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MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde
Lesões no nascimento
Por Arcangela Lattari Balest , MD, University of Pittsburgh, School of Medicine
Avaliado clinicamente out 2022
O esforço do trabalho de parto pode, ocasionalmente, traumatizar fisicamente o recém-nascido. A incidência de lesões
neonatais resultante de partos difíceis ou traumáticos está diminuindo por causa do aumento das cesáreas em vez das
versões difíceis, extrações a vácuo ou uso de fórceps médio ou alto.
O risco de trauma é maior quando o lactente é grande para a idade gestacional (o que às vezes é associado a diabetes
materno) ou quando há apresentação pélvica ou outras posições anormais, especialmente em primíparas.
Acomodação craniana
No parto vaginal, é comum a acomodação craniana decorrente da pressão exercida pelas contrações uterinas sobre o crânio
maleável do recém-nascido enquanto ele passa pelo canal de parto. Essa moldagem é um processo normal e não é um sinal
de trauma. Não requer tratamento.
Caput succedaneum
Caput succedaneum é o acúmulo subcutâneo extraperiosteal de líquido serosanguinolento na parte do couro cabeludo que se
apresenta, resultante da pressão durante o trabalho de parto à medida que a cabeça é liberada.
Hemorragia subgaleal
Hemorragia subgaleal ocorre entre a aponeurose gálea e o periósteo. Ela é resultado de um trauma maior e é caracterizada
por uma massa flutuante por todo o couro cabeludo, inclusive na região temporal, e se manifesta nas primeiras horas depois
do nascimento. Esse potencial espaço sob o couro cabeludo é extenso, e pode haver perda sanguínea significativa e choque
hemorrágico, que pode requerer transfusão de sangue. Hemorragia subgaleal pode resultar do uso de fórceps ou extrator a
vácuo, ou pode resultar de distúrbio de coagulação.
Em alguns casos, hipovolemia e choque graves se desenvolvem antes que toda a extensão da hemorragia subgaleal seja
clinicamente evidente. O tratamento da hemorragia subgaleal é principalmente de suporte com infusão de soro fisiológico e
compostos de eritrócitos conforme necessário.
Cefaloematoma
Cefaloematoma é hemorragia sob o periósteo. Ele pode ser diferenciado de hemorragia subgaleal porque envolve uma área
bem delimitada de um único osso, já que o periósteo está aderente às suturas. Os cefaloematomas são geralmente unilaterais
e parietais. Em uma pequena porcentagem dos neonatos, há uma fratura linear do osso subjacente. O hematoma geralmente
se manifesta nos primeiros dias de vida e desaparece ao longo de semanas.
O tratamento do cefaloematoma não é necessário, mas pode ocorrer anemia ou hiperbilirrubinemia. Ocasionalmente, o
hematoma se calcifica em uma massa óssea.
Realiza-se TC ou RM para confirmar o diagnóstico de fratura com afundamento craniano e excluir complicações.
A lesão do nervo facial geralmente ocorre na saída do forame estilomastoide, ocasionando assimetria facial, especialmente
durante o choro. Às vezes, fica confusa a distinção do lado lesado, mas os músculos faciais do lado do nervo lesado não
conseguem se mover. A lesão também pode ocorrer nas ramificações individuais do nervo, mais frequentemente o
mandibular.
Outra causa da assimetria facial é a assimetria mandibular resultante da pressão intrauterina; nesse caso, a inervação
muscular está intacta e ambos os lados da face podem se mover. Na assimetria mandibular, as superfícies de oclusão maxilar
e mandibular não são paralelas, o que a diferencia da lesão do nervo facial. Uma anomalia congênita que pode causar sorriso
assimétrico é a ausência unilateral do músculo abaixador do ângulo da boca; essa anomalia é clinicamente insignificante, mas
deve ser diferenciada de lesão do nervo facial.
Exames ou tratamento de lesão do nervo facial não são necessários para as lesões do nervo facial periférico ou assimetria
mandibular. Geralmente se resolvem até os 2 ou 3 meses de idade.
Todo o plexo braquial: afeta todo o membro superior e muitas vezes as fibras simpáticas de T1
O prognóstico é determinado pelo local e tipo de lesão da raiz nervosa.
Paralisia de Erb é a lesão do plexo braquial mais comum. É uma lesão do plexo braquial superior (C5 a C7) que provoca
adução e rotação interna do ombro com pronação do antebraço. Às vezes, o reflexo do bíceps está ausente e o reflexo de
Moro é assimétrico. Paralisia ipsolateral do diafragma decorrente de lesão do nervo frênico também é comum. O tratamento
da paralisia de Erb geralmente é de suporte com fisioterapia e posicionamento de proteção, que inclui proteção do ombro
contra movimentação excessiva, imobilizando-o ao longo do abdome superior e prevenindo contraturas fazendo gentilmente
exercícios passivos da amplitude do movimento nas articulações comprometidas todos os dias, a partir da 1ª semana de vida.
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Essa foto mostra a rotação interna do ombro, extensão do cotovelo e flexão do punho e dedos na paralisia de Erb
obstétrica.
Paralisia de Klumpke é uma lesão rara do plexo cervical inferior que provoca fraqueza ou paralisia da mão e do punho. O
reflexo de preensão normalmente está ausente, mas o reflexo do bíceps está presente. Frequentemente, as fibras simpáticas
da T1 estão envolvidas e provocam a síndrome de Horner ipsolateral (miose, ptose, anidrose facial). O único tratamento
necessário geralmente é o exercício passivo na amplitude do movimento.
Nenhuma das paralisias, seja a de Erb, seja a de Klumpke, costuma provocar perda sensorial demonstrável que sugira
laceração ou avulsão. Essas situações costumam melhorar rapidamente, mas podem persistir deficiências. Se o deficit for mais
grave ou durar mais de 1 ou 2 semanas, recomenda-se fisioterapia ou terapia ocupacional para o posicionamento adequado e
movimento delicado do membro superior. Se não houver melhora em 1 ou 2 meses, há maior risco de incapacidade a longo
prazo e crescimento prejudicado. Indica-se avaliação por um neurologista pediátrico e/ou ortopedista em um hospital
pediátrico especializado para determinar se a exploração cirúrgica e o reparo microcirúrgico do plexo braquial com enxertos
de nervos podem melhorar o desfecho.
Envolvimento de todo o plexo é menos comum e resulta em um membro superior flácido com pouco ou nenhum
movimento, ausência de reflexos e geralmente perda sensorial. A síndrome ipsolateral de Horner está presente nos casos
mais graves. Sinais piramidais ipsilaterais (p. ex., movimento diminuído, sinal de Babinski) indicam trauma na da medula
espinal e deve-se fazer RM.
Os recém-nascidos têm dificuldade respiratória e diminuição dos sons respiratórios no lado afetado.
O tratamento da lesão do nervo frênico é de suporte e, geralmente, requer pressão positiva contínua das vias respiratórias ou
ventilação mecânica. Cerca de um terço dos recém-nascidos se recuperam espontaneamente no primeiro mês. Os recém-
nascidos que não se recuperam podem exigir plicatura diafragmática cirúrgica.
O tratamento das lesões nervosas periféricas inclui colocar os músculos antagonistas daqueles paralisados em repouso até a
recuperação. Raramente é indicada a exploração neurocirúrgica do nervo. Na maioria das lesões dos nervos periféricos, a
recuperação é completa.
Abaixo do nível da lesão, ocorre, inicialmente, lesão da espinha com flacidez. Em geral, há um resquício de sensação ou
movimento abaixo do trauma. Em dias ou semanas, desenvolve-se espasticidade. A respiração é diafragmática porque o nervo
frênico permanece intacto, uma vez que ele aparece mais acima (C3 a C5) da típica lesão do cordão. Quando a lesão do cordão
espinal é completa, os músculos intercostais e abdominais ficam paralisados e os esfíncteres retal e vesical não conseguem
desenvolver controle voluntário. Sensações e sudorese são perdidas abaixo do nível envolvido, o que pode causar flutuações
da temperatura com as mudanças ambientais.
A ressonância nuclear magnética do cordão cervical pode revelar a lesão e excluir lesões tratáveis cirurgicamente, como
tumores congênitos ou hematomas comprimindo o canal. O líquido cefalorraquidiano é geralmente hemorrágico.
Com cuidados apropriados, a maioria dos neonatos sobrevive por muitos anos. As causas usuais de morte são pneumonias
recorrentes e perda progressiva da função renal. O tratamento das lesões da medula espinal inclui cuidados de enfermagem
para evitar a formação de ulcerações cutâneas, tratamento imediato das infecções urinárias e respiratórias e avaliação regular
para identificar uropatia obstrutiva precoce.
Hemorragia intracraniana
Hemorragia intra ou extracerebral pode ocorrer em qualquer recém-nascido, mas é particularmente comum entre
prematuros; cerca de 25% dos prematuros < 1.500 g têm hemorragia intracraniana.
Hipóxia-isquemia
A presença da matriz germinativa (uma massa de células embrionárias situada sobre o núcleo caudado na parede lateral dos
ventrículos laterais que é vulnerável à hemorragia) torna a hemorragia intraventricular mais provável em lactentes pré-termo.
O risco de qualquer hemorragia intracraniana também é aumentado por doenças hematológicas (p. ex., deficiência de
vitamina K, hemofilia, coagulação intravascular disseminada).
A hemorragia pode ocorrer em vários espaços do sistema nervoso central. Pequenas hemorragias no espaço subaracnoideo,
foice e tentório são achados incidentais frequentes na necropsia de recém-nascidos que morreram de causas não
relacionadas ao sistema nervoso central. Hemorragias profusas em espaço subaracnoideo ou subdural, parênquima cerebral
ou ventrículos são mais raras, porém mais graves.
Apneia
Convulsões
Letargia
O tratamento da hemorragia intracraniana depende da localização e gravidade da hemorragia, mas geralmente é apenas de
suporte, incluindo administração de vitamina K se ainda não tiver sido administrada e tratamento de qualquer distúrbio de
coagulação subjacente. Nos casos de hemorragia significativa (p. ex., hemorragia subdural), deve-se realizar uma consulta com
um neurocirurgião para ajudar a identificar recém-nascidos que exigem intervenção.
A maioria dos hematomas epidurais é autolimitada e não requer tratamento. Se uma intervenção for necessária, há opções
cirúrgicas e não cirúrgicas. As opções não cirúrgicas incluem batidas na parte epidural percutânea ou punção aspirativa por
agulha guiada por ultrassom. As opções cirúrgicas incluem craniotomia, que é reservada para os casos que evoluem
rapidamente ou que não respondem a outras intervenções.
O prognóstico para o recém-nascido com pequenas hemorragias intraventriculares é bom. Mas lactentes com grandes
hemorragias intraventriculares têm um prognóstico reservado, especialmente se a hemorragia se estender para o interior do
parênquima. Muitos recém-nascidos que sobrevivem têm deficits neurológicos residuais. Lactentes pretermos com história de
hemorragia intraventricular grave têm risco de desenvolver hidrocefalia pós-hemorrágica e devem ser monitorados
atentamente com exames físicos, medições do perímetro cefálico e ultrassonografia craniana como indicado.
Para a maioria das hemorragias, o tratamento é de suporte. Mas bebês com hidrocefalia progressiva podem exigir drenagem
do líquido cefalorraquidiano por meio de colocação de reservatório ventricular subcutâneo ou de uma derivação.
Ventriculostomia endoscópica é cada vez mais usada para tratar a hidrocefalia em pacientes selecionados. Como muitos
lactentes terão deficiências neurológicas, é muito importante o seguimento e a indicação para serviços de intervenção
precoce.
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoide é provavelmente o tipo mais comum de hemorragia intracraniana. Envolve sangramento entre a
membrana subaracnoidea e a pia-máter. Os neonatos tipicamente apresentar no 2º ou 3º dia de vida apneia, convulsões,
letargia ou exame neurológico anormal.
O prognóstico da hemorragia subaracnoide geralmente é bom, sem sequelas significativas a longo prazo. Entretanto, com
hemorragias extensas, pode haver associação de processo inflamatório das meninges, o que pode levar à formação de
hidrocefalia comunicante à medida que o re-cém-nascido cresce.
O tratamento da hemorragia subaracnoidea é de suporte com monitoramento adequado para detectar hidrocefalia.
Hemorragia subdural
Hemorragia subdural envolve sangramento entre a dura-máter e a pia-máter. Resulta de rupturas de foice, tentório ou veias
de ligação. Hemorragias subdurais pequenas com até 3 mm de espessura são muito comuns, ocorrendo em quase metade
dos neonatos a termo assintomáticos que passaram por RM com ≤ 72 horas de idade. Essas hemorragias normalmente são
benignas. Lacerações tendem a ocorrer em neonatos de primíparas, em neonatos grandes ou após partos difíceis —
condições que podem provocar maiores pressões sobre os vasos intracranianos. Neonatos podem apresentar apneia,
convulsões, macrocefalia ou exame neurológico anormal com hipotonia, reflexo de Moro diminuído ou extensas hemorragias
da retina.
O tratamento da hemorragia subdural grande é de suporte, mas drenagem neurocirúrgica do hematoma pode ser necessária
para sangramento que progride rapidamente com compressão das estruturas intracranianas vitais e agravamento dos sinais
clínicos.
Fraturas
A fratura mais comum no momento do nascimento, é a do meio da clavícula, que pode ocorrer nas distocias dos ombros e
também nos partos normais não traumáticos. Inicialmente, o neonato às vezes torna-se irritadiço e pode não movimentar o
membro superior no lado envolvido, seja espontaneamente, seja quando o reflexo de Moro é provocado. A maioria das
fraturas de clavículas é em “galho verde” e cicatriza rapidamente, sem sequelas. É comum que essas fraturas não sejam
percebidas no exame no hospital. Elas são frequentemente diagnosticadas quando um grande calo se forma no local da
fratura em uma semana. A remodelação é concluída depois de um mês e não há sequelas.
Tratamento específico não é necessário, mas alguns médicos recomendam tentar a imobilização do membro superior por
uma semana com uma tipoia prendendo-se a manga da camisa do lado envolvido no lado oposto da camisa do lactente.
Analgésicos geralmente não são necessários porque os lactentes com fratura clavicular geralmente não apresentam sinais de
dor.
Nos partos difíceis, o úmero e o fêmur podem sofrer fraturas. A maioria dessas fraturas é em “galho verde”, em meio ao eixo,
e geralmente a remodelação do osso é excelente, mesmo que inicialmente haja uma angulação moderada. As epífises dos
ossos longos também podem sofrer fraturas, mas o prognóstico é excelente.
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