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TENS - Texto 1

ELETROESTIMULAO NA PARALISIA FACIAL PERIFRICA CRNICA


DE BELL
por Sherazade Alvarez M. de M. Gomes - Fisioterapeuta, graduada pela UEMG campus de Lavras - M G

I. Introduo
A Paralisia Facial Perifrica (PFP) uma das mononeuropatias mais freqentes e pode
originar-se por diversos tipos de afetao de seu ncleo motor. A freqncia das
paralisias idiopticas varia entre 62 e 93% dos casos. Desde que em 1830 Sir Charles
Bell descreveu pela primeira vez uma debilidade unilateral da face por desfuno do
nervo facial, este subgrupo de paralisias idiopticas passou a denominar-se paralisias
de Bell. Lasaosa et al (2000)
O VII par craniano (nervo facial) fundamentalmente um nervo motor com um
pequeno componente sensitivo (nervo intermdio de Wrisberg), que conduz a
informao sensitiva do gosto dos 2/3 anteriores da lngua.
As conseqncias da leso na fibra nervosa dependem da sua natureza, intensidade e
do local lesado.

1.Semiologia Clnica
Segundo Lasaosa et al (2000) a PFP, ou de neurnio motor inferior, origina a perda do
movimento voluntrio e emocional em todos os msculos faciais do lado afetado, tanto
superiores quanto inferiores. A face assimtrica tanto em repouso como em
tentativa de movimento voluntrio; ao tentar fechar as plpebras, a contrao
sinrgica fisiolgica do reto superior faz girar para cima o globo ocular e se descobre
a esclertica (fenmeno de Bell); a posio descendida da plpebra inferior separa o
ponto lacrimal do saco conjutival e as lagrimas deslizam para o exterior (epfora). A
resposta motora do reflexo corneal e reflexo de ocluso das plpebras esto
diminudos ou abolidos.
O msculo elevador da plpebra superior tem a funo, como o prprio nome diz, de
elevar a plpebra superior, mantendo assim, o olho aberto. Este msculo receber
inervao do III par craniano (culomotor), que no est lesado.

A sensibilidade da crnea, o tato da face, bem como a musculatura da mastigao, so


inervados pelo V par craniano (trigmeo) e permanecem presentes.

Paciente com paralisia facial perifrica de Bell (face E) h 1 ms, numa tentativa de
movimentao voluntria (sorriso).

2. Etiologia
Recentemente postularam-se outras hipteses que vinculam a doena a agentes virais,
incluindo o Herpes Vrus Simplex-1, e a uma disfuno auto-imune.
Outras possveis etiologias para a paralisia facial incluem Diabete Melito, Hipertenso
Arterial Sistmica, tumor, trauma, Herpes Zoster, idioptica, paralisia neonatal,
gestao e puerprio e Sndrome de Guillain-Barr, na qual tambm ocorre
acometimento de membros superiores e inferiores. (Ferreira-1999)

3. Classificao das Leses nervosas perifricas


Segundo Seddon (1984), existem predominantemente trs tipos de leses das fibras
nervosas: neuropraxia, axonotmese e neurotmese.

3.1 Neuropraxia
Ocorre quando no existe perda da continuidade axonal entre o neurnio e o msculo.
Ocorre apenas uma interrupo da conduo nervosa (bloqueio de conduo) por uma
leso exclusivamente na bainha de mielina do nervo. O aspecto mais importante sua

reversibilidade. Essas paralisias decorrentes de um bloqueio de conduo duram de 16 meses, embora geralmente resolvam em at 3 meses.

3.2 Axonotmese
Neste caso, a leso acomete os axnios do nervo e ocorre uma reao em duas fases.
A primeira fase envolve a desintegrao do axnio e a quebra da bainha de mielina, o
que chamado de degenerao Walleriana (axonal).
A segunda fase da reao a leso o processo de regenerao (reinervao) da
continuidade entre axnio e seu rgo terminal.

3.3 Neurotmese
Neste tipo de leso ocorre perda de continuidade de todo o tronco nervoso. Todas as
alteraes decorrentes de uma leso axonal tipo axonotmese tambm ocorrem na
neurotmese. A recuperao muito difcil em funo de que as alteraes neuronais
retrgradas so muito graves e um grande nmero de neurnios no sobrevive.

4. Prognstico
Segundo Lasaosa (2000) esta uma discusso de extraordinria importncia. A
neuropraxia se recupera integramente em poucas semanas, a axonotmese implica uma
recuprerao mais lenta e provavelmente imcompleta. Nove dias depois do comeo da
Paralisia Facial ( obrigado deixar uma margem de segurana, pois os axnios no se
lesionam todos em um momento preciso na paralisia facial espontanea), pode-se
calcular o tipo e grau da leso produzida.
Existem diversas tcnicas com o fim de demonstrar e quantificar o grau da afetao
no nervo facial:
Teste de Excitabilidade Nervosa
EMG convencional
Reflexo trigeminofacial ( blink-reflex)
Eletroneuromiografia (ENG)
Estimulao Magntica Transcraneal
Tempo de conduo distal
Potencial antidrmico de nervo facial

5. Diagnostico Topogrfico
Se a leso proximal ao nervo petroso superficial maior, se afeta a secreo lacrimal.
Se a leso proximal ao nervo estapedio, se produzir hiperacusia ou intensificao
modesta da percepo dos rudos; se perde o reflexo audiomtrico do estapedio. Se a
leso proximal a corda do tmpano (fraturas de penhasco, infeces do ouvido
mdio), se perde o gosto nos 2/3 anteriores da hemilingua. Estes sintomas no
existem nas leses do agurejo estilomastoideo ou da glndula partida. Mas deve-se
salientar que a validez do diagnstico topogrfico baseado nestes critrios tem suas
limitaes.

6. Regenerao nervosa
A origem da regenerao neural aquela poro do axnio prximo ao local da leso e
que se encontra situada em um tubo endoneural no lesado. Existem dois processos de
reinervao em leso axonal motora parcial. Uma delas quando o axnio que est
crescendo confinado ao tubo que originalmente o continha durante sua regenerao.
Os axnios atingem o rgo terminal originalmente por ele inervado de maneira que o
padro de reinervao seja exatamente o mesmo do padro original e, a funo
completamente recuperada. O outro o processo de brotamento colateral que ocorre
dentro do msculo, em que os axnios intactos reinervam fibras musculares
adjacentes que foram desnervadas.
A regenerao ocorre a uma velocidade, em mdia, de 1 mm/dia.
Quando ocorre a seco de todo o tronco nervoso, os axnios que esto regenerando
percorrem o tecido cicatricial que esta separando os terminais do tubo endoneural
seccionado. Este tecido pode prevenir os axnios de atingirem ou entrarem no
segmento distal do tudo e estes podem ter seu curso alterado, entrando em um tubo
endoneural adjacente que o conduz para um rgo terminal diferente, gerando
Sincinesias.
Se os tubos endoneurais no so reinervados em 1-1,5 ano aps a desnervao,
tornam-se menos susceptveis a receber um axnio em funo de as clulas de
Schwann serem substitudas por tecido conjuntivo.

7. Seqelas

A determinao do grau de recuperao clnica do nervo facial foi graduada e descrita


por House-Brakmann.
House-Brakmann facial nerve grading system:
Grau Descrio

Caractersticas

Normal

Funo facial normal em todas as reas

II

Leve disfuno Gross: Pequena fraqueza detectvel na


inspeo do fechamento, podem haver
sincinesias muito leves; em repouso:
simetria e tnus normais; mov. da testa:
moderada a boa funo; mov.do olho:
completo fechamento com mnimo esforo;
mov. da boca: leve assimetria.
Moderada
disfuno

III

IV

Moderadamente Gross: bvia fraqueza e/ou assimetria


Severa
desfigurante; em repouso: simetria e tnus
disfuno
normais; mov. da testa: nenhum, mov. do
olho: fechamento incompleto; mov. da
boca: assimtrico com mxima fora.
Severa
disfuno

VI

Gross: bvia, mas sem diferena


desfigurante entre os dois lados,
detectvel, mas no severa sincinesias,
contraturtas, e/ou espasmo hemifacial; em
repouso: Simetria e tnus normais; mov.
da testa: pequeno a moderado movimento;
mov. do olho: completo fechamento com
esforo; mov. da boca: levemente fraco
com mximo esforo.

Gross: Somente e no mais que movimento


perceptvel; em repouso: assimtrico; mov.
da testa: nenhum; mov. do olho:
fechamento incompleto; mov. da boca: leve
movimento.

Total Paralisia Nenhum movimento

* fonte: (Targan et al-2000)


Existe uma definio dos termos usados para as sequelas que podem ocorrer em
pacientes com Paralisia Facial Perifrica. Tais termos foram relacionados por Targan
et al (2000) e esto listados abaixo:

Sincinesias

Um movimento involuntrio ocorrendo


em associao com um movimento
voluntrio.

Lacrimejamento

Efuso de lgrimas do olho partico


porcausa da inabilidade de controlar o
escoamento

Fenmeno de Bell

Movimento para cima e leteral do


globo ocular partico aps uma
tentativa de fechar o olho.

Hiperacusia

A condilo pela qual os sons so


percebidos como indevidamente alto

Sialorreia

Escoamento de fluidos do canto da


boca afetada por causa da inabilidade
de controlar os msculos depressor e
orbicular da boca.

Lgrimas de crocodilo

Lacrimejao acompanhando a
mastigao-uma seqela da paralisia
facial quando a regenerao das
fibras da corda do tmpano so
direcionadas e inervam a glndula
lacrimal no lado afetado.

Zigomatico pendente

Aparncia assimtrica da face quando


da tentativa de produzir um largo
sorriso mostrando os dentes.

Piscar anormal

Reflexo anormal do Orbicular do olho


no lado afetado.

Perda do paladar

Habilidade prejudicada para


identificar comida pelo gosto.

Paralisia do Bucinador

Inabilidade para mastigar e prender a


comida na cavidade bucal.

Nasalis congelado

Inabilidade para puxar ou mover o


msculo nasal partico.

Blepharoclonus

Clnus intermitente abrindo e


fechando a plpebra

8. A Eletroestimulao
Nos primrdios da estimulao eltrica, eram utilizadas correntes galvnicas com
interrupo manual ou de durao muito longa que queimavam as placas motoras
neoformadas e propiciavam a fibrose e contratura dos msculos estimulados,

impedindo a reinervao e a recuperao funcional. Como e estimulao eltrica era


muito utilizada nas leses do nervo facial e as paralisias/sincinesias deste so
estigmatizantes, os ortorrinolaringologistas e neurologistas da poca passaram a
contra-indicar este mtodo teraputico indiscriminadamente at hoje, apesar dos
avanos tcnicos.(Ferreira, 1999)
A estimulao eltrica j tem sido usada com alguns sucessos em Paralisia de Bell,
embora 84% dos pacientes com esta paralisia recuperam espontaneamente sem
tratamento.
Em 1999, Gittins et al, realizou um estudo onde props um protocolo de tratamento de
3 meses de durao. Somente o msculo orbicularis oculi foi estimulado com dois
eletrodos, um em cada canto do olho partico. Foi usado um estimulador eltrico
transcutaneo com uma sada constante de voltagem e com uma forma de pulso
monofsico compensado. Os pacientes foram instrudos a usar o estimulador por
aproximadamente 1 h diria. A freqncia de pulso e largura foram ajustadas para 10
Hz e 200ms., respectivamente. O duty cicle de 2s ON e 1s OFF.
J em 2000, Targan et al, utilizou, em seu estudo, um estimulador a bateria (NT2;BMR NeuroTech Inc, Bunbeg, Ireland) que produziu uma corrente monofsica em
forma de onda, tendo durao de pulso de 86ms. , e liberou um pulso a cada 700ms. Os
pulsos foram interrompidos para permitir um tempo de ON de 6s e um tempo OFF de
6s. A rampa de subida foi de 1s e rampa de descida 0,5s.A intensidade da estimulao
foi mantida a um nvel submotor tal que o paciente estava apto a perceber os pulsos
sem concomitante contrao muscular. Os msculos faciais - orbicularis oculi,
frontalis, zygomatic e nasalis -foram estimulados por 30 minutos diariamente no 1 o
ms, 1h diria no segundo ms, e 2h dirias durante o 3 o ms. Comeando o 4o ms, o
paciente estimulou cada msculo por 6h enquanto dormia a noite. Durante o 5 o e 6o
ms, quatro msculos adicionais no lado afetado - buccinator, mentalis, orbicularis
oris e mandibularis- foram estimulados por 30 minutos (5oms) e 60 min. (6oms)
diariamente enquanto a estimulao de 6h noturnas para os msculos originais
permaneceu. O tempo total de tratamento durou 6 meses.

8.1 Resultados
Em seu livro Ferreira (1999) faz um comentrio: o estmulo eltrico muito
importante nestes casos, principalmente em se tratando de leso do nervo facial, pois
os msculos faciais tm poucas fibras por unidade motora, so delicados e fibrosam
com maior rapidez que outros msculos maiores. A determinao da reobase, cronaxia
e curva I/D, alm do acompanhamento, objetivo do paciente, permite-nos escolher de
forma segura e cientfica o tipo de pulso eltrico mais adequado, evitando utilizar

correntes de duraes muito longas que podem queimar as novas terminaes da


placa motora.
Gittins et al (1999) relatou melhora significativa com reduo no Lagophthalmus e
melhora no mecanismo de fechamento da palpebra em seus pacientes. No estudo de
Targan et al (2000), onde foram estimulados vrios msculos faciais, dos 17 pacientes,
8 mostraram mais que 40% de melhora, 4 mais que 30%, e 5 menos que 10% de
melhora. Isto mostra clinicamente uma resoluo muito significativa na severidade das
seqelas. O Reflexo de piscada espontnea no foi melhorado em nenhum dos dois
protocolos de tratamento.

9. Concluso
O programa de estimulao eltrica pode reverter parcialmente as deficincias
crnicas nas latncias de conduo motora e seqelas, e podem prover benefcios a
pacientes com paresias crnicas do nervo facial.
Os resultados deste estudo alimentam a hiptese que curas futuras de durveis
paresias do nervo facial clinicamente vivel e significativa.
Este programa de tratamento pode ser combinado com um programa de exerccios
especficos, podendo aumentar o grau de sucesso de tal interveno.
Tal melhoria pode ser de grande ajuda para a auto-estima e funo social do paciente
e podem reduzir os custos de contnuos cuidados mdicos para as complicaes.

Referncias Bibliogrficas
1.

Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain1984; 66:237 IN: FERREIRA, A.
S; Leses Nervosas Perifricas. 1d. So Paulo: Santos, 1999.

2.

TARGAN, ROBERT; ALON, GAD. Effct of long-term eletrical stimulation on


motor recovery and improvement of clinical residuals in patientes with
unresolved facial nerve palsy. The National Center for Facial Paralisys,
february, 2000.

3.

LASAOSA, S. SANTOS; MILLAN PASCUAL. Parlisis facial perifrica:


etiologa, diagnstico y tratamiento. Revista de Neurologia; Espaa; 30
(11):1048-1053, 2000.

4.

GITTINS, JOHN; MARTIN, KEVIN. Eletrical Stimulation as a Therapeutic


Option to improve Eyelid Function in Chronic Facial Nerve Disorders . IOVS, vol.
40, n 3, march 1999.

5.

FERREIRA, A. S; Leses Nervosas Perifricas. 1d. So Paulo: ed Santos, 1999.

6.

Laurie L. Neurocincia fundamentos para reabilitao,1o.ed, Rio de Janeiro:


Guanabara koogan, 2000.