DOENÇA DE PARKINSON

● A (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, acometendo entre 2% e 3% da população acima dos 65
anos.
● Predominantemente motora, progressiva e ligeiramente mais comum no sexo masculino.
● Anormalidades não motoras como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e autonômicos, hiposmia, fadiga e dor também
podem ocorrer, e algumas delas podem preceder as alterações motoras.
● A DP geralmente surge após os 50 anos, sendo considerada de início precoce quando se instala antes dos 40 anos (cerca
de 10% dos casos) e juvenil antes dos 20 anos (extremamente rara).
● Interação fatores genéticos, ambientais e o próprio envelhecimento.
● Em cerca de 10% a 15% dos casos a moléstia é de natureza genética, mais de 20 loci já foram identificados.
● As formas genéticas da doença, geralmente, são de início mais precoce.
● a expressão motora da DP é decorrente de uma deficiência na transmissão dopaminérgica na via nigroestriatal
decorrente do processo degenerativo acometendo os neurônios mesencefálicos nigrais.
● participação de depósitos anormais da alfassinucleína, proteína de ação pré­sináptica → alterações estruturais na
molécula desta proteína que favorecem a sua agregação e o acúmulo em populações neuronais mais suscetíveis, tais
como substância negra, locus ceruleus entre outras, levando à disfunção de organelas e sistemas celulares que acarretam
a morte neuronal.
● proteinopatia da classe das sinucleinopatias, juntamente com demência com corpos de Lewy e a atrofia de múltiplos
sistemas.
● Manifestações pré motoras da DP → acometimento de estruturas do bulbo e da ponte no tronco cerebral, além do sistema
olfatório.
 ● Progressão caudocranial → tronco cerebral baixo (fase pré motora), evoluindo de forma ascendente, passando pelo
mesencéfalo (fase motora) até atingir estruturas corticais que integram funções cognitivas (fase avançada).
● A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina.
● Acúmulo de alfassinucleína pode iniciar­-se no SNE, com progressão ascendente pelo sistema vagal até o núcleo dorsal do
nervo vago, e posteriormente atingir estruturas mais rostrais.
● Propagação semelhante às doenças priônicas.
● Manifestações motoras - perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra.
● Manifestações não motoras - hiposmia, constipação intestinal, depressão e transtorno comportamental da fase REM do
sono, podem estar presentes anos antes das motoras.
● “características essenciais” - tremor de repouso, rigidez, bradicinesia e comprometimento da marcha,
● Outros achados - congelamento da marcha (freezing), instabilidade postural, dificuldades na fala, distúrbios autonômicos,
alterações sensoriais, distúrbios do humor, disfunção do sono, déficit cognitivo e demência.
● características essenciais da DP:
1. degeneração dos neurônios dopaminérgicos na parte compacta da substância negra (SNc)
2. redução da dopamina estriatal e inclusões proteináceas intracitoplasmáticas, conhecidas como corpos de Lewy que
contêm primariamente a proteína alfa sinucleína.

a degeneração neuronal com formação de corpúsculos de inclusão também pode afetar os neurônios colinérgicos do núcleo
basal de Meynert (NBM), os neurônios noradrenérgicos do (LC), os neurônios serotoninérgicos dos núcleos da rafe do tronco
encefálico e neurônios do sistema olfatório, hemisférios cerebrais, medula espinal e SNAP.

Há evidências de que a patologia dos corpos de Lewy comece no SNAp, no sistema olfatório e no núcleo motor dorsal do nervo
vago na parte inferior do tronco encefálico, disseminando-se para parte superior do tronco encefálico e os hemisférios cerebrais
(estadiamento Braak).

● degeneração dopaminérgicos - estágio intermediário da doença.

 ● degeneração não dopaminérgica - como constipação intestinal, anosmia, distúrbio do sono REM e desnervação
cardíaca, podem preceder o início das manifestações motoras.

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

● Os casos de DP são, em sua maioria, esporádicos (cerca de 85 a 90%) e de causa desconhecida.

● Estudos em gêmeos sugerem que os fatores ambientais provavelmente desempenham um papel importante em pacientes
com mais de 50 anos de idade, enquanto os fatores genéticos são mais importantes em pacientes mais jovens.
● Fatores implicados na patogênese da morte celular na DP, incluindo estresse oxidativo, inflamação, disfunção mitocondrial
e estresse proteolítico.
● Com o envelhecimento, os neurônios dopaminérgicos substituem o sódio pelo cálcio, através dos canais de cálcio,
potencialmente tornando esses neurônios de alta energia vulneráveis à neurotoxicidade mediada pelo cálcio.
● Qualquer que seja o mecanismo patogênico envolvido, a morte celular parece ocorrer, pelo menos em parte, por meio
de um processo “suicida” ou apoptótico mediado por sinais.
● vias implicadas por mutações em α-sinucleína, LRRK2 e PINK1/Parkin.
● As mutações na α-sinucleína causam formas familiares raras de DP, e a α-sinucleína constitui o principal componente dos
corpos de Lewy em pacientes com DP esporádica.
● a produção excessiva da proteína normal isoladamente pode causar a doença.
● A patologia de Lewy foi descoberta em neurônios dopaminérgicos embrionários saudáveis que foram implantados no
núcleo estriado de pacientes com DP, sugerindo que a proteína anormal foi transferida das células acometidas para os
neurônios dopaminérgicos saudáveis não acometidos → foi proposto que a α-sinucleína é um príon e que a DP é um
distúrbio priônico → como a proteína priônica PrPC, a α[1]sinucleína pode dobrar-se de forma errada e formar folhetos
ricos na forma β, gerar agregados e oligômeros tóxicos, polimerizar para formar placas amiloides (corpos de Lewy), causar
neurodegeneração e se disseminar para envolver neurônios não afetados.
 ● terapias neuroprotetoras para a DP possam ser desenvolvidas com base na inibição do acúmulo ou na aceleração da
retirada de agregados de α-sinucleína.
● Mutações no gene da glicocerebrosidase (GBA) associado com a doença de Gaucher numericamente representam o
fator de risco mais importante para o desenvolvimento de DP → mutações em GBA estão associadas com alteração na
autofagia e na função lisossomal, podendo prejudicar a eliminação da α-sinucleína.

FISIOPATOLOGIA DA DP

● O estriado é a principal região aferente dos núcleos da base

● GPi e a SNr constituem regiões eferentes → eferência dos núcleos da base fornece o tônus inibitório (GABAérgico) aos
neurônios talâmicos e do tronco encefálico, que, por sua vez, se conectam com sistemas motores no córtex cerebral e na
ME para controlar a função motora. Do ponto de vista fisiológico, a redução da atividade neuronal no GPi/SNr está
associada com a facilitação dos movimentos e vice-versa.
● Projeções dopaminérgicas de neurônios da SNc servem para modular a descarga neuronal e estabilizar a rede dos
núcleos da base.
● Acredita-se que os núcleos da base e as alças corticais ganglionares semelhantes também sejam importantes na
regulação das funções normais de comportamento, emoções e cognição.
● Na DP, a desnervação dopaminérgica com perda do tônus dopaminérgico leva a um aumento da descarga de neurônios
no NST e GPi, inibição excessiva do tálamo, redução da ativação dos sistemas motores corticais e desenvolvimento das
manifestações parkinsonianas.
● conexões inibitórias - setas azuis, e as excitatórias, vermelhas.

QUADRO CLÍNICO

Manifestações motoras
 ● Principal manifestação clínica → síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo (BRIT)
● Alterações não motoras → envolvimento de estruturas fora do circuito dos núcleos da base.

● Bradicinesia ou acinesia é caracterizada essencialmente por lentidão e redução da amplitude de movimentos voluntários
e automáticos, pode englobar ainda incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e
dificuldade para realizar atos motores simultâneos; na área cranial ocorre redução da expressividade facial (hipomimia).

→ A bradicinesia associada à rigidez acometendo a região oral, faríngea e laríngea acarreta a redução da deglutição
automática da saliva, levando a acúmulo da mesma na cavidade bucal e perda pela comissura labial (sialorreia), disfagia e
disartrofonia (comprometimento da fonação e da articulação das palavras, configurando um tipo de disartrofonia denominada
hipocinética na qual sobressaem: redução do volume da fala, que pode se tornar apenas um sussurro; perda da capacidade de
inflexão da voz, que se torna monótona; e distúrbios do ritmo, que podem consistir em episódios de hesitação inicial e cadência
lenta, pontuada por pausas inadequadas, hesitações ou acelerações involuntárias - semelhante à aceleração involuntária da
marcha).

→ Nos membros, a bradicinesia manifesta­-se claramente e pode ser testada por meio de movimentos repetitivos dos dedos
(finger tapping), das mãos e dos pés.

→ Em tarefas do cotidiano compromete a destreza dos movimentos necessários para vestir­-se e cuidados com higiene.

→ redução do tamanho da letra (micrografia), podendo desfigurar a assinatura.

→ Outras tarefas motoras finas como digitação e manejo do mouse podem ser afetadas.
→ marcha com redução da amplitude dos passos e/ou arrastar os pés e a perda dos movimentos associados dos membros
superiores -

→ marcha “em bloco”

1. festinação - caracterizada por uma aceleração involuntária da marcha, com inclinação para a frente, como se o
paciente estivesse buscando seu centro de gravidade, às vezes levando a quedas.
2. bloqueio da marcha (freezing) -perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar a marcha, caracterizando-­se como
uma hesitação no seu início ou de uma frenação súbita da marcha, às vezes levando à queda, já que a inércia tende a
manter o corpo em movimento, o paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou
apenas visual, como uma faixa pintada no solo outras vezes, uma situação de tensão emocional pode desencadear o
fenômeno. Determinados estímulos sensoriais ou motores podem contornar essa dificuldade, e alguns pacientes,
conscientes desse fato, utilizam­no para controlar o fenômeno
3. cinesia paradoxal → Fenômeno inverso ao bloqueio da marcha pode ocorrer na DP, ou seja, melhora abrupta e de curta
duração do desempenho motor na marcha, quando sob forte emoção.

O bloqueio da marcha e a cinesia paradoxal, podem estar relacionadas com as oscilações de atividade noradrenérgica e/ou
colinérgica.

● rigidez - hipertonia plástica - acometimento preferencial da musculatura flexora - resistência à movimentação do membro
afetado pode ser contínua ou intermitente, sendo que esta configura o fenômeno da “roda denteada”, determinando
alterações típicas da postura, com anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros (postura simiesca) - exacerbação
dos reflexos tônicos segmentares (reflexo local de postura), observado quando o examinador faz a flexão dorsal do pé do
paciente e essa movimentação passiva desencadeia uma contração prolongada dos músculos envolvidos levando à
persistência dessa postura por algum tempo.
 ● tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como de repouso, exacerbando­-se durante a marcha, no esforço mental e
em situações de tensão emocional e diminuindo com a movimentação voluntária do segmento afetado e
desaparecendo com o sono. A frequência varia de 4-6 ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as
mãos, configurando a alternância entre pronação e supinação ou flexão e extensão dos dedos → Disfunção da via
dopaminérgica nigroestriatal parece haver também o envolvimento do circuito cerebelo tálamo­cortical.
● Instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos de readaptação postural, evidenciando-­se em mudanças
bruscas de direção durante a marcha. Esse distúrbio que não é comum em fases iniciais de evolução da DP,
posteriormente pode agravar­-se e determinar quedas frequentes. A presença de instabilidade postural em fase precoce
da DP é um elemento contra o diagnóstico da DP e sugere uma das formas de parkinsonismo atípico (PSP). Pode ser
avaliada pelo pull test que o examinador puxa pelos ombros o paciente bruscamente para trás. A resposta é anormal se o
paciente dá mais que duas passadas para trás para reequilibrar­-se. Evidências indicam que a instabilidade postural na DP
esteja relacionada com as alterações na circuitaria envolvendo núcleos da base e o núcleo pedunculopontino na
transição pontomesencefálica.Esse núcleo essencialmente colinérgico tem sido também implicado em transtornos da
marcha nos pacientes com DP, especialmente no freezing da marcha.
● Blefaroespasmo espontâneo ou provocado na pesquisa de reflexo glabelar pode ocorrer na DP (sinal de Myerson) é
comum em várias formas de parkinsonismo, notadamente no pós­encefalítico. A limitação da convergência ocular é uma
anormalidade frequentemente observada na DP, assim como a paresia do olhar vertical para cima.

Manifestações não motoras

4 tipos: as neuropsiquiátricas (depressão e declínio cognitivo, ansiedade e apatia podem estar presentes), as autonômicas, os
distúrbios do sono e outras.
As alterações cognitivas em fases iniciais da moléstia, quando presentes, geralmente são discretas (distúrbios visuoespaciais) e
sem repercussão significativa sobre o desempenho cognitivo. Entretanto, em cerca de 20% a 40% dos casos, em fases adiantadas
da evolução da doença podem instalar­-se alterações cognitivas graves, configurando um quadro demencial.

DEPRESSÃO

● A depressão é considerada o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum na DP sua prevalência situa­-se em torno de 40% em
pesquisas que utilizaram escalas de avaliação mais adequadas como as de Beck e de Hamilton. Os principais fatores
associados a depressão na DP são: sexo feminino, maior incapacidade motora, flutuações motoras mais intensas,
presença de disfunções cognitivas e autonômicas e insônia ou sonolência diurna. Manifesta­-se com algumas
características comuns na depressão primária não relacionada com a DP, tais como: tristeza, pessimismo, alterações
somáticas (perda de apetite, alteração de peso, fadiga e distúrbios do sono), perda de autoestima e ansiedade.
Entretanto, sintomas como sentimento de culpa, autocrítica excessiva, sensação de ruína e impotência, alucinações e
delírios, comuns na depressão primária, são raros na depressão em pacientes com DP.
● Cerca de metade dos pacientes deprimidos com DP enquadram­-se nos critérios de depressão maior, enquanto a outra
metade apresenta distimia ou depressão leve a moderada.
● neurotransmissores envolvidos na depressão da DP: o dopaminérgico (projeções mesocorticolímbicas, serotoninérgico
(núcleos da raphe do tronco cerebral) e o noradrenérgico (locus ceruleus).

ANSIEDADE

● A ansiedade é uma manifestação psiquiátrica comum na DP e é devida em parte à incapacidade física trazida pela
doença e, em casos avançados, à imprevisibilidade de resposta à medicação. É fato bastante conhecido que a
ansiedade é um fator precipitante de piora das manifestações motoras da DP. Os tipos mais comuns de transtornos de
ansiedade na DP são: crises de pânico (geralmente ocorrendo em estados of), TAG e fobias simples e social. A ansiedade
pode ainda ser decorrente da depressão.
APATIA

● Apatia - falta de motivação manifestada por redução de comportamentos dirigidos a determinado objetivo e redução do
engajamento emocional. Está associada a comprometimento social e funcional e redução na qualidade de vida. Pode
ocorrer como parte de outra condição (depressão e demência) ou como síndrome isolada; associação disfunção
executiva. Aproximadamente um terço dos pacientes com DP são diagnosticados com apatia. Entretanto, quando
pacientes com depressão e/ou demência são excluídos a frequência de apatia é de apenas 10%.

AUTONÔMICAS

● Alterações autonômicas: as gastrointestinais, a hipotensão postural e a disfunção vesical, mas podem estar presentes
ainda seborreia, disfunção erétil e alterações da termorregulação.
● As mais frequentes são as gastrointestinais: a obstipação intestinal (a mais comum e mais precoce), a disfagia e a
gastroparesia. A sialorreia, assim como a disfagia, relacionam-­se com complexo mecanismo de deglutição sobre o qual
interferem, a bradicinesia, a rigidez e as disfunções autonômicas.

DISTÚRBIOS DO SONO

● Os transtornos noturnos estão presentes em cerca de 20% a 40%

● A sonolência diurna afeta cerca de 30% dos pacientes.

● redução do olfato (hiposmia)80-90% → ajuda a DIFERENCIAR DP DE TREMOR ESSENCIAL OU OUTROS PARKINSONISMOS (PSP e
degeneração corticobasal)
● fadiga e a dor (está geralmente secundária às alterações motoras)
DIAGNÓSTICO DA DP (causa primária de parkinsonismo)

● Dados clínicos e os exames complementares - descartar

● Fase pré motora ou prodrômica da DP → com base em FR para DP (estudos epidemiológicos), na presença de
manifestações não motoras e em alguns biomarcadores (cintilografia cerebral para estudo da via dopaminérgica e
sonografia transcraniana) permitem delinear a probabilidade de um indivíduo desenvolver a doença. O diagnóstico da DP
envolve três passos, conforme proposto por Gibb e Lees:

1) caracterização da síndrome parkinsoniana (BRIT);

2) identificação da causa do parkinsonismo e portanto exclusão de formas secundárias decorrentes de causas específicas e de
formas atípicas de parkinsonismo relacionadas com afecções neurodegenerativas da meia-­idade e as relacionadas com
doenças degenerativas ou dismetabólicas de causa genética de início nas primeiras décadas de vida;

3) a confirmação do diagnóstico clínico com base na resposta terapêutica à levodopa e na evolução da doença.

Caracterização da síndrome parkinsoniana

● Nos critérios diagnósticos para DP propostos recentemente pela Movement Disorders Society pelo menos dois desses
componentes (BRIT), excluída a instabilidade postural (que não está presente em fase inicial da doença), são necessários
para a caracterização da síndrome.
● A principal diferenciação do tremor da DP deve ser feita em relação ao tremor essencial (TE), condição muito mais
frequente que a DP e de evolução benigna.
● Na DP a síndrome parkinsoniana acomete inicialmente um hemicorpo, na maioria das vezes iniciando­-se pelo membro
superior e na evolução, após meses ou anos, estende­-se para o outro lado do corpo. O acometimento bilateral, desde o
início da instalação da síndrome parkinsoniana é um dado clínico que levanta suspeitas contra o diagnóstico de DP, e
sugere formas secundárias de parkinsonismo ou parkinsonismo degenerativo atípico.
● tremor de repouso - 70% a 80% dos pacientes com DP na fase inicial da moléstia - formas tremulantes da DP são as mais
precocemente diagnosticadas.
● quadro rígido acinético ou aquelas inicialmente com manifestações motoras apenas no membro inferior → retardo do
diagnóstico.
● Na DP de início precoce a apresentação com a forma rígida acinética, associada a fenômenos distônicos, é frequente na
forma clássica.
● Manifestações não motoras frequentemente já estão presentes quando se instala a síndrome parkinsoniana.

Identificação da causa da síndrome parkinsoniana

● Reconhecimento de causas específicas (parkinsonismo secundário) ou de formas atípicas de parkinsonismo degenerativo,

como a atrofia de múltiplos sistemas (AMS), (PSP), degeneração corticobasal (DCB) e demência com corpos de Lewy
(DCL).

Confirmação do diagnóstico de DP com base na resposta terapêutica e evolução

● A boa resposta às drogas de ação dopaminérgica, especialmente a levodopa, é um critério obrigatório para a
confirmação do diagnóstico da DP.
● Outras doenças que se manifestam com parkinsonismo podem apresentar resposta positiva a essas drogas, ainda que
inferior à observada na DP → PSP (20%) e AMS (50%) respondam à levodopa em fases iniciais dessas doenças.
● A evolução da DP é lenta e, sob tratamento, os pacientes mantêm­-se independentes pelo menos nos primeiros 5 anos
após a instalação das manifestações motoras da moléstia → diante de uma evolução desfavorável, com limitações
motoras graves após poucos anos do início da doença, o diagnóstico de DP deve ser colocado em dúvida.
● Outro aspecto a ser valorizado como confirmatório do diagnóstico de DP é o aparecimento de discinesias induzidas por
levodopa.
 Exames complementares no diagnóstico da DP

● Exames de imagem estruturais como a RM e a TC do encéfalo são utilizadas como auxílio para a exclusão dos diagnósticos
diferenciais.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Núcleos da base (grupo de núcleos subcorticais) → estriado (putame e núcleo caudado), o núcleo subtalâmico (NST), o
segmento externo do globo pálido (GPe), o segmento interno do globo pálido (GPi) e a SNc.

Parkinsonismo atípico e secundário

● comprometimento precoce da fala e da marcha, ausência de tremor de repouso e de assimetria motora, resposta
precária ou ausente à levodopa e evolução clínica agressiva. Degeneração da SNc sem corpos de Lewy.
● Imagem metabólica das conexões entre núcleos da base e tálamo - padrão de atividade diminuída na GPi com atividade
aumentada no tálamo, ou seja, o inverso daquilo observado na DP.
● Atrofia de múltiplos sistemas (AMS) manifesta-se como uma combinação de características parkinsonianas, cerebelares e
autonômicas e pode ser dividida em uma forma predominante parkinsoniana (AMS-p) ou cerebelar (AMS-c).
Clinicamente, parkinsonismo atípico em associação a sinais cerebelares e/ou disfunção autonômica precoce e
proeminente, em geral hipotensão ortostática. (RM) - acúmulo patológico de ferro no estriado, borda do putame na AMS-p
ou atrofia de cerebelo e tronco encefálico “sinal de cruz” na AMS-c.
● Paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma forma de parkinsonismo atípico que se caracteriza por movimentos
sacádicos lentos, apraxia das pálpebras e movimentos oculares restritos, com comprometimento do olhar para baixo.
Hiperextensão do pescoço, com distúrbio precoce da marcha e quedas. Nos estágios mais avançados, a dificuldade da
fala e da deglutição e o déficit cognitivo. RM - atrofia característica do mesencéfalo, com preservação relativa da ponte
 (“sinal de beija-flor”). PSP caracteriza-se por degeneração da SNc, do estriado, do núcleo subtalâmico, núcleos talâmicos
da linha média e do pálido, juntamente com emaranhados neurofibrilares e ICG que se coram para tau
● Degeneração ganglionar corticobasal é menos comum e, manifesta-se com contrações distônicas assimétricas e falta de
habilidade de uma mão associada a distúrbios sensoriais corticais que se manifestam como apraxia, agnosia, mioclonia
focal de membros ou fenômeno do membro “fantasma” (em que o membro assume uma posição no espaço sem que o
paciente tenha consciência dele). Pode ocorrer demência em qualquer estágio da doença. Há necessidade de
características corticais e de núcleos da base para se fazer o diagnóstico. Com frequência, a RM revela atrofia cortical
assimétrica. Os achados patológicos incluem degeneração neuronal acromática com depósitos de tau.
● AVE
● Tumor
● Infecção ou exposição a toxinas, como monóxido de carbono ou manganês.
● Agentes bloqueadores da dopamina, como os neurolépticos, constituem a causa mais comum de parkinsonismo
secundário. Metoclopramida e a clorpromazina, que são principalmente usados no tratamento de problemas
gastrintestinais, também são agentes neurolépticos e causas comuns de parkinsonismo secundário (bem como discinesia
tardia).
● tetrabenazina, bloqueadores dos canais de cálcio (flunarizina, cinarizina), amiodarona e lítio.
● Doença de Wilson
● Doença de Huntington (particularmente a forma juvenil, conhecida como variante de Westphal)
● distonia responsiva à dopa e distúrbios neurodegenerativos com acúmulo de ferro no cérebro, como a
neurodegeneração associada à pantotenato quinase (NAPQ) (antes conhecida como doença de Hallervorden-Spatz).

TRATAMENTO

● A dopamina, por VO ou parenteral, não passa a BHE

 ● A levodopa (pró­droga) atua diretamente sobre a deficiência dopaminérgica, droga mais eficaz para o controle dos
sintomas motores, mas seu uso pode estar associado a problemas especialmente no longo prazo, podendo ocorrer
redução do tempo de efeito (wearing­of) e movimentos involuntários (discinesias).
● Na corrente sanguínea pode ser metabolizada por duas enzimas, a descarboxilase dos aminoácidos aromáticos (DAAA)
ou dopa descaboxilase (DDC) e a catecol­orto­metil­dopa (COMT), convertendo­-a, já no sangue periférico, em dopamina e
3-­metil­dopa, respectivamente.
● Meia­-vida curta, que é de 90 minutos.
● Os preparados comerciais de levodopa vêm com drogas inibidoras da dopa descarboxilase (DDC) no sangue periférico
(carbidopa e a benserazida) para permitir uma maior entrada de levodopa no SNC e minimizar os efeitos adversos da
ação direta nos receptores periféricos (hipotensão postural, náuseas e vômitos).
● levodopa + dois inibidores enzimáticos periféricos, carbidopa e a entacapona ( inibidora da COMT) → tripla combinação
permite uma maior biodisponibilidade de levodopa, aumentando a eficácia da estimulação dopaminérgica, por outro
lado, aumentando o risco de complicações relacionadas com a dose.

Manejo da fase inicial

Levodopa + inibidores da DDC → duas a quatro doses diárias de 50 ou 100 mg de levodopa permite um efeito homogêneo e
estável durante as 24 horas do dia.

Nas fases iniciais ainda existem neurônios dopaminérgicos sobreviventes e com a entrada da levodopa no cérebro, parte dela é
convertida em dopamina dentro do neurônio e é estocada em vesículas para ser utilizada posteriormente.

Outra parte da levodopa é convertida em dopamina e é utilizada imediatamente no terminal sináptico.

Com o passar do tempo, a reserva de neurônios dopaminérgicos vai escasseando e a maior parte da levodopa passa a ser
convertida em dopamina fora do neurônio dopaminérgico e o tempo de efeito passa a ser quase o mesmo que o de sua meia
­vida (90 minutos).

Esta é uma das razões para a ocorrência de uma das complicações mais frequentes do tratamento da DP, o encurtamento do
tempo de efeito (wearing­of).

Estratégias de tratamento

Intervir farmacologicamente parece fazer diferença na evolução da doença → algum tipo de tratamento farmacológico é
melhor que nenhum, mesmo em fases muito iniciais e oligossintomáticas → acompanhamento de pacientes ao longo de 2 anos
aponta que a qualidade de vida é melhor nos que recebem algum tratamento farmacológico quando comparados com os que
não recebem medicamento algum.

Não há esquema terapêutico “certo” ou “errado” para o parkinsoniano.

● Levamos em consideração a idade do paciente e – expectativa de vida –, o grau de incapacitação funcional, se o

paciente ainda mantém atividade de trabalho.
● Ordem decrescente de eficácia para controle das manifestações motoras: levodopa → agonistas dopaminérgicos →
antiparkinsonianos.
● Pacientes mais jovens (< 70 ou 75 anos), se há poucos sintomas ou se não incomodam tanto, podemos optar por rasagilina
ou agonistas dopaminérgicos.
● Se há algum grau de incapacidade deste ou se está em vida profissional ativa e seu emprego pode ser ameaçado por
causa dos sintomas da DP, a levodopa pode ser a droga escolhida mesmo nas fases iniciais da doença.
Manejo da fase avançada

Estratégia de acordo com o tipo de complicação.

● No encurtamento do efeito (wearingof) ou com discinesias tendemos numa primeira etapa a fracionar o número de
tomadas da levodopa – passamos de 1 comprimido 3x/dia para ½ comprimido 6x/dia. E numa segunda etapa
adicionamos rasagilina 1 mg ao dia ou agonista dopaminérgico ao tratamento (pramipexol ou rotigotina).
● Para controle das flutuações motoras, wearing­of, adicionamos a entacapona 200 mg 1 comprimido a cada tomada de
levodopa.
● As discinesias tendem a diminuir se conseguimos reduzir a dose total de levodopa do paciente, mas nem sempre isto é
possível. Nestes casos, a adição de amantadina (200 a 300 mg ao dia) ao tratamento promove uma significativa melhora
do quadro, especialmente se o paciente tem discinesias de pico de dose.
● Em casos de discinesia intensa e refratária às medidas habituais pode ser prescrita a clozapina em doses baixas (12,5 a 50
mg ao dia).
● Medidas dietéticas, visando melhorar a absorção e a entrada da levodopa no SNC podem ajudar uma parte dos
pacientes.

Recomendamos para que os pacientes tomem os comprimidos da levodopa longe das refeições especialmente das refeições
de alto conteúdo proteico. Os aminoácidos competem com a levodopa pelos receptores celulares do intestino e da BHE.

Tratamento dos sintomas não motores

Depressão - qualquer dos antidepressivos tricíclicos ou dos inibidores seletivos de recaptura da serotonina, mas os primeiros estão
associados a efeitos colaterais intoleráveis para muitos pacientes → sertralina, escitalopram e venlafaxina, mas qualquer deles
pode ser indicado.
Demência pode ser manejada adequadamente com os anticolinesterásicos (rivastigmina, donepezila e galantamina). A
rivastigmina, das três drogas, é a que tem um maior número de pacientes estudados. Nesta fase, a ocorrência de alucinações e
delírios são frequentes e, além dos anticolinesterásicos, podem­-se adicionar quetiapina (doses de 25 a 200 mg ao dia) ou
clozapina (doses de 12,5 a 100 mg ao dia).

Sintomas psicóticos (alucinações visuais e delírios) inicialmente abordados considerando a retirada de alguns dos
antiparkinsonianos → devem ter a dose reduzida gradualmente ou retirada até a melhora do quadro. É importante mencionar,
que dificilmente se consegue retirar a levodopa diante de sintomas psicóticos, pois a piora motora é impeditiva de tal ação.

Constipação intestinal: orientação dietética rica em fibras associada a laxantes não irritantes da mucosa intestinal. O macrogol e
a lactulona são os laxantes mais frequentemente indicados.

Hipotensão postural pode melhorar com medidas de aumento do consumo de hidroeletrólitos e uso de meia elástica. A
prescrição de fludrocortisona de 0,1 a 0,2 mg ao dia em uma ou duas tomadas.

Tratamento cirúrgico

Casos em que ocorrem as complicações motoras de longo prazo apesar da melhor combinação de drogas antiparkinsonianas.
Deve ser evitada nos casos de declínio cognitivo, pois o procedimento pode agravar estas complicações.

● O tratamento cirúrgico pode ser feito com cirurgias ablativas (talamotomia, palidotomia e subtalamotomia) ou com
estimulação cerebral profunda (deep brain stimulation – DBS).

Manejo não farmacológico

A fisioterapia e a fonoterapia podem ser indicadas em qualquer fase da doença, sempre em combinação com o tratamento
medicamentoso. Temos priorizado a fisioterapia nos pacientes com queixas de postura, equilíbrio e marcha, pois são sintomas
mais resistentes ao tratamento farmacológico. A fonoterapia é fundamental nos pacientes com problemas com a deglutição e
comunicação, haja vista grave disartrofonia e disfagia.

Tremores

Os tremores são movimentos causados por contrações alternadas ou síncronas de grupos musculares agonistas e antagonistas,
caracterizados por oscilações rítmicas, que podem aparecer em qualquer parte do corpo. Trata-se do movimento anormal mais
comum na prática clínica e pode ser classificado de acordo com a frequência, localização, fenomenologia e causa

● avaliado em repouso, durante a marcha, durante o movimento dos membros, com os braços estendidos e através da
escrita.
● Ao avaliar o tremor postural, deve-se primeiramente observar o paciente com os braços estendidos e dedos abduzidos,
com as mãos abertas paralelas ao tronco e, por fim, confrontando os dedos indicadores paralelamente ao tronco, sem
que ocorra o toque dos mesmos.
● Ao avaliar os movimentos com a escrita, solicita-se ao paciente que escreva uma frase completa, ligue dois pontos com
uma reta e desenhe uma espiral (espiral de Arquimedes) com ambos os membros. Deve-se zelar para que o paciente não
encoste a mão ou punho no papel.

Principais Tipos de Tremores

Tremor Essencial

● Considerada a forma mais comum de tremor, caracteriza-se por ser cinético postural, 4-12 Hz, afetando principalmente as
mãos (90%) com movimentos de flexão e extensão e o segmento cefálico. O início geralmente é bilateral e simétrico,
 porém pode haver ligeira assimetria. Geralmente desaparece no repouso e durante o sono, entretanto, a presença
durante o repouso pode ocorrer em casos avançados.
● No segmento cefálico, pode ser em afirmação (mais comum) ou em negação
● Por vezes, o envolvimento dos músculos fonatórios pode tornar a voz trêmula, já o acometimento do mento e membros
inferiores é menos comum.
● Vale citar a melhora com a ingestão alcoólica e a presença de história familiar em muitos casos (30-50%).
● Sinais cerebelares sutis, como dificuldade de marcha em tandem, ataxia e dismetria leves, bem como sinal de Froment,
podem estar presentes e não afastam o diagnóstico.
● É importante lembrar que pacientes com tremor essencial que apresentam tremor cefálico, geralmente iniciaram com
tremores em MMSS.
● Se o tremor cefálico preceder o tremor de membros, deve-se aventar a hipótese de tremor distônico.

Tremor Parkinsoniano

● É o tremor de repouso clássico, lento e regular, de frequência em torno de 4-6 Hz e com diminuição ou desaparecimento
durante o movimento voluntário.
● Após uma breve latência, tende a retornar com os membros estendidos com uma frequência um pouco mais rápida de
6-12 Hz (tremor reemergente).
● Os membros superiores são os mais afetados, seguidos pelos membros inferiores e mento.
● Os movimentos típicos são de “pronação-supinação” ou de “rolar de pílulas”.
● Vale lembrar que na DP o tremor inicia unilateralmente e nos parkinsonismos atípicos (plus), sua presença é simétrica.
Algumas vezes o tremor de repouso também pode ser visto em causas medicamentosas de parkinsonismo, como
comentado anteriormente neste capítulo.

Tremor Cerebelar
 ● É um tremor lento (< 5Hz), de intenção (piora ao atingir um alvo).
● Utilizam-se as manobras de índex-índex e índex-nariz para evidenciá-lo.
● Em afecções cerebelares bilaterais, o tremor tende a ser bilateral; já em lesões hemisféricas, o tremor ocorre no membro
ipsilateral. A escrita desses pacientes tende a ser macrográfica (letras grandes e irregulares).
● Geralmente envolve segmentos distais dos membros, entretanto, pode ter características grosseiras, acometendo os
segmentos proximais, quando gerado por lesões em pedúnculo cerebelar
● Pode envolver a região cefálica com oscilações rítmicas da cabeça e/ou do tronco, chamada de titubeação.
● se associa a outros sinais cerebelares, como nistagmo, dismetria, disartria e hipotonia.

Tremor Ortostático

● Tremor raro e rápido (14-18 Hz) que envolve os membros inferiores e/ou tronco e se inicia logo após o paciente assumir a
posição ortostática, queixando-se de sensação de instabilidade, mas geralmente sem relatos de quedas.
● melhora com a marcha e com o repouso (indivíduo sentado).
● Tem etiologia desconhecida, sendo classificado por muitos como uma variante do tremor essencial.
● O examinador, ao auscultar a panturrilha do paciente com a campânula do estetoscópio, pode verificar um som
parecido com as hélices de um helicóptero (sinal do helicóptero)