Manobras cirúrgicas fundamentais

 Essas 4 manobras vão determinar muitas coisas dentro da técnica cirúrgica.

 Essa técnicas são fundamentais porque estão presentes em praticamente todos os tipos de
cirurgia, seja de pequeno ou alta complexidade

 DIÉRISE

 Momento de incisão, abertura, vencendo as barreiras de proteção natural do tecido

 Caracterizada pela entrada no tecido para chegar até a área alvo
 PUNÇÃO:
o Forma mais simples, através de um agulha, instrumento perfurante, perfura a superfície
para obtenção de um material
o Normalmente usa agulhas
 SECÇÃO:
o Corte propriamente dito, tanto tecidos duros como moles, a diferença no tipo de tecido,
oq eu implica no material que vai utilizar para dividir, seccionar os tecidos
 INCISÃO:
o É uma forma específica de secção
o Utiliza instrumental extremamente afiado (ex.: lamina de bisturi)
o Dissecção de tec. mole
 DIVULSÃO:
o Não realiza o corte dos tecidos, se utiliza para cumprir o plano de clivagem- de uma
divisão natural que os tecidos tenham, e vai separando esses tecidos.
o Utilizado para acesso cirúrgico extrabucal(mais extenso) ou para
patologia(divulsionando lesões patológicas, separando do tec. Saudável )
 DESCOLAMENTO:
o Tipo especial de divulsão
 o Divisão, separação do periósteo com o tecido ósseo
 DILATAÇÃO:
o Aumento gradual do diâmetro ou da luz, especialmente de regiões tubulares, como

ducto de glândulas
 Vamos poder realizar a diérise, essa força que vai realizar a abertura, essa força pode ser:
mecânica(mais comum que vai realizar essa pressão,força em um instrumental específico),
térmica(bisturi elétrico, realiza a diérise já com a coagulação) e a laser(biópsia)
 Sempre que falamos diérese, que vamos abrir, cortar, é relacionada a um desenvolvimento
técnico preciso
 Nem tudo que corta é diérese
 RETALHO:

o Sempre que for estabelecer uma incisão, temos que pensar no retalho
o RETALHO: soma da incisão e descolamento, permite ter acesso a região de interesse
cirúrgico
o Incisão mais regular, favorece processo de cicatrização
 REQUISITOS DO RETALHO (** PROVA)
o A linha de incisão deve repousar em tecido ósseo íntegro  quando tem defeito ósseo,
falha no osso, nos evitamos que a incisão passe por cima dessa região de falha óssea
pensando na cicatrização, não pode ter incisão, onde tem defeito de osso
o O retalho de cobrir totalmente a loja óssea  O retalho, a parte q a gente descola do
tecido, deve cobrir a loja óssea(região de defeito ósseo )
o Nutrição deve ser garantida por amplos pedículos sanguíneos  sempre que gera um
retalho, cortamos um tecido, temos que pensar na nutrição sanguínea do tecido, para
evitar a necrose do tecido(tec. Não recebe nutrição o suficiente)
o Mobilidade para não ficar esticado quando suturado  retalho tem q ser relativamente
móvel, para não ficar esticado e atrapalhar a cicatrização(terceira fase da cicatrização
tecidual, temos uma contração, por isso não pode estar estirador)
o Adequada visualização do campo operatório  o objetivo do retalho é que enxergue a
área que está atuando
o Versatilidade na amplitude  pensar no caso de precisar aumentar o retalho e ter
espaço para isso!
 o Paciente com dentes supranumerários impedindo a erupção do 11 e 21
o Foi desenhado um retalho a partir da incisão em tecido ósseo sadio, longe da área de
atuação, incisão complementadas por incisões suculares e incisões no rebordo e incisões
no osso sadio  assim a gente consegue rebater, descolar toda essa área, e expor a área
de interesse
o O desenho do retalho, deve ser sempre como em A, pode não ter as duas incisões
relaxantes, mas é importante q quando essas incisões existam, sejam divergentes em
direção ao ápice/ base da lesão; ou convergentes, em direção ao ápice do retalho.
o Em B temos uma convergência para base do retalho  nisso acabamos limitando a
nutrição, o fluxo sanguíneo da região

o A irrigação, não vai vir do dente para mucosa, sempre vai vir do centro, da base(X),
para região das extremidades.
o No desenho da incisão a base do retalho(X) deve ser mais ampla que a altura (Y)
 TIPOS DE INCISÃO/ RETALHO INTRABUCAIS
o Diversos tipos de desenho de retalho, que vão ser utilizador dependendo do tipo de
cirurgia
 Intra-sulcular (envelope)
o Mais simples, no sulco
o A mucosa/gengiva vai fazer um envelope na área de interesse
 Neumann (triangular)

o Acesso um pouco maior

o É como se fosse uma sucular, porém em uma das extremidades, fazemos uma incisão
relaxante(divergente em relação a base)

 Neumann modificada(trapezoidal)

o Duas incisões relaxantes divergentes

o Acesso extremamente amplo na área de interesse
 Partsch (Semi Lunar)
o Usada para acesso de cirurgias parendodonticas
o Incisão semi-lunar na região mais basal, e descola o tecido sem necessidade de incisões
na região de papila
o Acesso a ampla área de interesse
 Y/ Duplo Y

o Comum para remoção de tórus palatino

o É melhor programar uma incisão a mais, para ter uma maior mobilidade
 INCISÃO RELAXANTE:

o Em áreas dentadas, nunca fazer incisão diretamente na papila poque pode alterar a
forma da papila, como tem a retração cicatricial, o que pode geral uma redução dessa
papila, causando problemas estéticos
o A incisão vai ser entre o ápice da papila e o zeniti (ápice da curvatura que a gengiva faz
em volta do dente)

 Lâmina entra perpendicular ao tecido faz angulação de 45 graus percorre a região de

interesse em 45 graus()/o que favorece o corte)  antes de ser removida volta para 90graus
 Mão firme e traço único

usa mais a 15c ou 15

 o Na cirurgia eletiva, temos mais condições de planejar a incisão em uma área mais
escondida, na de urgência provavelmente já vai aproveitar a área de acesso de alguma
lesão, laceração

o Incisões na pele, seguimos as linhas de tenção, listas de rugas, pq são as q tem menor
tensão, ajuda na estética

 EXÉRESE
 Remoção de algum tecido, patológico ou não(ex:. remoção do dente)

 Como varia muito devido ao tipo de cirurgia, não tem como estabeler critérios técnicos, cada
cirurgia vai ter uma especificidade em relação a exérese

 Ex.: Biópsia, anquilogosia (língua- presa), mucocele, drenagem de abcesso, cisto intra ósseo,
luxação recidivante, exodontia
 Não necessariamente é uma ordem única, sempre a exérese vem depois da diérese

 OSTECTOMIA: remoção de tecido ósseo

 OSTEOTOMIA: divisão de um tecido ósseo
 Na duas usamos os mesmo instrumentais
 As pelo formato da raiz, localização, raiz mais bojuda

 Divisão do dente (com alta rotação,motor elétrico, cinzel,martelo)

 Hemosasia

 Hemosasia fisiológica e técnicas cirúrgicas

 É importante saber a hemostasia fisiológica para saber como vai usar tecnicamente a
hemostasia cirúrgica
 Sempre que fazemos uma diérese, estamos rompendo estruturas integras e consequentemente
vasos sanguíneos, para isso temos que parar aquele sangramento ou prevenir um futuro
sangramento que poderia trazer complicações para o paciente
 Facilita por que o sangramento atrapalha a visão
 Uma hemostasia bem realizada, ajuda no pré- operatório, e no pós operatório

 Sempre q temos m dano tecidual, na hr começa uma série de reações, por mais que
coloquemos como sequenciais, algumas coisas vão acontecendo ao mesmo tempo
 FASE VASCULAR: os vasos sanguíneos lesionado, vão tentar diminuir de calibre, para que
ocorra uma menor perda sanguínea
o Em haver com as fibras colágenas que estão formando os vasos
o Depende do tipo de vaso, mais fibras, endotélio mais firme, maior elasticidade
o É uma diminuição da luz dos vasos que foram lesionados, para uma menor perda de
volume
o Tem outras coisas associadas  aumento do calibre dos vasos colaterais (que não
foram lesionados, e estão perto), para que ocorra um desvio do fluxo sanguíneo e
diminua o fluxo vascular
 FASE PLAQUETÁRIA: As plaquetas vão fazer uma adesão plaquetária, para impedir o
sangramento, vão formar um tampão plaquetário
o plaquetas importantes para primeira ação celular relacionada a hemostasia
o As próprias células vão alterar a formação das plaquetas e agregar umas as outras mais
firmemente, para fazer o tampão/plug plaquetário mais firme e fazer o primeiro
estancamento do sangue, para que ocorra a coagulação
 COAGULAÇÃO: Série de reações químicas que permitem a formação das fibrima (que
estanca de forma mais firme esse sangramento)
o Coágulo permite a reparação da região
 FIBRINÓLISE: como produziu muita fibrina para segurar o sangramento, muitas vezes está
em excesso  o organismo para ter um equilíbrio vai degradar uma porção das fibrinas
 Coagulação é uma série de reações químicas que vão combina com o tampão hemostático
 Reações vão ter o objetivo de transformar o fibrinogênio (proteína no sangue de forma
diluída) na fibrina(proteína sólida que fortalece o tampão plaquetário), o que vai acontecer
por intermédio da trombina, ela que vai realizar a transformação
o Todas essas reações vão ser para formar trombina
o Fase final da cascata de coagulação
 A partir da lesão, vamos ter a contração vascular (fase vascular)  ao mesmo tempo, o dano
vai expor o colágeno (um dos fatores que vão desencadear uma das vias cascata de
coagulação)  e liberar a tromboplastina, que também esta relacionada com as reações que
vão acontecer
 A exposição do colágeno, vai ser um dos fatores que fazem com que as plaquetas cheguem na
área exposta e realizem a agregação plaquetária(auxilia o tampão temporário, fortalece)
 VI (via intríseca) VE(via extrinseca )  combina na ativação da coagulação
 Sistema fibrinolítico  degradar fibrina
 Paciente com problema hepático, tem problema na coagulação

 Com muita coagulação pode gerar o trombo

 Série de reações químicas que tem o objetivo de formar a plasmina  que vai degradar a
fibrina em produtos de degradação
 Série de reações químicas que vão transformar o plasminogênio (enzima inativa) em
plasmina (enzima ativa)
o Existem fatores que vão estimular esse processo, e fatores que vão inibir esse processo
 inibindo os estimuladores de plasminogênio em plasmina ou degradando plasmina
o Equilíbrio entre o que estimula e o que diminui é o que controla a intensidade da
fibrinólise na pessoa

 DISCRASIA: alterações no processo de coagulação

 MÉTODOS DE HEMOSTASIA:
o Hemostasia temporária: EX.: compressão
o Hemostasia definitiva: EX.: Ligadura de um vaso

 COMPRESSÃO: Mais simples e mais utilizada, extremamente efetiva. EX.: compressão com
gaze
 PINÇAMENTO: Pinça hemostática, só podemos se conseguirmos ver de onde vem o
sangramento (porém as vezes só pinçar não e o suficiente, é preciso fazer o ligamento)
 LIGADURA: quando um vaso de maior calibre passa na região de interesse, para prevenir 
pinça o vaso em duas regiões, amarra as dias boquinhas e corta o ligamento, usa a pinça
hemostática

 CAUTERIZAÇÃO: bisturi elétrico, ao mesmo tempo que corta, faz a incisão já queima a
ponta dos vasos fazendo uma eletrocoagulação
 CERA PARA OSSO: mistura de cera de abelha com parafina  quando tem um sangramento
ósseo, não consegue identificar de onde vem, faz uma barreira (como uma compressão) direto
na medular óssea. Cera entra no espaço entre as trabéculas
o Tenta conter um sangramento difuso
o Não usa sempre, usa sem momentos específicos de sangramento
 HMOSTÁTICOS
o Materiais que ajudam no controle da Hemorragia
 (inibindo essa formação da plsmina, vc favorece a coagulação )
(macerar/ amassar o comprimido e colocar a pasta direto no alvéolo ajuda a comprimir
tmb)
o ESPONJA DE FIBRINA: gelatina, espuma que já tem a fibina pronta, vai absorver o
sangue como ouma esponja (como se fosse para uma fase mais avançada da
coagulação )

(como se fosse uma cola, mais caro)

(como se desse uma qualida/velocidade maior para o plug plaquetário)

 Usa esses fatores como planejamento para paciente que sabemos que vão ter problemas com a
coagulação, como EX.: paciente que usou anticoagulante
 ARTERIAL: sangue mais avermelhado, vivo, intenso
 VENOSA: sangue mais escuro, menos vigoroso
 CAPILAR: mais vivo, difuso

 Na exodontia sempre o controle da hemorragia vai ser um desafio, pq o sangramento é muito

difuso, intenso
 Requer muito conhecimento técnico, anatômico, é preciso planejamento do procedimento
 DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO
o Várias condições podem causar o sangramento excessivo do paciente
o Trombocitopenia: redução da quantidade de células, de plaquetas
 Ação em conjunto com o médico clínico
 INR: fator de anticoagulação do paciente

 Paciente bem orientado é aliado do cirurgião

 Antes da realização da sutura efetiva é preciso ter certeza que a hemostasia foi bem feita

 SÍNTESE

 Último momento, é o fechamento

 Quando a sutura é bem feita, os resultados são melhores
 A sutura previne acidentes relacionados a hemorragia
 Diferente de outras feridas, a cicatrização de uma exodontia é sempre com segunda intenção,
pq não podemos coaptar o osso
 (objetivos da sintese)

 SÍNTESE COM FIO: Sutura extra ou intra oral, seda(pode ser usado em mucosa, mas não
pode ser usa em face, já em nylon pode nos dois
 SÍNTESE COM FIO DE AÇO: usava-se mais antigamente (estabilização de uma
odontosíntese, estabilização de osso)
 SÍNTESE COM PLACAS E PARAFUSOS: Buco usa para fixar e reduzir, voltar o osso para
posição natura
 Coaptação; juntar os bordos

 Plano: definir os planos (plano por plano – ex:. sutura no periósteo, sutura na camada epitelial/
em massa: um plano so pega todos os planos )
 Agulhas e fios

 DIETRICH: Pinça mais delicada

 DENTE DE RATO: dente que prende melhor o tecido

 MAYO: mais robusta IRIS:mais fina  cortar fios e estruturas

 Agulha presa no terço mais posterior, na ponta do porta-agulha
 Mantendo 90 graus entre agulha e porta agulha
 (fio de sutura)
 Fio montado na agulha
 Fio mono F: um filamento tipo nylon

 Diâmetro do fio, quanto mais zeros, menor fio

 Cada nó é composto po 3 semi-nós
 1: coloca a força(escolher a força necessária para o tecido)
 2: não coloca mais força do que tava
 3: ponto de segurança para minimizar possibilidade de abrir o nó

 Sem tensão suficiente pode deixar aberto , muita tensão pode gerar necrose por falta de
vascularização
 Quando trabalha em boca, pegamos mucosa e periósteo em um plano só
 Volta mantendo o mesmo plano, com o um ponto só, consegue ter o contato de uma área
maior com o mesmo plano

 Com um ponto só, consegue contato em planos diferente, um mais superficial e um mais
profundo
 Mais usado

 SIMPLES: fecha o primeiro e o ultimo ponto

 FESTONADO: cada vez que passa o fio, volta para o anterior () da uma boa sustentabilidade
para o tecido

 INTRADÉRMICA: Pasa dentro da derme, so fica exposto um nó antes e depois da incisão

 Borda nítida, reta, ajuda na cicatrização e reposicionar o tecido dentário
 Coaptar, devolver o contato das bordas da lesão sem comprimir os tecidos
 Ausência do espaços mortos- espaço entre os planos