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OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA

Evaldo Augusto
Julia Maria Zucco
Rafael Pereira Morais
Mikael Jean Webber
Vanessa Silveira
Faculdade AVANTIS
Odontologia Periodontia II
17/09/15
RESUMO
Diversas tcnicas cirrgicas tm sido descritas e empregadas na terapia periodontal, sendo assim, a deciso sobre o tipo
de cirurgia que deve ser realizada vai depender da avaliao e resposta na fase inicial. A proposta do presente estudo foi
a de realizar uma breve reviso de literatura sobre as condutas de abordagem em cirurgias que preconizam as tcnicas
cirrgicas de osteotomia e osteoplastia.

Palavras-chaves: Terapia periodontal, Osteotomia, Osteoplastia.

1 INTRODUO
O conhecimento dos aspectos normais do periodonto imprescindvel, visto que uma das
maiores dificuldades em se determinar o incio ou o estabelecimento da doena a falta de
discernimento entre as caractersticas saudveis e as caractersticas patolgicas (AARESTRUP;
SALES; AARESTRUP, 2008)
Lagos et al. (2011) afirma que o periodonto, quando sadio, apresenta uma distncia biolgica
que compreende o espao entre a base do sulco gengival histolgico e a crista ssea alveolar. A
existncia dessa distncia fundamental para a aderncia do epitlio juncional e a insero de fibras
conjuntivas da gengiva, estrutura dentria. Essa distncia deve ser respeitada durante os
procedimentos restauradores.
Em um estudo realizado por Gargiulo, Wentz e Orban (1961) determinou-se que em mdia a
profundidade do sulco gengival era de 0,69, epitlio juncional 0,97 (com variao de 0,71 at 1,35
mm) e a insero das fibras gengivais 1,07 (de 1,06 a 1,07 mm) da superfcie radicular, obtendo-se
um valor de aproximadamente 3,0 mm, modificando de dente para dente, e at mesmo entre faces
do mesmo dente. Em relao distncia mdia da margem gengival ao topo da crista ssea, um
biomtrico realizado por outro pesquisador afirmou que foi de 2,75 de um total que variou entre
2,16 a 3,34 mm.
A principal funo do periodonto inserir o dente no tecido sseo dos maxilares e manter
integridade da superfcie da mucosa mastigatria da cavidade oral. O periodonto, tambm chamado

de aparelho de insero ou tecido de suporte dos dentes forma uma unidade de


desenvolvimento, biolgica e funcional que sofre determinadas alteraes com a idade e, alm disso
est sujeita a alteraes morfolgicas relacionadas a modificaes funcionais e no meio bucal
(LINDHE; LANG; KARRING, 2010)
A doena periodontal uma doena infecto-inflamatria que acomete os tecidos de suporte
(gengiva) e de sustentao (cemento, ligamento periodontal e osso). Ela se manifesta atravs de dois
quadros clnicos: gengivite e periodontite, onde a primeira envolve inflamao somente da gengiva,
sem ocorrer perda de insero; j na periodontite ocorre perda de insero, decorrente da perda
ssea e infeco/ inflamao dos tecidos de suporte ao dente. (LINDHE, loc.cit.)
Sendo assim, o tratamento periodontal consiste em reduzir a profundidade de sondagem, de
forma a deter a contnua e evolutiva progresso da doena periodontal. Geralmente, este objetivo
pode ser atingido recorrendo a teraputicas no-cirrgicas associadas implementao de medidas e
mtodos de higienizao. Dentre as intervenes no-cirrgicas destacam-se a raspagem e
alisamento radicular com curetas e/ou ultra-sons. Estas medidas parecem ser eficazes em indivduos
afetados por periodontite moderada. No entanto, nos casos em que a doena periodontal se encontra
mais avanada, geralmente caracterizada pela existncia de defeitos sseos e leses de furca, o
tratamento cirrgico parece ser mandatrio. (LINDHE, loc.cit.)
Cohen (2009) relatou que a cirurgia ssea historicamente era realizada com o propsito
primrio de liminar osso infectado e necrtico. Essa crena se instituiu at que Kronfeld (1935 apud
COHEN, 2009, p.111) estabeleceu que todo osso saudvel. Isso levou aos conceitos modernos de
cirurgia ssea ressectiva e indutiva, baseados na base de que a doena periodontal ataca a
arquitetura ssea subjacente ou de suporte.
A cirurgia ssea ressectiva a tcnica mais previsvel de eliminao da bolsa periodontal. No
entanto, mais do que qualquer outra tcnica cirrgica, a cirurgia ssea ressectiva realizada custa
de tecido sseo e nvel de insero. Portanto seu valor como procedimento cirrgico limitado pela
quantidade e forma do tecido sseo e pela quantidade de insero remanescente. (CARRANZA et
al., 2012)
Segundo Duarte et al. (2003) as cirurgias ressectivas so tcnicas cirrgicas que visam
eliminar ou reduzir por exciso ou amputao os tecidos que constituem a parede ou paredes da
bolsa periodontal. Esta exciso pode incluir a remoo de tecidos gengivais, sseos e/ou estruturas
dentrias.

De acordo com Gargiulo, Wentz e Orban (1961), a resseco ssea est indicada quando
preciso trocar o perfil sseo alveolar para facilitar a eliminao das bolsas e tomar possveis os
contornos gengivais fisiolgicos. A destruio que se produz na enfermidade periodontal tem forma,
extenso e distribuio variada e com frequncia origina formas que diferem do ideal conceito da
forma ssea.
A cirurgia ssea pode ser definida como o reencontro clnico do osso, de forma a eliminar
deformidades e criar uma arquitetura fisiolgica. Isto incorpora tanto a Osteotomia (remoo
cirrgica de suporte sseo) como a Osteoplastia (remoo plstica do osso). A cirurgia ssea
tambm indicada quando preciso restaurar o periodonto para um estgio de recuperao que o
paciente possa manter. (JARDIM et al., 2009)
Na osteotomia, o osso de suporte, que esta envolvido diretamente na fixao do dente,
removido para remodelar defeitos sseos marginais e interdentais. A osteotomia considerada uma
fase importante das tcnicas cirrgicas para a eliminao das bolsas periodontais. (LINDHE;
LANG; KARRING, 2010.)
Abaixo (Tabela 1) Cohen (2009) apresenta as indicaes , contra- indicaes , vantagens e
desvantagens da tcnica cirrgica de osteotomia:
TABELA 1 indicao, contra indicao, vantagens e desvantagens da tcnica de osteotomia
INDICAOES
CONTRA INDICAO
VANTAGENS
DESVANTAGENS
Osso remanescente
suficiente para
se estabelecer
contornos fisiolgicos
sem comprometimento
da insero
Ausncia de limitaes
estticas
e anatmicas
Eliminao de crateras
interdentais

reas com insero remanescente


insuficiente para qual a osteotomia
poderia alterar desfavoravelmente
o prognstico dos dentes adjacentes

Eliminao previsveis
de bolsa

Perda de insero

Limitaes anatmicas
(p.ex.: Linha obliqua externa ou arco
zigomtico)
Limitaes estticas
(p. ex: anteriormente, linha de sorriso
alta)
Tratamento alternativo efetivo

Estabelecimento
de
arquitetura
ssea
e
gengival fisiolgica
Estabelecimento de um
ambiente
prottico
favorvel

Comprometimento
esttico

Defeitos
intra-sseos
impassveis
de regenerao
Perda ssea horizontal
com altura
do
osso
marginal
irregular
Envolvimentos de furca
de moderado
a avanados
Hemisseptos
Fonte: adaptado de Cohen (2009)

Sensibilidade
aumentada

radicular

O termo osteoplastia foi introduzido por Friedman (1955, apud ; LANG; KARRING, 2010.),
e a finalidade criar uma forma fisiolgica do osso alveolar sem remover o osso de suporte, a
tcnica anloga gengivoplastia. Exemplos de osteoplastia so o refinamento de bordas sseas
espessas e o estabelecimento de um contorno festonado da crise ssea vestibular (lingual e
palatina). Em cirurgia a retalho sem contorno sseo, muitas vezes a morfologia interdental pode
impedir um recobrimento mucoso adequado aps a cirurgia, mesmo que o acabamento seja
realizado. Nessa situao, a reduo de osso que no tenha funo de suporte por meio de sulcos
verticais, para reduzir a dimenso vestbulo-lingual do osso nas reas interdentais, pode facilitar a
adaptao do retalho, reduzindo assim o risco de exposio ssea e de necrose devido a margens do
retalho deficientes.
A osteoplastia inclui tcnicas de festonamento ou de canaleta (Ochsenbein, 1958) e
uniformizao radicular (Carranza, 1984). Tanto o Festonamento, quanto a canaleta vertical
desenhado para reduzir essa espessura vestibular e lingual do osso interdentalmente, pois
proporcionam uma maior proeminncia da raiz na superfcie radicular, favorecendo uma arquitetura
gengival melhor com mnima remoo de osso. Por essa razo a osteoplastia geralmente precede a
osteotomia. (COHEN,2009)
importante ressaltar que nos procedimentos cirrgicos ressectivos, tambm necessrio
proservar o tecido sseo, devendo-se evitar a remoo de grandes quantidades de osso de suporte.
Para a realizao de osteoplastias e osteotomias, so utilizados diversos instrumentos. A escolha vai
depender da configurao do osso e do resultado que se deseja obter. Basicamente os instrumentos
se dividem em manual e rotatrio, os manuais so alicates e cinzeis, e os rotatrios so as fresas de
alta e baixa rotao. (WOLF; M.; RATEITSCHAK, 2006)
A seguir sero demostrados dois casos clnicos que incluem as tcnicas de osteoplastia e
osteotomia,o primeiro caso ser relatado um manejo do sorriso gengivoso e no segundo caso ser
apresentado Cirurgia ssea ressectiva.

CASO CLNICO 1: MANEJO DO SORRISO GENGIVOSO 1


O presente relato de caso clnico apresenta o plano de tratamento proposto para uma paciente
do gnero feminino, leucoderma, normorreativa, 35 anos de idade, que procurou atendimento
odontolgico com queixa principal de sorriso feio. Ao exame clnico observou-se que a queixa
principal era reflexo de um evidente sorriso gengivoso. Alm disso, a paciente exibiu sangramento
gengival ao redor da maioria dos dentes, presena de placa bacteriana e clculo e presena de
aparelho ortodntico fixo sem funo.
Trs opes de plano de tratamento foram apresentadas paciente. Aps a exposio das
vantagens e desvantagens e demais informaes pertinentes para cada um dos planos de tratamento
propostos, a paciente concordou em executar o plano de tratamento descrito.
A primeira fase do plano de tratamento incluiu instruo em higiene bucal, remoo do
aparelho ortodntico fixo, raspagem e alisamento corono-radicular em todos os dentes. Aps o
perodo de 1 ms, a segunda fase do plano de tratamento foi iniciada. Nesta ocasio, a paciente foi
submetida ao aumento de coroa clnica dos dentes ntero-superiores. Este procedimento cirrgico
incluiu frenectomia, gengivectomia interma, osteotomia e osteoplastia. Seis meses aps o aumento
de coroa clnica, a paciente iniciou a terceira fase do tratamento. Nesta fase os dentes nterosuperiores foram preparados para receber facetas de porcelana.

Figura 1 - Aspecto inicial do sorriso


Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 2 - 1 ms aps a realizao da fase


inicial do plano de tratamento.
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 3 Aspecto saudvel dos tecidos moles do periodonto


Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 4 O freio prolonga-se alm da futura margem


gengival, portanto, deve ser removido.
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

1 ARAJO, Maurcio; KINA, Sidney; BRUGERA, August. Manejo do sorriso gengivoso. Rev. Dental Press
Periodontia Implantol, Maring, v. 1, n. 1, p.68-75, mar. 2007. Disponvel em:
<www.dentalpress.com.br/revistas/perioimplante/PDFs_web/p068-75.pdf>. Acesso em: 16 set. 2015.

Figura 5 Aspecto lateral do freio vestibular superior


aps inciso e levantamento de retalho total.
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 7 marcao com pontos sangrantes feitos com auxlio


de sonda periodontal do futuro nvel da gengiva marginal.
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 9- Remoo do colarinho gengival do 13 ao 23,


determinado pelas duas incises anteriores.
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 11- Elevao do retalho total do 13 ao 23.


Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 6 Aspecto vestibular aps a remoo do freio


Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura8 - Inciso com bisel invertido do 13 ao 23, seguindo


os pontos sangrantes
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 10- Aspecto vestibular aps remoo do


colarinho gengival
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 12- Aspecto vestibular da regio entre os dentes 13


e 23, com osteoplastia e osteotomia finalizadas.
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 13- Aspecto final com suturas.


Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 15- Aspecto clnico facial antes do


procedimento cirrgico
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 14- Aspecto clnico 6 meses aps o procedimento cirrgico e


imediatamente aps o preparo do dente e cimentao dos
provisrios
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

Figura 15- Aspecto clnico facial aps o


procedimento cirrgico e cimentao das facetas
Fonte: (ARAJO; KINA; BRUGERA, 2007)

CASO CLNICO-2: CIRURGIA SSSEA PERIODONTAL RESSECTIVA2


O objetivo da cirurgia ssea periodontal ressectiva recontornar o osso que forma a parede
externa da bolsa; prevenir a recorrncia da bolsa; reanatomizar a crista ssea - recuperao do
periodonto; exostose ssea vestibular ou lingual; defeitos intra-osseos associados a molares
inclinados; eliminao da profundidade de defeitos interproximais, entre outras.
Paciente DJMG, leucoderma, 31 anos, sexo feminino, sem nenhuma intercorrncia sistmica
importante, compareceu a Clnica da Faculdade de Odontologia de Presidente Prudente FOPP/UNOESTE, queixando-se de dentes curtos, sorriso gengival exagerado e pequeno
sangramento ao usar o fio dental.Na primeira consulta foi realizado a anamnese completa, com
tomada radiogrfica periapical de todos os dentes.
Foi realizado uma sondagem periodontal, raspagem com ultrassom e orientao de higiene
oral.Trs semanas aps, foi realizado o procedimento cirrgico com antissepsia extra-oral com
PVPI e intra-oral com digluconato de Clorexidina a 0,12% por 1 min. Foi realizado a sondagem e
demarcao da inciso gengival; inciso de bisel interno com remoo de colar gengival
correspondente a profundidade de sondagem demarcadas anteriormente; descolamento do retalho de
espessura total expondo toda a face vesetibular do processo alveolar;osteoplastia com brocas
diamantadas, cinzel de Oschenbein e limas para osso, devolvendo o aspecto arco concavo regular e
sulcos de escape do processo alveolar, com irrigao externa abundante.
O retalho foi recolocado em posio e suturado com suturas suspensrias compressivas com
fio de poliglactina 5.0. Foi prescrito para a paciente Amoxicilina + clavulanato de potssio 875mg
de 12 em 12h por dias, e Spidufen 600mg 1 sach de 12 em 12h por 3 dias.

CASO CLNICO-2: Cirurgia ssea Periodontal Ressectiva. Disponvel em:


<www.ident.com.br>. Acesso em: 16 set. 2015.
2

Figura 16- Aspecto clnico inicial


Fonte: (MELO, 2013)

Figura 18- inciso seguindo o ponto sangrante


Fonte: (MELO, 2013)

Figura 20-elevao do retalho


Fonte: (MELO, 2013)

Figura 22-osteotomia
Fonte: (MELO, 2013)

Figura 17- marcao do ponto sangrante


Fonte: (MELO, 2013)

Figura 19- aps a remoo do colarinho


Fonte: (MELO, 2013)

Figura 21-elevao do retalho


Fonte: (MELO, 2013)

Figura 23-osteoplastia
Fonte: (MELO, 2013)

Figura 24-aspecto logo aps a cirurgia


Fonte: (MELO, 2013)

Figura 25- Aspecto clnico facial antes do


procedimento cirrgico
Fonte: (MELO, 2013)

Figura 26- Aspecto clnico aps o


procedimento cirrgico
Fonte: (MELO, 2013)

DISCUSSO
Cohen (2009) relatou que a cirurgia ssea historicamente era realizada com o propsito
primrio de liminar osso infectado e necrtico.
Segundo Duarte et al. (2003) as cirurgias ressectivas so tcnicas cirrgicas que visam eliminar ou
reduzir por exciso ou amputao os tecidos que constituem a parede ou paredes da bolsa
periodontal.
J Gargiulo, Wentz e Orban (1961), a resseco ssea est indicada quando preciso trocar
o perfil sseo alveolar para facilitar a eliminao das bolsas e tomar possveis os contornos
gengivais fisiolgicos.
A cirurgia ssea tambm indicada quando preciso restaurar o periodonto para um estgio
de recuperao que o paciente possa manter. (JARDIM et al., 2009)
A osteotomia considerada uma fase importante das tcnicas cirrgicas para a eliminao
das bolsas periodontais. (LINDHE; LANG; KARRING, 2010.)
O termo osteoplastia foi introduzido por Friedman (1955, apud ; LANG; KARRING,
2010.), e a finalidade criar uma forma fisiolgica do osso alveolar sem remover o osso de suporte,
a tcnica anloga gengivoplastia.

CONSIDERAES FINAIS
Conclui-se atravs desta reviso da literatura, que para o sucesso do tratamento depende do
correto diagnstico e a tcnica cirrgica adequada para correo, aumentando a longevidade dos
procedimentos restauradores. Os resultados so previsveis e esteticamente favorveis, desde que se
respeitem as indicaes adequadas e se obedea criteriosamente o protocolo de execuo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Doena periodontal: histria natural e influncia da gravidez reviso de literatura. Boletim do
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