DISPNEIA, DOR TORÁCICA, EDEMAS E TOSSE

TUTORIAL 2 – “POR QUE ESTOU INCHANDO?”

ESTUDANTE: MAURÍCIO NOVAIS BASTOS

OBJETIVOS:
1 – Estudar síndrome nefrótica;
2 – Discutir sobre diagnóstico diferencial de síndrome nefrítica;
3 – Abordar sobre relação médico-paciente do caso.

MORFOFISIOLOGIA RENAL:

ESTUDANTE: MAURÍCIO NOVAIS BASTOS

CURSO: MEDICINA
UESC
ESTUDANTE:
OBJETIVO
MAURÍCIO
1: NOVAIS BASTOS
CURSO: MEDICINA
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GLOMERULOPATIAS: doenças dos glomérulos e podem ser secundárias a doenças sistêmicas ou primárias que pode
evoluir para insuficiência renal crônica, sendo a 3ª (16%) causa de insuficiência renal, atrás da DM2 e HAS.
Cerca de 57,2% das glomerulopatias são primárias, com a seguinte distribuição histológica: glomeruloesclerose
segmentar e focal (29,7%), glomerulonefrite membranosa (20,7%), nefropatia por IgA (17,8%), doença de lesões
mínimas (9,1%), glomerulonefrite membranoproliferativa (7%),
Os principais sinais e sintomas da glomerulopatias são: proteinúria devido ao aumento de permeabilidade
glomerular; hematúria decorrente da inflamação da parede capilar; elevação de ureia e creatinina decorrente da
diminuição da função renal; oligúria ou anúria decorrente da inflamação glomerular; hipertensão decorrente da retenção
de fluido (sal e água) pelo rim. A biopsia renal guiada por USG é um dos exames + úteis.
• FISIOPATOGENIA: nas glomerulopatias primárias ocorrem mecanismos não imunológicos (perda da massa renal causa
hiperfunção compensatória na massa renal remanescente, que compensa a função renal global a curto prazo, mas ao
longo do tempo ocorre a perda progressiva da função renal) e mecanismos imunológicos. Os mecanismos de lesão são:
▪ MECANISMO HEMODINÂMICO: filtração glomerular é um fenômeno resultante da diferença entre as pressões
hidrostática e oncótica na parede do capilar glomerular. A progressão da doença renal é decorrente do aumento da
pressão no capilar glomerular (hipertensão intraglomerular) causada pela diminuição da resistência na arteríola
aferente glomerular, com manutenção da resistência em eferente, presente na HAS. O uso de IECAs ou bloqueadores
dos receptores AT1 de Ang. II reduzem a pressão hidrostática do capilar glomerular, preservando a função renal por +
tempo.
▪ MECANISMOS CELULARES: a hipertensão intraglomerular induz lesão esclerótica progressiva. O aumento da pressão
no capilar glomerular causa: (1) estiramento das células mesangiais que proliferam e aumentam a produção de
elementos da matriz (colágeno, laminina e fibronectina); (2) alterações do podócito causando disfunção, perda de
vitalidade, apoptose e perda de adesão à membrana basal. Estas lesões permitem a passagem de proteínas, gerando
dilatações aneurismáticas, sinéquias e esclerose (lesões da doença renal). A proteinúria, por si só, pode ser lesiva ao
podócito, ao mesàngio e à célula tubular proximal, tem correlação a com progressão da lesão.
▪ MECANISMOS IMUNOLÓGICOS: ocorrem nas glomeurolonefrites imunomediadas (50%). Pode haver deposição de
autoanticorpos no tufo glomerular, como na nefrite lúpica, ou mecanismos celulares, como nas glomerulonefrites
pauci-imunes.
A deposição de ANTICORPOS NEFRITOGÊNICOS no glomérulo é causada pela: deposição de complexos imunes
circulantes previamente formados, como em doenças de imunocomplexos; lmunocomplexos formados in situ no
glomérulo por interação de anticorpos circulantes e antígenos externos ai plantados; deposição no glomérulo de
autoanticorpos circulantes reativos a autoantígenos originados a partir de modificações estruturais do glomérulo
normal.
A doença antimembrana basal glomerular é a típica nefrite iniciada por um autoanticorpo circulante dirigido
contra um antígeno
localizado no
colágeno tipo IV,
expresso na
membrana basal do
glomérulo e alvéolo
pulmonar. Na nefrite
lúpica e glomérulo
nefrite pós-
estreptocócica há
deposição de
imunocomplexos
formados por
anticorpo circulante
reativo a um antígeno
plantado no
glomérulo. Na
nefropatia por IgA, o
autoanticorpo está
dirigido a antígenos
expressos em células
mesangiais.
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 O local de deposição dos anticorpos dentro do glomérulo determina a apresentação clinicopatológica da
glomerulonefrite que também depende de: fatores hemodinâmicos locais; tamanho, carga e local do antígeno;
tamanho do imunocomplexo; eficiência do clareamento de imunocomplexos; avidez, afinidade e quantidade de
anticorpos; e tipo de imunoglobulina (IgG tem maior capacidade de fixar complemento)
Antígenos aniônicos são repelidos pela membrana basal glomerular, que é carregada negativamente. Há
preferência pelas regiões subendoteliais, onde há resposta inflamatória aguda intensa com infiltração de leucócitos
e plaquetas e liberação hematogênica de mediadores inflamatórios.
Antígenos catiônicos tendem a permear a membrana basal glomerular e depositam-se nela ou em espaços
subepiteliais, tendo uma resposta inflamatória pouco intensa, com pequeno infiltrado celular, porém com grande
alteração da permeabilidade glomerular e da proteinúria.
Após a deposição do imunocomplexo no rim, há ativação do complemento (C3a e C5b) e quimiotaxia de células
inflamatórias (neutrófilos, monócitos, linfócitos T). Há ativação de macrófagos e células mesangiais que produz
interleucinas, citocinas, proteases e oxidantes promovendo morte celular. Fatores de coagulação ativados causam
deposição de fibrina.
No início das glomerulonefrites, há infiltração de leucócitos no tufo glomerular por leucócitos e posteriormente,
há proliferação de células residentes (endoteliais e mesangiais) em resposta a fatores de crescimento liberados no
local.
Nas glomerulopatias graves, há formação de crescentes, estruturas histológicas (aspecto de lua crescente) com
pelo menos 2 camadas de células epiteliais glomerulares e fagócitos mononucleares que ocupam parcial ou totalmente
o espaço de Bowman. Podem ser celulares, fibrocelulares ou fibroblásticos e são uma resposta tecidual a uma ruptura
do capilar glomerular e extravasamento de fibrina e elementos inflamatórios para o espaço de Bowman.
A inflamação do glomérulo pode se
apresentar com processo inflamatório mesangial
(glomerulonefrites proliferativas mesangiais),
inflamação endotelial (glomerulonefrite pós-
estreptocócica) e/ou com crescentes.
A resolução da inflamação com recuperação
funcional ocorre em processos inflamatórios
agudos, como na glomerulonefrite aguda em
criança. A recuperação ocorre com parada na
produção de complexos imunes, inibição do
recrutamento de células inflamatórias,
dissipação dos mediadores inflamatórios,
restauração da função do endotélio,
normalização do tônus vascular e do clearance.
As glomerulopatias podem se apresentar de
formas brandas (assintomáticas, ou hematúria
macroscópica recorrente, hematúria
microscópica ou proteinúria subnefrótica) ou
formas mais floridas (síndrome nefrítica =
edema, hipertensão e hematúria/ sindrome
nefrótica = edema, proteinúria > 3 g/dia e
hipoalbuminemia).

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SÍNDROME NEFRÓTICA: síndrome clinicolaboratorial causada pelo
aumento exagerado da permeabilidade às proteínas plasmáticas,
caracterizando com proteinúria maciça (>3,5 g/1,73 m² de superficie
corpórea/dia – o que equivale a > 3-35 g/14h no adulto e > 40-50
mg/kg/24 na criança) e consequente hipoalbuminemia e edema. É
comum, mas não obrigatório, hiperlipidemia, lipidúria,
hipercoagulabilidade por perda de fatores de coagulação, desnutrição
proteica e a suscetibilidade às infecções. Mais raramente há
hipertensão arterial, hematúria microscópica, dismórfica e cilindros
hemáticos e a
função renal
costuma estar
preservada.
O processo
fisiopatológico é
diferente da
síndrome nefrítica,
pois em vez de
ocorrrer invasão
glomerular por
células
inflamatórias
(glomerulite), há
grave alteração da
permeabilidade
dos glomérulos
que passam a não ser mais capazes de reter macromoléculas, especialmente as proteínas.
A maioria das glomerulopatias causam síndrome nefrótica, a qual tem evolução insidiosa, diferente da síndrome
nefrítica.
As glomerulopatias primárias que + causam sindrome nefrótica são: glomerulopatia de lesões mlnimas,
glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e glomerulonefrite (GN) membranosa. Entre as secundárias, destaca-se a
glomeruloesclerose diabética.
• FISIOPATOLOGIA: a proteinúria causa acometimentos extrarrenais, como edemas, hiperlipidemia, desnutrição e
tromboembolismo.
▪ PROTEINÚRIA: é a anormalidade básica, quando > 2 g/dia, deve-se suspeitar de glomerulopatia. É identificada por
exame de urina durante 24 horas (padrão-ouro) ou pela 1ª amostra urinária da manhã realizando-se a estimativa da
proteinúria diária através da relação proteína total/creatinina ou albumina/creatinina (sabe-se que adulto elimina 1 g
de creatinina por dia).
A parede dos glomérulos filtram as proteínas por 2 mecanismos: (1) barreira de tamanho, dificulta a filtração de
macromoléculas; (2) barreira de carga, dificulta a filtração de cargas negativas. A proteinúria pode ser: (1) seletiva,
quando ocorre alteração da barreira de carga, o que impede a passagem exclusiva de albumina (proteína com carga
aniônica), não há alterações anatômicas significantes; (2) não seletiva, quando ocorre alteraçãio da barreira de
tamanho, logo, há perda proporcional de todas as macromoléculas do plasma, há alteração anatômica significativa.
Causada por fatores locais de alterações da superficie filtrante do glomérulo e fatores sistêmicos. Localmente,
há alteração da barreira negativa na membrana basal glomeruJar e alteração do podócito (preserva a função de
barreira à passagem de proteinas pela membrana glomeruJar).
Pode haver alterações no citoesqueleto dos podócito devido ausência da proteína podocina ou falta de
interligação entre os processos podocitários devido ausência de nefrina. A falta do gene (NPHS 1) da nefrina causa a
sindrome nefrótica congênita forma filandesa, em que há proteinúria e hipoalbuminemia na vida intrauterina. A
nefrina é uma proteína expressa na membrana da fenda e de adesão celular que possui uma porção interna curta no
processo podocitário. Sua função ocorre pela porção externa longa localizada na membrana da fenda interpodocitária
e tem a capacidade de se acoplar a outras moléculas de nefrina, funcionando como um "fecho" para essa membrana.
Qualquer alteração da nefrina causa distúrbios de permeabilidade e proteinúria.
Sistemicamente, é causada por fatores circulantes. É comum ocorrer após transplante renal em paciente com
GESF, a instalação precoce de proteinúria é devido a um fator circulante ainda desconhecido.
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 A HIPOALBUMINEMIA acarreta na alteração da pressão
oncótica, já que a albumina é responsável pela manuntenção do
líquido no compartimento intravascular. Apesar da queda dos níveis
de albumina estimular a síntese hepática desta proteína, esta não é
suficiente para evitar que se desenvolva uma hipoalbuminemia
acentuada. O aumento ou diminuição da ingesta proteíca altera o
valor da proteinúria, mas não altera o valor da albumina sérica. A
HIPOPROTEINEMIA pode ocorrer em relação a outras proteínas,
listadas na tabela ao lado.
A deficiência de IgG, fatores do complemento deixa suscetível à
infecção por germes encapsulados, Streptococcus penumoniae
(pneumococo), peritonite bacteriana espontânea e Escherichia coli.
▪ EDEMA: ocorre quando há aumento da pressão hidrostática
(empurra o líquido para fora do capilar) em relação à pressão
oncótica ou coloidosmótica (puxa o líquido para dentro do capilar).
Ocorre por 2 mecanismos.
O 1º mecanismo é a teoria clássica (underfil – edema osmótico
- anasarca), diz que a proteinúria leva a hipoalbuminemia aguda e
acentuada (< 2 g/dl), queda da pressão oncótica no plasma e
extravasamento de líquido para o interstício com hipovolemia. A
hipovolemia ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e/ou
simpático e/ou da secreção de arginina-vasopressina, com
consequente retenção de sódio e água. A hipovolemia ocorre em
30% dos pacientes. Deve-se pensar nesta hipótese quando o
paciente apresenta albumina plasmática < 2 g%, hipotensão postural
e ritmo de filtração glomerular > 50%. O edema da síndrome nefrítica
é pressórico. Predomina em crianças com nefropatia por lesão
mínima e hipoalbuminemia grave.
Outra teoria (overfill – edema pressórico) diz que há
hiperativação dos túbulos renais que que reabsorvem mais sódio e
água, causando aumento da pressão hidrostática. Estudos revelam
que há expressão aumentada do transportador de sódio ENaC
mediada pela plasmina urinária, assim como maior atividade do
transportador Na-K-ATPase no segmento coletor do túbulo.
Ocorre quando o paciente apresenta albumina > 2 g%, ritmo de
filtração glomerular < 50% e presença de hipertensão arterial.
Predominam em adultos com GEFS.
A hipótese do overfill ocorre na gênese do edema, porém,
nas fases avançadas, com a hipoalbuminemia intensa, há
predomínio da hipótese underfill. Não há diferença na histologia
renal entre os 2 mecanismos, porém a glomerulopatia de lesões
mínimas está + associada ao underfill.
▪ HIPERCOAGULABILIDADE: é comum tromboses arteriais e
venosas na síndrome nefrótica, principalmente na alta
proteinúria. Isso ocorre devido a predominância de fatores pró-
coagulantes em relação aos fibrinoliticos.
Fator VIII (globulina anti-hemofilica) está elevadissima em
pacientes nefróticos devido a síntese endotelial. Sintese hepática
aumentada condiciona elevação de niveis circulantes dos fatores
V e VII, assim como fibrinogênio. Pode haver a diminuição de
fatores anti-coagulantes, como deficiência de antitrombina IlI
(inibidor da trombina).
No estado nefrótico, há aumento do número de plaquetas e
de sua agregação induzida pelo ADP. O sistema fibrinolítico

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 também está alterado e o plasminogênio está reduzido por conta da perda renal.
As principais alterações que causam hipercoagulabilidade são: níveis plasmáticos elevados de fatores V, VII e VIII;
hiperfibrinogenemia; deficiência de antitrombina III e proteína S; distúrbios da
fibrinólise; hiperatividade plaquetária e trombocitose.
A TROMBOSE VENOSA PROFUNDA é + comum que a arterial. São comuns
a trombose de veia renal (TVR), veias profundas dos MMII e veias pélvicas. A
trombose venosa, sobretudo a de veia renal, pode ser assintomática, sendo
apenas detectada por exames auxiliares como Doppler ou TC. A biópsia renal
revela sinais secundários à trombose, como edema intersticial e marginação de
leucócitos polimorfonucleares nos capilares do glomérulo.
A complicação mais séria é a embolia pulmonar. Por isso, pacientes
nefróticos com tromboses agudas são submetidos à anticoagulação plena,
obtendo-se bons resultados com a recanalização das áreas afetadas. A
deficiência de antitrombia III dificulta a anticoagulação com heparina. Por isso,
na vigência de trombose, faz-se o uso de heparina até normalizar o PTTa e
depois inicia-se o
anticoagulante oral cumarínico (warfarim). O tempo do
anticoagulante não deve ser < que 3 a 6 meses, principalmente caso
persista o estado nefrótico ou haja proteinúrias graves.
Considerando-se que entre 20 e 25% da população nefrótica
pode desenvolver trombose vascular, recomenda-se a
anticoagulação profilática, principalmente na glomerulonefrite
membranosa.
▪ HIPERLIPIDEMIA: há hipercolesterolemia, em especial o aumento de
LDL (+ aterogênica de todas).
Pacientes com proteinúria elevada e insuficiência renal
apresentam com frequência aumento de triglicérides associado ao
aumento do LDL. A elevação de LPA (lipase lipoproteíca) pode
ocorrer e leva a um risco maior de doença ateroesclerótica.
A hiperlipidemia ocorre pela combinação dos 3 mecanismos: (1)
redução da pressão oncótica, secundária à hipoalbuminemia,
estimula diretamente a síntese hepática de lipoproteínas; (2) redução do catabolismo da VLDL secundário à redução
da atividade da LPL (em virtude da hipoalbuminemia) ou por conta da perda urinária de substâncias necessárias para
o metabolismo da VLDL; (3) redução da atividade do receptor de LDL.
Há aumento da filtração glomerular de lipídios, provocando lipidúria. O sedimento urinário passa a conter corpos
graxos ovalados (células epiteliais com gotículas de gordura) e cilindros graxos (formados por tais células aderidas à
proteína Tamm-Horsefall).
A gravidade da hipercolesterolemia inversamente proporcional a queda da pressão oncótica. A redução da
pressão oncótica estimula a transcrição hepática para o gene da apolipoproteina B. Estudos revelam que a elevação
da pressão oncótica (com infusão de albumina ou dextrana) promove redução do colesterol em nefróticos.
O risco de aterosclerose é grande e pode ser a causa de morte. As alterações lipídicas dos pacientes nefróticos
revertem com a remissão da doença, seja ela espontânea ou induzida por drogas. Nos pacientes com proteinúria
mantida e prolongada, o tratamento da hiperlipidemia pode ser benéfico. Com relação à utilização de drogas redutoras
de lípides nos pacientes portadores de síndrome nefrótica, as mais indicadas seriam os inibidores da HMGCoA
redutase, em virtude da maior efetividade e do menor número de efeitos colaterais.

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME NEFRÓTICA: a síndrome nefrótica pode ser primária (idiopática) ou
secundária a doenças extrarrenais, como infecções, medicamentos, neoplasias, doenças multissistêmicas
(glomeruloesclerose diabética e glomerulopatia amiloide) e distúrbios hereditários. A síndrome nefrótica primária tem
5 padrões morfológicos observados pela biópsia renal com base na análise por Microscopia Óptica, Micoscopia Por
Imunofluorescência (IFI) e Microscopia Eletrônica (ME). 90% dos pacientes com síndrome nefrótica apresentam como
causa: doença de lesão mínima, glomeruloesclerose segmentar e focal, glomerulopatia membranosa,
glomerulonefrite membranoproliferativa e glomerulonefrite proliferativa mesangial.
A biópsia renal, em adultos, define diagnóstico, terapêutica e prognóstico. Já em crianças, ela é de indicação
excepcional diante da grande incidência da doença de lesão mínima, que tem boa resposta terapêutica a corticoide.
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 ▪ PODOCITOPATIAS: inclui a DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA e
a GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL. Há
simplificação ou retração dos processos podocitários
secundários a alterações de proteínas estruturais da célula
podocitária ou da membrana de fenda.
Os processos podocitários, a membrana basal
glomerular e as células endoteliais compõem os
elementos da filtração glomerular. As podocitopatias são
as doenças que acometem o complexo
podócito·membrana de fenda. Que também pode
acometer a matriz mesangial ou sinéquias.
Agressões ao podócito podem ser de origem genética
(disfunções gênicas), ambiental ou idiopática, e seus fenótipos clínicos variam em razão da agressividade, do tempo e
do tipo de doença.
Podócitos são células altamente diferenciadas, terminais, de morfologia e função complexas e que fazem parte
da estrutura do capilar glomerular. Estão situados na camada mais externa, e suas pedicelas (processos podocitários)
estão ancoradas à membrana basal glomerular por meio de proteínas, como alfa-3 e beta-1-integrinas e alfa e
betadistroglicanas. As pedicelas estão conectadas entre si por meio de estruturas especializadas de junção célula-
célula {diafragma de fenda}, das quais fazem parte as seguintes proteínas: nefrina, podocina, Neph 1 e P-caderina.
Essas proteínas estão intimamente relacionadas a proteínas do citoesqueleto da célula podocitária (actina, alfa-actina
e sinaptopodina), permitindo que quaisquer alterações na membrana de fenda possam resultar em modificações
fenotípicas da célula podocitária.

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 O quadro clínico inicial das podocitopatias decorre de alterações de permeabilidade glomerular à albumina, com
aparecimento de proteinúria em vários níveis, acarretando pouco ou muito edema com dislipidemia e função renal
variável. A hipertensão pode estar presente, porém a hematúria é incomum.
Em crianças, a doença de lesões mínimas predomina, enquanto, no adulto, o predomínio é de
glomeruloesclerose segmentar e focal. Nas crianças, deve-se investigar causas genéticas, sendo comum a mutação do
gene NPHS2 e NPHS1.
A mutação do gene NPHS1 causa a síndrome nefrótica congênita tipo finlandesa, descrita frequentemente em
famílias de origem finlandesa, é autossômica recessiva e exterioriza-se por proteinúrias elevadas ainda intraútero. A
doença com esclerose mesangial, não é responsiva a tratamento e evolui para a perda de função renal com indicação
de transplante renal assim que as condições das crianças o permitirem.
Mutações do gene NPHS2 (polimorfismo afetado é R229Q) que codifica a podocina, ocorre em 26% das famílias
com glomerulosclerose segmentar e focal hereditária, pode ocorrer em crianças. É uma síndrome nefrótica córtico-
resistente com risco reduzido de recorrência no transplante renal.
Além dessas causas genéticas, o podócito pode ser agredido por: agentes virais (HIV, parvovírus B19,
citomegalovírus); drogas (pamidronato, ciclosporina); linfocinas (IFN-alfa e IFN-beta); agentes mecânicos
(hiperfiltração adaptativa). A maioria das podocitopatias são de causas desconhecidas.

▪ DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA (DLM): responsável por 80% das síndromes nefróticas em menores de 16 anos, sendo o
pico de incidência entre 2 e 6 anos, e 20% em adultos.
Apresenta-se como síndrome nefrótica pura, e em adultos, a hipertensão e a hematúria microscópica podem
estar presentes em 30% dos casos. O achado de hipovolemia com insuficiência renal leve ou moderada é muito
relacionado à hipoalbuminemia.
A etiologia é desconhecida (doença idiopática), porém é comum sua instalação após infecções de trato
respiratório, manifestações atópicas ou imunizações. Alguns medicamentos, como AINEs e doenças linfoproliferativas
estão associados à doença. A remissão da síndrome nefrótica com a retirada desses medicamentos ou com o
tratamento da doença de base faz sugerir fortemente
essa relação patogênica.

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 A histologia renal à microscopia de luz é
normal, não havendo depósitos à
imunofluorescencia. À microscopia eletrônica, a
membrana basal glomerular é normal, notando-
se uma "fusão" dos processos podocitários das
células epiteliais viscerais ao longo das alças
capilares.
Há perda da barreira de carga, originando
proteinúria seletiva.
Para o tratamento, é altamente responsiva
a corticoide (adultos = Prednisona 1 mg/kg/dia
uso diário máx. 80 mg/dia ou 2 mg/kg/ dia máx.
120 mg/dia em dias alternados, por 8 semanas –
criança = 60 mg/m²/dia máx. 60 mg/dia, por 4 a
6 semanas) com 90% de remissão em crianças e 70 a 80% em adultos, em 8 semanas. Portanto, o tratamento em
adultos deve ser mais prolongado, sendo considerados córtico-resistentes aqueles sem remissão após tratamento por
16 semanas.
Tanto adultos como crianças apresentam recidivas frequentes, entre 30 e 50% no primeiro ano, ou podem se
tomar córtico-dependentes. Para esses casos, está indicado um agente alquilante (imunossupressor), como
ciclofosfamida ou clorambucila e, mais recentemente, ciclosporina em doses baixas a fim de prolongar o período de
remissão e reduzir a dose de corticoide.

▪ GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF): 40% das causas de síndrome nefrótica em pacientes entre 20
e 40 anos. Ocorre 30% em adultos, sendo a forma + comum
de glomerulopatia, no Brasil.
A lesão focal caracteriza pelo surgimento de esclerose
com colapso capilar e a lesão segmentar devido ao
acometimento das alças de cada glomérulo. Assim como
DLM, há distúrbios dos linfócitos T que secreta citocina que
causa uma lesão pocitária mais graves, alterando a barreira
de tamanho, o que determina proteinúria não seletiva.

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 A esclerose focal global é comum durante o
desenvolvimento normal, mas se houver uma
esclerose do tipo segmentar, diz se que o paciente
tem GESF. A esclerose glomerular é o acúmulo de
material homogêneo não fibrilar, levando ao
colapso de capilares glomerulares.
Tem 2 formas: a primária, geralmente
apresenta-se com alterações da DLM (fusão de
podócitos), o que pode confundir o diagnóstico em
uma fração da biópsia que está localizada somente
esta lesão, tem início abrupto com síndrome
nefrótica franca, associada a hipertensão arterial,
hematúria microscópica, piúria e disfunção renal
leve; secundária, há depósitos extenso de
autoanticorspos e complexos imunes, podendo ser
causada por sequela (vasculites sistêmicas e
nefropatia por IgA), sobrecarga (doença ou
extração cirúrgica) e hiperfluxo (vasodilatação
arteriolar renal). Tem início insidioso, com proteinúria não seletiva.
Além da forma idiopática, algumas causas de GESF são relatadas, destacando-se sobretudo a GESF colapsante do
HIV, a GESF do hiperfluxo e da obesidade.
A apresentação típica dos pacientes é de síndrome nefrótica em 70% com hipertensão entre 30 a 50% e
hematúria em metade dos pacientes. Apenas 20 a 30% deles apresentam redução do ritmo de filtração glomerular.
Os níveis de complemento e outros testes sorológicos são normais.
À microscopia óptica, inicialmente apenas alguns glomérulos mostram alguns segmentos de alças capilares com
sinéquias ou hialinizados. No entanto, a evolução da lesão é no sentido da esclerose global. Os achados de
imunofluorescência são inespecíficos com presença de IgM e C3 comumente ai aprisionadas.
A evolução clínica da doença não tratada é de proteinúria persistente e perda de função, o que ocorre 5 a 20
anos após a apresentação. A remissão espontânea é rara.
O tratamento é controverso, porém os melhores resultados são com corticoterapia prolongada em dose plena
por 16 semanas e redução progressiva da dose a seguir. A associação com adquilantes ou, recentemente, com
ciclosporina em um tempo mais prolongado e menor dose permitiu remissão de 40 a 60% na atividade clinica dos
pacientes, aumentando sua sobrevida renal.
Há proteinúria que causa perda progressiva da função renal, pois o aumento da concentração de proteínas no
lúmen tubular causa lesão túbulointesticial com a liberação de citocinas inflamatórias e fibrosantes. Para reduzir a
progressão da proteinúria e da falência renal, recomenda-se o uso de inibidores da ECA, Estatinas e Bloqueadores dos
Receptores de Angiotensina II (BRA).

▪ GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL: é

uma apresentação entre a DLM e GEFS. Caracteriza-se
pela proliferação do mesângio. Na primária, há depósito
de IgM e C3 e na secundária há depósito de IgG e C3.
Tem subgrupo quando há extenso depósito de
imunoglobulina ou completo, como nefropatia por IgM
ou nefropatia por C1q. Os pacientes com GN mesangial
à custa de extensos depósitos de IgA no mesângio causa
a Doença de Berger.
É uma síndrome nefrótica insidiosa, com
proteinúria maciça, hematúria macroscópica e
microscópica. É a causa mais comum de proteinúria
isolada.
Tem prognóstico intermediária entre DLM e GESF e
pode evoluir para falência renal crônica. É tratado com prednisona e ciclofosfamida.

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 ▪ GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA (GMP): é o padrão
histológico mais comum entre as causas de síndrome
nefrótica em algumas regiões, como nos Estados
Unidos, enquanto em nosso meio é a segunda causa,
ficando atrás da GESF. Seu pico de incidência é entre
30 e 50 anos.
Além da forma primária, pode também ser
encontrada associada a infecções como hepatite B e C,
medicamentos como sais de ouro, a alguns tumores
sólidos e ao lúpus eritematoso sistêmico (LES).
A maioria dos pacientes apresenta-se com
síndrome nefrótica, e a proteinúria é não seletiva. A
hematúria ocorre em 50% dos casos, e a leucocitúria é
rara. A hipertensão é pouco frequente, somente em 10
a 30% dos pacientes, porém é comum na evolução para
perda de função renal. Testes sorológicos são
negativos.
À microscopia óptica, há um espessamento difuso
da membrana basal glomerular com formação de
espículas, mais visíveis à coloração pela prata, e que
correspondem a projeções de membrana basal recém-
formada que tentam englobar os depósitos
subepiteliais de lgG e C3 característicos da patologia.
O envolvimento patogênico desses
imunocomplexos ainda é controverso. Admite-se que
eles seriam resultantes de reação entre
autoanticorpos e antígenos ai plantados.
Estudos identificaram um antígeno localizado em
podócitos, o receptor M da fosfolipase A2 (PLA2-R),
que seria o alvo de anticorpo formado principalmente
por lgG, resultando numa reação local antígeno-
anticorpo com posterior recrutamento de elementos
do sistema complemento e reação inflamatória. O
anticorpo anti PLA2-R pode ser encontrado circulante
em 70 a 80% dos pacientes com GN membranosa.
A evolução clinica descrita em até 40% dos casos
é de remissão e progressão para insuficiência renal
crônica em 30% em cerca de 10 a 15 anos. Marcadores
de mau prognóstico são sexo masculino, idade
avançada ao instalar-se, hipertensão, proteinúria
severa e insuficiência renal.
É comum complicações tromboembólicas
(trombose da veia renal) e glomerulonefrite
rapidamente progressiva.
O diagnóstico é feito quando o paciente apresenta
uma síndrome nefrótica franca e realiza-se uma biópsia
renal. Para diferenciar da forma primária ou secundária
(neoplasia
subclínica ou
LES), deve-se
realizar
exames
adicionais, como: FAN, complemento sérico, anti-DNA, HBsAg, anti-HCV,
VDRL, RX tórax, US abdominal, sangue oculto nas fezes, > 50 anos: mamografia
e colonoscopia.
ESTUDANTE: MAURÍCIO NOVAIS BASTOS
CURSO: MEDICINA
UESC
 Curso clínico é variável, 20% tem remissão
espontânea, 40% tem remissão espontânea parcial e
50% evoluem para perda progressiva da função renal,
principalmente em casos de mau prognóstico (homem,
idade avançada, hipertensão, proteinúria maciça
persistente, hipoalbuminemia significativa,
hiperlipidemia, insuficiência renal).
O tratamento apenas com corticoide é ineficaz. Os
esquemas de tratamento com associação de corticoide
e ciclofosfamida, clorambucila ou ciclosporina em
tempo mais prolongado devem ser lembrados quando houver
marcadores de mau prognóstico. Os resultados terapêuticos com
remissão de 30 a 50% são relatados.

▪ GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP): não

é uma doença específica, mas um padrão de lesão glomerular que
ocorre de forma priméria ou por complicação de doenças
sistêmicas.
Há grande aumento da celularidade mesangial e
proeminência destas células por entre as alças capilaes e
podócitos. A MO revela espessamento em “duplo-contorno” da
parede capilar glomerular.
Possui 3 variantes: tipo I, há imunodepósitos subendoteliais
de IgG e C3; tipo II (doença do depósito denso); tipo III,
subendotelial e
subepitelial.
A lesão é
causada por um
fator nefrítica
C3.
Pode ser
tratado com
prednisona,
ciclofosfamida,
IESC u BRA.

ESTUDANTE: MAURÍCIO NOVAIS BASTOS

CURSO: MEDICINA
UESC
 ▪ GLOMERULONEFRITE FIBRILAR E IMUNOTACTOIDE: 2 causas mais raras de síndrome nefrótica primária (< 1% dos
casos). Apesar de raras, são 2 GRAVES formas de glomerulopatia. Ambas são doenças de depósito fibrilar no
glomérulo, porém, são diferenciadas da amiloidose renal pela negatividade do corante Vermelho-Congo.
A GLOMERULONEFRITE FIBRILAR é + comum. O diagnóstico só pode ser feito pela biópsia renal, utilizando-se a
microscopia eletrônica, que mostrará as fibrilas com um diâmetro em torno de 20 nm, dispostas em “arranjo
aleatório” no mesângio e na parede capilar.
As fibrilas da amiloidose são diferenciadas por serem mais delgadas: 10 nm. A microscopia óptica revela achados
variados, desde expansão mesangial e espessamento da membrana basal com material PAS positivo até
glomerulonefrite proliferativa e crescentes. A IFI é positiva para IgG, C3 e cadeias leves de imunoglobulina (kappa e
lambda).
A GLOMERULOPATIA IMUNOTACTOIDE é + rara. 50% dos casos está relacionada com doenças linfoproliferativas
(LLC, linfomas) ou paraproteinemias (discrasias plasmocitárias). A microscopia eletrônica mostra fibrilas de maior
diâmetro (30-40 nm), que na verdade são depósitos de microtúbulos organizados. A faixa etária média está em torno
dos 45 anos, variando entre 10-80 anos.
A apresentação clínica dessas 2 patologias glomerulares é marcada pela síndrome nefrótica franca em mais de
50% dos casos, havendo hematúria microscópica em 60-70%, hipertensão arterial e insuficiência renal em 50% dos
pacientes.
O prognóstico é reservado: metade dos pacientes evolui para “rins terminais” em apenas 2-6 anos. Até o
momento, nenhum tratamento se mostrou consistentemente eficaz para este grupo de glomerulopatias, e devido a
sua raridade não existem estudos clínicos controlados. Entretanto, uma droga promissora, segundo relatos recentes,
é o Rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD 20). Este medicamento atua inibindo especificamente os linfócitos B,
que em alguns casos parecem estar envolvidos na gênese das fibrilas que se depositam no glomérulo.

ESTUDANTE: MAURÍCIO NOVAIS BASTOS

CURSO: MEDICINA
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 OBJETIVO 2:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME NEFRÍTICA:

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