Tema Traumatismo Do Parto

Disciplina: Atenção ao recém-nascido

Formadora:

Nampula, Março de 2023

Formandos:
 Eulalia damiao
 Matilde Da Silva
 Ménia Afonso
 Noêmia Augusto Fernando
 Teresa Fernando

Trabalho em grupo de carácter avaliativo do curso

de ESMI, Disciplina: Atenção ao recém-nascido
2° ano
Leccionada pela formadora: ________________

Nampula, Março de 2023

Indice Paginas:
Introdução..........................................................................................................................4

Traumatismo do parto........................................................................................................5

Fraturas..............................................................................................................................5

Lesões no nascimento........................................................................................................5

Lesões na cabeça extracranianas.......................................................................................6

Acomodação craniana.......................................................................................................6

Abrasões no couro cabeludo..............................................................................................6

Caput succedaneum...........................................................................................................6

Hemorragia subgaleal........................................................................................................6

Cefaloematoma..................................................................................................................7

Fraturas com afundamento craniano.................................................................................7

Lesão dos nervos faciais....................................................................................................7

Lesões do plexo braquial...................................................................................................8

As lesões podem envolver.................................................................................................8

Lesões do nervo frênico.....................................................................................................9

Outras lesões de nervos periféricos.................................................................................10

Lesão da medula espinal..................................................................................................10

INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS (CMV)........................................................11

Transmissão do CMV......................................................................................................12

Sintomas de infecção por CMV......................................................................................12

Diagnóstico de infecção por CMV..................................................................................13

Tratamento de infecção por CMV...................................................................................14

Conclusão........................................................................................................................16

Bibliografia......................................................................................................................17
Introdução

O presente trabalho tem como tema Traumatismo do parto e é definido como "um
evento que ocorre durante o trabalho de parto ou no momento do parto que envolve real
ou temida lesão física ou morte da mulher ou do recém-nascido. Durante esse evento, a
puérpera experimenta medo intenso, desamparo, perda de controlo e horror". E em
diante aboaremos o tipos de lesão:
Lesões no nascimento - O esforço do trabalho de parto pode, ocasionalmente,
traumatizar fisicamente o recém-nascido.

Lesões na cabeça extracranianas - Lesão na cabeça é a lesão mais comum relacionada

ao nascimento e é geralmente leve, mas às vezes ocorrem lesões graves.

Acomodação craniana – no parto vaginal, é comum a acomodação craniana decorrente

da pressão exercida pelas contrações uterinas sobre o crânio maleável do recém-nascido
enquanto ele passa pelo canal de parto.

Lesão dos nervos faciais – o nervo facial é o mais frequentemente lesado. Embora a
pressão do fórceps seja uma causa comum, algumas lesões provavelmente resultam da
pressão do nervo no útero, o que pode decorrer da posição do feto (p. ex., cabeça
apoiada sobre os ombros, promontório sacral ou fibroma uterino).

Ao desenrolar do trabalho encontra-se com mais detalhes os seguintes subtítulos:

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Traumatismo do parto

O parto traumático é definido como "um evento que ocorre durante o trabalho de parto
ou no momento do parto que envolve real ou temida lesão física ou morte da mulher ou
do recém-nascido. Durante esse evento, a puérpera experimenta medo intenso,
desamparo, perda de controlo e horror".

Fraturas
A fratura mais comum no momento do nascimento, é a do meio da clavícula, que pode
ocorrer nas distocias dos ombros e também nos partos normais não traumáticos.
Inicialmente, o neonato às vezes torna-se irritadiço e pode não movimentar o membro
superior no lado envolvido, seja espontaneamente, seja quando o reflexo de Moro é
provocado. A maioria das fraturas de clavículas é em “galho verde” e cicatriza
rapidamente, sem sequelas. É comum que essas fraturas não sejam percebidas no exame
no hospital. Elas são frequentemente diagnosticadas quando um grande calo se forma no
local da fratura em uma semana. A remodelação é concluída depois de um mês e não há
sequelas.

Tratamento específico não é necessário, mas alguns médicos recomendam tentar a

imobilização do membro superior por uma semana com uma tipoia prendendo-se a
manga da camisa do lado envolvido no lado oposto da camisa do lactente. Analgésicos
não são necessários porque os lactentes com fratura clavicular geralmente não
apresentam sinais de dor.

Nos partos difíceis, o úmero e o fêmur podem sofrer fraturas. A maioria dessas fraturas
é em “galho verde”, em meio ao eixo, e geralmente a remodelação do osso é excelente,
mesmo que inicialmente haja uma angulação moderada. As epífises dos ossos longos
também podem sofrer fraturas, mas o prognóstico é excelente.

Lesões no nascimento

O esforço do trabalho de parto pode, ocasionalmente, traumatizar fisicamente o recém-

nascido. A incidência de lesões neonatais resultante de partos difíceis ou traumáticos
está diminuindo por causa do aumento das cesáreas em vez das versões difíceis,
extrações a vácuo ou uso de fórceps médio ou alto.

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O risco de trauma é maior quando o lactente é grande para a idade gestacional (o que às
vezes é associado a diabetes materno) ou quando há apresentação pélvica ou outras
posições anormais, especialmente em primíparas.

Lesões na cabeça extracranianas

Lesão na cabeça é a lesão mais comum relacionada ao nascimento e é geralmente leve,

mas às vezes ocorrem lesões graves.

Acomodação craniana

No parto vaginal, é comum a acomodação craniana decorrente da pressão exercida pelas

contrações uterinas sobre o crânio maleável do recém-nascido enquanto ele passa pelo
canal de parto. Essa moldagem é um processo normal e não é um sinal de trauma. Não
requer tratamento.

Abrasões no couro cabeludo

Podem ocorrer abrasões e lesões no couro cabeludo, que geralmente são superficiais e
menores, durante o parto que exige o uso de instrumentos (em até 10% das crianças
submetidas à extração a vácuo).

Caput succedaneum

Caput succedaneum é o acúmulo subcutâneo extraperiosteal de líquido

serosanguinolento na parte do couro cabeludo que se apresenta, resultante da pressão
durante o trabalho de parto à medida que a cabeça é liberada.

Hemorragia subgaleal

Hemorragia subgaleal ocorre entre a aponeurose gálea e o periósteo. Ela é resultado de

um trauma maior e é caracterizada por uma massa flutuante por todo o couro cabeludo,
inclusive na região temporal, e se manifesta nas primeiras horas depois do nascimento.
Esse potencial espaço sob o couro cabeludo é extenso, e pode haver perda sanguínea
significativa e choque hemorrágico, que pode requerer transfusão de sangue.
Hemorragia subgaleal pode resultar do uso de fórceps ou extrator a vácuo, ou pode
resultar de distúrbio de coagulação.

Em alguns casos, hipovolemia e choque graves se desenvolvem antes que toda a

extensão da hemorragia subgaleal seja clinicamente evidente. O tratamento da

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hemorragia subgaleal é principalmente de suporte com infusão de soro fisiológico e
compostos de eritrócitos conforme necessário.

Cefaloematoma

Cefaloematoma é hemorragia sob o periósteo. Ele pode ser diferenciado de hemorragia

subgaleal porque envolve uma área bem delimitada de um único osso, já que o periósteo
está aderente às suturas. Os cefaloematomas são geralmente unilaterais e parietais. Em
uma pequena porcentagem dos neonatos, há uma fratura linear do osso subjacente. O
hematoma geralmente se manifesta nos primeiros dias de vida e desaparece ao longo de
semanas.

O tratamento do cefaloematoma não é necessário, mas pode ocorrer anemia ou

hiperbilirrubinemia. Ocasionalmente, o hematoma se calcifica em uma massa óssea.

Fraturas com afundamento craniano

Fraturas com afundamento craniano são raras. A maioria resulta da cabeça apoiada em
uma proeminência óssea no útero ou de um parto assistido usando fórceps. Recém-
nascidos com afundamento craniano por fraturas ou outros traumatismos cranianos
também podem apresentar hemorragia subdural, hemorragia subaracnoide, contusão ou
laceração cerebral (Hemorragia intracraniana). Fraturas com afundamento craniano
provocam uma deformidade palpável (às vezes visível) a distância, que deve ser
diferenciada da borda periosteal elevada palpável que ocorre nos cefaloematomas.

Realiza-se TC ou RM para confirmar o diagnóstico de fratura com afundamento

craniano e excluir complicações.

Pode ser necessária a elevação neurocirúrgica do osso.

Lesão dos nervos faciais

O nervo facial é o mais frequentemente lesado. Embora a pressão do fórceps seja uma
causa comum, algumas lesões provavelmente resultam da pressão do nervo no útero, o
que pode decorrer da posição do feto (p. ex., cabeça apoiada sobre os ombros,
promontório sacral ou fibroma uterino).

A lesão do nervo facial geralmente ocorre na saída do forame estilomastoide,

ocasionando assimetria facial, especialmente durante o choro. Às vezes, fica confusa a
distinção do lado lesado, mas os músculos faciais do lado do nervo lesado não

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conseguem se mover. A lesão também pode ocorrer nas ramificações individuais do
nervo, mais frequentemente o mandibular.

Outra causa da assimetria facial é a assimetria mandibular resultante da pressão

intrauterina; nesse caso, a inervação muscular está intacta e ambos os lados da face
podem se mover. Na assimetria mandibular, as superfícies de oclusão maxilar e
mandibular não são paralelas, o que a diferencia da lesão do nervo facial. Uma anomalia
congênita que pode causar sorriso assimétrico é a ausência unilateral do músculo
abaixador do ângulo da boca; essa anomalia é clinicamente insignificante, mas deve ser
diferenciada de lesão do nervo facial.

Exames ou tratamento de lesão do nervo facial não são necessários para as lesões do
nervo facial periférico ou assimetria mandibular. Geralmente se resolvem até os 2 ou 3
meses de idade.

Lesões do plexo braquial

Lesões do plexo braquial frequentemente são seguidas por estiramento do pescoço

durante o parto provocado por distocia do ombro, tração da região glútea ou por
hiperabdução do pescoço na apresentação cefálica. As lesões podem ser devidas a
simples estiramento do nervo, hemorragia intraneural, laceração do nervo ou da raiz ou
avulsão das raízes acompanhada de lesão da medula cervical. Podem ocorrer também
lesões associadas (p. ex., fraturas da clavícula ou do úmero ou subluxações dos ombros
ou da coluna cervical). A compressão intrauterina também pode provocar alguns casos.

As lesões podem envolver

 Plexo braquial superior (C5 a C7): afeta os músculos do ombro e cotovelo;

 Plexo inferior (C8 a T1): afeta primariamente os músculos do antebraço e da
mão;
 Todo o plexo braquial: afeta todo o membro superior e muitas vezes as fibras
simpáticas de T1;

O prognóstico é determinado pelo local e tipo de lesão da raiz nervosa.

Paralisia de Erb é a lesão do plexo braquial mais comum. É uma lesão do plexo
braquial superior (C5 a C7) que provoca adução e rotação interna do ombro com
pronação do antebraço. Às vezes, o reflexo do bíceps está ausente e o reflexo de Moro é

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assimétrico. Paralisia ipsolateral do diafragma decorrente de lesão do nervo frênico
também é comum. O tratamento da paralisia de Erb geralmente é de suporte com
fisioterapia e posicionamento de proteção, que inclui proteção do ombro contra
movimentação excessiva, imobilizando-o ao longo do abdome superior e prevenindo
contraturas fazendo gentilmente exercícios passivos da amplitude do movimento nas
articulações comprometidas todos os dias, a partir da 1ª semana de vida.

Paralisia de Klumpke é uma lesão rara do plexo cervical inferior que provoca fraqueza
ou paralisia da mão e do punho. O reflexo de preensão normalmente está ausente, mas o
reflexo do bíceps está presente. Frequentemente, as fibras simpáticas da T1 estão
envolvidas e provocam a síndrome de Horner ipsolateral (miose, ptose, anidrose facial).
O único tratamento necessário geralmente é o exercício passivo na amplitude do
movimento.

Nenhuma das paralisias, seja a de Erb, seja a de Klumpke, costuma provocar perda
sensorial demonstrável que sugira laceração ou avulsão. Essas situações costumam
melhorar rapidamente, mas podem persistir deficiências. Se o deficit for mais grave ou
durar mais de 1 ou 2 semanas, recomenda-se fisioterapia ou terapia ocupacional para o
posicionamento adequado e movimento delicado do membro superior. Se não houver
melhora em 1 ou 2 meses, há maior risco de incapacidade a longo prazo e crescimento
prejudicado. Indica-se avaliação por um neurologista pediátrico e/ou ortopedista em um
hospital pediátrico especializado para determinar se a exploração cirúrgica e o reparo
microcirúrgico do plexo braquial com enxertos de nervos pode melhorar o desfecho.

Envolvimento de todo o plexo é menos comum e resulta em um membro superior

flácido com pouco ou nenhum movimento, ausência de reflexos e geralmente perda
sensorial. A síndrome ipsolateral de Horner está presente nos casos mais graves. Sinais
piramidais ipsilaterais (p. ex., movimento diminuído, sinal de Babinski) indicam trauma
na da medula espinal e deve-se fazer RM.

Lesões do nervo frênico

A maioria das lesões do nervo frênico (cerca de 75%) está associada à lesão do plexo
braquial. A lesão geralmente é unilateral e causada por uma lesão por tração da cabeça e
do pescoço.

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Os recém-nascidos têm dificuldade respiratória e diminuição dos sons respiratórios no
lado afetado.

O tratamento da lesão do nervo frênico é de suporte e, geralmente, requer pressão

positiva contínua das vias respiratórias ou ventilação mecânica. Cerca de um terço dos
recém-nascidos se recuperam espontaneamente no primeiro mês. Os recém-nascidos
que não se recuperam podem exigir plicatura diafragmática cirúrgica.

Outras lesões de nervos periféricos

Lesões de outros nervos periféricos (p. ex., radial, isquiádico, obturador) são raras nos
recém-nascidos e geralmente não estão relacionadas com o trabalho de parto. Elas são
geralmente secundárias a um evento traumático local (p. ex., injeção perto do nervo
isquiádico ou nele).

O tratamento das lesões nervosas periféricas inclui colocar os músculos antagonistas

daqueles paralisados em repouso até a recuperação. Raramente é indicada a exploração
neurocirúrgica do nervo. Na maioria das lesões dos nervos periféricos, a recuperação é
completa.

Lesão da medula espinal

O traumatismo da medula espinal é raro (Lesão da medula espinal em crianças) e

envolve vários graus de ruptura do cordão, frequentemente com hemorragia. A ruptura
completa do cordão é muito rara. O trauma geralmente ocorre nos partos pélvicos após
tração longitudinal excessiva da espinha. Também pode ser causado por compressão das
cordas decorrente de hemorragia epidural ou hiperextensão cervical do feto no útero
(“feto voador”). A lesão geralmente afeta a região cervical baixa (C5-C7). Quando as
lesões são mais altas, elas são geralmente fatais, porque a respiração é totalmente
comprometida. Às vezes se escuta um clique ou um estalo no momento do parto.

Abaixo do nível da lesão, ocorre, inicialmente, lesão da espinha com flacidez. Em geral,
há um resquício de sensação ou movimento abaixo do trauma. Em dias ou semanas,
desenvolve-se espasticidade. A respiração é diafragmática porque o nervo frênico
permanece intacto, uma vez que ele aparece mais acima (C3 a C5) da típica lesão do
cordão. Quando a lesão do cordão espinal é completa, os músculos intercostais e
abdominais ficam paralisados e os esfíncteres retal e vesical não conseguem

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desenvolver controlo voluntário. Sensações e sudorese são perdidas abaixo do nível
envolvido, o que pode causar flutuações da temperatura com as mudanças ambientais.

A ressonância nuclear magnética do cordão cervical pode revelar a lesão e excluir

lesões tratáveis cirurgicamente, como tumores congênitos ou hematomas comprimindo
o canal. O líquido cerebrospinal é geralmente hemorrágico.

Com cuidados apropriados, a maioria dos neonatos sobrevive por muitos anos. As
causas usuais de morte são pneumonias recorrentes e perda progressiva da função renal.
O tratamento das lesões da medula espinal inclui cuidados de enfermagem para evitar a
formação de ulcerações cutâneas, tratamento imediato das infecções urinárias e
respiratórias e avaliação regular para identificar uropatia obstrutiva precoce.

INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS (CMV)

A infecção por citomegalovírus é uma infecção comum por herpesvírus com uma ampla
gama de sintomas: desde nenhum sintoma a febre e cansaço (que lembra a
mononucleose infecciosa) até sintomas graves envolvendo os olhos, cérebro ou outros
órgãos internos.

Esse vírus é transmitido pelo contato sexual e não sexual com secreções do corpo.

A maioria das pessoas não tem sintomas, mas algumas se sentem doentes e apresentam
febre, e pessoas com um sistema imunológico enfraquecido podem ter sintomas sérios,
inclusive cegueira.

O citomegalovírus pode causar doença séria em bebês que forem infectados antes do
nascimento.

Os médicos podem detectar a infecção pela cultura de uma amostra de líquido corporal
infectado, como a urina.

Em geral, não é necessário tratamento, mas se a infecção for grave, podem ser usados
medicamentos antivirais.

A infecção provocada pelo citomegalovírus (CMV) é muito comum. O CMV é um tipo

de herpesvírus (herpesvírus tipo 5). Exames de sangue mostram que entre 60% e 90%
dos adultos sofreram uma infecção por CMV em algum momento da sua vida.

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O CMV pode causar sintomas logo após a infecção. Além disso, ele permanece em
estado dormente (latente) em vários tecidos durante toda a vida. Vários estímulos
podem reativar o CMV dormente, resultando em crescimento do vírus, o que pode às
vezes causar doença. Os pulmões, o trato gastrointestinal, o cérebro, a medula espinhal
ou os olhos podem ser infectados.

O CMV geralmente não causa sintomas. Infecções sérias geralmente surgem apenas em
bebês infectados antes do nascimento e em pessoas com o sistema imunológico
enfraquecido, por exemplo, pessoas com AIDS ou aquelas que receberam um
transplante de órgão. Em pessoas com um sistema imunológico enfraquecido, a doença
muitas vezes resulta da reativação do vírus dormente.

Transmissão do CMV

As pessoas infectadas podem eliminar o citomegalovírus na urina ou na saliva de forma

intermitente. O vírus é também expelido no muco do colo uterino (a parte inferior do
útero), no sêmen, nas fezes e no leite materno. Assim, o vírus é transmitido pelo contato
sexual e não sexual.

Se uma mulher grávida for infectada, o feto pode adquirir a infecção durante a gravidez,
ou o bebê pode adquirir a infecção durante o parto.

A infecção por CMV pode afetar pessoas que recebem transfusões de sangue infectado
ou um transplante de órgão infectado. Pessoas que receberam um transplante de órgão
são particularmente propensas à infecção pelo CMV porque elas recebem medicamentos
que suprimem o sistema imunológico (imunossupressores) para prevenir a rejeição do
transplante.

Sintomas de infecção por CMV

A maioria das pessoas infectadas por citomegalovírus não apresenta sintomas. Algumas
pessoas infectadas têm uma sensação de mal-estar e febre.

A infecção pelo CMV, da mesma forma que a infecção pelo vírus Epstein-Barr (VEB,
um herpesvírus tipo 4), pode causar um tipo de mononucleose infecciosa em
adolescentes e adultos jovens. Tanto a mononucleose pelo CMV como pelo VEB
causam febre e fadiga. Mas o VEB também causa um forte dor de garganta. O CMV
não.

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Uma pessoa não infectada que recebe uma transfusão de sangue que contenha CMV e se
torna infectada pode apresentar febre e, por vezes, inflamação do fígado entre duas e
quatro semanas mais tarde.

Em pessoas com o sistema imunológico debilitado, o CMV pode causar doença séria ou
morte.

Nos pacientes com AIDS, a infecção por CMV constitui uma complicação viral comum.
O vírus pode infectar a retina do olho. Essa infecção (retinite por CMV) pode causar
cegueira. Infecção do cérebro (encefalite), pneumonia ou ulcerações dolorosas no
intestino ou esôfago também podem se desenvolver.

Se uma gestante transmitir o CMV para o feto, isso pode resultar em:

 Aborto espontâneo;
 Natimorto;
 Morte do recém-nascido;

Em recém-nascidos, a infecção por CMV pode causar danos extensos no fígado ou no

cérebro. Os recém-nascidos que sobrevivem podem sofrer perda da audição e
incapacidade intelectual.

Diagnóstico de infecção por CMV

 Em recém-nascidos, cultura de urina;

 Exames de sangue;
 Em pessoas que possuem um sistema imunológico debilitado, muitas vezes
biópsia;

A infecção por citomegalovírus pode não ser reconhecida imediatamente. O diagnóstico

de infecção por CMV é muitas vezes desnecessário em adultos e crianças saudáveis
porque o tratamento é desnecessário. No entanto, os médicos consideram a
possibilidade de infecção por CMV em:

 Pessoas normalmente saudáveis que apresentam febre e fadiga;

 Pessoas que têm o sistema imunológico debilitado e apresentam uma infecção
ocular, cerebral ou gastrointestinal;
 Recém-nascidos que parecem doentes;

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Quando se suspeita de uma infecção por CMV, o médico conduz exames para detectar o
vírus nos líquidos do corpo ou nos tecidos.

Em recém-nascidos, o diagnóstico é geralmente feito enviando uma amostra de urina

para um laboratório para cultivo e identificação do vírus.

Exames de sangue que detectam anticorpos ao CMV podem confirmar uma infecção
nova. (Os anticorpos são produzidos pelo sistema imunológico para ajudar a defender o
corpo contra um agressor específico, incluindo o CMV). Porém, esses testes não podem
confirmar se a doença está presente. Por exemplo, a doença pode ser causada pela
reativação do vírus, como em pessoas com o sistema imunológico debilitado. Nessas
pessoas, muitas vezes é necessária uma biópsia dos tecidos afetados para confirmar a
doença por CMV.

Também podem ser feitos exames de sangue para estimar quantos vírus estão presentes.

A retinite por CMV pode ser identificada por um oftalmologista que examina as
estruturas internas do olho para verificar as anormalidades características usando um
oftalmoscópio.

Tratamento de infecção por CMV

 Para retinite por CMV, medicamentos antivirais

 Para pessoas com HIV/AIDS, medicamentos usados para tratar infecções por
HIV.

A infecção leve por citomegalovírus não costuma ser tratada. Ela abranda por si mesma.

Quando a infecção ameaça a vida do paciente ou a sua visão, podem ser administrados
medicamentos antivirais (valganciclovir, ganciclovir, cidofovir, foscarnete ou uma
combinação). Esses medicamentos podem ser administrados por via oral ou pela veia.
Se a retinite por CMV for muito grave, os medicamentos também poderão ser injetados
diretamente no olho. Esses medicamentos têm efeitos colaterais sérios (consulte a tabela
Alguns medicamentos antivirais para infecções por herpesvírus) e não curam a infecção.
Porém, o tratamento atrasa a progressão da doença e pode preservar a visão.

Os medicamentos antivirais são usados para tratar outros sintomas graves decorrentes
do CMV, mas são menos confiavelmente eficazes quando usados para tratar retinite.

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Se a infecção por CMV ocorrer em pessoas cujo sistema imunológico esteja
temporariamente enfraquecido ou suprimido (por doença ou medicamento), a infecção
geralmente diminuirá quando o sistema imunológico se recuperar ou o medicamento for
interrompido.

Tratar pessoas que têm HIV/AIDS com medicamentos usados para controlar o HIV
(medicamentos antirretrovirais) ajuda a proteger contra infecção por CMV.

As pessoas que foram submetidas a um transplante de órgão muitas vezes recebem

medicamentos antivirais (tais como ganciclovir, valganciclovir ou foscarnete) para
prevenir a infecção por CMV.

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Conclusão

Chegados a essa parte, gostaríamos de agradecer a formadora por ter nos dado esse tema
de grande interesse para o nosso curso, pois, aprendemos o que é: O parto traumático,
Fraturas, Lesões no nascimento, Lesões na cabeça extracranianas, Lesão dos nervos
faciais que é o mais frequentemente lesado. Embora a pressão do fórceps seja uma causa
comum, algumas lesões provavelmente resultam da pressão do nervo no útero, o que
pode decorrer da posição do feto (p. ex., cabeça apoiada sobre os ombros, promontório
sacral ou fibroma uterino).

A lesão do nervo facial geralmente ocorre na saída do forame estilo mastoide,

ocasionando assimetria facial, especialmente durante o choro. Às vezes, fica confusa a
distinção do lado lesado, mas os músculos faciais do lado do nervo lesado não
conseguem se mover. A lesão também pode ocorrer nas ramificações individuais do
nervo, mais frequentemente o mandibular.

E desejar a formadora uma boa leitura e compressão.

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Bibliografia

Por Kenneth M. Kaye, MD, Harvard Medical School Avaliado clinicamente set 2021|
modificado out 2021.

Por Arcangela Lattari Balest, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine

Avaliado clinicamente abr 2021.

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