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INDICE
1 EXAME FÍSICO DA COLUNA 3
1.1 EXAME FÍSICO DA COLUNA CERVICAL 3
1.2 EXAME FISICO DA COLUNA TORACICA 8
1.3 EXAME FÍSICO COLUNA LOMBAR 10
1.4 EXAME FISICO: QUADRO COLUNA 14
2 FRATURAS DA COLUNA 15
2.1 FRATURAS TÓRACO-LOMBARES 48
2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS TORACOLOMBARES 50
2.3 VIAS DE ACESSO PARA A COLUNA VERTEBRAL 60
3 HÉRNIA DISCAL 95
4 ESTENOSE DO CANAL MEDULAR 100
4.1 ESTENOSE CERVICAL 100
4.2 ESTENOSE LOMBAR 102
5 ESCOLIOSE 105
5.1 TEORIAS BIOMECÂNICAS: 106
5.2 EXAME CLÍNICO 109
5.3 EXAME FÍSICO 109
5.4 EXAMES DIAGNÓSTICOS 111
5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS CURVAS 115
5.6 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE 118
5.7 COMPLICAÇÕES: 129
6 CIFOSE VERTEBRAL 132
6.1 CIFOSE POSTURAL 133
6.2 DORSO CURVO OU CIFOSE DE SCHEURMANN 134
7 ESPONDILOLISTESE 140
8 DISRAFISMO ESPINHAL 144
8.1 MIELOMENINGOCELE (MM) 145
8.2 DIASTEMATOMIELIA 150
9 SIRINGOMIELIA 152
10 DOENÇAS NEUROMUSCULARES 154
10.1 DISTROFIAS MUSCULARES 154
11 INFECCOES DA COLUNA VERTEBRAL 162
11.1 MAL DE POTT 165
12 DICAS COLUNA 168
12.1 LESAO DOS NEURONIOS MOTORES 168
12.2 CRITERIO DE WHITE E PANJABI 169
I-INSPEÇÃO :
A) Estática:
- Postura da cabeça : normalmente ereta e perpendicular ao solo.
-Pele : vesículas , cicatrizes , descolorações , tumores( ex: pancoast na fossa
supraclavicular)
B) Dinâmica(avalia a movimentação ativa da coluna cervical- limitação álgica)
- flexão: encostar o queixo no tx / - extensão: alinhar a fronte e o nariz c/ o plano
horizontal
- rotação: alinhar o queixo com o ombro / - inclinação: encostar a orelha no
ombro
A) Ativos : => flexão : encostar o queixo na face anterior do tórax / => extensão :
olhar para o teto
=> rot. lateral : o queixo quase se alinha ao ombro / => incl. Lateral :
incl. a cabeça á 45o
V- EXAME NEUROLÓGICO :
=> flexão: em frente ao pcte c/ uma mão sobre o esterno( evitar a flexão do
tronco ) e a outra sobre a testa ( p/ impor resistência ) pede-se ao pcte p/fletir a cabeça
contra resistência imposta .
- primários : esternocleidomastóideos ( XI par craniano e n. espinhal
acessório )
- secundários : escalenos e pré-vertebrais
=> rotação lateral : em frente ao pcte c/ uma mão sobre o ombro oposto ao da
rotação( evitar rotação toraco-lombar ) e a outra mão na mandíbula do lado da rotação
( p/ impor resistência ) .
-primários : esternocleidomastóideo
- secundários : peq. musc. intrins. do pescoço
=> inclinação lateral : atrás do pcte c/ uma mão sobre o ombro do lado
movimentado( p/ evitar elevação da escápula ) e a outra mão na face lateral da cabeça
do mesmo lado ( p/ impor resitência ) .
- primários : escaleno anterior(vai dos processos transversos de
o
C3 aC6 até a 1 costela), médio( vai dos proc. transv de C2 aC7 inserindo-se atrás do
anterior ) e posterior (vai dos proc. trans de C4 a C6 até a 2o costela ) . Inervação :
ramos dos n. cervicais inferiores .
- secundários : pequenos musc. intrinsecos do pescoço
b) motricidade :
VI TESTES ESPECIAIS :
INSPEÇÃOO ESTATICA
POST
• Assimetria escapular (escápula alta congênita ou Sprengel)
• Linha média vertebral tem que ser retilínea ocipício- linha
interglutea
• Triangulo do talhe.
LAT
• Lordose cervical e lombar tem que ser compensada pela cifose
torácica (normal de 21o a 33o )
• Cifoses de raio longo:
-Cifose do adolescente: scheuerman ou dorso curvo
-Cifose senil: por osteoporese
-Cifose por PEA
• Cifoses de raio curto:
-Mal de Pott
-neurofibromatose
ANT
• Mm peitorais
• Defeitos parede (pectus carinatus e escavatum)
T4 Mamilos
T10 Umbigo
T12 Virilha
INSPECCAO DINAMICA
• Pesquisa da costela proeminente = reflexo do componente
rotacional da escoliose: rotação posterior das vértebras do lado da escoliose,
conseq: costelas deste lado ficam mais proeminentes
• Cifose torácica: 25o. (se maior = posição com ombros caídos;
etiologias: doença de Scheuermann, PEA, alt vertebrais congênitas, fx previa
por compressão. Se diminuído = dorso curvo, que pode ser causado por PO
correção escoliose)
• Se necessário, compensar obliqüidade pélvica com compensações
abaixo dos pés.
MANOBRAS ESPECIAIS
POSTERIOR
• Fio de prumo (C7 a interglúteo) diferença compensada ou
descompensada
• Grau de nivelamento pélvico (régua nas cristas ilíacas)
• Flex, ext e incl lateral, tudo mede 45o.
• Manobra da fita métrica: entre C7 e T12 (diferença entre normal e
flexão)
• Teste de Adams: Inclinação anterior: mais sensível para detecção
de escoliose. Costelas e apófises transversas empurradas para convexidade
formando giba.
• Giba pode ser medida por goniômetro e régua
• Teste mm serrátil anterior = empurra parede, escápula afasta-se do
gradeado costal.
LATERAL
• Flexão quadril,tenta tocar solo, com joelho extensão. Se cifose
presente,acentua. Músculos isquiotibiais encurtados impedem finalização.
PALPACAO
SENTADA
• Escápula vai da 2a a 8a costela
• T9 e T11 local de muitas inserções musculares, e fonte de dor,
pode piorar com palpação
• Mm robóides: origem C7 a T5, se inserem na margem medial
escápula. Palpados com mmss em rotação interna máxima e adução.
MANOBRAS – SENTADO
POST
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COLUNA
POSICAO DEITADA
VENTRAL
• Testar flexibilidade da curva
• Hiperextensão coluna (paciente eleva mmss e tronco e examinador
segura mmii) normal e retificar cifose.
DORSAL
• Palpação arcabouço costo esternal
• Sd de Tietze: inflamações condrocostais (dor na palpação das artic
costais)
COLUNA NA MARCHA
• INSPECAO ESTATICA
o Abaulamento/retrações
o Anormalidades pele, TCSC
Lipoma lombar, tufo piloso ou mancha em vinho do
porto: espinha bífida ou mielomeningocele
Mancha café com leite ou tumefações cutâneas:
neurofibromatose
MUSCULOS PARAVERTEBRAIS
• Bilateralmente aos processos espinhosos
• Pilar mais superficial = ERETOR DA COLUNA, ou sacro-espinhal.
Dividem-se três grupos, longitudinalmente. De medial para lateral: mm multífido,
dorsal longo e iliodorsal.
ADM LOMBAR
Flexão: 40-60o, com plano vertical. Outra: ponta dos dedos fica a 10cm do
chão.
Isolar quadril: quando tenta tocar o chão a lordose inverte.
Teste de Shober modificado
EXTENSÃO: tronco e vertical. Nl=20o – 35o .(30o )
LATERAL: estabiliza pelve e paciente faz lateralização. O movimento é
associado com rotação. Nl=15o
ROTAÇÃO: estabilizar pelve. Nl=3o –18o. Mede plano dos ombros e plano
coronal da pelve. (10o)
PALPAÇÃO
• Linha entre cristas ilíacas passa pela transição L4-L5, e a partir daí
identifica os outros processos.
• Pode-se palpar degrau no caso de espondilolistese. Para isso, tem que
ter pelo menos 50% de escorregamento.
• Facetas articulares posteriores: profundamente aos mm paravertebrais e
lateralmente aos processos espinhosos.
• Articulação sacro-ilíaca
• Mm paravertebrais (não distinguíveis na palpação)
GRUPOS MUSCULARES
FLEXÃO: reto abdominal
EXTENSÃO: eretor da coluna
EXAME NEURÓLGICO
MANOBRAS ESPECIAIS
Objetivo: avaliar compressão L2,3,4. Decúbito ventral com joelho 90o, faz
extensão passiva o quadril. Se nl, so sente tensão. Se compressão radicular vai ter dor
radicular irradiada para face anterior da coxa.
7) BRUDZINSKI: Dec dorsal, flexão ativa coluna cervical. Positivo: dor e paciente
faz flexão do quadril e joelho para melhorar
11) TESTE DE BURN: Ajoelhado em cadeira, pede para pegar objeto no solo.
Mesmo com patologia da coluna e possível por flexão do quadril
ALTERACOES NA MARCHA
• Assoc a ciático: quadril extensão e joelho fletido. Pode ocorrer
também marcha antálgica, com apoio rápido no lado comprometido.
TESTES DE MARCHA
• Andar com calcanhares: avalia dorsoflexores do tornozelo.
Identifica fraqueza de L4, que inerva tibial anterior. Hérnia L3-L4
NO REFLEX CUT ABDOM: alt bilat: n mot sup, unilateral: n mot inf
SINAIS DE MIELOPATIA
Hiperreflexia
Clônus
Babinski
Oppenheim: estímulo ântero-medial crista da tíbia.
2. FRATURAS DA COLUNA
de sustentação do peso
corporal – elementos anteriores
movimentação da cabeça,
do tronco e da bacia-elementos
posteriores
proteção da medula
espinhal – elementos anteriores e
posteriores.
Forças de distensão e torção são mais agressivas para o disco que as forças de
compressão.
Constituição do disco:
Proteoglicanos –
sulfato 4 e 6 de condroitina
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COLUNA
ceratossulfato
ácido hialurônico - responsável pela hidratação e
osteogênese local(osteófitos)
traços de heparina
Colágeno –
tipo I – parte externa do anulus
tipo II – parte interna do anulus
Água – 65-90% volume discal
6% fraturas do esqueleto
15-20% casos em mais de um nível
Acidentes trânsito >50% casos
Quedas -35%
Armas de fogo – 15%
Práticas esportivas – 10%
2,6% traumas atingem a medula espinhal
2-6% coluna cervical
30-60% toraco-lombar(região transição - 60% T12/L2)
Mecanismo de lesão
Todo paciente politraumatizado ou que sofreu trauma de alta energia deve ser
inicialmente abordado como se tivesse uma lesão vertebral! Essas vítimas devem ser
manipuladas sempre com colar cervical e uma prancha vertebral (da ponta da cabeça
MMSS
C5 – flexor do cotovelo ( bíceps,braquial) + abdução ombro(deltóide)
C6 - extensor do punho –extensor radial longo e curto do carpo
C7 – tríceps –extensor do cotovelo
C8 - flexor dos dedos (flexor profundo dos dedos para o dedo médio)
T1 – abdutor do dedo mínimo
MMII
L2- Flexores do quadril-iliopsoas
L3- extensores do joelho-quadríceps
L4-Dorsiflexores do tornozelo-tibial anterior
L5 -extensor do hálux(extensor longo do hálux)
S1 – flexor plantar do tornozelo(gastrocnêmio-sóleo)
S4-S5 – contração esfíncter anal = função sacral
O exame de sensibilidade:
Alterações de motricidade:
Paresia – diminuição
Paralisia(plegia) – ausência total
Quando atingem todo um lado do corpo=hemiparesia e hemiplegia
Pacienrtes com Rx sem evidenciar fratura e com dor = Rx dinâmico 20º flexão
ou extensão (Somente se o trauma ocorreu a mais de 7-10 dias de lesão e permanece
com dor após rx normal)
Reflexos:
Plantar – Flexão dos artelhos para o lado plantar após estímulo da planta do
pé.O reflexo anormal(/babinsk) indica a lesão do neurônio motor superior e consiste na
extensão do hálux e afastamento dos artelhos. Sinal de oppenheim – estímulo a crista
da tíbia com presença de Babinsk.
Síndrome Brown-Sequard
Lesão de qualquer uma das metades da medula espinhal
>90% recuperam função intestinal,urinária e deambulatória.
Associada fratura laminar ou pedicular unilateral
Pacientes que sofreram lesão medular por trauma podem se beneficiar com
cirurgia dentro de 72hs após a lesão(descompressão canal e estabilização), porém a
cirurgia após 72hs não está associada a maiores complicações.
Frankel
A – nada
B – sensibilidade presente
C - motricidade sem vencer resistência
D – vence a resistência
E - normal
ASIA
Grau escore motor deficiência
A- 0/5 completa
B 0/5 incompleta
C <3/5 incompleta
D >3/5 incompleta
E 5/5 nenhuma
Embora esta seja uma conduta de rotina nas salas de emergência, novos
estudos são necessários para demonstrar a sua real eficácia.
Os exames radiográficos
podem deixar passar a fratura, que
mais comumente é visualizada na TC
(exame de escolha- em cortes
transversais finos de 2mm ou menos
de espessura.)
A fratura por avulsão pelo
ligamento alar ocorre por trauma de
rotação e inclinação lateral da cabeça, sendo potencialmente instável. O tratamento é
via de regra conservador, evoluindo com bons resultados.Deve-se portanto atentar
para as lesões associadas que causam o prognóstico desfavorável. Recomenda-se o
colar cervical tipo Philadelphia(tipo I e II) e imobilização mais rígida para o tipo III.
Dissociação atlanto-occiptal
Avaliação do Rx Avaliação do Rx
Tratamento Tratamento
Luxações C0 – C1 : realizar redução se
possível, seguida de fixação – Occipto + Tipo I e III – Redução fechada e uso de
C2 até mesmo C2 e C3 se necessário. halo-colete.
TRAÇÃO CRANIANA NÃO! Tipo II – Halo colete e leve compressão
Controle da consolidação com CT axial.
Minimamente deslocada
Cominuídas
Instáveis
Fraturas por explosão – carga axial = “fraturas de Jefferson” –
Atlas, forçado sobre o áxis. com ruptura dos arcos anterior e posterior e
afastamento das massas laterais.
O paciente refere dor cervical alta e redução da mobilidade. Raramente
há lesão associada da artéria vertebral, resultando na síndrome de Wallemberg
(isquemia bulbar)..
A lesão medular é rara, pois a medula ocupa apenas 1/3 do canal
vertebral na coluna cervical alta.
A radiografia AP com a boca aberta (AP do processo odontóide) é
necessária para o diagnóstico, sendo complementada pela incidência lateral;
É fundamental para o prognóstico saber se houve ou não ruptura do
ligamento transverso (= instabilidade).É considerada quando há uma
diferença > 7mm entre o diâmetro transversal do atlas e o do áxis no AP com
boca aberta
Lesões atlanto-
axiais
Luxação/subluxação atlanto-axial
È raro ocorrer a luxação C1-C2 puras, sem fratura do odontóide pois só são
possíveis com um violento movimento de flexão e ruptura do LT com o odontóide
entrando no canal neural e lesão fatal.
Indicações –
laminectomia de C1
descompressão da fossa posterior
neurólise de C2
artrodese
A coluna anterior inclui o lig longitudinal anterior, parte anterior do anel fibroso e
metade anterior do corpo vertebral
A coluna média consiste no lig longitudinal posterior, parte posterior do anel
fibroso e e parte posterior do corpo vertebral.
O arco ósseo posterior com pedículos, facetas e lâminas com o complexo
ligamentar posterior compõe a coluna posterior.
As fraturas-luxações da coluna
cervical baixa (C3-C7) são mais comuns que
as da coluna cervical alta (Cl, C2)
respondendo por 85% das fraturas
cervicais. São as maiores responsáveis
pelos traumas raquimedulares que podem
deixar como sequela a tetraplegia e a
dependência de ventilação mecânica; têm
como mecanismos principais os acidentes
automobilísticos ou esportivos e o
mergulho em águas rasas.
C7 representa 10% fraturas cervical
– O rx deve incluir T1
Edema de partes mole podem
indicar fratura:
>7mm em C2-C3
>21mm em C6-C7
compressão-flexão
compressão-vertical
compressão-extensão
distração-extensão
distração-flexão
flexão lateral
Jefferson constatou
que as lesões da coluna cervical
sem TRM
translação < 3,5mm
sem angulação > 11°
sem compressão > 50%
sem rotura ligamentar de duas ou mais "colunas".
Critérios de White-panjabi
Flexão-distração
Compressão-flexão:
OBS:
A "fratura do padejador de
barro" é uma fratura por avulsão do
Compressão-extensão
Extensão-distração
Ocorre quando há colisão por trás com a cabeça do ocupante sem encosto .O
corpo vai para frente e a cabeça permanece parada.
Tem 2 fases:
Primeira fase – estiramento de elementos anteriores exceto lig
longitudinal anterior e fibras anteriores do anulus
Flexão lateral
Cirurgia de fixação
interna (fusão vertebral):
É indicada em todas as
fraturas ou luxações com critérios
de instabilidade da coluna cervical. Geralmente é
um procedimento semi-eletivo. Estes critérios
variam de acordo com o tipo de lesão A fixação
interna evita novos deslizamentos ou angulações,
prevenindo lesão medular tardia, além de evitar
imobilização externa prolongada, com os seus
inconvenientes...
Tratamento conservador
Halo ou órteses
.
ANATOMIA E BIOMECÃNICA
Segmento torácico
Composto por 12 vértebras alinhadas em cifose com valor angular
normal de 20° a 45°.
Pedículo com formato tubular. Na junção do pedículo com a lâmina,
temos os processos articulares superior e inferior.
As facetas articulares na região torácica são orientadas no plano
axial em 60° e no plano frontal com inclinação medi al em 20°.
O segmento da coluna torácica e rígido e estável devido à
existência de um complexo sistema osteoligamentar no qual participam as
costelas e o esterno.
Com a condição de rigidez vertebral e menor diâmetro do canal da
coluna torácica há uma importante vulnerabilidade desse segmento(+ de 40%
de pacientes com déficit neurológico).
O segmento lombar
Segmento toracolombar,
O segmento torácico até T10-T11 é mais fixo (pelo arcabouço das costelas),
enquanto o lombar é mais móvel. As fraturas incidem mais em T12, LI e L2. Podem ser
divididas em fraturas estáveis e fraturas instáveis, estas últimas definidas pela lesão de
duas ou mais "colunas" vertebrais. As fraturas instáveis podem lesar a medular
(torácicas), provocando paraplegia ou síndrome da cauda equina (perda função
motora e sensitiva e reflexa de L4-L5 a S5.
Altura dos espaços discais, continuidade das facetas articulares, distância entre
os processos espinhosos, altura e aspecto do corpo vertebral, continuidade das
lâminas e dos pediculos.
Vantagens:
acurada na análise da integridade do canal vertebral e do
mecanismo de lesão,
analisa a presença de lesões associadas em outras
estruturas abdominais
possibilita a reconstrução da imagem multi-planar.
Desvantagens:
dificuldade de análise em fraturas com traço horizontal
RNM. É o exame mais indicado para analisar a íntima relação entre fragmento
ósseo e a compressão das estruturas nervosas intracanal;
Instabilidade
Mecânica-incapacidade de fazer face as exigências fisiológicas sem
dor,deformidade ,movimento anormal ou compressão neural.
Alinhamento – C2 alinhada
sobre S1 nas posições em pé e
sentado
Sem dores
Holdsworth
Classificação de Margel(AO/ASIF)
A1 – impactadas
A2 – split (separação) –
fratura do corpo vertebral no plano
sagital ou coronal com graus
variáveis de desvio.Não ocorre
lesão doa coluna posterior e o
déficit neurológico é raro.
A2.1 – sagital
A2.2 – coronal
A2.3 – pinça
A3.1 –
incompleta (parte
superior ou inferior do
corpo vert.)
A3.2 –
explosão-separação
(burst-split)– uma porção
do corpo cominuída e
outra com traço sagital.
A3.3 –
completa – cominuiçaõ
total
É uma fratura por distração-flexão vertebral geralmente causada por uma batida
de carro com o passageiro usando o cinto de segurança abdominal. Esta fratura tóraco-
lombar está muito associada ao trauma abdominal fechado,em 50- 60% dos casos
(por terem mecanismos semelhantes...). As forças de distração-flexão fraturam as três
"colunas* da vétebra em duas partes, superior e inferior, ta/ como uma dobradiça,
tendo o ligamento longitudinal anterior. como fulcro. Por vezes, os achados
radiográficos podem ser confundidos com a fratura impactada (um RX sugerindo
"fratura impactada" em adultos jovens após acidente automobilístico deve sugerir uma
fratura de Chance...). Embora a parte óssea tenha boa consolidação com a terapia
conservadora, a parte ligamentar lesada pode manter a instabilidade, provocando
cifose dolorosa posteriormente. Por isso, na presença de lesãc dos ligamentos da
coluna média e posterior, o tratamento é cirúrgico (fixação interna posterior).
Tipo C – Rotação.
C1.1-impactação
C1.2-split
C1.3-explosão
C2.1-B1+rotação
C2.2 – B2+rotação
C2.3 – B3+rotação
C3.1 –slice
C3.2-oblíqua
Tratamento:
Como 80-90% das forças de compressão axial são absorvidas pela porção
anterior da coluna vertebral e as facetas articulares absorvem o restante, indicamos a
abordagem anterior com descompressão do canal e enxerto ósseo+ abordagem
posterior com sistema de fixação pedicular um nível acima e outro abaixo da lesão.
Cirurgia está indicada para o tipo B com exceção para as fraturas de Chance
(órtese por 12 semanas).
Via anterior
Alguns autores têm preferido usar sempre a incisão longitudinal, pois ela é
ampliável quando necessário.
C6 – tubérculo carotídeo.
A técnica
Eletrocautério do platisma
O posicionamento
SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 66
COLUNA
Riscos:
lesão medular e de raízes
nervosas.
Plexo venoso no
canal cervical = cauterização
bipolar( de Malis)
Lesão a irrigação
sanguínea
segmentar=cauterização
OBS: Lesão de ramos
posteriores de raízes nervosas
cervicais e a irrigação sanguínea
segmentarque suprem a
m.paravertebral e pele não
costuma dar conseqüências
clínicas importantes.
ABORDAGENS PARA A
COLUNA TORÁCICA
Via anterior
(TRANSTORÁCICA)
tumores,
infecções, fraturas
hérnia de
disco torácica - liberação
dos discos e para o
ligamento longitudinal
anterior no tratamento de
escolioses rígidas.
Palpe a extremidade da
escápula,processos espinhosos e prega
inframamária.
Incisão 2 dedos abaixo da extremidade da escápula e encurva para
adiante em direção a prega inframamária. Em geral envolve a 6ª e 7ª costelas.
A costela pode ser retirada (poderá servir como enxerto), ou a abordagem pode ser
feita seccionando-se a musculatura intercostal
Solicite ao
anestesista que esvazie o
pulmão e localize o
mediastino posterior.
Palpe o
esôfago(identificado com
um tubo previamente
colocado neste) e o
separe digitalmente da
coluna e mantenha-o
isolado com penrose.
Ligar vasos inercostais sem
exagero pois a irrigação da coluna
vem destes.Isquemia medular pode
ocorrer se mais de 2 vasos
sequênciais ligados.
A abordagem
pelo lado direito é mais
simples e evita necessidade
de ligar art. intercostais D e
E. além de não precisar
afastar a aorta.
Via posterior
Pode ser uma continuação da abordagem posterior torácica.
Na linha média, permitindo cirurgias no canal medular no arco posterior da vértebra,
ou seja, lâminas,facetas articulares, pedículos e processos transversos.
Necessita de cirurgião de coluna,cirurgião geral,angiologista e auxiliares
São cirurgias longas que podem necessitar de transfusões
transoperatórias, o que deve estar pronto antes mesmo de a cirurgia iniciar.
Isso deve ser confirmado com o fichário e, ao virar o paciente, esse lado deve ser
escrito na pele do local a ser abordado com marcador apropriado.
Pode ser necessária a retirada de uma pequena parte das lâminas superior e
inferior
. Isso é feito com um Kerringson, e aconselhamos a colocação de um cotonóide
no canal, sobre a dura-máter e sobre raiz ao realizar essa manobra, evitando-se a abertura
acidental dessa membrana.
Em casos de lesão da dura-máter, esta deve ser imediatamente suturada
Anatomia cirúrgica aplicada a abordagem posterior as colunas torácica e
lombar
A musculatuar se dispõe em 3 camadas:
Superficial – músculos de apoioSe divide em 2 camadas
superficial – trapézio(XI) e lastíssimo do
dorso(n.toracodorsal)
Profunda – rombóides maior e menor (C5)
*Eles não são atingidos pela dissecção mediana.
Intermediária - m. acessóriosa da respiração
Serráteil posterior sup e inferior
Profunda:Sistema muscular paravertebral(intrísecos do dorso)
Superficial-m.eretor da espinha/Profunda – semi-espinhais,multífidos e
rotadores.
Incisa-se a pele e
o subcutâneo, e
faz-se a
hemostasia
rigorosa em
todos os planos.
As
fibras dos
músculos oblíquo
externo, oblíquo
interno e
músculo
transverso são
identificadas e
individualmente seccionadas (para que possam ser suturadas depois).
Todo cuidado deve ser tomado para que o peritõnio não seja
aberto(especialmente na sua parte anterior -fino e vulnerável a rupturas. Se isso
ocorrer, devemos suturá-lo, evitando que as alças intestinais saiam de sua
cavidade.)
Uma vez que o espaço pré-peritoneal seja bem visualizado, toda a cavidade
abdominal e seu conteúdo são deslocados anterior e medialmente através de dissecção
romba com auxílio de torundas e compressas.
A aorta e veia cava inferior estão bem presas aos corpos vertebrais
pelas art e veias lombares.Não corta-lso rente a coluna para não dificultar a
hemostasia.
Uma pinça tipo Mixter auxilia bastante nessa fase. O uso de ligaduras metálicas é
permitido, desde que sejam duplas (dois grampos de cada lado, já que são artérias
emergentes diretamente da aorta)
.
Com a ligadura das artérias segmentares, podemos dissecar mais
amplamente o corpo e os discos. Se o procedimento for uma discectomia,
incidimos o disco primeiramente com o bisturi elétrico. Após, usamos o bisturi
comum para aprofundar a incisão. Com um Cobb voltado contra a placa terminal,
conseguimos separar uma grande
parte do disco, tanto na vértebra
proximal quanto na distal, e todo o
material vai sendo removido com uma
pinça pituitária.
Vale lembrar que, na
profundidade, estaremos lidando com
o ligamento longitudinal posterior e,
se ele estiver rompido (no caso de
uma hérnia de disco extrusa), o saco
dural, juntamente com o plexo venoso
de Batson, será a próxima estrutura a
ser cuidada.
v. cava inferior
ureter – medial entre o psoas e peritônio – oque-o
suavemente que ele apresenta peristaltismo.
Essa via de acesso, indicada para o nível lombossacro (L5-S1), pode ser feita
usando os conceitos das miniabordagens. A incisão pode ser longitudinal, pararretal ou
transversal (tipo Pfannenstiel).
Muitas abordagens têm sido descritas para diminuir essas complicações, como a
abordagem minimamente invasiva:.
A técnica:
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com os quadris em
hiperextensão.A mesa é posicionada de modo a facilitar a abordagem, ou seja,
aumentando-se a lordose lombar mediante a elevação do coxim renal (Pillet).
O coxim renal (Pillet) deve ficar na altura da crista ilíaca, que vai
permitir a abertura do espaço discal anteriormente, bem como facilitar a
impactação final do enxerto, do dispositivo intersomático ou da prótese de
disco.
Enxerto ósseo
3 HÉRNIA DISCAL
I – GENERALIDADES:
=> A lesão medular nas protusões discais ocorrem por fatores mecânicos(tração,
compressão, irritação) e biológicos(compressão dos vasos medulares levando á
isquemia)
=> O diagnóstico da hérnia discal é feito pelo quadro clínico sendo os exames
diagnósticos utilizados para confirmar o quadro ou para o diagnóstico
diferencial(esclerose múltipla,esclerose lateral amiotrófica). A RNM é o exame de
escolha
=> Nas hérnias discais lombares o tratamento cirúrgico está indicado nos défict
neurológicos progressivos e /ou falha no tratamento conservador associados á
episódios de dor freqüentes que limitem a atividade rotineira do paciente.
TIPOS DE HÉRNIA:
• Prolapso discal:
o Devido a um processo degenerativo, o anel fibroso pode sofrer
lesões ( geralmente posteriores), apresentando fissuras que levam ao
extravasamento ou herniação do núcleo pulposo( ruptura interna do disco),
neste caso o ligamento longitudinal posterior esta integro
• Hérnia extrusa:
o Quando o LLP rompe-se e um fragmento migra para dentro do
canal para cima, para baixo ou para o interior do forame
• Hérnia seqüestrada:
o Quando o fragmento do disco perde a continuidade com o disco
LOCALIZAÇÃO DA HÉRNIAS
• Central
o Provoca uma compressão da medula, sendo todas as raízes
inferiores a compressão podem estar comprometidas
• Postero-lateral
o Provoca uma compressão radicular inferior
• Foraminal
o Provoca uma compressão radicular superior e/ou inferior
• Extra-foraminal
o Compromete a raiz superior
QUADRO CLINICO
- A dor tem inicio na parte inferior das costas, irradiando-se para região
sacroiliaca e nádegas, podendo atingir ate a parte posterior das coxas
- A dor de natureza radicular estende-se ate abaixo do joelho e acompanha o
dermátomo da raiz nervosa envolvida
- A dor tem caráter intermitente, aumenta com a atividade, especialmente o ato
de sentar, piora com a flexão
- Pode ser aliviada com o repouso
- pode ser exacerbada com o esforço para defecar, tosse ou espirro
- Outros sintomas são a presença de debilidade e parestesias
• EXAME FISICO
o Teste de Lasègue: é positivo nas hérnias discais, principalmente as
do nível L4-L5( 90% dos casos)
o A dor da perna contralateral, causada pela elevacao da perna ret
sintomática, é patognomonico de um disco intevertebral herniado
o Compressão da raiz de L4( hérnia entre L3-L4 ou alt. Forame de
L4)
Alteração sensitiva região postero-lateral coxa, anterior do
joelho e medial da perna
Alteração do reflexo patelar
o Compressão da raiz de L5( hérnia entre L4-L5 ou alt. Forame de
L5)
Alteração sensitiva da região Antero-lateral da perna, dorso
do pe e do halux
Debilidade motora do extensor longo do halux, glúteo médio
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Infecção
• Tumor
• Distúrbios metabólicos
• Deformidades congênitas
EXAMES DE IMAGEM
• Radiografias
• Meilografia- falso negativo é comum, principalmente nas hérnias
foraminais e extra-foraminais. Mostra falha de preenchimento do contraste.
• Tomografia- sensibilidade 80-90%. Permite diferenciar as hérnias
foraminais das extraforaminais e permite o estudo das anatomias ósseas.
• RNM- exame de escolha. Permite verificar os diversos grau de lesão do
disco (ruptura, protusao, extrusão e seqüestro)
TRATAMENTO
COMPLICACOES
• Infecção
• Discite pos operatória
• Laceração dural
DIAGNOSTICO
• O diagnostico deve ser o mais precoce possível pois mielopatia crônica não tem
boa resposta ao tratamento
• Sintomas: vagos e variáveis com curso lento e progressivo
o Alterações na deambulação, espasticidade, diminuição das habilidades
manuais, parestesias e dormências nas extremidades, fraqueza nas extremidades.
o A dor não é tão frequente quanto na radiculopatia
• Exame físico
o Alterações motoras
Trato corticoespinhal esta precocemente envolvido nesse
processo
Fraqueza dos MMII é a queixa mais frequente
A medida que os tratos posteriores são envolvidos, começa a
haver alteração da marcha
A perda da propiocepcao e da forca muscular leva a uma marcha
instável (marcha mielopatica)
o Alterações sensitivas
São comuns nos MMSS, relacionada ao comprometimentos das
raízes levando a dor e a parestesias
Perda da sensibilidade a vibração e da propriocepcao são
indicadores de comprometimento das colunas posteriores e sugerem mau
prognostico, levando a marcha ataxica
o Alteração de reflexos
Na ausência de patologia lombar, os reflexos são invariavelmente
aumentados
15-30% dos pacientes com mieloptia espondilotica tem também
estenose do canal lombar, com conseqüente hiporreflexia
Reflexos dos MMSS estão aumentados abaixo do nível da lesão
AVALIACAO RAIOLOGICA
• Radiografia (perfil)
o O diâmetro sagital normal do canal entre C3 e C7 é de 17mm (+/-5mm).
Na mielopatia cervical esta diminuído para menos de 13mm
o Índice de Torg: avalia o diametro do canal demonstrando o espaco
disponível para medula espinal, sendo considerado como estenose congênita do
canal quando o indice é menor que 0.8 (diâmetro do canal sobre o diâmetro do
corpo vertebral)
o O nível de acometimento é entre C5-C6 , C6-C7 e C4-C5, sendo os
osteofitos posteriores mais comum entre C6-C7
• Tomografia:
o Excelente metodo para avaliar as estruturas ósseas do canal e dos
forames
o Autores defendem a mielotomo como exame de eleição para estudos das
estenoses do canal
• RNM
o Demonstram alterações degenerativas osteo articulares e o estagio da
mielopatia, o que pode fornecer um prognostico do resultado do tratamento cirúrgico
o Nos estágios iniciais podemos observar aumento do sinal de T2 por
edema da medula
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS
TRATAMENTO
• Clinico
o Boa resposta na maioria dos pacientes
o Uso de analgésicos, antiinflamatórios, corticoides e relaxantes
musculares
o Imobilização com colar cervical nos quadros agudos mas sem
comprovação cientifica
o Fisioterapia analgésica
• Cirúrgico
o Procedimentos:
• Descompressão anterior com discectomia associada a ressecção
de osteofitos e arytrodese intersomatica
• Descompressão anterior por comrpectomia associada a artrodese
• Lamiectomia com ou sem foraminotomia
• Laminoplastia com ou sem foraminotomia
o Indicações para via anterior
• Maioria das compressões se iniciam na porção anterior do canal
• Abordagem cirúrgica bem estabelecida com mínima agressão
tecidual e mínima perda sanguinea
• Enxerto ósseo colocado anteriormente tem mais chance de
consolidação devido as forcas compressivas e melhor vascularização dos
corpos vertebrais
o Indicações para via posterior
• Mielopatia associada em mais de 3 niveis de estenose de canal
(alto índice de complicação na via anterior quando estão acometidos mais de
2 niveis)
• Sempre que houver ossificacao do ligamento longitudinal posterior
CLASSIFICACAO
• Classificação de Arnoldi
o Estenose congênita- apresenta os pedículos curtos e espessos, levando
a uma estenose central, podendo ser de 2 tipos
Acondroplasia- o canal fica estenosado tanto no sentido AP
quanto no lateral
Idiopatica- o canal esta estenosado em um único sentido
o Estenose adquirida
Degenerativa- a mais comum sendo secundaria a alterações
degenerativas das articulações facetarias, ligamento amarelo ou disco
Espondilolistese degenerativa
Iatrogenica- pos laminectoima ou pos fusão
Pos traumática
Metabólica- doença de Paget, doença de Forester (doença
anquilosante com hiperostose e rigidez espinhal em idoso), fluorose
o Combinada (congênita e adquirida)
• Classificação topográfica
o Central
o Lateral
Zona 1- recesso lateral
Zona 2- recesso foraminal
Zona 3- recesso extra-foraminal
QUADRO CLINICO
• Inicio incidioso
• Lombalgia crônica que piora com a atividade e melhora com o repouso
• Sintomas pioram com a extensao lombar e melhora com a flexão (posicao do
esquiador)
• Dor radicular
EXAMES COMPLEMENTARES
TRATAMENTO
• Conservador
o Nas estenoses leves e moderadas
o Na ausência de lesões neurológicas
o Medidas analgésicas e antiinflamatorias
o Fisioterapia
o Uso de coletes- após a fase agud, principalmente em alterações
degenerativas em multiplos níveis para diminuição dos movimentos lombares
• Cirúrgico
o Indicações
Dor radicular intoleralvel em melhora com tratamento conservador
Alterações neurológicas devido síndrome da cauda eqüina
o Princípios da cirurgia
Descompressão da área estenotica
Locais que podem necessitar de descompressão
• Canal central
• Recesso latreral
• Forame (raro)
Atualmente se faz a laminectomia para descompressão, fixação
com parafusos pediculares e artrodese, o que aumenta a estabilidade, o que
diminui o tempo de hospitalização e de recuperação
COMPLICACOES
5. ESCOLIOSE
Etiologia
.
Notar que nos meninos, a presença de pêlos axilares e barba é o equivalente
para a menarca das meninas e prevê 1,5 anos de crescimento em meninas e mais um
pouco em meninos.A escoliose idiopática não dá curvas atípicas: EX.curvas torácicas
esquerdas.As curvas típicas da idiopática são as seuintes:
Panorâmica supina
Método de King-Moe
Tratamento:
Observar que na magnitude da curva 68% dos pacientes Risser 0-1 progridem a
curva enquanto 32% não progridem e mesmo assim estão sendo tratados.
Progressões >1º/mês indica órtese
No uso das órteses, consegue-se mais sucesso quando o ângulo de Cobb fica
reduzido cerca de 20% após ajuste.
O processo de retirada da curva é progresivo e leva em média 9m podendo ser
iniciado entre12-18m da 1ª menstruação..Retira-se durante 6hs/dia e não havendo
progressão da curva nos próximos 3 meses retira-se por mais 6horas.A correção se
mantendo retira-se o uso noturno após 3-6m.
SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 121
COLUNA
Considerações gerais:
• condições clínicas do paciente – cardiorrespiratória
• bom relacionamento médico-paciente
• investigar diagnóstico diferencial
• ATB no ato operatório
5.7 COMPLICAÇÕES:
Padrão de curva torácica Dir e lombar Esq – Avaliar qual das 2 curvas requer
instrumentação e fusão(lombar,torácica ou ambas)
Curva torácica > ou mais rígida - fusão seletiva desta.Alguns fatores :
Instrum não deve terminar logo acima de uma cifose juncional
T12 cifótica a fusão irá exagerar a cifose e a instrumentação deve
se estender distal a cifose.
Se curva lombar>45-50º uma correção vigorosa apenas da torácica leva a
descompensação do tronco.Pode ser feita uma correção suave.
Se correção da cura lombar e torácica, estender distalmente a fusão até
L3 ou L4
6. CIFOSE VERTEBRAL
Generalidades:
- Cifose – curvatura da coluna no plano sagital com convexidade direcionada
posteriormente.
- Lordose – curvatura da coluna no plano sagital com convexidade anteriormente
As colunas torácica e sacro são normalmente cifóticos e as colunas cervical e
lombar são normalmente lordóticas.Os valores mudam com a idade,sexo e área da
coluna envolvida.
Valores da Scoliosis Research Society
• Cifose torácica – 20-40º (ápice entre T6-T7)
• Lordose lombar – 30-60º (começa em L1-L2 e
aumenta até L3-L4)
• Junção toraco-lombar – sem
cifose nem lordose
Quando a criança assume a postura ereta, as curvas
primárias e secundárias começam a se desenvolver.Essas
curvas se equilibram de forma que fique centrada na
pelve.Cifose torácia ,mobilidade da coluna são diferentes em
meninos e meninas
O equilíbrio sagital normal é definido por uma
linha de prumo caindo a partir de C7 e fazendo interssecção
na borda póstero superior do corpo vertebral de S1.
Tipos de cifose:
Raio curto – mal de pott/fraturas
Raio longo - Scheurmann
Classificada em 2 tipos :
1º - Torácica - mais freqüente - Aumento da cifose com ápice em T7-T9 iniciando
em T1-T3 e indo até T12-L1.Caracterizada por 3 ou mais vértebras consecutivas,cada
uma delas em forma de cunha de 5º ou mais,produzindo uma cifose estrutural.
2º - Toracolombar - ápice em T12-L1– mais flexível, porém mais difícil de
responder ao tto ortopédico e dolorosa.Caracterizada por alterações da placa
vertebral,estreitamento do espaço do disco e nódulos de Schmorl anteriores,mas não
necessariamente preenche os critérios de Sorenson de três vértebras consecutivas em
cunha de 5º.Clinicamente – dor na porção inferior das costas,sem cifose notada e
prevalente no sexo masculino envolvidos em esportes competitivos.
Órteses e ap gesso – a curva cifótica deve ser flexível o suficiente para correção
de pelo menos 40%
- Sistema de correção ativa - Colete de Milwaukee (cifose<70º torácica e >40º
toracolombar)– indicado em formas não graves,flexíveis em geral e cifose 50 a 70º e
fundamentalmente quando os pacientes têm crescimento residual.Funciona como
órtese dinâmica de 3 pontos.O colete exige 2 cuidados:técnico experiente e material
adequado na sua confecção/uso integral por 22-23hs/dia sendo progressivamente
descontinuado até uso noturno apenas.Retira apenas por 1 hora para as necessidades
fisiológicas.Acompanhamento de 4-4m sendo forçada mais a correção em cada revisão
até os 40º .Usa-se 2 coxins nas hastes posteriores imediatamente abaixo do ápice da
cifose.É iniciado logo após o diagnósticoquando os anéis apofisários ainda não
fundidos ao corpo vertebral.O uso é contínuo até fechamento das apófises vertebrais
de descontínuos após esta.
Feito com plástico e hastes e um anel cervical para estímulos
propriocepticos(manter a cabeça ereta – não é para apoio).Tem estimuladores
posteriores para estimular a extensão.Indicado para Risser <3 no máx 4.A órtese é
inicialmente usada em período integral durante 12-18m.Se a curva estabilizar e
nenhuma progressão for notada, pode-se fazer órtese em tempo parcial.Se continuar
sem progressão pode ser passada para órtese noturna até amadurecimento
esquelético.Cifose lombar usa órtese tipo Boston
Hipercorreção deve ser evitada para evitar cifose juncional proximal.Não corrigir
mais que 50% da cifose original e cifose final nunca <40º .
Complicações cirúrgicas:
• pseudartrose – mais freqüente(principalmente se
artrodese post isolada)
• infecção
• paraplegia
• quebra do mat síntese
• Obito
7. ESPONDILOLISTESE
I – GENERALIDADES:
II – CLASSIFICAÇÃO:
IV – TRATAMENTO :
=> Espondilólise:
=> Espondilolistese:
8. DISRAFISMO ESPINHAL
I – CONCEITO:
Corresponde á um complexo grupo de defeitos do desenvolvimento de elementos
posteriores da coluna vertebral relacionados á displasia da medula espinhal e suas
membranas meningeas.
I - Espinha Bífida Oculta: é um achado tão comum que é considerado uma variação da
normalidade. Resulta da falha na fusão de um ou mais arcos vertebrais( mais comum
C1,L5,S1,). A maioria dos casos é assintomática sendo controverso se ela causa déficit
neurológico. A pele que cobre a lesão pode apresentar-se com manchas c/ cabelos,
hemangiomas, lipomas, nevus ou sulcos.
I – GENERALIDADES:
II – PATOLOGIA:
As lesões podem acometer qualquer nível da coluna sendo mais comum na
coluna lombo sacra. Quanto mais alto o nível da lesão menor o comprometimento
neurológico, como exemplo as lesões cervicais são simples meningoceles c/ sacos de
colo curto.
A pele é quase sempre incompleta sobre o saco da mielomeningocele. O
ápice deste saco é coberto por um tecido fino através do qual pode-se ver as raízes
nervosas.
A medula encontra-se displásica (mielodisplasia) sob diferentes formas:
ausência da medula, mielosquise(é a medula dividida s/ canal central podendo evoluir
p/ uma diastematomielia), medula formada mas degenerada( cística, desorganizada ou
proliferada). O desenvolvimento dos nervos periféricos não é afetado na
mielomeningocele .
=> Nas lesões lombosacras o grau de paralisia dos mmii é flácida enquanto que
nas lesões cervicotorácicas a paralisia é do tipo espástico, devido ao envolvimento
parcial da medula. O acometimento acima de um nível segmentar é normal .
- grupo III (L3 e L4): flexores normais, adutores fortes, abdutores e extensores
ausentes ou fracos.
V – TRATAMENTO:
-2º ano: com a criança já na posição ereta , são utilizadas órteses p/ manter as
crianças em pé. O aparelho utilizado dependerá do nível da lesão, equilíbrio do tronco,
e função do mmss. Em crianças com lesão á nível torácico e lombar superior utiliza-se
um aparelho de imobilização p/ todo corpo com o objetivo de coloca-lá em pé,
posteriormente(á partir de 01 ano ) utiliza-se um parapódio p/ ficar em pé sem muletas
e com algum grau de mobilidade.
=> Joelhos: as órteses(acima do joelho) são usadas em flexão < 20º, para
deformidade de até 30º indica-se uma osteotomia percutânea supracondileana( fratura
e em seguida impacta o osso) mantendo em gesso pelve podálico por 04 semanas.
Nas deformidades > 30º está indicada a liberação radical posterior de partes moles(
isquitibiais, origem dos gastrocnêmios, capsulectomia)
8.2 DIASTEMATOMIELIA
ETIOLOGIA
• Desconhecida
• Ocorre um bloqueio da ascensão normal da medula durante o
crescimento da coluna vertebral
• Tardiamente restringe a mobilidade normal da medula durante a flexo-
extensao do tronco, levado a estiramento da medula e das raízes, ocasionando
déficit neurológico progressivo distal ao nível da lesão
QUADRO CLINICO
RADIOGRAFIAS
OUTROS EXAMES:
TRATAMENTO:
• Neurocirúrgico
• O objetivo do tratamento é prevenir os déficit neurológicos progressivos,
sendo o tratamento mais profilático do que curativo
• O tratamento consiste na excisão do septo, a liberação do filamento tenso
para permitir uma melhor mobilidade da medula
• A cirurgia é indicada quando estiver presentes déficit neurológicos
progressivos, se estáveis deve-se apenas observar, assim como na ausência de
déficits
9. SIRINGOMIELIA
I – CONCEITO :
A siringomielia é uma doença da medula espinhal caracterizada por uma
dilatação progressiva de um cisto cheio de líquido(siringe) na própria medula.
Apresenta uma prevalência de 8,4/100000 e pode ser dividida quanto á etiologia em :
- Congênita : corresponde á presença de um cisto remanescente ( bastante
dilatado ) do canal central fetal c/ tamanho e formas variáveis( pode se estender
da medula cervical alta até a medula lombar). O seu crescimento(ainda de causa
desconhecida) leva á lesão por compressão dos cornos anteriores, fibras
espinotalâmicas de decussação e colunas laterais.
- Adquirida: pode ser devido á aracnoidite basal(obstrui as vias de
drenagem liquórica), tumores medulares ou lesão traumática grave( também
conhecida como sindrome da lesão crônica do canal central-SLCC )
• Consiste num distúrbio em que ocorre a formação lenta e progressiva de
uma cavidade no interior da medula espinhal.
• Acomete principalmente a coluna cervical e depois a lombar
• A degeneração promove a ruptura das fibras cruzadas dos tratos
espinotalamicos, causando perda das sensações de dor e temperatura
• Os sentidos do tato leve e da vibração são preservados, resultando na
clássica dissociação da sensação
• Os neurônios motores são afetados nas fases mais avançadas da
doença
• Embora tenha o inicio assimétrico, a regra é o acometimento bilateral
ETIOLOGIA
• Desconhecida
• Hipóteses: oclusão incompleta do tubo neural, traumatismo perinatal,
vedação anormal do forame de Magendi
QUADRO CLINICO
• Variada
• Cefaléia, dor no pescoço e nas costas
• Disestesias
• Aumento da pressão intracraniana podem ocorrer
• Observa-se a síndrome de HORNER ( ptose, miose e enoftalmia)
• A escoliose é o problema ortopédico mais comum variando de 80% dos
casos antes dos 16 anos e 45% após esta idade
o O padrão da curva é semelhante torácica idiopática típica
o O indicio para o diagnostico é um aumento rápido de progressão
da curva, idade incomum a apresentação e neurológico anormal com atrofia
ANOMALIAS ASSOCIADAS
• Afundamento craniano
• Sd. De Klippel Feil
• Costelas cervicais
• Tumor intramedular
• Araquinoidite
• Mal formação de Chiari no cérebro
COMPLICAÇÕES
• Ulceras tróficas
• Fasciculação muscular
• Espasticidade dos MMII
DIAGNOSTICO E TRATAMENTO:
• Clinica do paciente
• Na suspeita faz-se a RNM
• O tratamento consiste na interrupção da progressão da curva ou sua
melhora
• A estabilização deve ser feita com cautela, pois pode levar a uma
paraplegia por correção da curva
DIAGNÓSTICO
Estudos hematológicos
- dosagem da CPK: é o mais sensível para alterações da
musculatura esquelética;
- dosagem de aldolase;
- dosagem de TGO;
Eletromiografia
- para diferenciar processos neuropáticos de miopátios, pouco útil
para diagnóstico definitivo.
Estudos de condução nervosa
- velocidade normal em crianças que tem doenças que afetam o
corno anterior da medula, da raiz do membro e miopatias.
Biópsia muscular
- é o teste mais importante na determinação do diagnóstico de um
distúrbio neuromuscular;
- o critério para escolha do local a ser biopsiado é a presença de
frauqeza muscular, em doenças crônicas músculos afetados mas funcionais, nas
agudas pode até fazer nos não funcionais.
Biópsia de Nervo
- para distúrbios desmielinizantes, normalmente nervo sural;
Outros exames
- ECG;
- Provas de função pulmonar;
- RNM;
- Av. oftalmológica;
- Amniocentese;
- Estudos genéticos;
Classificação
Distrofia muscular ligada ao sexo
- Duchenne
- Becker
- Emery-Dreifuss
Distrofia Muscular autossômica Recessiva
- cintura escapular
- fascioescapuloumeral infantil
D. M. Autossômica dominante
- fascioescapuloumeral
- distal
- ocular
- oculofaringiana
das outras formas de distrofia, com ênfase à fisioterapia. Como as contraturas são
precoces e não se relacionam com a imobilidade há necessidade de correção
cirúrgica.A mais importante medida é o diagnóstico precoce dos distúrbios cardíacos e
o conseqüente tratamento. A inserção do marca-passo salva muitas vidas. O avanço
na terapia gênica, como em outras formas de distrofia, será provavelmente o
tratamento definitivo.
infância até a 4o e 5o década de vida, com progressão lenta e contínua dos sintomas. O
fenômeno miotônico pode melhorar com o uso de difenilhidantoina.
OBS: distrofia miotônica congênita: ou moléstia de Thomsen, herança
autossômica dominante, com miotonia já na infância, que pode prejudicar o inicio da
marcha.
NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA HEREDITÁRIA
Charcot-Marie-Tooth: polineuropatia periférica hereditária. Incidência:
1:10000.
---Tipo 1: polineuropatia sensitivo-motora mielínica, herança geralmente
dominante, podendo também ser recessiva ou ligada ao X, doença
heredodegenerativa, acomete 3 homens:1 mulher. QC: fraqueza e atrofia muscular
predominando nas porções distais dos membros. Sintomas iniciam entre 10-20 anos de
idade, com marcha escarvante ou estepagem (pé cavo + queda da ponta do pé à
marcha). Atrofia tardia da musculatura intrínseca das mãos, da eminência tenar e
hipotenar. Nota-se grande variação quanto ao grau de comprometimento motor entre
pacientes, inclusive dentro da mesma família. Podem se manter deambuladores por
longo período ou toda a vida. Diagnóstico por ENMG e quadro clínico. Evolução lenta e
progressiva.
---Tipo 2: polineuropatia sensitivo-motora de predomínio axonal, com pouca
desmielinização, herança autossômica recessiva. QC: maior comprometimento MMSS.
Apresentam fraquesa muscular menor e mais tardio que tipo 1.
---Tipo 3: forma severa e precoce (Síndrome de Dejerine-Sottas), por
desmielinização dos nervos periféricos, assim como no tipo 1.
Pé Cavovaro: Normalmente essas doenças primeiro acometem os músculos
mais distais mesmo com uma fraqueza dos inversores eles são mais fortes que os
fibulares, e por isso o pé cavovaro. È progressiva, inicialmente flexível e depois rígida.
O tratamento inclui liberação plantar e plantar-medial, transferência de tendão,
EPIDEMIOLOGIA
• 2 a 4% de todas as infecções osteomieliticas
• mortalidade 1 a 20%
• homens e adultos (45 a 65 anos)
• paralisia em ate 50% dos pacientes com infecções de coluna
• principais problemas: atraso no diagnostico, longo período de
recuperação, grande custo de tto
• Ordem de prevalência: placa terminal > espaço discal > abscesso
epidural > abscesso paraespinal
• Infecções piogenicas (vértebras torácicas e lombares): S. Aureus
(mais comum), S. Epidermidis, Pseudomonas aeruginosa (usuários de drogas
intravenosas)
• Mycobacterium tuberculosis (junção toracolombar) e o agente
infeccioso não piogenico mais comum
• ITU e o fator predisponente mais comum para a infecção
hematogenica
BIOLOGIA DA INFECCAO
via hematogenica (mais comum): inicia-se nas placas
terminais e metáfises, evoluindo para o disco mais tardiamente
infecções por inoculação direta: espaço discal (por
manipulação cirúrgica ou percutanea, estruturas contíguas)
nos bebes, o disco tb e avascular (campbell) e depende da
difusão para nutrição
a placa terminal vertebral possui circulação microvascular
as infecções bacterianas rapidamente atacam o disco
intervertebral
as infecções tuberculosas e não bacterianas, por outro lado,
comumente preservam o disco intervertebral
HISTORIA NATURAL
fonte infecciosa ou incidente seguido por um período
de aumento de dor, com ou sem sepse
sedimentação nestes canais resulta numa inflamação
supurativa, necrose tecidual, colapso ósseo e disseminação da
infecção para os espaços dos discos vertebrais adjacentes
erosões da placa terminal são os primeiros achados
radiográficos
pode estender-se anteriormente indo criar um
abscesso paravertebral ou posteriormente causando um abscesso
epidural
DIAGNOSTICO
Exame Físico: dor (sintoma mais comum) principalmente com alteração
da posição, deambulação e outras formas de atividade. Anorexia, mal estar, sudorese
noturna, febre intermitente e perda de peso. Deformidade espinal, paralisia, doença
imunossupressora e/ou infecção.
Lasegue não contribui para o diagnostico. Tumefação na virilha, abaixo do
ligamento de Poupart (inguinal) devido ao abscesso paraespinal ao longo do musc
psoas.
Sd da medula central em dois terços dos pacientes com paralisia
decorrente de uma compressão medular. Sd da medula anterior foi detectada em um
terço.
4 sindromes clínicos que podem ser causadas pela infecção:
1. sd da artic do quadril: dor, contratura em flexão e movimentos
limitados
2. sd abdominal: sinais e sintomas que podem sugerir uma apendicite
aguda
3. sd meningea
4. sd de dor nas costas
TECNICAS DIAGNOSTICAS
Radiografias: achados surgem entre 2 semanas e 3 meses apos o inicio
da infecção. Estreitamento discal, irregularidade ou perda do contorno normal da placa
terminal e formação de osso hipertrófico (esclerotico). Tardiamente podem aparecer
colapso vertebral, cifose segmentar e ancilose óssea. Especificamente na tuberculose,
uma fina calcificação no espaço do tecido mole paravertebral.
Tomografia computadorizada: identifica abscessos e edema do tecido
mole paravertebral, alterações nas dimensões do canal espinal, defeitos líticos no osso
subcondral
Ressonância magnética: acurado e rápido para identificação da infecção
da coluna, determina melhor a extensão da infecção
Cintilografia: com tecnécio 99, gálio 67 (osteomielite) e leucócitos
marcados com índio 11 (abscessos). 3 fases: angiografia, imagens de pools
sanguineos-partes moles, imagens estáticas retardadas-osseo.
Exames laboratoriais: VHS mais adequado para identificação, avaliação e
monitoração clinica da infecção osteomielitica do espaço discal. A leucocitose não e
muito útil no diagnostico da infecção da coluna. Hemocultura serão úteis se positivas,
BIOPSIA DIAGNOSTICA
Melhor método de determinação da infecção e identificação do agente
etiológico. Antibiótico antes da biopsia ou longo período entre inicio da doença e a
biopsia poderão resultar num resultado negativo (ate 25%).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tumores malignos primários e metastaticos, doenças ósseas metabólicas
e infecções em estruturas contíguas (m. Psoas, quadril, cavidade abdominal,
geniturinário).
TRATAMENTO
CONSERVADOR: repouso na cama e imobilização, colete
removível e principalmente antibioticoterapia EV por 6 semanas e depois VO de
acordo com o VHS.
Em sua maioria, as infecções da coluna resolvem-se
sintomaticamente e radiograficamente dentro de 9 a 24 meses a contar do inicio.
INFECCOES ESPECIFICAS
Em crianças: discite, dificuldade para andar, mal estar, febre,
irritabilidade, súbita incapacidade de ficar em pe ou caminhar
confortavelmente. Aumento do VHS. Idade media 6 a 7 anos. Etiologia: S.
Aureus. Rx geralmente normais. Melhor: RNM.
Adultos: discite principalmente por cirurgia. Etiologia: S
aureus. Exames: VHS e RNM. Biopsia aberta ou percutanea, aparelho de
gesso corporal. Pode haver fusão espontânea na maior parte dos casos.
Infecção do espaço epidural: morbi-mortalidade alta. S
aureus. Desenvolvimento de sintomas neurológicos mais rápido, febre
aguda, irritação meningea, dor radicular, fraqueza muscular e paralisia
entre 7 a 10 dias. Descompressão antes das 36hs para chance de
recuperação completa em 50% dos casos.
Brucelose: granuloma negativo, acidorresistente, não
caseoso. Criações de animais e processamento de carnes. A
pasteurização do leite e antibioticoterapia dos animais diminuiu
significativamente a incidência.
Infecções fungicas: não caseosas, acidorresistente e
negativas, geralmente oportunistas em imunocomprometidos. Aspergillus
e o mais encontrado nos oportunistas. A infecção criptococica e menos
oportunista mas mais prevalente, encontrados em excreções de aves.
QUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
• Cintilografia – pode ser útil para um diagnostico mais precoce do que pelo
RX
• Diagnósticos diferenciais:
• TRATAMENTO:
• COMPLICAÇÃO
C3-C4: fratura dos processos espinhosos (fx do cavador de barro de Clay: CVI,
VII, TI), C7 e a mais comum.
CHOQUE NEUROGENICO
Lesão cervical ou torácica alta, lesão das fibras nervosas para o coração, não
tem taquicardia; se houver fx lux toracolombar, com transseccao medular (sem reflexos
distais ao nível da lesão), pode lesar inerv simpática distal e não ter vasodilat? Distal.
Em indivíduos que não deambula, como PC, nunca foi descrito ocorrência de
espondilololise e espondilolistese. Shewereman da pois ocorre uma hiperlordose
lombar.
Após trauma futebol, fica com queimação e paralisia de mmss, que dura 36
horas.
SUP
Hiperreflex e reflexos patológicos
REFLEXOS
Plantar (sinal de babinsiki): patologico, indica compr n mot sup.
Clonus: dorsoflexao do tornozelo súbita, provoca mobilidade involuntaria
rítmica alternando flex plantar e dorsoflex. Ate 2 cadencias de clonus pode ser
normal, como compressão da melula espinhal proximal.
Estenose cervical: alt n mot inf ao nível e sup distal a isso.
Mm abdominais: compr medula espinhal torácica: cutâneo-abdominal. Toque
suave no abdome, radialmente, com inicio no umbigo para 3,4,10horas. Isso
provoca comtracao involuntária da musc abdominal, movimenta umbido em direção
DEZ CRITERIOS
MAIOR QUE CINCO = INSTAVEL
1 = lesão radicular
1 = espaço discal anormal
1 = estenose congênita
1 = riscos na utilização diaria
CAO SCHNAUZER
Focinho = proc transv
Olho = pedículo
Orelha = proc articular superior
Tronco = lamina e processo espinhoso
Pescoço = istimo (entre lamina e proc transverso
Perna dianteira = proc art inf
Perna traseira = proc art inf oposto
FRATURA DO ENFORCADO
arco vertebral do axis
entre faces articulares superior e inferior
se istimo classificação de Levine
Espondilolistese em ginasta juvenil, grau 1 sem alt neuro, com dor: exercícios e
colete e o melhor tratamento.
Cirurgia de GILL: retira parte posterior do arco, posterior a lise, o que melhora a
dor, porem instabiliza ainda mais, logo não deve ser feito.
Chance: estável, sem lesão neurológica, porem esta pode ocorrer se houver
deslocamento. Causada por lesão em distração da coluna posterior e media.
CLASS DA AO
A=COMPRESSAO
B=DISTRACAO
C=TORQUE AXIAL
Lesões por cizalhamento translacional, geralmente ocorre falha das três colunas
Lesão por esmagamento, por definição e instável e pega coluna anterior e
media.
Não existe associação de hérnias discais e não e associada com uso recreativo
de equipamentos de levantamento de peso.
Fx Jefferson: tração inicial e depois halo por 3 meses. Não tem déficit neuro,
separação do arco anterior maior que 7mm, distancia lateralmente a c2 ate a parte
lateral de c1(método de Spencer = soma). Ate 50% pacientes com essa fratura tem
outras fraturas.