Você está na página 1de 76

Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Pará


Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - HMUE


SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

FRATURA DE CALCÂNEO

Renan Barata - R1
FRATURA DE CALCÂNEO

INTRODUÇÃO

• Uma das fraturas mais desafiadoras

• Osso do tarso mais frequentemente lesionado

• 2% de todas as fraturas

• 90% das fraturas ocorrem em homens entre 21-40 anos


FRATURA DE CALCÂNEO

INTRODUÇÃO

• Entre 60-75% são fraturas articulares

• 10% de associação com lesão de coluna

• 26% de associação com lesão de outras partes do membro


acometido
FRATURA DE CALCÂNEO

INTRODUÇÃO

• Grande implicação econômica

• Apesar da melhora nas técnicas de tratamento, controvérsia e


desafios ainda são muito presentes
FRATURA DE CALCÂNEO

História

• Cotton (1908) utilizava martelo para redução fechada da


fratura e consequente tratamento

• LeRiche (1922) publicou a primeira série sobre fixação


interna, mas nesta época o padrão ainda era o tratamento
conservador

• Conn (1935) indicava artrodese tripla


retardada

• Wesrhues e Gissane desenvolveram


tratamento percutâneo com tipo de haste,
mais tarde desenvolvido por Essex-Lopresti

• Palmer e Essex-Lopresti (1952) mostraram


vantagens da fixação interna
FRATURA DE CALCÂNEO

História

• Nos anos 1950 a técnica mais utilizada era a


fusão subtalar, mas os resultados eram
desanimadores

• Nos anos 1960 e 1970 a tendência era para o


tratamento conservador

• Nos últimos 25 anos o melhor desenvolvimento


da medicina passou a privilegiar um maior
número de indicações cirúrgicas e com
melhores resultados
FRATURA DE CALCÂNEO

Anatomia

• Superfície superior tem 3 facetas articulares com o


tálus
– A faceta posterior é a maior e principal área de
carga do osso
• O sustentáculo é medial ao corpo do calcâneo e fica
abaixo do colo do tálus
• Se liga ao tálus pelo ligamento talocalcâneo interósseo
e pelo ligamento deltóide
FRATURA DE CALCÂNEO

Anatomia
FRATURA DE CALCÂNEO

Anatomia

• O flexor longo do hálux corre por baixo do


sustentáculo
• Os tendões dos fibulares são laterais ao
calcâneo
• Toda a área posterior à faceta posterior é
conhecida como tuberosidade posterior
• A superfície plantar possui dois processos
(lateral e medial)
FRATURA DE CALCÂNEO

Anatomia
FRATURA DE CALCÂNEO

Anatomia

• Processo lateral serve de origem para o


abdutor do 5º dedo

• Processo medial serve de origem para o


abdutor do hálux

• Tuberosidade posterior serve de inserção


para o tendão de Aquiles (calcâneo)
FRATURA DE CALCÂNEO

Mecanismo de trauma

• Força axial no retropé (força de torção pode estar


associada)

• Fraturas desviadas e articulares costumam ser


resultado de trauma de alta energia
– Queda de altura, acidente automotivos

• Padrão da fratura depende


– Posição do pé
– Tamanho da força
– Densidade do osso
FRATURA DE CALCÂNEO

Mecanismo de trauma

• Essex-Lopresti:
– Se a força continuar posteriormente, haverá
depressão articular
– Se a força continuar axialmente, uma fratura
tipo língua será produzida
FRATURA DE CALCÂNEO

Lesões de partes moles

• Fraturas de baixa energia produzem apenas equimose e


edema moderado
• Fraturas de alta energia podem produzir:
–Bolhas
–Síndrome compartimental
–Necrose de pele
• Fratura em língua com desvio significativo pode
causar pressão na pele
–Exposição da fratura
• 7,7-17% do total
FRATURA DE CALCÂNEO

Lesões de partes moles


FRATURA DE CALCÂNEO
FRATURA DE CALCÂNEO

Outras lesões associadas

• 50% dos casos de fraturas de calcâneo possuem


outras lesões musculo-esqueléticas associadas
• Coluna lombar, membros inferiores (colo do
tálus, planalto e pilão tibial) (ipsi/
contralateral)
• Quanto maior a energia, maior ocorrência da
lesões associadas
• Mmii 25% Coluna lombar 10%
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem

• Radiografias:
– Perfil do retropé
– AP do pé
– Incidência de Harris (axial)
– Incidências de Broden e série para tornozelo

• Tomografia
– Fornece melhores informações para o diagnóstico
e tratamento
– Indicadas principalmente se houver lesão
articular
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem

• Radiografia de perfil:

– Triângulo neutro:
• Área de osso trabecular

– Sinal da dupla densidade:


• Deslocamento da parte lateral da faceta posterior
• Indica lesão articular mesmo com os ângulo
normais
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem

• Radiografia de perfil:
– Ângulo de Böhler
• Entre linha do ápice do processo anterior até o
ápice da faceta posterior e linha que tangencia o
limite superior da tuberosidade
• Valor normal = 25-40º
• Valor abaixo indica comprometimento da área de
carga e lesão articular
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem

• Radiografia de perfil:
– Ângulo de Gissane
• Entre margem lateral da faceta posterior e
margem anterior do bico do calcâneo
• Vai de 120-145º
• Valor aumentado pode indicar lesão articular
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem

• Incidências de Broden:
– Demostra melhor a superfície articular da faceta
posterior
– Pé em flexão neutra e perna rodada interna 30-40º
– 4 radiografias obtidas com tubo catódico variando
angulação (40, 30, 20 e 10º)
– Deve ser feita principalmente intra-operatório para
verificar a redução
– Pode ser substituída pela incidência de Mortise
(Mortalha) (AP verdadeiro) para tornozelo
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem

• Tomografia:

– Melhora o entendimento da fratura

– Cortes permitem avaliação da articulação da


faceta da articulação calcâneo-cubóide
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Exames de Imagem
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação
• Essex-Lopresti (1952)

– Baseada na radiografia

– Tipo língua (fragmento articular permanece


atado à tuberosidade)

– Depressão-articular (fragmento se separa da


tuberosidade)
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação

• Soeur & Remy (1975)

– Radiográfica
– Número de fragmentos articulares
– Grau I
• Cisalhamento sem desvio e alargamento da
articulação
– Grau II
• Linha de fratura secundária (3 fragmentos, sendo
dois articulares)
– Grau III
• Cominutivas
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação

• Zwipp
– Tomográfica
– Classifica em partes
– Pouco valor prognóstico
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação

• Sanders:

– Tomográfica
• Plano coronal
– Determina tratamento e prognóstico
– Usada para lesões articulares principalmente
– Tálus dividido em 3 colunas (A-B-C), que
quando projetadas no calcâneo permitem a
divisão em até 4 fragmentos
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação

• Sanders:
– Tipo 1
• Todas as não desviadas (<2 mm)
• Independe do número de traços
– Tipo 2
• Em duas partes (3 subtipos)
• IIC é tipicamente extra-articular em língua
– Tipo 3
• 3 partes (3 subtipos)
– Tipo 4
• 4 partes ou mais
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação

• Sanders:
– Tipo 1
• Todas as não desviadas
(<2 mm)
• Independe do número de
traços
– Tipo 2
• Em duas partes (3
subtipos)
• IIC é tipicamente extra-
articular em língua
– Tipo 3
• 3 partes (3 subtipos)
– Tipo 4
• 4 partes ou mais
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação
FRATURA DE CALCÂNEO

Classificação
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento

Cirúrgico X Conservador
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Conservador

• Fraturas articulares sem desvio

• Fraturas extra-articulares com desvio mínimo

• Fratura do processo anterior com menos de 25% de envolvimento


da calcaneocubóide

• Diabéticos graves

• Paciente com doença vascular periférica

• Paciente com risco cirúrgico elevado ou deambuladores


domésticos idosos (pouca atividade)
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Conservador

• Consiste em:

– Imobilização tipo bota com flexão neutra para


prevenir equino

– Fisioterapia e treinamento do arco de movimento

– Carga deve ser postergada por 10-12 semanas (ou


até consolidação radiológica)
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

• Indicações:

– Fraturas articulares desviadas que envolvam a


faceta posterior
– Fratura do processo anterior com > 25 % de
comprometimento da calcaneocubóide
– Fratura-luxações
– Fraturas expostas
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

• Deve ser feito assim que condições de


partes moles permitirem, em até 3
semanas
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
Vias de Acesso

• Medial (McReynolds):

– Entre a superfície plantar e o maléolo medial


– Plano entre o músculo plantar quadrado e o
abdutor longo do hálux
– Necessita de proteção do feixe neurovascular
e do nervo plantar medial
– Zwipp modificou incisão para “J”
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

Vias de Acesso
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

Vias de Acesso

• Lateral:

– Entre a fíbula e o tendão calcâneo

– Segue o curso do nervo sural e veia safena


parva (devem ser protegidos)

– Problemas de cicatrização da ferida (má


perfusão) são comuns
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

Vias de Acesso
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

Vias de Acesso
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

• Fraturas intra-articulares e do corpo:


– Redução aberta
– Fixação interna
– Acesso lateral é recomendado (Seligson)
– Redução anatômica é desejada
– Traço articular pode ser fixado com parafusos de tração
– Fratura do corpo deve ser fixada com placa de
neutralização lateral de baixo perfil bloqueada
– Carga deve ser postergada por 12 semanas
– Prevenção da contratura em equino (bota) é necessária
– Enxerto deve ser empregado se necessário
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

• Fraturas em língua extra-articulares (Tipo


IIC de Sanders):
– Fixação percutânea deve ser tentada
– Redução fechada (método de Essex-Lopresti)
– Fixação com parafusos canulados
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

• Artrodese subtalar:

– Indicada se o grau de cominuição for muito


significativo, após a falha da tentativa de
reconstrução e fixação
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

• Fratura-Luxação:
– Normalmente o traço de fratura é um
cisalhamento simples, cujo desvio é
compensado após a redução da luxação (que
deve ser precoce)
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico

• Fratura do Processo Anterior:


– Acesso lateral longitudinal diretamente sobre
o processo
– Fixação com parafusos

• Avulsão da tuberosidade:
– Banda de cerclagem associada ou não à
parafusos
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Tratamento Cirúrgico
FRATURA DE CALCÂNEO

Complicações

• Lesão dos tendões fibulares


– Estenose e tendinite são comuns
principalmente no tratamento conservador
– Aprisionamento pode ocorrer no tratamento
cirúrgico

• Luxação dos tendões fibulares


FRATURA DE CALCÂNEO

Complicações
Luxação dos tendões fibulares
FRATURA DE CALCÂNEO

Complicações

Luxação dos tendões fibulares


FRATURA DE CALCÂNEO

Complicações

• Exostose e dor plantar


• Dor e rigidez do tornozelo
• Complexo de dor regional (Sudek)
• Lesão neurológica
– A mais comum é a do nervo cutâneo sensitivo
• Complicações da ferida operatória
–Complicações mais comuns
• Infecção
FRATURA DE CALCÂNEO

Complicações

• Exostose
FRATURA DE CALCÂNEO

Complicações
FRATURA DE CALCÂNEO

Algoritmo