06/07/2022

Aula integrada
Imunopatologia II
Tuberculose
Aula integrada + Tratado de Infectologia - Veronesi
Introdução polimorfos nucleares que fagocitam os
− A tuberculose é causada pela bacilos e retornam à corrente
disseminação via oral da sanguínea com os bacilos,
Mycobacterium tuberculosis estabelecendo uma disseminação
hematogênica primária.
− Ademais, caso os mecanismos de
defesa iniciais não sejam suficientes
para conter o patógeno, a célula
infectada se rompe liberando os
bacilos. Nos indivíduos com sistema
imunológico íntegro, há acúmulo de
células formado por macrófagos e
linfócitos T ativados, em região de
parênquima pulmonar, em que os
bacilos se instalaram, compondo o
Patogenia e imunidade granuloma, responsável por conter a
− A primeira linha de defesa contra a disseminação da bactéria. Essa lesão
bactéria é através da fagocitose pelos inicial constitui o chamado cancro de
macrófagos, que se completamente inoculação.
efetiva irá causar a completa − Caso a resposta imunológica seja
eliminação, em decorrência da ineficaz, os bacilos poderão deixar o
interação entre macrófagos, linfócitos interior dos macrófagos e se
e citocinas. disseminem para a corrente linfática
− Quanto ao processo de fagocitose até os linfonodos regionais. Quanto aos
pelos macrófagos, inicia-se com a linfonodos, os hilares enfartam,
ligação da bactéria ao macrófago, formando o complexo primário
internalização ao fagossoma, e tuberculoso, composto por cancro de
posterior morte ou inibição do inoculação, linfangite e
crescimento do bacilo. adenomegalia hilar.
− Dentro do lisofagossoma há a ação de − A partir dos linfonodos hilares, os
grânulos liberados e de outros produtos bacilos se disseminam para os
tóxicos que o macrófago produz, linfonodos paratraqueais e vertebrais
como peróxido de hidrogênio, e óxido e, via ducto torácico, alcançam a
nítrico, visando a destruição do bacilo. corrente sanguínea, podendo se alojar
Enquanto isso, o bacilo possui nas regiões superiores do pulmão ou
mecanismos de defesa contra esses em outros órgãos, desde que encontre
agentes, como a produção de satisfatória oferta de oxigênio
substâncias que impedem a ligação associada a baixa perfusão local,
do macrófago à bactéria e ainda a dificultando o aporte de células de
produção de amônia que alcaliniza o defesa.
conteúdo dos lisossomos e impede − Quando suficiente, os indivíduos
justamente a sua ligação ao desenvolverão uma forma clínica de
fagossoma. infecção, chamada de infecção
− Caso o macrófago alveolar não latente, em que os bacilos
consiga deter o microrganismo, há permanecerão nesse estado por
uma multiplicação bacilar com tempo indeterminado, o que pode
destruição celular e tecidual, explicar o aparecimento de
formando então uma resposta tuberculose pulmonar ou
inespecífica com acúmulo de extrapulmonar, como consequência

Laura Perícole
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 da reativação de foco primário macrófagos infectados com atividade
contido no início. inibida pelos bacilos, como produzindo
grânulos bacteriostáticos e
bactericidas.

Resposta inflamatória
− Com o surgimento da
hipersensibilidade do tipo retardado,
macrófagos infectados no interior do
granuloma morrem. Os bacilos então
tendem a se localizar no centro do
granuloma e a periferia torna-se
fibrótica e caseosa.
− A necrose tecidual característica da
tuberculose possui alto teor de
gorduras liberadas pelo metabolismo
bacilar, apresentando aspecto denso
e espesso, conhecido como necrose
Imunidade mediada por células caseosa.
− Os macrófagos ativados apresentam a − Quando esse processo de defesa é
linfócitos T antígenos bacterianos bem-sucedido, constitui-se um
expressos em associação com as equilíbrio parasito/hospedeiro, com
moléculas do completo de bloqueio da proliferação bacilar e da
histocompatibilidade principal. expansão da lesão, impedindo o
Moléculas da classe I e II são aparecimento da doença.
reconhecidos por linfócitos TCD8+ e Quadro clínico
TCD4+, e consequentemente citocinas − Tuberculose primária: mais comum em
produzidas por células T ativadas vão crianças, comumente se apresenta
modular a função dos macrófagos. como pneumonia arrastada. Observa-
− Preferencialmente a resposta se ainda adenopatia hilar do mesmo
imunológica envolvida na defesa, é a lado acometido pela tuberculose,
resposta Th1, para contenção da sendo ainda paucibacilares,
multiplicação bacilar, visando evitar o apresentando poucos bacilos e não
aumento da magnitude da doença. A sendo grandes transmissores da
partir do recrutamento de doença. Como complicação espera-
macrófagos, linfócitos e células se nos menores de 2 anos e não
epitelióides, que se organizam vacinados, pode haver tuberculose
formando granuloma. miliar (forma disseminada da doença).
− Tanto células Th2 quanto TCD8+ − Tuberculose pós-primária: paciente
exercem papel importante de defesa, que já teve contato prévio com o
estimulando a destruição dos bacilo, mas que agora desenvolve a
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 doença ou por reativação ou por nova dos aneurismas de Rasmussem (erosão
infecção. Sintomatologia clássica da da adventícia e média de uma artéria
TB (tosse produtiva ou não, por mais de brônquica que dilata para o interior de
3 semanas, perda de peso importante, uma cavidade pulmonar levando a
febre vespertina baixa e sudorese hemoptise maciça).
noturna), no exame radiológico, pode − Dispneia: em virtude da destruição
ser observado infiltrado pulmonar global do parênquima pelo processo
inespecífico e em alguns casos inflamatório da tuberculose,
cavitações. Além disso, esses envolvendo alvéolos e vasos, não
pacientes apresentam grande carga havendo grandes alterações na
bacilífera, sendo os principais relação ventilação-perfusão. Sendo
transmissores da doença, que classificado como sintoma pouco
precisam ser tratados de forma comum, aparecendo em lesões
adequada. Como complicação avançadas como consequência da
principal tem-se a bola fúngica restrição causada pelo padrão
[crescimento macroscópico do fibrótico da doença.
aspergillus (fungo distribuído no − Dor torácica: surge quando há
ambiente de forma geral) formando comprometimento da pleura.
massa dentro das cavidades que − Rouquidão: ocorre nas formas da
anteriormente tinham necrose doença com comprometimento da
caseosa]. laringe, frequentemente associada à
− Forma extrapulmonar: forma pulmonar, quase sempre
 TB meníngea: mais expressiva e despercebida e pouco relatada.
sequelante. Sintomatologia − Febre e sudorese: consequente da
associada ao comprometimento multiplicação bacilar, fenômeno que
dos pares cranianos pode acontecer dentro ou fora do
 Pleural: mais comum no Brasil, mas macrófago, sendo mais intensa no
possui diagnóstico difícil, dada a pico de cortisol. Como consequência
sensibilidade de se obter escarro de desse processo tem-se morte e ruptura
forma adequada. do macrófago, seguidas pela
− Tuberculose miliar: disseminação do liberação do conteúdo para tecido,
bacilo pela corrente sanguínea, com início de processo inflamatório. A
podendo alcançar qualquer órgão, resposta orgânica à febre, para a
estando mais associada a pacientes manutenção da temperatura
imunossuprimidos. Essa disseminação corpórea, é a sudorese noturna.
acomete principalmente, baço, − Perda ponderal: anorexia e perda
fígado e pulmão de forma ponderal são fenômenos frequentes. A
disseminada. perda ponderal é proporcional ao
− Tosse: na tuberculose pulmonar está tempo de existência e à extensão da
presente em quase todos os pacientes, doença.
sendo resultado do estímulo causado Aula da Carla + Ludimila
pelo processo inflamatório alveolar ou Introdução
pelo comprometimento − Causada pelo Mycobacterium
granulomatoso das vias aéreas. tuberculosis
Inicialmente é seca, podendo se tornar − Quadro clínico de tosse por mais de 3
produtiva com expectoração mucosa semanas, emagrecimento, febre
ou purulenta, geralmente em pequena vespertina, sudorese noturna, e
quantidade. hemoptise. Pode apresentar exame
− Hemoptise: volume de sangramento é sintomas respiratórios com bacilíferos
variável, podendo manifestar-se tanto − Na radiografia de tórax observa
como estrias misturadas ao escarro ou infiltrado nos ápices pulmonares com
como hemoptise maciça. As opacidade parenquimatosa
hemoptises volumosas aparecem
geralmente, na presença de
cavidades decorrentes da existência
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 − É uma doença transmitida através da
inalação de partículas de aerossol
contaminados (tosse, espirro e fala)
− Tuberculose pós-primária (explica a
cronicidade característica da TB)
 Paciente infectado há mais de 3 anos
 Reativação de focos bacilares
localizados no interstício pulmonar, ou
reinfecção exógena
 Tosse crônica que pode ser seca,
mucoide ou com expectação
purulenta, associada ou não a
hemoptoicos
 Ao longo dos meses o paciente vai
perdendo peso, relatam febre
vespertina e sudorese noturna,
evolução com piora dos sintomas
Fisiopatologia e histopatologia
− Tuberculose possui uma evolução
lenta e silenciosa
− A patogenia se inicia com a
transmissão dos bacilos, levando à
fagocite por macrófagos, que se
ativam à medida que fagocitam,
liberando citocinas como IL-6, IL-12, TNF
e IFN-gama, que recruta mais linfócitos,
plasmócitos e macrófagos. Esse
recrutamento leva à produção maior
de fibras colágenas ao redor da célula,
bem como presença de vários
macrófagos unidos, constituindo as
células gigantes, levando à formação
do granuloma, com muita fibrose,
células crônicas e multinucleadas,
estando centralmente localizada
áreas necróticas caseosas, com vários
macrófagos que sofrem apoptose,
sendo observado ambiente central de
área de concentração “morta”, que
está se desfazendo.
− Após a formação do granuloma, que
tenta reter a progressão e infecção
pela micobactéria, esta libera
metaloproteinases que degradam a
matriz extracelular das células que
formam o granuloma, bem como
destruir as fibras que seguram a
estrutura, levando à evasão da
bactéria do granuloma.

Essa fase se inicia com a capacidade da bactéria de

Inicia com a transmissão, em
que a bactéria é fagocitada
pelo macrófago, levando à
ativação e recrutamento de
outras células, com posterior
formação de fibras
colágenas e do granuloma
inicial. Na região central se
observa uma região de
necrose, com evolução
para o próximo estágio.
se disseminar através da produção de
metaloproteinases que rompem o granuloma. A partir
disso, há proliferação silenciosa no tecido pulmonar via A formação do granuloma
rompimento dos macrófagos espumosos, que infiltram definitivo se inicia nessa
na região do ápice pulmonar, que é mais oxigenado fase, passando a ser
favorecendo crescimento bacteriano, que graças à chamado de tuberculose
sua parede ser formada principalmente por lipídeos, fibrocaseosa, em que se
há uma maior deposição desses lipídeos no tecido, tem no mesmo tecido uma
formando o fator corda, resultando em perda de região de necrose
arcabouço tecidual. E todo esse processo, resulta em caseosa, capsula fibrosa e
pneumonia lipídica, que é uma das consequências infiltrado inflamatório mais
silenciosas da proliferação bacteriana. A evolução crônico.
natural desse processo é a formação de pneumonia
caseosa, que é a destruição de uma área maior, em
que se observa necrose caseosa, com quadro
inflamatório intenso, demandando o recrutamento de
novas células, sendo o granuloma formado a partir da Laura Perícole
necrose, o que é contrário da fase 1. TXII
 − Na fase inicial, se tem a transmissão da granuloma é formado externamente
doença, facilitada pela presença das por bastante fibra colágena, células
partículas de Wells contendo o bacilo multinucleadas, necrose caseosa no
da tuberculose. centro.
− E a partir disso, há a formação inicial
do primeiro granuloma. Esse

− do resultado da primeira, na manhã do

Diagnóstico dia seguinte, preferencialmente ao
Coleta de escarro despertar
− Coleta-se escarro, faz-se TRM-TB,
baciloscopia, cultura e teste de
sensibilidade
− O diagnóstico principal é a coleta de
escarro. Essa coleta de escarro precisa
ser realizada em, no mínimo duas
amostras: uma por ocasião da primeira
consulta e outra, independentemente
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 − Esse escarro segue para baciloscopia
direta, que é a pesquisa do bacilo
álcool-ácido resistente – BAAR.
Cultura de tuberculose
− O restante do escarro faz-se cultura
para micobactéria, visando identificar
a espécie/TSA, em meio sólido à base
do ovo, Löwenstein Jensen e Ogawa
Kudoh
− Essa colônia se apresenta de forma
seca, rugosa, com aspecto de couve-
flor, acromógenas e presença de fator
corda
− Teste de sensibilidade antimicrobiana
(TSA): estreptomicina, isoniazida,
rifampicina, etambutol e pirazinamida
− Infecção latente e em crianças:
normalmente em crianças é quase
sempre latente, visto que conseguem
controlar a replicação da bactéria.
Para diagnóstico realiza-se teste de
IGRA’S: que são ensaios de liberação
de IFN-gama.
Diagnóstico imaginológico
− Alterações em ápice pulmonar, que é
onde se tem maior infiltração e
proliferação dos macrófagos, no
entanto, pode haver infiltrados em
outros locais
− Radiografia de tórax
 Auxilia na exclusão de outras
doenças pulmonares associadas
 Avaliação da extensão do
acometimento
 Evolução radiológica durante o
tratamento

− Tomografia de tórax
 Mais sensível para alterações
População vulnerável anatômicas
− Nesses pacientes, não se espera o  Indicada na suspeita de TB pulmonar
resultado do teste rápido molecular com radiografia inicial normal
(TRM-TB), realiza-se os demais testes  Diferenciação de doenças torácicas,
antes. principalmente em pacientes
imunossuprimidos

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 −
Tratamento
− RHZE (rifampicina, isoniazia,
pirazinamida e etambutol)
administrados de acordo com o peso,
e para fase de manutenção
administra-se RH (rifampicina e
isoniazida).

Relação tuberculose - HIV

− Obrigatório por lei, precisam fazer teste
anti-HIV, visto que o HIV imunodeprime
o indivíduo e favorece o crescimento
da bactéria, sendo obrigatório a
testagem

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