prevenir
contraturas
– Orientação aos pais e terapia
– Botox
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP: OMBRO
• Perda da RE é muito
incapacitante
– Não consegue fazer atividades
acima do ombro
– Único movimento não
compensado pela escapulotorácica
– Cças com frouxidão ligamentar
tem melhor função
– Não consegue posicionar a mão no
espaço longe do corpo
 AVALIAÇÃO PRÉ-OP: OMBRO
• Grau de deformidade guia a seleção do
procedimento cirúrgico
– I e II: liberação e alongamento dos músculos
contraturados e transferências tendinosas
– IV e V: osteotomias derrotativas do úmero
 CIRURGIAS: OMBRO
• Indicações
1. Luxação
2. Contratura em Adução e RI persistente e
refratária ao tto clínico
3. Deformidade glenoumeral progressiva
 CIRURGIAS: OMBRO
• Luxação - raro
– Tto assim que diagnosticado
– Artroscópico ou aberto
 CIRURGIAS: OMBRO
• Contratura
– Botox no subescapular e peitoral
– Liberação artroscópica somente (até 3 anos)
– Transferências tendinosas + lib artroscópica (mais
velhas)

– Alongamento excessivo pode levar à deficiência da

RI e prejudicar funções
 CIRURGIAS: OMBRO
• Déficit na abdução e RE
– Transferência do gde dorsal e redondo maior para
a inserção do manguito na gde tuberosidade
– Alongamento do peitoral maior, subescapular
 CIRURGIAS: OMBRO
• Deformidade glenoumeral grave
– Osteotomia
– Obter mão boca sem perder mão genitália – testar trans-
op
– Geralmente 40 a 90°
 CIRURGIAS: OMBRO
• Contratura em abdução e RI
– Complicação de transferência tendinosa
– Fazer osteotomia em varo e RE
 COTOVELO
• Falha da recuperação do bíceps é rara e um
resultado final desapontador
• Decidir sobre reabordagem microcirúrgica
• Transferências tendinosas
– Peitoral maior, gde dorsal, tríceps, Steindler
• Grácil
 COTOVELO
• Contratura em flexão é comum nas plexopatias
residuais C5-7
• Maioria das contraturas < 30°
• Desequilíbrio entre flexores e extensores
• Tto inicial com fst
• Contratura > 60° - liberação anterior,
alongamento bíceps e braquial
• Transferência do deltóide posterior (Moberg),
bíceps (Freidenberg) ou braquirradial
 ANTEBRAÇO
• + comum é perda da pronação
• Fica mais evidente com contratura em RI e
adução
• Correção do ombro melhora a limitação do
antebraço
 ANTEBRAÇO
• Alguns pacientes, após microcirurgia
recuperam C5-6 mas não recuperam distal
– Flexão do cotovelo e supinação do antebraço
– Cirurgia para recuperar a extensão do cotovelo, a
pronação do antebraço e a função da mão
• Alongamento em Z do bíceps
• Reorientação do tendão do bíceps
• Osteotomia do rádio
• Luxação radioulnar – criar osso único
• Pronação de neutro a 20°
 PUNHO E MÃO
• Maioria tem mão funcional
• Déficit de C7 – transferência do FUC para
extensor dos dedos
• Priorizar a mão na microcirurgia
• Estabilidade do punho
– Capsulodese, artrodese
– Grácil duplo