DTM

DTM
Prof. Esp. Débora Hackmann Bocchese
Diane Regina Graeff - reginagraeff@yahoo.com.br - 002.045.080-02

Disfunção temporomandibular DTM
• Objetivo da aula – Construir um raciocínio clínico sobre DTM e suas

abrangências. Tornar possível uma avaliação adequada, para cada
paciente, para oferecer um tratamento individual e visando o
paciente como um todo. Mostrar a atuação do fisioterapeuta na
avaliação e tratamento das DTMs e dor orofacial.

Débora Hackmann Bocchese
• Fisioterapeuta, formada pela universidade de Passo Fundo- UPF em

2010;
• Especialista em fisioterapia ortopédica e traumatológica pela ACE/ IOT
em 2011;
• Formação em Dor orofacial- OdontoCenter 2012;
• Formação em fisioterapia vestibular, Fisiowork
• Formação completa em fisioterapia oftálmica, Avançar 2013

Dor Orofacial
⚫ A dor orofacial é uma condição de dor associada aos tecidos da

cabeça, face, pescoço e estruturas da cavidade oral.

Vários fatores e doenças podem estar associadas a dor orofacial:
⚫ Dor psicossomática
⚫ Artrite reumatóide
⚫ DTM
⚫ Bruxismo
⚫ Nevralgia do trigêmeo
⚫ Síndrome de Eagle
Sistema Estomatognático
• Um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, os quais devem atuar

integrados e harmonicamente, de tal maneira que seus envolvimentos
fisiológicos e patológicos são absolutamente interdependentes
participando da mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura
(BEHSNILIAN, 1974).

Disfunção temporomandibular DTM
⚫ As disfunções da articulação propriamente e da musculatura

envolvida na articulação, não deveriam ser agrupadas, entretanto é
impossível separá-las.
⚫ Portanto a disfunção da ATM é qualquer alteração da movimentação
normal, com ou sem a presença da dor.

Sinais e Sintomas
⚫ Dor na face e dentes;

⚫ Otalgia e zumbidos,
⚫ Cefaléia;
⚫ Dor e cansaço à movimentação da articulação,
⚫ Estalidos e crepitações;
⚫ Bloqueio,
⚫ Luxação.
Componentes do sist. estomatognático
• Ossos;
• Músculos;
• Dentes;
• Ligamentos;
• Periodonto;
• Lábios, língua e bochecha;
• Sistema nervoso;
• Sistema vascular;

Anatomia
⚫ As articulações temporomandibulares são as articulações mais

acionadas do nosso corpo.
⚫ É uma articulação sinovial, condiliana, do tipo gínglimo, com
superfícies fibrocartilaginosas (não de cartilagem hialina) e possui um
disco articular.

⚫ É uma articulação bilateral e independente, com movimentos
próprios para cada lado, porém simultâneos, sendo considerada uma
única articulação que permite os movimentos da mandíbula.

Arcada dentária

Ossos da Mandíbula

Osso temporal

Disco Articular
⚫ É uma estutura avascular e sem inervação, ou seja, não dói.

⚫ Sua forma é bicôncava e permite que a superfície convexa da
eminência articular permaneça congruente ao longo de todo o
movimento, funcionando ainda como um amortecedor de forças
resultantes da função.

⚫ Divide a articulação em parte superior e inferior.
⚫ Sua face superior é côncavo-convexa para se ajustar ao tubérculo e a
fossa da mandíbula e sua face inferior é côncava para se ajustar ao
côndilo da mandíbula.

⚫ Ele está dividido em 3 porções:
⚫ Anterior: espessa porção se localiza anteriormente ao processo
condilar da mandíbula com a boca fechada;
⚫ Intermediária: está localizada ao longo do tubérculo articular com a

boca fechada;
⚫
⚫ Posterior: localizada superiormente ao processo condilar da

mandíbula com a boca fechada.
Disco Articular

Zona bilaminar

• Tecido conjuntivo frouxo, inervado e vascularizado.
• Função: proporcionar suprimento sanguíneo para a produção do líquido sinovial.
• Duas lâminas: superior e inferior.
• Lâmina superior: vascularizada e inervada e formada essencialmente por fibras elásticas e
algumas fibras colágenas, fundindo-se à cápsula. Também apresenta tecido adiposo (A).
• Lâmina inferior: raríssimas fibras elásticas e abundantes fibras colágenas que se unem a
cápsula e se inserem no colo do côndilo (B).

⚫ É responsável pela estabilização do disco sobre o côndilo.

Cápsula Articular
⚫ Envolvendo a ATM, existe uma cápsula articular. Ela está presente

somente na parte medial e na parte lateral. A parte medial é menor e
mais rígida, a parte lateral é maior e mais flexível.

Ligamentos
⚫ Os ligamentos colaterais medial e lateral (também conhecidos como

ligamentos discais) auxiliam na conexão entre os lados medial e
lateral do disco articular com o mesmo lado do côndilo.

⚫ O ligamento temporomandibular está localizado no aspecto lateral da
cápsula, e sua função inclui a prevenção de deslocamento lateral ou
posterior do côndilo.
⚫ O ligamento estilomandibular se origina do processo estiloide e se
insere no ângulo da mandíbula. Ele é responsável por permitir a
protrusão da mandíbula.
⚫ O ligamento esfenomandibular se estende entre a espinha do osso
esfenóide e a língula da mandíbula. Ele contribui para a limitação dos
movimentos de protrusão extensa e abertura da boca.
Vascularização
⚫ A ATM recebe o sangue de três artérias. O suprimento principal vem

da artéria auricular profunda (da artéria maxilar) e da artéria
temporal superficial (um ramo terminal da artéria carótida externa).
Além disso, a articulação recebe sangue da artéria timpânica anterior
(também ramo da artéria maxilar).
⚫ A drenagem venosa se dá através da veia temporal superficial e da
veia maxilar.

Inervação
⚫ O nervo mandibular (terceiro ramo do nervo trigêmeo) fornece a

principal inervação da ATM. Inervação adicional é realizada pelo
nervo massetérico e pelos nervos temporais profundos.

Músculos
faciais

Musculatura
⚫ Músculo Temporal: 3 feixes- anterior, médio e posterior
⚫ Origem: osso temporal Inserção: processo coronóide da mandibula
⚫ Ação: Fechamento e /ou elevação da mandibula e retrusão da

mandibula.

⚫ Masseter: Principal músculo da mastigação relacionado à força.
⚫ Superficial (lateral) origem arco zigomático inserção: ângulo da
mandíbula;
⚫ Profundo (medial) origem arco zigomático inserção: ramo da

mandíbula
⚫ Ação: elevação (fechamento) da mandibula e ligeira protusão

⚫ Pterigoideo: lateral Origem: crista infratemporal do esfenóide (cabeça
superior menor) e apófise pterigóide do esfenóide (cabeça inferior
maior)
⚫ Inserção: disco articular da articulação temporomandibular (cabeça
superior menor) e apófise condilar da mandíbula (cabeça inferior
maior)
⚫ Função: depressão e protrusão da mandíbula

⚫ Pterigoideo medial: Origem: fossa pterigóide e processo pterigóide do
esfenóide
⚫ Inserção: tuberosidade pterigóide na superfície interna do ângulo da
mandíbula
⚫ Função: elevação e protrusão da mandíbula.

⚫ Suprahiodeo: Os músculos supra-hióideos não só formam o assoalho
da boca, como também possuem um importante papel na
mastigação, deglutição e na fala.
⚫ Estes músculos, em conjunto com os infra-hióideos, são responsáveis
por posicionar o osso hióide.

⚫ Esternocleidomastoideo
⚫ O músculo esternocleidomastoideo é o principal músculo flexor do

pescoço.
⚫ Permite a flexão e a extensão da cabeça, a flexão lateral e a rotação
da cabeça.

Escalenos
⚫ Origem: processo transverso da C3-C6

⚫ Inserção: primeira e segunda costela
⚫ Ação: flexão ventral e lateral da cervical, além de ser acessório da
respiração

Elevador da escápula
⚫ Origem: processo transverso de C1-C4

⚫ Inserção: ângulo superior da porda medial da escápula
⚫ Ação: elevação da escápula

⚫ Triângulo suboccipital:
⚫ Reto posterior maior da cabeça;
⚫ Origem: processo espinhoso da C2;
⚫ Insersão: parte lateral da linha nucal inferior do osso occipital;
⚫ Ação: extensão e rotação da cabeça;

⚫ Reto posterior menor da cabeça:
⚫ Origem: Tubérculo posterior do arco posterior da vértebra C1
⚫ Insersão: : Parte medial da linha nucal inferior do osso occipital
⚫ Ação: Extensão da cabeça

⚫ Oblíquo superior da cabeça:
⚫ Origem: Processo transverso da vértebra C1.

⚫ Inserção: Osso occipital entre as linhas nucais superior e inferior.
⚫ Ação: Extensão da cabeça

⚫ Oblíquo inferior da cabeça
⚫ Origem: Tubérculo posterior do arco posterior da vértebra C2 (áxis).
⚫ Inserção: Processo transverso da vértebra C1 (atlas).

⚫
⚫ Ação: Extensão e rotação da cabeça

Rede Linfática

Biomecânica
Abertura bucal (inicial): estabilização infrahioideos; ventre anterior do
Digástrico e geniohioideo;
Abertura bucal (máxima): pterigoideo lateral (bilateral)
Elevação: temporal anterior; masseter e pterigoideo medial;

Artrocinemática- Abertura bucal

Lateralidade
⚫ Lateralidade: pterigoideo lateral x inferior e medial (lateralidade contralateral) + temporal posterior (
lateralidade ipisilateral);

Protusão e Retrusão
Protusão: pterigoideos laterais; pterigoideos mediais e masseteres

superficiais;
Retrusão: temporal posterior; digástrico posterior e estilohioideo;

Classificação da oclusão

Coluna Cervical
Forcas da mastigação e movimentação mandibular, transferem forças reacionais de
estabilização craniocervical que recai sobre C1-C2.

Alteração postural craniocervical

DTM

RDC/TDM (1992) DC/ TDM (2014)

Dor miofascial

Luxação discal COM redução Luxação discal SEM redução

Luxação côndilo-discal fase 1


Luxação côndilo-dical fase 3


Disco aderido na eminência articular do temporal

Wyplash X Trauma na ATM
⚫ Edemas e desarranjos internos da ATM são significativamente mais

frequente em pacientes com impactos cervicais por acidentes
veiculares, quando comparados a indivíduos assintomáticos/normais.
(GARCIA; ARRINGTON, 1996).

Artrose

Bruxismo
⚫ Sinais e sintomas:
⚫ Desgaste dos dentes
⚫ Amolecimento dos dentes;
⚫ Diminuição da dimensão vertical;
⚫ Dor de cabeça.

⚫ Hiperatividade muscular;
⚫ Bruxismo de vigília;
⚫ Bruxismo noturno;
⚫ Bruxismo infantil;
⚫ Bruxismo relacionado ao estresse, personalidade;

Hábitos parafuncionais

Paralisia Facial

Síndrome de Eagle
⚫ A síndrome de Eagle define-se como uma condição rara de

alongamento sintomático do PE (comprimento acima de 2,5cm) ou a
mineralização dos ligamentos estilo-hioídeo ou estilomandibular.
⚫ Em 1937, o otorrinolaringologista Watt Weems Eagle descreveu a
síndrome, tendo relatado mais de 200 casos.
⚫ Sua incidência varia de 1,4 a 30%, acometendo mais mulheres que
homens, com faixa etária de 20 a 40 anos.
⚫ O alongamento bilateral é comum, mas a sintomatologia bilateral é
incomum.
⚫ A sintomatologia da síndrome de Eagle inclui: dor faríngea recorrente,
cefaléia, otalgia, odontalgia, dor cervical, facial, em língua e ao longo
das artérias carótidas interna e externa, sendo que, durante dor
severa pode ocorre perturbação visual, tontura e síncope.

Tratamentos:
⚫ CIRURGICO- ressecção do ligamento ossificado

⚫
⚫ MEDICAMENTOSO
⚫
⚫ FISIOTERAPÊUTICO, conservador ou pós-operatório;

AVALIAÇÃO

Sinais e sintomas/ localização
Cabeça
• Frontal, Temporal
• Hemicrania
• Sensibilidade couro cabeludo
• Seios frontais e face
Mandíbula
• Ruídos
• Luxação
• Discinesia
• Dor miofascial
• Bloqueio em abertura e fechamento

Sinais e sintomas / localização

Check list- Avaliação
• Biotipo facial
• Pele / edema / hipertrofia tecidual
• Unidades Funcionais
• Checagem inervação – extrabucal e intrabucal;
• Dor Miofascial
• Força Muscular
• Palpação DOR ATM
• Mobilidade Articular

Biotipo facial
⚫ Dólicofacial
⚫ Mesofacial
⚫ Braquifacial

Braquifacial
Dólicofacial Mesofacial

Unidades Funcionais- Assimetria Facial

Aderências cicatriciais

Avaliação de dermátomos- Nervo trigêmio
⚫ Varredura extraoral e intraoral;

⚫ Estático;
⚫ Dinâmico;

Dinâmica Mandibular- Tipos de desvio:
⚫ (a) encurtamento da cápsula;

⚫ (b) Luxação côndilo-discal sem redução;
⚫ (c) Luxação côndilo-discal com redução;

Discinesia Mandibular- Desvio em “S”
⚫ Desequilíbrio muscular ou deficit proprioceptivo.

Diminuição da abertura bucal – Hipóteses
⚫ Fratura
⚫ Osteoartrite
⚫ Tumor ósseo
⚫ Deslocamento de disco sem redução
⚫ Espasmo elevadores da mandíbula
⚫ Rigidez capsuloligamentar

Observações Clínicas da ATM:
• Movimentos fisiológicos: A abertura ativa é variável. Geralmente são observados 20–25 mm, uma vez que movimento de
rotação da articulação não é afetado. Na abertura da boca, pode-se observar um aumento do tônus muscular mastigatório
(proteção muscular). Frequentemente ocorre um movimento cervical compensatório em extensão e extensão rotação
ipsilateral ao lado sintomático.
• Movimentos acessórios: são severamente restritos. Em particular, os movimentos longitudinais (distração) e transversais
em várias posições da abertura da boca provocando sintomas. Combinações de movimentos acessórios podem mostrar
uma resistência inicial aumentada, apontando para uma rigidez capsular. Exemplos de movimentos combinados são os
longitudinais mais os movimentos posterior-anterior ou transversais.
• Hipermobilidade compensatória da ATM contralateral: sua influência depende do grau de assimetria craniana e da
ocorrência de sintomas.
• Aumento do tônus muscular mastigatório unilateral e proteção muscular: como reação à rigidez capsular. Os pontos de
gatilho também podem se tornar cada vez mais sensíveis
Diagnóstico diferencial de DTM articular de:
• Mialgia mastigatória;
• Dores de origem odontogênica;
• Artralgias de origem não-mastigatória (artrite reumatóide, hiperuricemia);
• Condições patológicas neoplásicas e inflamatórias adjacentes
(pseudoanquilose e síndrome de Eagle);
• Dores heterotópicas referidas e hiperalgesias secundárias relatadas nas
regiões temporomandibular ou região pré-auricular como efeitos secundários de
impulsos aferentes vindos de outras dores profundas;
• Neuralgia N. Glossofaríngeo;
• Dores heterotópicas de origem central;

Gânglios Linfáticos

− Tratamento

⚫ Placa miorrelaxante/ placa reposicionadora + fisioterapia
• CARMELI, E., SHEKLOW, S. L., BLOOMENFELD, I., Comparative Study of

Repositioning Splint Therapy and Passive Manual Range of Motion Techniques for Anterior
Displaced Temporomandibular Discs with Unstable Excursive Reduction, Physiotherapy, Jan.,
vol 87, no 1, 2007.

Inibição do travamento em abertura por espasmo
• Exercícios de rotações condilares

• Exercícios de lateralidade leve e progressiva
• Inibição recíproca dos elevadores (isometria leve dos antagonistas +
progressão da ADM)
• Terapia Manual elevadores
• Espasmo mais evidente – calor úmido
• Lux. Côndilo-discal mais evidente – crioterapia
• Atingir abertura para realização de Tração articular

Programa de tratamento fisioterapêutico:
Objetivos:
• Liberação do tecido Miofascial.
• Restabelecimento da mobilidade articular fisiológica.
• Normalizar a vascularização e a função neural.
Inicialmente 2 a 3 vezes por semana.

Reduz-se a frequência com a melhora dos sintomas.
Duração entre 2 a 4 meses.

Laserterapia – AsGaAl
Biofotoestimulação
• O processo de reparo constitui uma reação tecidual dinâmica, que abarca os
seguintes fenômenos: inflamação, proliferação celular e síntese de elementos
constituintes da matriz extracelular, incluindo as fibras colágenas, elásticas e
reticulares.
• A absorção molecular da luz laser permite um aumento do metabolismo celular,
caracterizado pela estimulação de fotorreceptores na cadeia respiratória
mitocondrial, alterações nos níveis de ATP celular, liberação de fatores de
crescimento e síntese de colágeno.
• A aceleração da microcirculação resulta em alterações na pressão hidrostática
capilar, com reabsorção do edema e eliminação do acúmulo de metabólitos
intermediários.
• A fotobiomodulação laser (FBML) no nível celular estimula o fotorreceptor citocromo-C-oxidase,
resultando no aumento do metabolismo e produção de energia, consequentemente aumentando
o metabolismo oxidativo mitocondrial e iniciando uma cascata de reações celulares que modulam
o comportamento biológico, a angiogênese, macrófagos e linfócitos; a proliferação de fibroblastos
e síntese de colágeno; a diferenciação de células mesenquimais em osteoblastos, entre outros,
acelerando, assim, o processo de reparação óssea.
Pinheiro ALB, Ramalho LMP. Effect of IR laser photobiomodulation on the repair of bone defects
grafted with organic bovine bone. Lasers Med Sci. 2008;23(3):313-7.
• No reparo ósseo, estudos demonstraram que a fototerapia laser na faixa do infravermelho próximo (FTL-IVP) é a mais adequada, devido à sua maior
profundidade de penetração no tecido, quando comparada com a fototerapia laser emitida no espectro visível da luz. Seus resultados indicam que a
área óssea irradiada com FTL-IVP apresenta proliferação dos osteoblastos, deposição de colágeno e neoformação óssea. Sabe-se que esse efeito
estimulador sobre os ossos ocorre durante a fase inicial da proliferação de fibroblastos e osteoblastos, bem como durante a fase inicial de diferenciação
de células mesenquimais. A proliferação fibroblástica e o aumento de sua atividade foram observados previamente em indivíduos irradiados e culturas
de células, sendo este o fator responsável pela grande concentração de fibras de colágeno vistas dentro do osso irradiado.
Pinheiro ALB, Soares LGP, Cangussú MCT, et al. Effects of LED phototherapy on bone defects grafted with MTA, bone morphogenetic proteins and guided bone
regeneration: a Raman spectroscopic study. Lasers Med Sci. 2012;27:903-16.

TENS
⚫ Usado para quebrar o padrão de hiperfunção da musculatura mastigatória;
⚫ Principalmente usado no músculo masseter;
⚫ CONCLUSÕES
⚫ 1. O relaxamento dos músculos temporal (fibras anteriores) e masseter em pacientes com disfunção
temporomandibular pode ser induzido por Estimulação Elétrica Neural Transcutânea.
⚫
⚫ 2. A sensação dolorosa provocada pela disfunção temporomandibular pode ser aliviada através do
relaxamento promovido.
⚫
⚫ 3. A contração prolongada dos músculos elevadores da mandíbula decorrente de hábitos parafuncionais tem
como conseqüência a redução do espaço funcional livre.
Terapia Manual
⚫ INIBIÇÃO NEUROMUSCULAR:
⚫ TEMPORAL: 3 pontos + tendão temp. extrabucal;

⚫ MASSETER: desvio da mandíbula ipsilateral;
⚫ INFRAMANDIBULARES: hióide, lateraliza lado acometido.

⚫ Inibição Reciproca dos elevadores mais traços reflexos:
⚫ traços rápidos cranio/ caudal
⚫ 20 repetições- 3x

⚫ LIBERAÇÃO MIOFACIAL:
⚫ Pompagem temporal anterior:
⚫ Pompagem masseter:
⚫ Pompagen infra-mandibulares;
⚫ Cyriax: Técnicas mais agressivas;
⚫ Longitudial: aumenta a vascularização
⚫ Trasversal: desaderência das fibras

⚫ Alongamento MASSETER:
⚫ ESTILINGUE: 45 a 1 min
⚫ STRETCHING: 3 tempos – 10x
⚫ Alongamento de INFRA-MANDIBULARES:

⚫ Nódulo miofacial:
⚫ Masseter superficial:
⚫ Masseter profundo:

⚫ Cyriax temporal:
⚫ Cyriax pterigoide lateral:

⚫ Massagem elevadores:
⚫ Relaxamento:

⚫ Metaplasia zona Bilaminar:
⚫ Drenagem linfática:

MUITO OBRIGADO!

debora.phbocchese@gmail.com

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• Um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, os quais devem atuar

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⚫ As disfunções da articulação propriamente e da musculatura

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⚫ Dor na face e dentes;

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⚫ As articulações temporomandibulares são as articulações mais

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⚫ É uma estutura avascular e sem inervação, ou seja, não dói.

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⚫ Intermediária: está localizada ao longo do tubérculo articular com a

⚫ Posterior: localizada superiormente ao processo condilar da

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⚫ Os ligamentos colaterais medial e lateral (também conhecidos como

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⚫ A ATM recebe o sangue de três artérias. O suprimento principal vem

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⚫ O nervo mandibular (terceiro ramo do nervo trigêmeo) fornece a

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⚫ Músculo Temporal: 3 feixes- anterior, médio e posterior

⚫ Origem: osso temporal Inserção: processo coronóide da mandibula

⚫ Ação: Fechamento e /ou elevação da mandibula e retrusão da

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⚫ Profundo (medial) origem arco zigomático inserção: ramo da

⚫ Ação: elevação (fechamento) da mandibula e ligeira protusão

⚫ Função: depressão e protrusão da mandíbula

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⚫ Função: elevação e protrusão da mandíbula.

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⚫ O músculo esternocleidomastoideo é o principal músculo flexor do

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⚫ Origem: processo transverso da C3-C6

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⚫ Origem: processo transverso de C1-C4

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⚫ Reto posterior maior da cabeça;

⚫ Origem: processo espinhoso da C2;

⚫ Insersão: parte lateral da linha nucal inferior do osso occipital;

⚫ Ação: extensão e rotação da cabeça;

⚫ Insersão: : Parte medial da linha nucal inferior do osso occipital

⚫ Ação: Extensão da cabeça