Índice

Introdução..................................................................................................................................2

Objectivos:.................................................................................................................................3

Objectivos gerais........................................................................................................................3

Objectivos específicos................................................................................................................3

Metodologia...............................................................................................................................4

TRAUMA DA COLUNA VERTEBRAL E TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) NA

CRIANÇA..................................................................................................................................5

TRAUMA DO TÓRAX NO ADULTO.....................................................................................7

A Tabela 2 classifica o TT segundo a gravidade ou risco imediato de vida que apresentam e é

a classificação mais utilizada e a mais didática.......................................................................11

Fractura com Afundamento......................................................................................................15

Tamponamento Cardíaco e Ruptura Cardíaca.........................................................................16

Ruptura das Vias Aéreas.......................................................................................................17

TRAUMA DO TÓRAX NA CRIANÇA...............................................................................24

Classificação e Risco Imediato de Vida................................................................................26

Classificação das Lesões no Traumatismo Torácico segundo a Gravidade e Risco de

Mortalidade............................................................................................................................26

Conclusão.................................................................................................................................28

Referência Bibliográfica..........................................................................................................29
Introdução

Neste presente trabalho vamos falar sobre traumatismo da coluna vertebral e raquimedular,
onde dentro desta episódios iremos salientar ou ainda falar dos sob capítulos relacionados
com a trauma dos conteúdos acima citado.

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Objectivos:

Objectivos gerais
O presente trabalho tem como objectivo geral de falar ou conhecer os traumas da coluna
vertebral e raquimedular.

Objectivos específicos
O presente trabalho têm como objectivo específico de mencionar os tipos de traumas, quadro
clínico, causas, meios auxiliar, e a própria conduta..

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Metodologia
O nosso presente trabalho tivemos como auxílio pesquisa no manual da trauma e emergência
sub as páginas 713 a 731.

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 TRAUMA DA COLUNA VERTEBRAL E TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) NA
CRIANÇA
Causas

As causas do TRM variam com a idade na criança. Assim temos que:

 Entre os 0-9 anos a causa mais frequente são os acidentes ocorridos enquanto a criança
caminha e as quedas: 75% dos casos

 Entre os 10-14 anos são os acidentes automobilísticos e de motocicletas: 40% dos casos

 Entre os 15-17 anos são os acidentes motorizados e automobilísticos: mais de 75% dos
casos. Neste grupo o consumo de álcool é o responsável pela grande maioria destes acidentes

Do total de casos de lesões medulares somente 5% ocorrem em crianças, sendo que a maior
parte destes atinge as crianças entre 0-16 anos de idade.

A localização mais frequente é a região cervical (67% dos casos) por ser a parte mais móvel
da coluna vertebral e portando mais susceptível à lesão. A segunda região mais atingida é a
junção toraco-lombar por ser pouco flexível torna-a mais vulnerável às lesões. A coluna
dorsal é mais afectada em casos de pacientes com traumas torácicos e a coluna dorso-lombar
em casos de traumas abdominais

Fisiopatologia e Mecanismos de TRM

Se bem que a fisiopatologia básica e mecanismos do TRM são semelhantes que no adulto, tal
como resumido na Tabela 1, vale a pena referir que na criança as particularidades são:

 Flexão anterior: em acidentes automobilísticos sem uso de cinto de segurança

 Hipertensão: em acidentes automobilísticos quando se usa cinto de segurança abdominal,

afectando sobretudo a região cervical e lombar. Também ocorre em casos de bebés sacudidos
(lesão em chicote) e fractura do enforcado é também um exemplo deste mecanismo

 Compressão: em casos em que se aplica força no alto da cabeça como em casos de mergulho
em águas rasas , quedas e fractura de Jefferson

 Lesões por tracção: em extracção forçada durante o parto em apresentação pélvic

5
 Doenças de base como Síndrome de Down, Síndrome de Klippel-Feil, malformações com
alterações ósseas congénitas podem predispor ao aparecimento de lesões por alterações
ósseas e ligamentares.

Quadro Clínico

O quadro clínico é semelhante ao do adulto e depende do tipo lesão podendo portanto haver
síndrome medular completo ou incompleto, pode resumir-se em:

Dor loca, restrição na movimentação, fraqueza muscular, alterações sensitivas e disestesi,

Distúrbios autonómicos, Hiporreflexia, Respiração diagramática.,Alguns pacientes podem
apresentar lesões ósseas da coluna vertebral, apenas com dor local, sem défice neurológico. O
nível neurológico da lesão refere-se ao segmento mais caudal da medula com funções
motoras e sensitivas preservadas bilateralmente. O nível esquelético é aquele onde, no Rx, se
encontra a maior lesão vertebral

5.4 Exames Auxiliares e Diagnóstico

Uma história detalhada das circunstâncias do acidente, dos mecanismos da lesão, uso de
equipamento de segurança e das condições em que a criança foi encontrada no local do
acidente pode ser fundamental para o diagnóstico do TRM. Na criança poli traumatizada o
clínico deve estar atento para a possibilidade de TRM sobretudo se existe alteração do nível
de consciência. No TCE grave 5% das crianças apresentam TRM. O exame físico deve seguir
as orientações dadas em casos dos adultos.

Lembrar que a presença de lesão medular sem anormalidades radiológicas é mais comum na
criança do que em adultos, pois cerca de 2/3 das crianças com lesão medular têm Rx normal.
Em caso de dúvida quanto à integridade da coluna cervical manter a imobilização da cabeça e
do pescoço

Conduta

Os princípios básicos de tratamento do TRM em crianças e adultos são semelhantes e têm

como objectivos identificar instabilidade, reduzir e imobilizar as fracturas. Por isso o
tratamento inicial inclui também uma imobilização precoce e estabilização clínica do
paciente. Contudo é necessário recordar que nas crianças < 8 anos a diferente proporção entre

6
a cabeça e o corpo tende a colocar o pescoço na posição flectida quando a cabeça e o tronco
estão em posição supina numa superfície plana. Por isso é necessária uma discreta elevação
do tronco para atingir a posição neutra da coluna numa prancha.

As medidas gerais da conduta são semelhantes as dos adultos e as doses dos

Corticoesteróides e Manitol são as mesmas indicadas para o adulto.

A tracção esquelética deve ser utilizada com muita precaução na criança pois elas têm uma
calota craniana muito fina que podem não suportar a instalação da garra do compasso e o
facto dos ligamentos serem muito elásticos pode haver uma tracção excessiva da medula.
Somente deve ser utilizada em casos de luxação significativa das vértebras com compromisso
do canal medular. Em relação ao tratamento cirúrgico nas crianças a maior parte dos casos se
trata conservadoramente, mesmo nos casos de lesões graves, com raras excepções que
necessitam de tratamento cirúrgico, e nesse caso o objectivo visa fazer a descompressão da
medula no canal medular.

O TRM na criança deve ser manejado pelo especialista pelo que o TMG deve referir todos os
casos.

TRAUMA DO TÓRAX NO ADULTO

Definição

O traumatismo torácico (TT) define-se como o conjunto de alterações anatómicas e

funcionais provocadas por um agente traumático sobre o tórax produzindo lesões tanto na
caixa torácica (costelas e esterno) como no mediastino, grandes vasos intratorácicos, coração,
pulmões, pleura e pericárdio.

Epidemiologia

Cerca de 35% das mortes são causadas por acidentes de viação, cerca de 25% destas são
causadas por TT. Com frequência o TT (cerca de 70% dos casos) associam-se a lesões a
outros níveis como fracturas múltiplas (em 31% dos casos), traumas abdominais (em 29%
dos casos) e TCE (em 18% dos casos). Dos 20% que chegam vivos ao hospital a maior parte
(85%) tem boa evolução enquanto os restantes 15% tem alta taxa de mortalidade em parte
porque têm outros tipos de trauma como TCE. E 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de
tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).

7
Causas

São várias as causas, sendo as mais frequentes:

Acidentes de viação (automóveis, bicicletas, motorizadas e atropelamentos nesta

ordem),Quedas de trabalho e acidentais ,Violência causada por arma branca e arma de fogo,
acidentes desportivos

O TT pode causar vários tipos de lesões e estas podem afectar diferentes estruturas da caixa
torácica e ter diferentes graus de gravidade. As principais lesões e suas consequências,
dependendo da localização, estão agrupadas na Tabela 1.

O tipo de lesões apresentadas na Tabela 1 podem apresentar-se de forma isoladas mas em

geral elas estão associadas sobretudo nos traumas graves. Por exemplo uma lesão por arma
branca pode causar lesão da parede, da pleura, do parênquima, dos brônquios e cardíacas. Em
casos de traumatismos fechados por contusão, causado por acidente de viação, pode haver
fractura das costelas, lesão da pleura e contusão do pulmão. Tendo em conta as causas mais
frequentes de TT a contusão pulmonar é a lesão mais frequente em TT, seguida de fractura
das costelas, pneumotórax e hemotórax simples

Tipo de Lesões Traumáticas do Tórax.

Localização das lesões Tipos de Lesões Consequências

Tecidos moles Feridas, lacerações e Lesão traumática dos
hematomas músculos que recobrem a
parede torácica tem
repercussões funcionais na
mecânica respiratória pois
causa dor limitando os
movimentos e em
consequência a ventilação
Parede torácica Fracturas, fissuras das Quando se produz uma falta
costelas, do esterno e de integridade na parede
claviculares torácica existe alteração do
mecanismo ventilatório. A
sua gravidade depende se
existe deslocamento para

8

Pleura e cavidade torácica Hemotórax e pneumotórax
Parênquima pulmonar Contusão e laceração
pulmonar ou traqueo-
brônquicas
Diafragmáticas Contusão e ruptura
diafragmática
Cardíacas Contusão cardíaca,
tamponamento e lesão da
aorta
Esofágicas Ruptura
dentro isso leva a lesão da
pleura e parênquima
causando pneumotórax ou
hemotórax
Causa pneumotórax simples,
aberto ou sob tensão. Causa
hemotórax simples ou
massivo. Também pode
causar quilotórax
Causa hemotórax e até lesões
brônquicas e vasculares
Há alterações da ventilação e
pode haver comunicação com
a cavidade abdominal (hérnia
diagramática)
São muito importantes e
quando há lesão do
miocárdio pode ser fatal
Causa mediastinite que pode
ser fatal

Fisiopatologia

O tórax é uma caixa óssea cartilaginosa que contem órgãos encarregues pela respiração e
circulação sanguínea e que cobre também alguns órgãos abdominais. As paredes torácicas
para além da função de protecção do conteúdo visceral também intervêm de forma
fundamental na mecânica ventilatória, pelo que é muito importante que a caixa torácica
mantenha a sua forma, elasticidade e mobilidade. Assim quando existe lesão tanto da parede
como dos órgãos responsáveis pela respiração as consequências mais importantes do TT são:

 Hipoxia, que pode ser causada pela hipovolémia ou alterações da relação ventilação perfusão,
como acontece nas contusões pulmonares e hematomas o que leva a uma oferta inadequada
de oxigénio aos tecidos

9
 Desequilíbrio nas pressões intratorácicas, como acontece em casos de pneumotórax e
hemotóra

 Devido a ventilação inadequada surge a acidose respiratório

 A hipoperfusão que existe a nível dos tecidos e causa ácidos metabólica Em resumo o
mecanismo fisiopatológico do traumatismo Torácico se sintetiza em

 Impacto directo sobre o tórax

 Fracturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas

 Impacto directo sobre o pescoço hiperextendido

 Lesões laringo-traqueais

 Impacto directo sobre tórax com a glote fechada  ruptura brônquic

 Desaceleração rápida  ruptura aórtica ou brônquica

 Desaceleração vertical (queda)  Ruptura aórtica

 Flexão espinhal  ruptura do ducto torácico

 Aumento súbito da pressão intra-abdominal  ruptura diafragmática

Classificação

O TT classifica-se de acordo com o tipo de lesão e se periga a vida do paciente. Assim, de

acordo com o tipo de lesão, teremos:

 Traumatismos abertos, que são responsáveis por 10 a 15% dos casos, têm maior mortalidade
e dependendo do grau de penetração no tórax podem ser:o Não penetrante, onde a lesão não
atinge a pleura parietal o Penetrante, onde penetra na pleura parietal e pulmonar e o objecto
pode ficar alojado dentro da cavidade torácica em caso de ferida por arma branca ou arma de
fogo o Perfurante (Ferida transfixiva) que atravessa a cavidade torácica, isto é, entra e sai da
cavidade torácica

10
 Traumatismos fechados ou contusos, que são responsáveis por 85 a 90% dos casos. Estes
podem ser causados pelos seguintes mecanismo: o Mecanismos directo que pode acontecer
em casos de:

 Compressão torácica, surge em acidentes onde o volante embate no tórax o Mecanismo

indirecto que acontece em casos de:

 Desaceleração brusca, em caso de quedas

 Ondas de choque ou explosão, em situações de guerra ou explosão de minas

A Tabela 2 classifica o TT segundo a gravidade ou risco imediato de vida que

apresentam e é a classificação mais utilizada e a mais didática.

Tabela 2: Classificação das Lesões no Traumatismo Torácico segundo a Gravidade e

Risco de

Risco de morte iminente Risco potencial de morte Baixo risco de morte

Pneumotórax sob tensão Contusão pulmonar Fracturas das costelas,
unilateral escapula e clavícula
Pneumotórax aberto Lesão traqueobrônquicas Pneumotórax simples
Hemotórax massivo Hérnia diafragmática Hemotórax simples
Tórax instável (Vollet Contusão do miocárdio Contusão torácica
costal)
Tamponamento cardíaco Lesões aórticas (dissecção Asfixia traumática
da aorta)
Contusão pulmonar Lesões esofágicas Enfisema subcutâneo
bilateral
Ruptura da aorta Quilotórax

Quadro Clínico

11
 O quadro clínico do trauma torácico depende muito do tipo de trauma que houve e do tipo de
lesão que resultou. Mas de um modo geral, o TMG deverá suspeitar de trauma torácico se:

 História de trauma

 Dor e sensibilidade no tórax;

 Dispneia

 Ansiedade

No Exame físico, pode-se observar:

 Instabilidade hemodinâmica

 Escoriações ou hematomas no tórax

Assimetrias do tórax durante a respiração

 Na palpação e compressão do externo, pode reclamar de dor nas costelas, no caso de fracturas

 Crepitações na parede torácica, no caso de efisemas da parede

 Murmúrio vesicular abolido em um dos hemitorax

 Macicez a percurssão

 Bulhas cardiacas abolidas ou hipofóneticas

 PVJ visível

Os dados que diferem uma lesão torácica da outra, seram aboradas no diagnóstico diferencial

Exames Auxiliares e Diagnóstico

O Rx é importante no TT para identificação de fracturas, pneumotórax e hemotórax. Deve-se

solicitar Rx AP e perfil onde:

 O pneumotórax aparece como uma zona de hipertransparência localizada entre o parênquima

pulmonar e a parede torácica, diferenciada do parênquima pulmonar por ser mais escura
(hipertransparente) e por não ter o trajecto da árvore brônquica (broncograma aéreo). Caso de
12
 pneumotórax sob tensão, há desvio do mediastino para o lado oposto, mais facilmente visível
pelo deslocamento da traqueia e da sombra/opacidade cardíaca - ver Figura 1 à esquerda

 O hemotórax aparece como uma zona de hipotransparência localizada entre o

parênquima pulmonar e a parede torácica, diferenciada do parênquima pulmonar por ser mais
clara (hipotransparente) - ver Figura 1 à esquerda

 A fractura das costelas mostra imagem de descontinuidade das costelas

 Na hérnia diafragmática os órgãos abdominais alojam-se no tórax - ver Figura 1 à direita

 Fractura das Costelas com Hemopneumotórax. À direita: Hérnia Diafragmática os

Diagnóstico Diferencial

Lesões com Risco de Morte Iminente:

Pneumotórax sob Tensão

O pneumotórax é definido como o acúmulo de ar na cavidade pleural, comprimindo o

parênquima pulmonar e prejudicando a respiração. Classifica-se em:

Pneumotórax aberto, causado por ferida penetrante do tórax que tenha um diâmetrosuperior
a 2/3 do diâmetro da traqueia, que cria contacto do espaço pleural com o meio ambiente.
Como em condições normais os pulmões permanecem expandidos na cavidade pleural devido
à pressão negativa que varia de -3 a -12 mmHg que se verifica durante todo o ciclo
respiratório. Portanto, a pressão intrapleural negativa contrapõe-se à retracção elástica dos
pulmões. Quando se rompe a parede torácica ou existe passagem de ar para a cavidade
pleural por ruptura pleural isso aumenta a pressão intrapleural e o pulmão tende ao colapso.
Um pneumotórax aberto tende a aumentar progressivamente a pressão intrapleural
ocasionando o colapso do pulmão,

desvio do mediastino, fazendo compressão venosa, queda do débito cardíaco, hipoxia aguda e
hipotensão arterial

Quadro clínico: insuficiência respiratória com dispneia.

13
 O tratamento: tamponamento imediato da lesão por meio de curativo quadrangular feito
com gazes esterilizadas, cobrindo todas as bordas do ferimento e fixado com fita adesiva em
3 lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas 3 lados produz um efeito de válvula e
desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração,
evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo. O dreno de tórax deve ser colocado
longe do ferimento, tão logo seja possível. Geralmente o ferimento necessita ser fechado
definitivamente por procedimento cirúrgico pelo especialista ou Técnico de Cirurgia

o Pneumotórax simples ou fechado é causado por uma lesão fechado resultante da

penetração de costelas fracturadas nas membranas pleurais ou por contusão torácica. O ar
entra no espaço pleural aumentando a pressão intrapleural que provoca o colapso do pulmão.

Quadro clínico: dor aguda ao inspirar, dispneia crescente, hipotensão arterial, taquicardia e
ausência de movimentos torácicos do lado afectado. À auscultação o murmúrio vesicular está
ausente ou diminuído do lado afectado e hipersonoridade à percussão. O Rx mostra uma área
de maior radiotransparência do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era
para ser ocupado pelo parênquima pulmonar.

Tratamento consiste em:

Drenagem pleural com tubo feita no 5° ou 6° espaço intercostal (EIC), na linha axilar média
(LAM), a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma, fígado, baço ou outros
órgãos. Pode estar indicada uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão
pelo que é necessário que o TMG transfira estes pacientes

ü Fisioterapia respiratória

ü O2

ü Antibióticos

O Pneumotórax hipertensivo ou sob tensão, tem como causa mais frequente a fractura das
costelas onde a extremidade da costela causa lesão da pleura visceral deixando o ar passar
para o espaço pleural. Também pode ser causado por ferida penetrante. O ar que passa para o
espaço pleural consegue passar mas não consegue sair e isso causa uma instabilidade
hemodinâmica que leva o pulmão ao colapso. Um pneumotórax de grandes proporções tende
a aumentar

14
Hemotórax Massivo

O hemotórax massivo é o resultado da acumulação de sangue ≥ 1.500ml de sangue na

cavidade pleural. Em geral surge em consequência da ruptura de um grande vaso (mamária
interna, subclávia etc) ou por ruptura cardíaca ou pulmonar.

Quadro clínico: paciente apresenta-se em estado de choque hipovolémico com sinais de

insuficiência respiratória, com diminuição da expansividade torácica e dispneia. O paciente
apresenta também anemia. À auscultação pulmonar o murmúrio vesicular está abolido na
zona afectada com macicez à percussão, ao contrário do pneumotórax que está timpânico.

O Rx de tórax em posição ortostática mostra a linha de derrame como uma imagem em

"menisco" na base do hemitórax acometido

O tratamento consiste em:

 Reposição da volemia com infusão de cristalóides

 Correção da anemia de forma agressiva
 Descompressão do hemotórax com drenagem torácica no 5° espaço intercostal na linha
média axilar, que não pode ser feita de forma súbita, deve ser gradual
 Pode ser necessário a toracotomia se o paciente piora ou continua a drenar (mais de
1.500 em 12-24h ou o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de
duas horas consecutivas.
 O2
 Antibióticos

Fractura com Afundamento

Resulta de fracturas em múltiplos pontos das costelas causando o chamado Vollet Costal ou
"tórax oscilante ou flutuante ou ainda instável". Este quadro traduz-se por uma respiração
ineficaz que conduz para uma insuficiência respiratória. Como são, em geral, posteriores ou
laterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem contusão pulmonar.

15
Se atinge as costelas inferiores poderão causar lesão em fígado e/ou baço e as mais superiores
em traqueia e/ou esôfago.

Quadro clínico: movimento do tórax assimétrico e descoordenado, que oscila com a

respiração de um modo inverso, isto é deprime-se com a inspiração e expande com a
expiração produzindo um movimento paradoxal. A dor, associada à restrição dos movimentos
respiratórios e à lesão do parênquima pulmonar, contribuem para a hipóxia do paciente. O
diagnóstico é confirmado pelo Rx simples de tórax, onde aparecem as fracturas múltiplas das
costelas.

As características principais são:

 Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados
em dois locais distintos);
 Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves;
 Aumenta incidência com a idade;

Tratamento constitui em:

 Controlo da dor com analgésico potente, Morfina ou Petidina e AINE

 Nos casos mais graves é indicada a intubação endotraqueal (IOT) com analgesia,
sedação, ventilação assistida e administração de O2
 Reposição volêmica
 É importante lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa
torácica, pois esta, além de não proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a
amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. Pode-se imobilizar o
retalho costal por tracção com uma pinça de roupa (estabilização externa)
 Estes pacientes devem ser referidos para especialista assim que forem estabilizados

Tamponamento Cardíaco e Ruptura Cardíaca

São lesões de grande risco vital imediato dado o compromisso hemodinâmico que produzem.
Surgem em grandes traumatismos torácicos abertos e por arma de fogo ou arma branca. A
ruptura cárdica produz um tamponamento cardíaco massivo. Se a ruptura for aberta surge
choque hipovolemico com hemotórax massivo sem tamponamento. O prognostico é fatal. O
tamponamento cardíaco surge rapidamente porque o pericárdio tem pouca elasticidade.

16
Quadro clínico, surge a chamada tríade de Beck que consiste em:

 Aumento da pressão venosa central, mas que pode não se manifestar devido à
hipovolemia
 Hipotensão arterial
 Apagamentos dos tons cardíacos

Também surge ingurgitação jugular durante a inspiração quando o paciente respira

espontanemanente (Pulso paradoxal ou pulso de Kussmaul)

Tratamento: Repor a volémia e estabilizar o paciente para transferir para especialista para
pericardiocentese

Contusão Pulmonar Bilateral

Lesão muito frequente em casos de TT de média e grande intensidade por esmagamento e

compressão torácica. Pode ser leve ou grave. A lesão consiste em micro-hemorragias nos
músculos e tecido pulmonar acúmulo de sangue nos alvéolos e vias aéreas. Isso é o que altera
a oxigenação sanguínea. Nos casos graves podem estar associados a pneumotórax, hemotórax
e fractura das costelas e esterno.

Quadro Clínico: Dispneia grave, agitação e sinais de insuficiência respiratória

Tratamento: pela insuficiência respiratória grave é necessário entubação com administração

de O2. Pode ser necessário administração de antibióticos usados para tratar pneumonia para
evitar sobre-infecçao, que é uma das complicações mais frequentes lesões com Risco
Potencial de Morte:

Contusão Pulmonar Unilateral

Lesão semelhante ao 2.6.5 mas menos grave Tratamento: conservador e também pode ser
necessário administração de antibióticos usados para tratar pneumonia para evitar sobre-
infecçao, que é uma das complicações mais frequentes

Ruptura das Vias Aéreas

Dependendo do local da lesão manifesta-se por:

17
  Laringe onde surge a tríade: rouquidão, enfisema subcutâneo e crepitação local

 Traqueobrônquica, tem um quadro clínico muito variado que vai desde enfisema
subcutâneo, pneumotórax fechado ou sobtensão com graus variáveis de insuficiência
respiratória. Nas rupturas brônquicas o enfisema é unilateral nas rupturas traqueias o
enfisema é bilateral.
Tratamento: é cirúrgico pelo que o paciente deve ser referido para especialista.

Traumatismo Diafragmático
As lesões mais frequentes surgem no hemi-diafragma esquerdo, pois do lado direito o fígado
fecha a lesão. Surgem associadas a feridas abaixo do 4° espaço intercostal e existe herniação
das vísceras abdominais para o tórax.
Quadro clínico: causa dispneia grave, agitação e cianose. O Rx mostra níveis hidroaéreos no
tórax e desvio do mediastino para o lado contra-lateral. Em alguns casos predominam
sintomas e sinais de abdómen agudo hemorrágico que evolui com choque hipovolémico com
pouca ou nenhuma sintomatologia torácica.
Tratamento: é cirúrgico pelo que o TMG deve transferir o paciente para especialista ou
Técnico de Cirurgia assim que o mesmo estiver estabilizado.

Contusão do Miocárdio
Lesão frequente em TT e de difícil diagnóstico e por isso passa despercebida em muitas
ocasiões. Muitas vezes está associada à fractura do esterno, que surge como consequência do
impacto do volante no tórax em acidentes de carros.
Quadro clínico: dor do tipo angina de peito que cursa com arritmias cardíacas. Pode causar
derrame pericárdio mas que é de pequeno volume pelo que dá pouca sintomatologia
Tratamento: evolui bem sem tratamento específico para além de analgésicos. Deve-se evitar
anestesia geral e raquidiana nas primeiras 48 horas após o acidente.

Traumatismo dos Grandes Vasos

18
É uma lesão grave e está associada a fractura da 1ª e 2ª costela. Constituem lesões muito
graves com alta mortalidade pelo que em casos de suspeita o TMG deve referir estes
pacientes para o especialista para tratamento cirúrgico.
Quadro clínico: Dispneia grave em paciente em choque com anemia.
Tratamento: cirúrgico pelo especialista.

Traumatismo e Ruptura Esofágica

Deve-se suspeitar de ruptura esofágica quando existe pneumomediastino e hemopneumotórax
à esquerda sem fracturas de costelas, no caso de traumatismo directo do esterno ou epigástro
com dor ou choque não explicado.
Quadro clínico: dor torácica, disfagia, dispneia e febre.
Tratamento: é cirúrgico pelo que os pacientes devem ser transferidos. Traumas e
Emergências Versão 2.0 727.

19
Lesões com Baixo Risco de Morte:
Pneumotórax simples

É o mais frequente e o espaço pleural não é ocupado na totalidade por ar por isso o colapso
pulmonar é parcial e portanto menos grave. Causada por fractura das costelas.
Quadro clínico: varia de assintomático a insuficiência respiratória leve a moderada. A
auscultação pulmonar pode ser normal ou com ↓ do murmúrio vesicular do lado afectado.
Pode haver hipersonoridade do lado afectado e enfisema subcutâneo
Tratamento depende da clínica e varia desde conservador a drenagem toracica feita no 2° EIC
ou na linha medio-clavicular ou 5° EIC na LMA caso o pneumotórax seja > de 20%, no
primeiro caso a US não tem vácuo e no segundo caso indica-se drenagem activa quando a US
tem vácuo.

Hemotórax simples
Fala-se em hemotórax simples quando existe acumulo de < 1.500ml de sangue na cavidade
pleural que tem menos repercussões clinicas que o hemotórax massivo.
Quadro clínico: varia de assintomático a insuficiência respiratória leve a moderada. A
auscultação pulmonar pode ser normal ou com ↓ do murmúrio vesicular do lado afectado.
Pode haver macicez do lado afectado e enfisema subcutâneo
Tratamento: consiste em colocar tubo de drenagem no 5° espaço intercostal na linha média
axilar, tal como aprendido na PA16 desta Disciplina.

Lesões Superficiais da Parede Torácica

São produzidas quase sempre por contusão torácica e podem ser: o
 Hematomas da parede torácica são visíveis, incómodos e chamativos logo após o
trauma, contudo não implicam alteração da função respiratória pelo que o tratamento
é conservador o Feridas podem ser:
Superficiais, quando afectam só os tecidos moles, necessitando limpeza cirúrgica e penso.
Quando são extensas podem necessitar de sutura

 Profundas, em geral causadas por objectos penetrantes e podem afectar estruturas

adjacentes como pleura, pulmão, vias aéreas, coração e grandes vasos. Nestes casos são
quase sempre lesões graves que necessitam de tratamento cirúrgico (ver cada situação

20
 mais adiante) pelo que o TMG deve referir estes pacientes assim que forem
estabilizados
Fracturas (Costelas, Esterno, Clavícula e Escápula)

As fracturas são as lesões mais comuns do TT. As causas mais comuns das fracturas são o
trauma directo e a compressão do tórax. Podem ser únicas (raras) ou múltiplas (as mais
frequentes), unilaterais ou bilaterais. Podem afectar a porção anterior, lateral ou posterior dos
arcos costais ou mesmo afectar em simultâneo todas essas porções.
As fracturas da caixa torácica dividem-se didacticamente em três tipos principais: (1)fraturas
simples de costelas,(2) fracturas com afundamento e (3) fracturas de esterno. As fracturas
Traumas e Emergências Versão 2.0 728

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Das costelas ou do esterno associam-se frequentemente às fracturas das clavículas e com
menor frequência a fracturas da escápula. Assim podemos ter: o Fracturas de costelas,
manifestam-se com dor que causa restrição à ventilação e consequente acúmulo de secreção
tráqueo-brônquica. A atelectasia e a pneumonia podem complicar o quadro, principalmente
em pacientes com doença pulmonar pré-existente. As fracturas das costelas podem ser:
 Fracturas simples, onde existe dor espontânea ou provocada pelos movimentos
respiratórias e pela palpação. O tratamento consiste na analgesia assim que forem descartadas
lesões associadas

 Fracturas complicadas, onde aparecem lesões associadas sendo que estas podem ser:

 Precoces, que consistem em desgarros pulmonares causando pneumotórax ou hemotórax

 Tardias, que consistem em atelectasias e infecções (pneumonia)

 Fracturas da 1ª, 2ª e/ou 3ª costelas, são pouco frequentes mas indicam traumatismo interno,
pois essas costelas estão protegidas pelos ombros e clavículas. Estão por isso associadas a
fracturas da clavícula e omoplata e pode ocorre lesões da coluna cérvico-dorsal, traqueais e
vasculares e por isso (gravidade das lesões associadas), a mortalidade pode chegar à 50%.
Deste modo após a estabilização do paciente o TMG deve transferir o paciente para avaliação
de necessidade cirúrgica pelo especialista

 Fracturas da 4ª a 7ª costela, podem associar-se a pneumo/hemotórax pequenos com

enfisema subcutâneo no sítio da fractura

 Fracturas da 8ª a 10ª costela, pode originar lesões das vísceras abdominais (fígado, baço e
rins) o Fracturas do esterno são lesões raras pois precisam de trauma de grande intensidade
para ocorrer, mas quando surge tem alta mortalidade devido à ocorrência de lesões
associadas, tais como contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica e da aorta bem como
lesões musculares. Estes pacientes devem ser referidos para o especialista assim que forem
estabilizados pois podem (as vezes) necessitar de fixação cirúrgica e seguimento de lesões
cardíacas..

Conduta
O objectivo prioritário no atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo
os critérios de prioridade comuns aos vários tipos de traumas (abordagem ABCD do trauma)

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que tem por objectivo manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as
deficiências respiratória e circulatória.
Assim a abordagem do paciente com TT consiste em:
 Exploração primária, que tem como objectivo assegurar a permeabilidade das vias aéreas e
a imobilização do pescoço do seguinte modo:
Traumas e Emergências Versão 2.0 729

O Vias aéreas para se certificar da permeabilidade destas, se existe obstrução, e sinais de

insuficiência respiratória, e tomar as medidas necessárias de acordo com cada situação

o Respiração, avaliando o padrão respiratório, simetria da expansibilidade, fracturas da grelha

costal, presença de enfisema subcutâneo de modo a que de possa descartar sintomas
característicos, de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco pois são lesões que se
não identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao óbito. No caso de se detectar
insuficiência respiratória grave, que em geral é causado pelo pneumotórax ou hemotórax
deve-se administra O2 .

O É esta fase que se deve tratar essas lesões potencialmente fatais (pneumotórax hipertensivo,
hemotórax e tamponamento cardíaco). Após a drenagem das mesmas se os sinais de
insuficiência respiratória grave, hipoxemia e/ou hipercapnia se mantem deve-se intubar o
paciente e fazer ventilação assistida.

O Circulação, com medição da TA, do pulso, FC de modo a fazer-se uma avaliação geral do
aparelho cardio-circulatório, onde os mais graves são:

 Pneumotórax sob tensão e tamponamento cardíaco que se manifesta por ingurgitação

jugular, hipotensão arterial, ausência de murmúrio vesicular ou apagamento dos tons
cardíacos

 Tamponamento cardíaco pode manifestar-se com tons cardíacos apagados

 Hemopneumotórax e hérnia diagramática traumática que se manifestam pelo desvio da

traqueia e do choque de ponta cardíaca, devido ao deslocamento mediastínico, ruídos
hidroaéreos no tórax.

o Avaliar a presença das lesões que mais comumente acometem o segmento torácico, dando
ênfase s suas etiologias.

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 Exploração secundária, que compreende um exame mais exaustivo depois de resolvida a
urgência vital identificada na avaliação primária. Algumas lesões potencialmente letais
podem ser identificadas nesta fase, e cerca de 70-80% de casos de TT tem lesões
extratorácicas. Assim deve-se

o Observar a respiração, onde a taquipneia é sinal de hipóxia e a assimetria nos movimentos

respiratórios dá indicações de ocupação do hemitórax que não se movimenta

o Procurar sinais de fractura das costelas, esterno ou clavícula na palpação

o A macicez na percussão orienta para um hemotórax e a hipersonoridade para um

pneumotórax

o Na auscultação a diminuição do murmúrio vesicular indica hipoventilação e aparece tanto

nas contusões pulmonares como no hemotórax. A presença de ruídos hidroaéreos no tórax
pode ser indicativa de hérnia diafragmática traumática

TRAUMA DO TÓRAX NA CRIANÇA

Definição
É a mesma que no adulto.
Epidemiologia

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O TT representa a segunda causa de morte por traumatismo na infância depois do TCE. São
pouco frequentes em crianças pequenas e a sua incidência aumenta com a idade atingindo os
picos aos 8-9 anos e 14-15 anos. O TT surge em 4-8% dos traumatismos. Cerca de 60% dos
casos de lesão torácica na infância têm lesões múltiplas relacionadas e o índice de gravidade
em geral é maior.
Cerca de 50% das crianças morre por TT antes de chegar ao hospital e quanto mais jovem é a
criança maior é a probabilidade de morrer. Por isso a educação dos pais e cuidadores das
crianças é melhor medida para salvar as vidas.

Causas, Tipos de Trauma, Riscos Imediatos de Vida, Classificação e Fisiopatologia

Causas
São várias as causas que podem produzir traumatismo torácico (TT) sendo as mais
frequentes:
o Acidentes de viação (automóveis, bicicletas, motorizadas e atropelamentos nesta ordem)

o Atropelamentos

o Quedas

o Agressões

Tipos de Trauma e Lesão Torácica

Os tipos de traumae lesão torácica são os mesmos que nos adultos. Tal como no adulto, tendo
em conta as causas mais frequentes de TT a contusão pulmonar é o trauma mais frequente,
seguida de fractura das costelas, hemotórax e pneumotórax.

Classificação e Risco Imediato de Vida

A classificação com base no tipo de lesão é a mesma que no adulto. A Tabela 3 classifica o
TT segundo a gravidade ou risco imediato de vida que apresentam os pacientes pediátricos
que se devem diagnosticar e tratar-se durante a avaliação primária e as graves que
potencialmente poem em perigo a vida e devem se diagnosticadas na avaliação secundária.

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Classificação das Lesões no Traumatismo Torácico segundo a Gravidade e Risco de
Mortalidade
Morte Iminente Risco Potencial de Morte Risco Escasso de Morte
Pneumotórax sob tensão Contusão pulmonar Fracturas das costelas,
clavícula e esterno
Pneumotórax aberto ou Contusão do miocárdio Pneumotórax simples
aspirativo
Hemotórax massivo Ruptura aórtica Hemotórax simples
Tórax instável (Vollet costal) Ruptura diafragmática Contusão parede torácica
Tamponamento cardíaco Ruptura esofágica Asfixia traumática
Contusão pulmonar bilateral
grave

Fisiopatologia
As diferenças anatómicas e fisiológicas entre crianças e adultos fazem com que existam
diferenças do tipo de lesão torácica. Assim:
o Os arcos costais das crianças são menos mineralizados, mais flexíveis e elásticos
favorecendo a transmissão de energia nas estruturas intratorácicas e por esse motivo é
possível encontrar lesões intratorácicas graves na ausência de sinais de traumatismo torácico
externo evidente. Isso também faz com que a contusão pulmonar seja 2 vezes mais frequente
do que nos adultos, variando de 48 a 61%.
o Somente 52% das feridas intratorácicas se acompanha de fractura das costelas.

o Enquanto que as fracturas simples dos arcos costais ocorrem com frequência nos adultos e
adolescente são muito raras na criança sobretudo nas menores de 5 anos.

o A maior elasticidade das estruturas ósseas e cartilaginosas da parede torácica torna as

fracturas das costelas, do esterno e o tórax instável menos comum que nos adultos

o O facto da criança possuir um mediastino mais móvel pode gerar uma deslocação do
coração, angulação dos grandes vasos e compressão da traqueia. As consequências
cardiovasculares dessas alterações anatómicas pronunciadas podem ameaçar a vida da criança
muito rapidamente.

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o As crianças com TCE grave (escala do coma de Glasgow <8) podem ter uma lesão do
parênquima pulmonar por aspiração do suco gástrica, a ventilação incorrecta e a potencial
pneumonia infecciosa aumenta a necessidade de maiores cuidados ventilatórios. Isso pode
evitar-se seguindo:

 O protocolo de intubação correcta e rápida que use sedação e anestesia prévia à sedação

 Colocação de uma cânula endotraqueal apropriada que permita fazer aspiração das
secreções sem causar lesão na mucosa traqueal

 Avaliação correcta do estado ventilatório

o O TT causa frequentemente hipoxemia e hipotensão pois as demandas metabólicas

incrementam a necessidade de O2 em 2-3 vezes mais do que no adulto

o A criança com múltiplas fracturas que produzem dificuldade respiratória incluindo um alto
consumo de O2

o Outra causa que produz disfunção respiratória é a Síndrome da Insuficiência Respiratória

Aguda (SIRA), que se apresenta 24h após um trauma extenso. Está associada frequentemente
à contusão pulmonar. A SIRA define-se como edema pulmonar não cardiogénico

Avaliação Clinica de Vitima com Suspeita de Trauma Torácico

A avaliação clínica de vitima com suspeita de TT é semelhante a dos adultos e segue os
mesmos passos, sem esquecer as particularidades da criança que foram abordadas/praticadas
na PA43.
Utilidade da Radiologia na Avaliação Clinica
Tal como no adulto o Rx é importante no TT para identificação de fracturas, pneumotórax
ehemotórax. Deve-se solicitar Rx AP e perfil.
Quadro Clínico, Manejo e Tratamento
O quadro clínico de modo geral é semelhante ao do adulto. As particularidades do quadro
clínico, manejo e tratamento de cada lesão, de acordo com a gravidade ou risco imediato de
vida no caso da criança estão agrupadas.

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Conclusão

Nosso presente trabalho concluímos que,O traumatismo torácico (TT) define-se como o
conjunto de alterações anatómicas e funcionais provocadas por um agente traumático sobre o
tórax produzindo lesões tanto na caixa torácica (costelas e esterno) como no mediastino,
grandes vasos intratorácicos, coração, pulmões, pleura e pericárdio.

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Referência Bibliográfica

Bibliografia (referências usadas para o desenvolvimento do conteúdo)

● O. John et al - Emergency Medicine Manual, 6th Edition; 2004

● R. M. Kliegman, et al, Nelson Tratado de Pediatria 18th Edição

● Cuidados hospitalares para crianças: Normas para Manejo de Doenças Frequentes Com
Recursos Limitados, OMS – 2005

● Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th Edition, McGraw-

Hill Companies, 2010

●
http://www.dgei.cbmerj.rj.gov.br/documentos/EPOQS-AULAS/TRAUMA_ABDOMINAL.p
df

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