Micro de Respiratório

● Bactérias da via aérea superior (escarlatina, faringite e

difteria) e bactérias da via aérea inferior (coqueluxe,
tuberculose e pneumonias).
● Vírus: pneumonia viral, Influenza (gripe sazonal e H1N1),
vírus sincicial respiratório (RSV), SARS e COVID-19.
● Fungos: aspergilose, Pbmicose, histoplasmose.
Microbiota Normal
Vários microrganismos potencialmente patogênicos fazem parte da
microbiota normal do trato respiratório superior. Entretanto, geralmente não
causam doença, uma vez que os microrganismos predominantes da
microbiota normal suprimem seu crescimento competindo com eles por
nutrientes e produzindo substâncias inibidoras.

Em contrapartida, o trato respiratório inferior é quase estéril – embora a traqueia

possa conter algumas bactérias –, devido ao funcionamento geralmente eficaz do
elevador ciliar nos brônquios.
 Faringite Estreptocócica
Infecção do trato respiratório superior causada por estreptococos do grupo A (GAS). Esse grupo de
bactérias gram-positivas é composto unicamente por Streptococcus pyogenes.

A faringite é caracterizada por uma inflamação local e febre. Com frequência, ocorre tonsilite, e os
linfonodos do pescoço tornam-se inchados e sensíveis. Outra complicação frequente é a otite média.

A patogenicidade dos GAS é acentuada por sua resistência à fagocitose. Também são capazes de
produzir enzimas especiais, chamadas de estreptoquinases, que lisam coágulos de fibrina, e
estreptolisinas, que são citotóxicas para as células dos tecidos, hemácias e leucócitos protetores.
Antigamente, o diagnóstico da faringite era baseado no cultivo da bactéria a partir de amostras de
swabs de garganta.

Hoje, existe uma ampla variedade de testes rápidos disponíveis comercialmente para a avaliação de
casos de faringite, o que reflete o fato de milhões de pacientes procurarem tratamento para a doença
a cada ano.
 Escarlatina ou Febre Escarlate
Quando a linhagem de Streptococcus pyogenes causadora da faringite estreptocócica produz uma
toxina eritrogênica (associada à vermelhidão), a infecção resultante é chamada de febre escarlate
(escarlatina).
Quando a linhagem produz essa toxina, significa que a bactéria foi antes infectada por um
bacteriófago lisogênico [informação genética de um bacteriófago (vírus bacteriano) foi incorporada ao
cromossomo da bactéria, de modo que as características da bactéria foram alteradas].
A toxina provoca uma erupção cutânea de coloração avermelhada, que provavelmente consiste
em uma reação de hipersensibilidade cutânea à circulação da toxina, e também uma febre alta.
A língua adquire uma aparência manchada, semelhante a um morango, e, em seguida, à medida que
ela perde sua membrana superior, torna-se muito vermelha e aumentada.
 Difteria
A doença se inicia com dor de garganta e febre, seguidas de indisposição e edema do pescoço. O
microrganismo responsável é o Corynebacterium diphtheriae, um bastonete gram-positivo não
formador de esporos.
A vacina DTaP faz parte do programa normal de imunização infantil nos Estados Unidos e protege
contra a difteria, o tétano e a coqueluche. A letra D no nome representa o toxoide da difteria, uma
toxina inativada que estimula a produção de anticorpos pelo corpo contra a toxina diftérica.
C. diphtheriae adaptou-se à população imunizada em geral, e linhagens relativamente não virulentas
são encontradas na garganta de muitos portadores assintomáticos. A bactéria está bem adaptada à
transmissão pelo ar e é muito resistente ao ressecamento. Uma membrana acinzentada rígida,
que se forma na garganta em resposta à infecção, é característica da difteria. Ela contém fibrina,
tecido morto e células bacterianas que podem bloquear completamente a passagem de ar para os
pulmões.
Embora as bactérias não invadam os tecidos, aquelas que foram infectadas por um fago lisogênico
podem produzir uma exotoxina potente, que circula na corrente sanguínea e interfere na síntese de
proteínas. Somente 0,01 mg dessa toxina altamente virulenta pode ser fatal. Desse modo, para que a
terapia antitoxina seja eficaz, ela deve ser administrada antes que a toxina entre nas células dos
tecidos.
Quando órgãos, como o coração e os rins, são afetados pela toxina, a doença pode ser
rapidamente fatal. Em outros casos, os nervos podem ser envolvidos, resultando em paralisia parcial.
Em crianças mais novas, a doença ocorre principalmente em grupos que não foram imunizados
por razões religiosas ou outras. Muitos adultos hoje não têm imunidade, pois a imunização de rotina
era menos disponível durante a infância. Algumas pesquisas indicam níveis imunes eficazes em
apenas 20% da população adulta.
A difteria também se expressa como difteria cutânea. Nessa forma da doença, o C. diphtheriae
infecta a pele, geralmente em um ferimento ou lesão cutânea similar, e há circulação sistêmica mínima
da toxina. Nas infecções cutâneas, as bactérias causam ulcerações de cicatrização lenta que são
cobertas por uma membrana acinzentada. A difteria cutânea é muito comum em países tropicais.
O diagnóstico laboratorial por identificação bacteriana é difícil, exigindo meios seletivos e
diferenciais. A identificação é complicada pela necessidade de se distinguir entre os isolados
produtores de toxina e as linhagens que não são toxigênicas; ambos podem ser encontrados no
mesmo paciente. Mesmo que antibióticos como a penicilina e a eritromicina controlem o crescimento
das bactérias, eles não neutralizam a toxina diftérica. Assim, os antibióticos devem ser utilizados
apenas em associação com a antitoxina.
 Coqueluche
A infecção pela bactéria Bordetella pertussis resulta na coqueluche, ou tosse comprida. A bactéria B.
pertussis é um cocobacilo gram-negativo. As linhagens virulentas possuem uma cápsula. As
bactérias fixam-se especificamente às células ciliadas da traqueia, impedindo, inicialmente, a sua
ação ciliar e, em seguida, destruindo progressivamente as células. Isso impede o movimento do muco
pelo sistema do elevador ciliar.

B. pertussis produz diversas toxinas. A citotoxina traqueal, porção da parede celular da bactéria, é
responsável pelos danos às células ciliadas, e a toxina pertússis entra na corrente sanguínea e está
associada aos sintomas sistêmicos da doença.

Doença que ocorre principalmente na infância, a coqueluche pode ser bastante grave. O estágio
inicial, denominado estágio catarral, assemelha-se a um resfriado comum. Acessos prolongados de
tosse caracterizam o estágio paroxístico, ou segundo estágio. Quando a ação ciliar é comprometida,
o muco acumula-se, e a pessoa infectada tenta desesperadamente tossir esses acúmulos de muco. A
violência da tosse em crianças pequenas pode até resultar em costelas quebradas. A ânsia por ar
entre as tosses causa um som uivante, daí o nome vulgar da doença (tosse comprida).
Os episódios de tosse ocorrem várias vezes por dia, durante um período de 1 a 6 semanas. O estágio
de convalescença, ou terceiro estágio, pode durar meses. Uma vez que os lactentes são menos
capazes de lidar com o esforço da tosse para manter uma via aérea, ocasionalmente eles sofrem de
lesões irreversíveis no cérebro.

O diagnóstico da coqueluche é baseado principalmente nos sinais clínicos e nos sintomas. O

patógeno pode ser cultivado a partir de swabs de garganta, coletadas com o auxílio de uma alça fina,
que é inserida no nariz e mantida na garganta enquanto o paciente está tossindo.

A cultura do patógeno fastidioso requer muitos cuidados. Como alternativa à cultura, o método de
PCR também pode ser utilizado para testar a amostra para a presença do patógeno, um
procedimento requerido para o diagnóstico da doença em lactentes.

O tratamento da coqueluche com antibióticos, mais comumente eritromicina ou outros

macrolídeos, não é efetivo após o início do estágio de tosse paroxístico, porém pode reduzir a
transmissão.
 Tuberculose
Nas últimas décadas, a coinfecção com o vírus HIV tem sido um fator importante no
aumento da suscetibilidade à infecção e também na rápida progressão da infecção
para a doença ativa. Outros fatores são as crescentes populações de indivíduos
suscetíveis em prisões e outras instalações superlotadas, bem como indivíduos idosos
ou subnutridos.

A tuberculose é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium

tuberculosis, um bacilo delgado, aeróbio obrigatório. Os bacilos crescem lentamente,
muitas vezes formam filamentos e tendem a crescer em aglomerados. Na superfície de
um meio líquido, seu crescimento parece ter a forma de um bolor, o que sugeriu o
nome do gênero Mycobacterium (myco significa fungo).
Outra espécie de micobactéria, a Mycobacterium bovis, é um patógeno
principalmente do gado. M. bovis é a causa da tuberculose bovina, que é
transmissível aos seres humanos através do leite ou de alimentos contaminados.
As infecções por M. bovis causam uma TB que afeta principalmente os ossos ou o
sistema linfático.
As micobactérias coradas com carbol-fucsina não podem ser descoradas com
ácido ou álcool e, assim, são classificadas como ácido resistentes. Essa
característica reflete a composição incomum da parede celular, que contém
grandes quantidades de lipídeos.
Esses lipídeos também podem ser responsáveis pela resistência da micobactéria a
estresses ambientais, como o ressecamento. De fato, essas bactérias podem
sobreviver por semanas em escarro seco e são muito resistentes aos
antimicrobianos químicos usados como antissépticos e desinfetantes.
A tuberculose é um exemplo especialmente interessante do balanço ecológico
entre hospedeiro e parasito em uma doença infecciosa. Um hospedeiro
geralmente não fica ciente dos patógenos da tuberculose que invadem seu corpo
e são derrotados, o que ocorre 90% das vezes. Se as defesas imunes falham,
contudo, o hospedeiro fica consciente da doença resultante.
A TB é mais comumente adquirida pela inalação do bacilo. Somente as
partículas muito finas, contendo de 1 a 3 bacilos, alcançam os pulmões, onde
geralmente são fagocitadas por um macrófago nos alvéolos. Os macrófagos de
pessoas saudáveis tornam-se ativados pela presença dos bacilos, e, em geral, os
destroem. Cerca de três quartos dos casos de TB afetam os pulmões, contudo
outros órgãos também podem se tornar infectados.
Patogênese da tuberculose
Um fator importante na patogenicidade das micobactérias provavelmente consiste no fato de que os
ácidos micólicos da parede celular estimulam fortemente uma resposta inflamatória no
hospedeiro. Entretanto, pessoas mais saudáveis serão capazes de anular uma potencial infecção por
meio dos macrófagos ativados, principalmente se a dose infectante for baixa.

1. Se a infecção progredir, o hospedeiro isola os patógenos em uma lesão fechada, chamada de

tubérculo (que significa protrusão ou saliência).
2. Quando a doença é interrompida neste momento, as lesões cicatrizam lentamente, tornando-se
calcificadas. Elas aparecem claramente nos filmes de raios X e são chamadas de complexos de
Ghon. (A tomografia computadorizada [TC] é mais sensível do que os raios X na detecção das
lesões de TB.)
3. Se as defesas do corpo falham nesse estágio, o tubérculo rompe-se e libera bacilos virulentos nas
vias aéreas do pulmão e, então, nos sistemas circulatório e linfático.

A tosse, o sintoma mais evidente da infecção pulmonar, também dissemina a infecção através de
aerossóis contendo bactérias. O escarro pode se tornar sanguinolento à medida que os tecidos são
lesionados, e, por fim, os vasos sanguíneos podem se tornar tão erodidos que se rompem, resultando em
hemorragia fatal. A infecção disseminada é chamada de tuberculose miliar.
Diagnóstico da tuberculose
As pessoas infectadas com tuberculose respondem com uma imunidade celular contra a bactéria.
Essa forma de resposta imune, em vez da imunidade humoral, desenvolve-se porque o patógeno
está localizado principalmente dentro de macrófagos. Essa imunidade, que envolve células T
sensibilizadas, é a base do teste cutâneo da tuberculina, um teste de triagem para a infecção.
Um teste positivo não indica necessariamente doença ativa.

Nesse teste, uma proteína purificada derivada da bactéria da TB, obtida por precipitação de
culturas em caldo, é injetada cutaneamente. Se a pessoa injetada foi infectada com TB no
passado, as células T sensibilizadas reagem com essas proteínas e ocorre uma reação de
hipersensibilidade tardia, em cerca de 48 horas. Essa reação se manifesta como endurecimento
e vermelhidão da área em torno do local de injeção.

Um teste de tuberculina positivo em crianças muito pequenas é uma indicação provável de um

caso ativo de TB. Em pessoas mais velhas, pode indicar somente a hipersensibilidade resultante
de uma infecção prévia ou vacinação, e não um caso atualmente ativo. Contudo, é uma indicação
de que exames subsequentes são necessários, como um raio X de tórax ou uma TC para a
detecção de lesões pulmonares, além de tentativas de isolamento da bactéria.
O passo inicial no diagnóstico laboratorial de casos ativos é um exame microscópico de
esfregaço, como o escarro. Nos últimos anos, alguns progressos têm sido observados
no desenvolvimento de testes diagnósticos rápidos, pelo menos nos países mais
desenvolvidos. Os testes sanguíneos QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) e
T-SPOT TB (T-Spot) mensuram o IFN-γ de um indivíduo. Eles são os testes
preferenciais para utilização em amostras de indivíduos que foram vacinados com
a BCG.
Um novo teste de PCR automatizado (Xpert MTB/RIF) pode diagnosticar a TB por meio
da detecção do M. tuberculosis dentro de 90 minutos. Ao mesmo tempo, ela determina a
resistência da bactéria ao principal antibiótico contra a TB, a rifampicina. A PCR pode ser
conduzida por profissionais relativamente não especializados, mas possui a
desvantagem de apresentar um alto custo.
Evidências indicam que, comparados ao teste cutâneo, estes testes rápidos possuem
uma maior especificidade e menos reatividade cruzada em indivíduos vacinados com a
BCG. Todavia, eles não distinguem infecção latente de infecção ativa.
 Pneumonia pneumocócica
Causada por S. pneumoniae. S. pneumoniae é uma bactéria ovoide gram-positiva. Esse
micróbio também é uma causa comum de otite média, meningite e sepse. Os pares de
células são circundados por uma cápsula densa, que torna o patógeno resistente à
fagocitose.
Essas cápsulas também são a base da diferenciação sorológica dos pneumococos em
pelo menos 90 sorotipos. A maioria das infecções humanas é causada por apenas 23
variantes e estas são a base das vacinas atuais.
A pneumonia pneumocócica envolve ambos os brônquios e os alvéolos. Os sintomas
incluem febre alta, dificuldade de respirar e dor torácica. Os pulmões têm um aspecto
avermelhado, pois os vasos sanguíneos estão dilatados. Em resposta à infecção, os
alvéolos enchem-se com algumas hemácias, neutrófilos e fluido dos tecidos circundantes.
O escarro tem cor de ferrugem, devido ao sangue proveniente dos pulmões, vindo
com a tosse. Os pneumococos podem invadir a corrente sanguínea, a cavidade pleural
que circunda o pulmão e, ocasionalmente, as meninges. Nenhuma toxina bacteriana foi
relacionada claramente à patogenicidade.
Um diagnóstico presuntivo pode ser feito por meio do isolamento do pneumococo a
partir de amostras de garganta, escarro e outros fluidos. Os pneumococos podem ser
diferenciados de outros estreptococos α-hemolíticos observando-se a inibição do
crescimento próximo a um disco de optoquina (cloridrato de etil-hidrocupreína) ou
realizando-se um teste de solubilidade em bile. Um novo teste que detecta um antígeno
específico de S. pneumoniae na urina pode ser realizado dentro do consultório médico
e, com 93% de acurácia, pode realizar um diagnóstico em 15 minutos.
A resistência à penicilina tem sido um problema crescente, e diversos outros
antimicrobianos, principalmente macrolídeos e fluoroquinolonas, estão sendo utilizados,
em vez da penicilina. Uma vacina pneumocócica conjugada foi introduzida
recentemente e tem sido efetiva na prevenção da infecção pelos sete sorotipos que ela
contém. Ela também apresentou um efeito coletivo indireto, mostrado pela redução de
outras doenças, como a otite média, atribuída aos pneumococos.
Pneumonia por Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae é um cocobacilo gram-negativo, e uma coloração de Gram do escarro

é capaz de diferenciar este tipo de pneumonia da pneumonia pneumocócica. Pacientes em
condições como alcoolismo, desnutrição, câncer ou diabetes são especialmente suscetíveis.

Na identificação diagnóstica do patógeno é utilizado um meio especial que determina a

necessidade dos fatores X e V. As cefalosporinas de segunda geração são resistentes às
β-lactamases produzidas por muitas linhagens de H. influenzae e, portanto, são geralmente os
antimicrobianos de escolha.
Pneumonia por micoplasma
Os micoplasmas, que não possuem paredes celulares, não crescem sob as condições
normalmente usadas na recuperação da maioria dos patógenos bacterianos. Devido a essa
característica, as pneumonias causadas por micoplasma frequentemente são confundidas com
pneumonias virais.
A bactéria Mycoplasma pneumoniae é o agente causador da pneumonia por micoplasma.
Esse tipo de pneumonia foi inicialmente descoberto quando essas infecções atípicas
responderam às tetraciclinas, indicando que o patógeno não era viral. A pneumonia por
micoplasma é um tipo comum de pneumonia em jovens adultos e crianças.
Ela pode ser responsável por cerca de 20% das pneumonias, embora não seja uma doença
notificável. Os sintomas, que persistem por três semanas ou mais, incluem febre baixa, tosse
e cefaleia. Ocasionalmente, eles são graves o suficiente para conduzir à hospitalização.
Quando isolados de amostras de garganta e de escarro crescem em um meio contendo soro
equino e extrato de levedura, alguns formam colônias distintas com aspecto de “ovo frito”. As
colônias são tão pequenas que devem ser observadas através de ampliação. Os micoplasmas
apresentam aspecto altamente variado, pois não possuem paredes celulares.
O diagnóstico baseado na recuperação dos patógenos pode não ser útil no tratamento, pois
podem ser necessárias até três semanas ou mais para que os organismos de crescimento lento
se desenvolvam. Contudo, os testes diagnósticos têm sido altamente aperfeiçoados nos últimos
anos. Eles incluem a reação em cadeia da polimerase (PCR, de polymerase chain reaction) e
testes sorológicos que detectam anticorpos IgM contra M. pneumoniae.
O tratamento com antibióticos, como as tetraciclinas, normalmente induz o desaparecimento
dos sintomas, porém não elimina as bactérias, as quais são carreadas pelos pacientes por
muitas semanas.
Histoplasmose
Exames de raio X mostraram lesões pulmonares em muitos indivíduos que apresentavam
resultados negativos no teste de tuberculina.

Embora os pulmões tenham mais probabilidade de serem infectados inicialmente, os patógenos

podem disseminar-se no sangue e na linfa, causando lesões em quase todos os órgãos do
corpo.

Os sintomas são mal definidos e principalmente subclínicos, e a doença pode passar por uma
infecção respiratória leve. Em alguns casos, talvez em menos de 0,1%, a histoplasmose progride
e se torna uma doença grave e generalizada. Isso ocorre com um inóculo surpreendentemente
concentrado.
Muitos outros fungos oportunistas podem causar doença respiratória, sobretudo
em hospedeiros imunossuprimidos ou quando existe exposição a um grande
número de esporos.

A aspergilose é um exemplo importante; ela é transmissível pelo ar através de

conídios de Aspergillus fumigatus e outras espécies de Aspergillus, que são
amplamente disseminados em vegetações em decomposição. Monturos de
compostagem são sítios ideais para o crescimento, e os fazendeiros e jardineiros
são mais frequentemente expostos a quantidades infecciosas desses conídios.
Pneumonia viral

A pneumonia viral pode ocorrer como uma complicação da

gripe, do sarampo ou mesmo da varicela. Demonstrou-se que

uma série de vírus entéricos e outros causam pneumonia viral,

porém os vírus são isolados e identificados em menos de 1% das

infecções pneumônicas, uma vez que poucos laboratórios estão

equipados para testar corretamente as amostras clínicas para a

presença de vírus. Nos casos de pneumonia para os quais nenhuma causa é determinada, a etiologia viral com frequência é presumida se a pneumonia por micoplasma foi excluída.

Nos últimos anos, os coronavírus emergiram como agentes causadores de pneumonia. Em 2003, o coronavírus associado à síndrome respiratória aguda severa (SARS, de severe acute

respiratory syndrome) emergiu na Ásia e se disseminou para vá-

rios países. Desde 2004, nenhum caso de SARS foi relatado no

mundo. Em 2012, o coronavírus associado à síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV, de Middle East respiratory

syndrome coronavirus) foi identificado pela primeira vez na Ará-

bia Saudita e, em seguida, disseminou-se para diversos outros

países. A PCR é utilizada para a confirmação de casos de SARS

e MERS-CoV.

Vírus sincicial respiratório (RSV)

O vírus sincicial respiratório (RSV, de respiratory syncytial virus) é provavelmente a causa mais comum de doença respiratória

viral em crianças. Ocorrem em torno de 4.500 mortes por RSV a

cada ano nos Estados Unidos, principalmente em lactentes de 2 a

6 meses de idade. O vírus também pode causar um tipo de pneumonia potencialmente letal em adultos mais idosos, indivíduos

em que a doença é facilmente identificada incorretamente como

gripe (influenza). As epidemias ocorrem durante o inverno e

no início da primavera. Quase todas as crianças são infectadas

aos dois anos, das quais em torno de 1% requer hospitalização.