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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA- UDESC

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE- CEFID
CURSO DE FISIOTERAPIA

GABRIEL PERSUHN NUNES

JHON ALEFE ABREU DOS SANTOS

MIELOMENINGOCELE E FRATURA PATELAR POR AVULSÃO

REVISÃO TEÓRICA DE CASOS CLÍNICOS EM ORTOPEDIA,
TRAUMATOLOGIA E REUMATOLOGIA NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE

FLORIANÓPOLIS
2024
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GABRIEL PERSUHN NUNES

JHON ALEFE ABREU DOS SANTOS

MIELOMENINGOCELE E FRATURA PATELAR POR AVULSÃO

REVISÃO TEÓRICA DE CASOS CLÍNICOS EM ORTOPEDIA,
TRAUMATOLOGIA E REUMATOLOGIA NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE

Atividade Avaliativa, realizada para

obtenção de nota parcial na
disciplina Ortopedia, Traumatologia
e Reumatologia na saúde da Criança
e do Adolescente, ministrada pela
prof. Dra. Aline Faquin, na sexta fase
do curso de Fisioterapia, na
Universidade do Estado de Santa
Catarina.

FLORIANÓPOLIS
2024
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SUMÁRIO
1. MIELOMENINGOCELE .................................................................... 4
1.1 DEFINIÇÃO ....................................................................................... 4
1.2 ETIOLOGIA ....................................................................................... 4
1.3 PATOLOGIA ...................................................................................... 4
1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ....................................................... 5
1.5 DIAGNÓSTICO ................................................................................. 6
1.6 RESTRIÇÃO DA PARTICIPAÇÃO E LIMITAÇÕES DA ATIVIDADE 6
1.7 PROGNÓSTICO................................................................................ 6
2. FRATURA PATELAR COM AVULSÃO ........................................... 7
2.1 DEFINIÇÃO ....................................................................................... 7
2.2 ETIOLOGIA ....................................................................................... 8
2.3 MECANISMOS DE LESÃO ............................................................... 8
2.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ....................................................... 9
DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 9
2.5 RESTRIÇÃO DA PARTICIPAÇÃO E LIMITAÇÕES DA
ATIVIDADE ..................................................................................... 10
2.5.1. Restrições na Participação em Atividades Físicas: .......................... 10
2.5.2. Limitações na Mobilidade: ................................................................... 10
2.5.3. Restrições Temporárias nas Atividades Cotidianas: ........................ 10
2.5.4. Fisioterapia: .......................................................................................... 10
2.5.5. Apoio Psicológico: ............................................................................... 10
2.6 PROGNÓSTICO.............................................................................. 11
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 12
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1. MIELOMENINGOCELE

1.1 DEFINIÇÃO
A mielomeningocele (MMC) é a forma mais grave e comum de espinha
bífida, fazendo parte do grupo de condições com defeitos do tubo neural, é
caracterizada por ser uma doença congênita na qual há o defeito de não
fechamento posterior das vértebras (STEINHART, 2018), podendo haver
protrusão e exposição da medula espinhal. Essa condição pode resultar em
déficits intestinais, vesicais, motores e sensoriais abaixo do nível da lesão, além
de condições associadas - hidrocefalia, obesidade, deficiência cognitiva,
deformidade ortopédica - provocarem limitações funcionais (TUDELLA, 2021).

1.2 ETIOLOGIA
A etiologia da MMC está ligada a fatores ambientais, geográficos,
demográficos e teratogênicos (CAMARGOS, 2019). A influência genética
associada a anormalidades cromossômicas pode estar relacionada com a
etiologia da mielomeningocele. A deficiência do ácido fólico é um grande
influenciador e há evidências de que sua suplementação é capaz de reduzir os
riscos (KIBAR, 2007). A mielomeningocele é resultado da interação de genomas
suscetíveis com fatores ambientais (CAMARGOS, 2019).

1.3 PATOLOGIA
O sistema nervoso central é formado a partir do tubo neural através do
processo de neurulação, processo esse decorrente de alterações morfológicas
nos neuroblastos. A interrupção ou influência nesse processo ocasiona
malformações. Por conta da relação entre essa estrutura com estruturas
adjacentes, uma falha na neurulação leva ao comprometimento de todas essas
áreas circundantes (CAMARGOS, 2019). A abertura do neuroporo posterior
(caudal) se dá dois dias após a do neuroporo anterior, defeitos do fechamento
desse neuroporo dão origem à espinha bífida, são dois tipos: fechada e aberta.
A fechada possui alguns comportamentos característicos como defeitos
dos comportamentos neurais, tufos na pele e nevus. Já a espinha bífida aberta
apresenta uma bolsa que pode incluir somente as meninges, a chamada
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meningocele, ou tecidos neurais com meninges, a mielomeningocele (OZARAS,

2015).

1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A mielomeningocele de maneira geral apresenta déficits nas funções
motoras (voluntárias e autonômicas) e sensoriais no nível neurológico da lesão
e abaixo desse nível, podendo ser simétricas ou não devido aos diferentes tipos
de lesão (GOLDSTEIN, 2010). Quando há acometimento dos membros
superiores há definição de paraparesia com características de síndrome do
neurônio motor inferior associadas.
Crianças com mielomeningocele apresentam comprometimentos nas
funções neuromusculoesqueléticas e no movimento. Hipotonia, fraqueza
muscular e diminuição dos reflexos podem estar presentes (CAMARGOS, 2019),
o nível neurológico da lesão está interligado com as funções musculares e
deformidades decorrentes. Lesões mais altas em nível torácico apresentam
paralisia completa de MMII. Lesões lombares altas demonstram paralisação de
extensores e abdutores do quadril, além de pés e joelhos flácidos. Na
continuidade do seguimento lombar, lesões lombares baixas apresentam
paralisação de extensores do quadril e tríceps sural, além de fraqueza nos
eversores do pé. Lesões sacrais apresentam extensores do quadril paralisados,
bíceps femoral fraco, músculos intrínsecos do pé paralisados e flexores dos
dedos fracos. A função muscular comprometida acaba influenciando na postura
e deficiências secundárias, como: contraturas dos músculos dos membros
inferiores e alterações na coluna vertebral (escoliose e aumento de cifoses)
influenciando também na perda de massa óssea devido a diminuição da carga
axial nos membros inferiores (MARREIROS, 2012). O mau alinhamento articular
e comprometimento muscular influencia o padrão de marcha dos pacientes que
apresentam marcha. As crianças com mielomeningocele apresentam baixa
tolerância ao exercício (BUFFART, 2008). A redução da função pulmonar pode
estar presente dependendo do nível de lesão (MOURA, 2011) e sendo agravada
por presença de escoliose e hipercifose. Podem estar presentes déficits nas
funções geniturinárias como a bexiga neurogênica, que pode ocasionar
incontinência urinária, infecção urinária (CHANN, 2017).
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1.5 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de mielomeningocele pode ser estabelecido ainda no
estágio fetal devido a elevada concentração de alfafetoproteína no sangue, este
que é um importante marcador de espinha bífida. Ultrassonografias confirmam a
condição e por meio da ultrassonografia tridimensional é possível verificar o nível
de lesão. Alguns casos realizam cirurgias no feto intra-útero para minimizar a
progressão da lesão (OZARAS, 2015). Após realização de exames a avaliação
do trato urinário com urinálise, urocultura, nitrogênio da ureia sanguínea,
creatinina e ultrassonografia pode estar presente.

1.6 RESTRIÇÃO DA PARTICIPAÇÃO E LIMITAÇÕES DA ATIVIDADE

As deficiências apresentadas por crianças com mielomeningocele
interferem nas atividades e participações sociais e são influenciadas pelos
fatores ambientais e pessoais (OMS, 2019). As principais áreas de participação
e atividade limitadas são a mobilidade e autocuidado (STEINHART, 2018). Na
fase de lactação a principal limitação é o atraso do desenvolvimento motor, além
da dificuldade em manter a posição do corpo por determinado tempo (SÁ, 2014).
Na adolescência e início de vida adulta a vida doméstica é afetada, interações e
relacionamentos interpessoais são comprometidos, o que acaba influenciando
na vida comunitária, social e cívica (CAMARGOS, 2019)

1.7 PROGNÓSTICO
O prognóstico do paciente com mielomeningocele depende do nível
neurológico da lesão e musculatura afetadas, além da influência de anomalias
secundárias associadas. A fisioterapia aliada aos cuidados apropriados auxilia
na qualidade de vida e evolução dessas crianças.
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2. FRATURA PATELAR COM AVULSÃO

2.1 DEFINIÇÃO
A patela é o maior osso sesamoide do corpo humano e está incorporada
no tendão do quadríceps. É um dos poucos ossos que não possuem um
envoltório periosteal. Três quartos proximais da patela são cobertos por uma
espessa camada de cartilagem, enquanto o polo distal restante não faz parte da
congruência articular.
Uma fratura com avulsão ocorre quando parte de uma apófise é arrancada
pelo ligamento devido a uma contração súbita, excêntrica ou concêntrica,
forçada do músculo a que está ligada. São mais frequentes em adolescentes e
adultos jovens, especialmente do sexo masculino. A preferência por uma faixa
etária mais jovem se deve ao fato de os ossos ainda estarem em
desenvolvimento nesse grupo, e também porque estão mais envolvidos em
esportes de contato que envolvem contrações intensas do quadríceps, como
saltos ou chutes.
Figura: Subclassificação das fraturas da patela de acordo com a AO
Foundation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese-fragen/Associação
para o Estudo da Fixação Interna)

Fonte: Buckley 2022.

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2.2 ETIOLOGIA
Fraturas da patela são lesões graves, representando cerca de 1% de
todas as lesões esqueléticas, com maior incidência entre 20 e 50 anos, sendo o
dobro em homens comparado a mulheres (BOSTROM, 1972). Em crianças essa
injúria é mais rara, com incidência de menos de 1% de todas as lesões em
infantes (DAI, ZHANG, 1999). A reconstrução estável dessas fraturas é
desafiadora devido à sua localização subcutânea, função biomecânica e
transmissão elevada de força durante movimentos de extensão e flexão. A
maioria resulta de lesões diretas, com o tipo de fratura dependendo do
mecanismo de trauma, energia transmitida e qualidade óssea.

2.3 MECANISMOS DE LESÃO

Diversos tipos de fraturas patelares resultam de diferentes mecanismos
de lesão. A concussão direta pressiona a patela contra o fêmur distal, resultando
em fraturas transversais ou cominutivas. Avulsões distais ou proximais,
consideradas como rasgos ósseos do quadríceps ou tendão patelar, ocorrem
devido à contração súbita do músculo quadríceps durante a flexão do joelho. As
avulsões laterais, embora raras, não devem ser confundidas com a variante
anatômica de uma patela bipartida. Avulsões mediais estão associadas a
problemas específicos, como mau alinhamento patelofemoral, rupturas do
retináculo patelar medial e do ligamento patelofemoral medial, sendo
classificadas como fraturas apenas quando a avulsão óssea tem mais de 1,5 cm
em uma dimensão. Além da fixação dos fragmentos, essas lesões demandam
procedimentos de estabilização medial, como sutura do ligamento patelofemoral
medial, reconstrução com enxerto ou realinhamento com transferência do vasto
medial, para prevenir recorrências de luxações.
Um tipo peculiar de fratura patelar em crianças é a fratura em "sleeve"
(LABRONICI, 2005), na qual um pequeno fragmento ósseo, semelhante a uma
casca de ovo, se desloca com uma porção maior de tecido mole, incluindo
cartilagem, periósteo e retináculo. Essa fratura é frequentemente negligenciada
devido à sua aparência não espetacular na vista lateral, e a confirmação pode
ser obtida por meio de ressonância magnética (RM) em casos de dúvida
(SCHMAL, 2010)
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2.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

O joelho afetado pela lesão exibe comumente dor, inchaço notável e uma
possível presença de hemartrose. A realização da extensão completa do joelho
torna-se desafiadora para o paciente, especialmente em face de resistência,
resultando frequentemente na incapacidade de permanecer de pé ou suportar
peso na perna lesionada. Durante a palpação, observa-se a possível posição
superior da patela ou a identificação de uma lacuna no mecanismo extensor. No
caso de avulsão do polo distal, a contração voluntária do quadríceps pode elevar
a patela, entretanto, o ligamento patelar permanece frouxo.
Em contraste, fraturas marginais se manifestam de maneira distinta,
caracterizadas principalmente por dor à palpação e inchaço localizado ao longo
da margem lateral ou medial da patela. Embora a elevação da perna reta possa
ser viável, um déficit extensor é perceptível. Quando há um fragmento por
avulsão adjacente à margem medial da patela, é essencial procurar sinais
indicativos de possível luxação lateral aguda. A patela pode ter retornado à sua
posição adequada, no entanto, a manipulação passiva em direção ao côndilo
femoral lateral revela instabilidade e um aumento da dor, especialmente ao longo
da margem medial. Características clínicas, como genu valgum, torção femoral
interna, torção tibial externa, aumento do ângulo "Q", hipoplasia do côndilo
femoral lateral, inclinação lateral da patela e atrofia do quadríceps, podem ter
contribuído para o deslocamento lateral com fratura da margem medial da patela.
O teste de apreensão pode indicar positividade, com o paciente resistindo à
manipulação passiva ou agarrando a mão do examinador para evitar o
deslocamento passivo. (ROCKWOOD, 1993)

DIAGNÓSTICO
Em fraturas fechadas da patela, os sinais clínicos característicos incluem
edema, dor e limitação ou perda da função do mecanismo extensor.
Normalmente, as três visões radiográficas básicas da patela (AP e lateral do
joelho, tangencial da patela) são suficientes. No caso de luxação da patela, uma
ressonância magnética (RM) é necessária para avaliar danos à cartilagem,
lesões osteocondrais, contusões ósseas e rupturas de ligamentos, como o
ligamento patelofemoral medial. (SCHMAL, 2010).
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A maior dificuldade trazida pelas fraturas da patela em crianças é seu

diagnóstico, visto que o desenvolvimento infantil carrega anomalias anatômicas
e fisiológicas que podem desorientar o examinador. (ROCKWOOD, 1993)

2.5 RESTRIÇÃO DA PARTICIPAÇÃO E LIMITAÇÕES DA ATIVIDADE

São considerações cruciais no contexto clínico da restrição da
participação e as limitações na atividade de uma criança que sofreu uma fratura
patelar com avulsão:
2.5.1. Restrições na Participação em Atividades Físicas:
Em função da natureza da fratura patelar com avulsão, é comum
recomendar a restrição ou limitação de atividades físicas específicas,
notadamente aquelas que envolvem contato físico direto, corridas intensivas ou
impacto significativo no joelho afetado.
2.5.2. Limitações na Mobilidade:
A mobilidade do joelho pode ser prejudicada, influenciando diretamente
as atividades cotidianas, como caminhar e participar de atividades esportivas.
Limitações nesta área podem perdurar durante o período de recuperação.
2.5.3. Restrições Temporárias nas Atividades Cotidianas:
Atividades rotineiras, como subir escadas e agachar-se, podem ser
temporariamente restritas, exigindo adaptações no estilo de vida da criança
durante o processo de recuperação.
2.5.4. Fisioterapia:
Recomenda-se a intervenção fisioterapêutica para otimizar a recuperação
funcional do joelho, focando na restauração da força muscular, flexibilidade e
funcionalidade, pontos fundamentais para mitigar limitações a longo prazo.
2.5.5. Apoio Psicológico:
Considerando o potencial impacto emocional decorrente da lesão, é
aconselhável oferecer apoio psicológico à criança, visando auxiliar na adaptação
às restrições temporárias e facilitar a resiliência durante o processo de
recuperação.
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2.6 PROGNÓSTICO
Apesar dos avanços nos protocolos cirúrgicos e da obtenção de
resultados radiográficos aceitáveis, a deficiência funcional continua sendo uma
ocorrência comum após o tratamento de fraturas da patela. A evidência
proveniente de ensaios controlados randomizados sobre os efeitos relativos das
diversas intervenções cirúrgicas para tratar adultos com fratura da patela é
limitada. Medidas de desfecho relacionadas ao paciente, quando aplicadas a
casos de fratura da patela, revelam resultados menos satisfatórios do que
anteriormente estimado. A longo prazo, observa-se rigidez, dor e desconforto
diário como resultados normais. A remoção do material de síntese após 1-2 anos
pode contribuir para melhorar os desfechos do paciente. (BUCKLEY, 2020)
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REFERÊNCIAS

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