Processos Fisiopatológicos I

Casos Clínicos
Aula: Mieloma

São Bernardo do Campo

2020
 Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 61 anos, apresentou quadro de astenia e dispneia aos grandes
esforços, iniciado dois meses antes, e dores ósseas em quadril, além de radiografia com
lesões líticas em bacia, fêmur e calota craniana. Paciente relata 2 episódios recentes de
pneumonia. No hemograma, foi detectada anemia normocrômica/normocítica (Hb = 7,9
g/dL), associada ao achado de hemácias empilhadas (rouleaux) e trombocitopenia. Na
urina de 24 horas foram encontrados níveis elevados de proteína Bence-Jones. A
eletroforese de proteínas demonstrou a presença de componente monoclonal na região de
gamaglobulinas. Foram realizadas dosagens séricas de ß2-microglobulina (10,5 mg/L) e
albumina (4,4 g/dL). Diante de tais dados, o hematologista pediu um mielograma, que
evidenciou medula óssea hipercelular, com 45% de plasmócitos, células de Mott, células
flamming, o que sugeriu a hipótese de mieloma múltiplo (MM). A imunofenotipagem por
citometria de fluxo demonstrou: 40% de plasmócitos clonais, que expressavam o antígeno
CD56 com elevada intensidade e também o CD138, além das imunoglobulinas de cadeia
leve kappa e de cadeia pesada IgG, ambas intracitoplasmáticas. Não foram identificados
plasmócitos normais.
 Questões

Quais são os principais achados do caso clínico que levaram ao diagnóstico do

Mieloma?
Níveis elevados de proteína Bence Jones, presença de hemácias empilhadas (rouleaux),
ß2microglobulina e albumina alterados e eletroforese de proteínas séricas com presença
de pico monoclonal com predomínio na região de gamaglobulinas são achados
característicos de mieloma.

Qual é a relação do mieloma com infecções recorrentes?

Os pacientes com mieloma são mais propensos a contrair infecções pois o organismo é
incapaz de produzir anticorpos que auxiliam no combate as mesmas. A pneumonia é a
infecção mais comum e grave nos pacientes que apresentam mieloma. No mieloma
múltiplo, os plasmócitos são anormais e se multiplicam rapidamente comprometendo a
produção de outras células sanguíneas. Dessa forma os pacientes apresentam anemia e
estão mais suscetíveis a infecções.

O que justifica o aparecimento das hemácias em rouleaux?

O aparecimento de células rouleaux ocorrem usualmente quando há aumento das
proteínas plasmáticas. Com o aumento de proteínas plasmáticas de grande peso
molecular, as hemácias podem se empilhar como se fossem pilhas de moedas. O
empilhamento de hemácias ocorre em processos inflamatórios por aumento de
fibrinogênio ou imunoglobulinas (como no caso de mieloma múltiplo).

O que são células de Mott?

Consistem em células plasmáticas que possuem inclusões esféricas empacotadas em seu
citoplasma. Possuem aparência clássica de “cachos de uvas” e são observadas em
plasmocitoses reativas, como condições inflamatórias crônicas, doenças autoimunes e
condições raras como síndrome de Wiskott-Aldrich e neurofibromatose de Von
Recklinghausen. Os corpos de Russel são múltiplas inclusões hialinas citoplasmáticas
arredondadas frequentemente observadas nos aspirados da medula óssea no mieloma e
são compostos de moléculas de imunoglobulina dentro de estruturas vesiculares. As
células plasmáticas que as contém são denominadas células de Mott
.
O que justifica a presença de proteína Bence-Jones?
A imunoglobulina produzida por células de mieloma é anormal e monoclonal. A presença
de imunoglobulinas anormais no sangue, neste caso uma imunoglobulina monoclonal, é
um dos principais passos para um diagnostico de mieloma múltiplo. Os rins excretam
partes da proteína M na urina; essas imunoglobulinas são constituídas por duas cadeias
longas (pesadas) e duas curtas (leves). Essa proteína na urina é a porção da
imunoglobulina denominada cadeia leve, conhecida como proteína Bence-Jones. É
produzida em grande quantidade, excedendo a capacidade de metabolismo pelo rim, com
consequente perda pela urina. A produção prolongada desta proteína leva a uma lesão
tubular com insuficiência renal e pacientes com mieloma apresentam grandes
porcentagens dessa proteína.

O que justifica as dores ósseas e as lesões líticas?

As principais manifestações clínicas do mieloma estão relacionadas a destruição óssea,
que podem levar a fraturas patológicas, compressão da medula espinhal, hipercalemia e
dor. Essas complicações resultam do desequilíbrio da reabsorção e formação óssea,
devido aumento da atividade osteoclástica. Este aumento é mediado por meio da liberação
de fatores ativadores dos osteoclastos produzidos no microambiente da medula óssea por
células tumorais e não tumorais. As lesões ósseas geradas pelo mieloma se apresentam
como fraturas, que surgem de forma espontânea ou após mínimos traumas. São comuns
quadros semelhantes à osteoporose ou erosões focais parecidas com metástases de outros
cânceres para ossos, conhecidas como lesões líticas.

O que representam o resultado positivo para CD138 e CD56?

O mieloma múltiplo é caracterizada por proliferação de plasmócitos clonais na medula
óssea que pode cursar com alterações imunofenotípicas heterogêneas. A
imunofenotipagem com marcadores específicos é possível detectar antígenos de
superfície e citoplasmáticos nos plasmócitos e diferenciá-los dos plasmócitos normais
policlonais. A população de células plasmáticas normais é caracterizada pela expressão
de marcadores de superfície comuns em linfócitos B, como CD19, CD20, CD22 e CD45,
e pela ausência do CD56. Células mielomatosas comumente não expressam o CD19 e
apresentam expressão fraca ou ausente do CD45, além de expressar fortemente o antígeno
CD56.

Qual é o estadiamento do mieloma desta paciente?

O paciente apresenta mieloma de estágio III, em que a microglobulina sérica beta-2 está
elevada (maior que 5,5mg/L) e a citogenética é considerada de alto risco.