COLÉGIO POLIVALENTE MONSENHOR LUÍS FERREIRA DE BRITO

3ºDM

Ane Keli
Érica Alves
Íris Azevedo
Kelly Alves
Louise Gabrielle
Ramon Barbosa

BIOLOGIA

SÃO SEBASTIÃO DO PASSÉ-BA

2023
COLÉGIO POLIVALENTE MONSENHOR LUÍS FERREIRA DE BRITO

Ane Keli
Érica Alves
Íris Azevedo
Kelly Alves Louise Gabrielle
Ramon Barbosa

BIOLOGIA

Trabalho apresentado ao Colégio Polivalente Monsenhor

Luiz Ferreira de Brito, como requisito parcial para
avaliação sob orientação do Professora Lucilene.

SÃO SEBASTIÃO DO PASSÉ-BA

2023
SUMÁRIO

1. Síndrome de Marfan........................................................................................................4

1.1. Parte biológica..............................................................................................................4

2.1. Tratamento......................................................................................................................12

REFERÊNCIAS......................................................................................................................15

1. CONCLUSÃO........................................................................Erro! Indicador não definido.

BIBLIOGRAFIA.............................................................................Erro! Indicador não definido.

3
1. Síndrome de Marfan

A Síndrome de Marfan (SM) é uma doença hereditária e multissistêmica47 do

tecido conjuntivo, com transmissão autossômica dominante.1,4,5 Apresenta uma
incidência de um caso por cada 5000 indivíduos e não demonstra predileção47
geográfica, étnica ou de gênero. Também é conhecida como aracnodactilia, pois é
um dos sinais da síndrome de Marfan, que se caracteriza por dedos das mãos e pés
anormalmente longos, delgados47 ou finos e a magreza também se torna um fator
recorrente.6 Ocorre por causa de uma mutação do gene FBN1, no cromossomo 15,
responsável pela produção da fibrilina. Essa proteína é necessária para fornecer
elasticidade e apoio aos tecidos conjuntivos.2 As principais manifestações
envolvem os sistemas cardiovascular (aneurisma da aorta proximal e dissecção
aórtica47), ocular (luxação47 da lente ocular) e esquelético, embora também possa
ocorrer envolvimento do pulmão (pneumotórax espontâneo e bolhas apicais47), pele
(estria atrófica e hérnia47 recorrente) e sistema nervoso central.3,8 Muitas
características da Síndrome de Marfan progridem ao longo do tempo.8 A diminuição
da expectativa de vida ocorre principalmente devido a complicações aórticas.

1.1. Parte biológica

A fibrilina-1, uma glicoproteína47 ligante do cálcio rica em cisteína, é o

principal componente das microfibrilas extracelulares (Figura 1). Ela é organizada
em fibras multiméricas compostas de dezenas ou centenas de monômeros47 que
são sintetizados por várias células da matriz extracelular, incluindo fibroblastos,
osteoblastos, células de músculo liso e pericondrócitos. Suas funções estão
diretamente relacionadas às das microfibrilas, já que são o seu principal
componente. As microfibrilas atuam como um suporte para a deposição de
tropoelastina, determinam a direção de crescimento das fibras elásticas e
desempenham um papel importante na ligação entre as fibras elásticas umas às
outras, entre as fibras elásticas e outros componentes da matriz extracelular e entre
as fibras elásticas e as células. As microfibrilas de fibrilina são elementos
arquitetônicos distintos que são onipresentes no espaço do tecido conjuntivo e
também únicos, exibindo padrões específicos do tecido.30 Pesquisas recentes

4
mostraram que a fibrilina-1 também tem outras funções, incluindo a ligação do fator
de crescimento TGF-β (fator de crescimento transformador beta) na matriz
extracelular. A falta de fibrilina-1, funcionando normalmente, leva a uma liberação
descontrolada de TGF-β e quando se liga aos receptores de TGF-β, a via de
sinalização de TGF-β é ativada para que o crescimento aumente. A fibrilina-1 está
distribuída tanto no tecido conjuntivo elástico quanto no inelástico, ao longo de todo
o corpo, exceto no vítreo47 e na retina. Alterações no gene da fibrilina-1 levam à
Síndrome de Marfan. Essa patologia é extremamente agressiva, nos órgãos que são
afetados pela mutação14, suas características cardinais são recorrentes em 3
sistemas - esquelético, ocular e cardiovascular.

Figura 1 - Processo de formação de microfibrilas a partir da fibrilina-1 e o

mecanismo de ligação da molécula de TGF-β à fibrilina-1

Sistema esquelético: A característica mais marcante desta síndrome rara é o

aumento do comprimento dos ossos longos, especialmente das mãos e dos pés, a
aracnodactilia, identificada pelos dedos longos e finos. Os pacientes são tipicamente
altos e magros, provocando a dolicostenomelia, caracterizada pela desproporção
entre a relação da envergadura e altura.

Essas manifestações esqueléticas, que consistem na elevação da estatura,

alterações da caixa torácica e curvaturas espinhais severas, podem desencadear
deformações, como a escoliose presente em aproximadamente 62% dos pacientes,
o crescimento excessivo das costelas pode fazer com que o osso do peito (esterno)
se curve para dentro ou empurre para fora em 60% deles.

Isso significa que o corpo tem menos absorção e suspensão de choque. A

protrusão acetabular é geralmente assintomática em adultos jovens. Os pés planos
estão frequentemente presentes, enquanto alguns doentes apresentam pés cavos.

5
 A camptodactilia é frequentemente observada, especialmente nas crianças
com grave e rápida progressão da doença. Várias características faciais estão
tipicamente presentes: dolicocefalia, palato ogival, apinhamento dentário,
retrognatismo ou micrognatia, osso malar achatado e fissuras palpebrais inclinadas
para baixo.

Figura 2 - Uma pessoa com pectus carinat 1

Algumas anomalias esqueléticas da SM são comuns na população geral

como, por exemplo, a laxidez47 articular. Neste contexto, só a presença de uma
combinação de alterações permite aumentar a especificidade diagnóstica. A
radiologia é útil para a detecção de algumas anomalias.
A Ectasia Dural47 é o crescimento da dura e é comum em desordens de
tecido conectivo20, definida pelo alargamento do canal raquidiano ao nível da região
lombo-sagrada, está presente em 62 a 93% dos doentes, estando a sua
identificação dependente da realização de tomografia computorizada ou de
ressonância magnética. A associação desta alteração a queixas álgicas lombares
permanece controversa.7
Sistema ocular: A visão de quem apresenta a síndrome de Marfan, possui
problemas por causa da fibrilina. A miopia é o problema mais comum, e se deve em
parte ao fato de que o olho cresceu mais do que o normal e se tornou mais longo
(aumento do comprimento axial do globo ocular), por isso, devido à curva
aumentada da retina com a mudanças no tecido conjuntivo no globo ocular, existe o

6
desenvolvimento de dificuldades para a visualização de objetos que estão a longa
distância, além de deslocamento (luxação) do cristalino do centro da pupila.
Indivíduos com Síndrome de Marfan também apresentam risco aumentado de
descolamento de retina, glaucoma, formação precoce de catarata6, córnea achatada
e hipoplasia da íris. No caso de deficiência visual permanente, o contato com uma
unidade de visão pode ser necessário para testar os recursos visuais. Além disso,
um estudo revelou que de 573 pacientes com Síndrome de Marfan , foi descoberto
que 110 (19,2%) tinham estrabismo47; a exotropia ocorreu em 67 indivíduos
(11,7%), a esotropia em 12 (2,1%), os desvios verticais em 8 pacientes (1,4%) e a
hiperatividade do músculo oblíquo inferior primário, em 3 portadores de Marfan
(0,5%).21

Figura 3 - Ectopia lentis 1

Sistema cardiovascular: Os pacientes com esta síndrome estão predispostos

a complicações cardíacas, é frequente o espessamento e/ou prolapso das válvulas
auriculoventriculares47, uma ocorrência tardia e interpretada como sendo
secundária à dilatação da raiz da aorta (principal manifestação cardiovascular).
Devido à degeneração cística da camada média da aorta, essas dissecções
normalmente começam acima dos óstios coronários e podem estender-se por toda a
extensão da aorta, provocando insuficiência na válvula mitral, que pode ser
complicada por arritmias (potencial causa de morte súbita em pacientes com SM),
endocardite ou insuficiência cardíaca.

O diâmetro aórtico, medido ao nível dos seios de Valsalva47, pode ser

avaliado por ecocardiograma, angioTC ou angioressonância e o valor obtido deve
ser indexado à superfície corporal e à idade do doente. Dos exames mencionados,

7
embora o ecocardiograma seja o mais utilizado, é também o menos preciso e deve
ter-se em conta que medições oblíquas subestimam o diâmetro aórtico.

Após uma avaliação imagiológica basal, esta deve ser repetida aos 6 meses,
para quantificar a taxa de progressão da dilatação, e se estável, a avaliação deverá
passar a ser realizada anualmente. As alterações identificadas nas paredes
aneurismáticas da aorta de doentes com SM, incluem: fragmentação das fibras
elásticas (elastólise) com desorganização da lâmina elástica; degenerescência
cística da média, com acumulação de glicosaminoglicanos; apoptose das células de
músculo liso vascular (CMLV); aumento da expressão de metaloproteinases da
matriz extracelular; ausência de infiltrado inflamatório. Ocorre uma diminuição das
ligações entre a lâmina elástica e as CMLV e em condições de sobrecarga
hemodinâmica pode exacerbar-se esta anomalia, registrando-se um aumento da
produção de elementos da MEC.7

Há constatação que a dissecção da aorta (Figura 4) é extremamente rara em

crianças, independentemente das dimensões do vaso. Nos adultos, os dois
principais fatores de risco para dissecção aórtica são o diâmetro máximo da aorta e
a presença de história familiar de dissecção aórtica. O risco de complicações
aórticas (ruptura e dissecção) é significativamente maior quando o diâmetro da raiz
da aorta é superior a 5 cm, motivo pelo qual está atualmente indicada a realização
de uma cirurgia eletiva de substituição simultânea da raiz e válvula aórtica (cirurgia
de Bental) a partir destes valores. Mulheres com SM apresentam um maior risco de
dissecção aórtica durante a gravidez, sobretudo se tiverem um diâmetro da raiz da
aorta superior a 4 cm no início da gravidez ou se houver progressão da dilatação ao
longo do período gestacional. Os bloqueadores- μ não devem ser descontinuados
neste período e a gravidez deve ser planejada e acompanhada de perto por
especialistas em obstetrícia e cardiologia.7 As crianças com um início precoce e
grave da SM apresentam frequentemente prolapso da válvula mitral com
regurgitação valvular, conduzindo a dilatação e compromisso da função ventricular
esquerda e hipertensão pulmonar.

8
 Figura 4 - Dissecção da aorta 1

principais características de diagnóstico clínico:

1. Dilatação ou dissecção da aorta ao nível dos seios da face de valsalva.

2. Ectopia lentis (lente deslocada do olho).

3. Ectasia dural lombossacra determinada por tomografia computadorizada ou

ressonância magnética (MRI).

4. Quatro das oito características esqueléticas típicas.

A incidência da doença é esporádica, os sintomas podem variar entre pacientes de

uma mesma família, por tal motivo, se faz necessário a realização de múltiplos
exames para fechamento do diagnóstico da síndrome de Marfan. De acordo com a
necessidade visualizada no sujeito, o médico fará a solicitação de um
ecocardiograma e uma tomografia computadorizada, além de uma ressonância
magnética, teste de pressão ocular, testes genéticos, dentre outras solicitações que
são importantes para que se possa descartar outras condições anormais, que
tenham sintomas semelhantes. Embora não exista uma cura, a condição médica do
tratamento concentra-se especialmente na prevenção de possíveis complicações.

9
 Quadro 1 - Nosologia de Ghent 1

Cada gene que ocupa o mesmo lugar é chamado de alelo, quando ocorre
uma mutação em apenas um dos alelos47, surgem os sintomas de uma doença
autossômica dominante, como a Síndrome de Marfan.35 O gene FBN1 (Figura 5),
localizado no cromossomo 15q21.1 (braço longo do cromossomo), é composto de
65 exons, codifica uma glicoproteína, a profibrilina-1, com cerca de 350KDa e que
após processamento, se designa por fibrilina-1. A região promotora é grande e mal
caracterizada. A alta conservação evolutiva da sequência intrônica na extremidade 5'
do gene sugere a presença de elementos reguladores intrônicos. Três exons47 na
extremidade 5' extrema do gene são alternativamente utilizados e não parecem
contribuir para a sequência de codificação.32 A FBN1 está presente na pele,
pulmões, rins, vasos sanguíneos, cartilagem, tendões, músculos, córnea e zônula
ciliar. É constituída pela repetição de 47 domínios homólogos ao fator de
crescimento epidérmico, 43 dos quais são domínios do fator de crescimento
epidérmico ligado ao cálcio (cbEGF). Cada domínio contém seis (varia de seis a oito
entre os estudos)32 resíduos de cisteína que formam três pontes de sulfeto, entre
C1 e C3, C2 e C4, e C5 e C6, conferindo estabilidade à sua conformação
tridimensional. Os domínios cbEGF têm um papel relevante na proteção contra a

10
proteólise da FBN1, na promoção da interação entre os monômeros de FBN1 e os
outros componentes das microfibrilas e na estabilização da estrutura das
microfibrilas. A FBN1 contém também sete domínios homólogos47 aos encontrados
nas proteínas latentes de ligação ao fator de crescimento beta‐1 (LTBPs) e ainda um
módulo híbrido com características dos domínios cbEGF e LTBPs.1

Localização do gene FBN1 no cromossomo 1 1

O gene da fibrilina-2 é homólogo ao da fibrilina-1, mutações nestes genes
causam desordens fenotípicamente semelhantes. Alguns autores sugerem que a
expressão do gene FBN2 direciona a montagem das fibras elásticas durante a
embriogênese e a do gene FBN1 apresenta uma função estrutural maior das
microfibrilas.33

Em 90% dos casos a Síndrome de Marfan resulta de mutações do gene da

fibrilina‐1.34 Aproximadamente 25% dos casos resultam de uma mutação de novo
(Figura 6), sendo que os restantes 75% herdam a condição de um parente afetado.
O tipo de mutação do gene FBN1 mais frequentemente encontrado é a mutação
pontual.1 Como regra geral, uma variante que causa a perda ou ganho in-frame da
sequência de codificação central por meio de deleções, inserções ou erros de
splicing47 está associada a doenças mais graves.33

11
 Figura 6 - Mutação de novo 1

Heredograma da Síndrome de Marfan 1

O momento ideal para determinação do risco genético e discussão sobre a
disponibilidadede testes pré-natais é antes da gravidez.

- É apropriado oferecer aconselhamento genético (incluindo discussão sobre

os riscos potenciais para a prole e as opções reprodutivas) para os jovens adultos
afetados.32

O banco de DNA é o armazenamento de DNA (normalmente extraído de

células brancas do sangue) para possível uso futuro. Como é provável que a
metodologia de teste e nossa compreensão dos genes, variantes alélicas e doenças
melhorem no futuro, deve-se levar em consideração os bancos de DNA dos
indivíduos afetados.32

12
2.1. Tratamento

O tratamento padrão inclui β‐bloqueantes profiláticos para diminuir a taxa de

dilatação da aorta ascendente e cirurgia profilática da aorta. É importante ressaltar
que a terapia com β- bloqueadores pode reduzir a ativação do TGF- β, que foi
reconhecida como um fator contribuinte na síndrome de Marfan. O sucesso do
tratamento médico e cirúrgico atual da patologia aórtica da síndrome de Marfan
melhorou substancialmente a esperança média de vida, entre 1972 e 1993, a
previsão de sobrevida em 50% dos pacientes subiu de 49 para 74 anos nas
mulheres e de 41 para 70 anos nos homens.1 É imprescindível um
acompanhamento multidisciplinar.

2. Papel da fisioterapia em pacientes com a patologia

O caráter multissistêmico da Síndrome de Marfan requer uma abordagem

multidisciplinar, que deve incluir a avaliação por especialistas em cardiologia,
cirurgia cardiotorácica, ortopedia, reumatologia, oftalmologia e genética.8 O
tratamento fisioterapêutico é parte integrante dessa equipe interdisciplinar que visa o
auxílio terapêutico nos pacientes portadores da Síndrome de Marfan. A atuação
deve ser considerada de fundamental importância uma vez que possui atuação em
diversos sistemas tais como locomotor, cardiovascular e respiratório.

A atuação quanto ao aparelho locomotor baseia-se em uma terapêutica que

tem como objetivo minimizar as deformidades esperadas nestes pacientes tais como
cifose, escoliose (Figura 9), alteração da caixa torácica e aracnodactilia, que geram
maior probabilidade de desenvolvimento de doenças respiratórias restritivas. O
acompanhamento fisioterapêutico é de suma importância visando a manutenção dos
volumes e capacidades pulmonares.A hipermobilidade das articulações faz com que
estes indivíduos sejam mais propensos a desenvolver lesões e luxações, situação
está que também deve ser associada ao processo preventivo e curativo com a
terapêutica fisioterápica.23

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 A avaliação postural de pacientes com SM pode identificar precocemente o
surgimento dessa deformidade antes que os sintomas apareçam. Nos casos mais
severos de pacientes com escoliose de moderada a severa, podem-se observar
complicações cardiorrespiratórias pela limitação da expansibilidade da caixa torácica
devido ao desvio da coluna vertebral. O ângulo de Cobb é determinante para
indicação do tratamento. Os pacientes com SM com escoliose não-estruturada
apresentam boa evolução com o tratamento conservador, incluindo fisioterapia com
ou sem associação de colete, que pode ser usado para estabilizar a coluna,
especialmente durante os anos de formação. Se o tratamento não for eficaz e o
desvio da coluna se tornar muito grande, a cirurgia pode ser necessária. Para aliviar
os sintomas que se seguem aos pés chatos, é necessário um tratamento precoce na
forma de palmilhas e sapatos adaptados individualmente.22

A fisioterapia respiratória, no pré e pós-operatório do paciente com SM,

contribui para o sucesso no desmame ventilatório, diminuindo as disfunções
respiratórias e, consequentemente, as complicações. A reabilitação pulmonar
consiste em uma série de atividades e terapias como aconselhamento nutricional,
técnicas de conservação de energia e estratégias de respiração.24

No sistema cardiovascular a fisioterapia exerce papel no que diz respeito à

melhora do condicionamento cardiorrespiratório e musculoesquelético, através da
realização de exercícios planejados e sob monitorização contínua, uma vez que
estes pacientes podem ser classificados como indivíduos de risco. O paciente com
Marfan só pode ser liberado para realização dessas atividades físicas após
avaliação de um médico cardiologista. Feito isto, o Fisioterapeuta é adequado para

14
prescrever e orientar o tipo de atividade a ser realizada, identificando características
passíveis de prevenção e tratando as já instaladas.

Especificamente, o paciente deve ser educado sobre o risco para o sistema

cardiovascular com esportes extenuantes e de contato e deve ser informado sobre
as Diretrizes de atividade física da National Marfan Foundation, preparadas pelo
NMF Professional Advisory Board.28 Como o tecido conjuntivo desses pacientes é
mais fraco do que o normal, existem exercícios apropriados para evitar problemas
indesejados. As atividades não devem apresentar caráter competitivo, exercícios
isométricos (realização de força sem movimento), como por exemplo musculação,
não são benéficos, estando mais indicados os exercícios isotônicos (realização de
força com movimento, como por exemplo caminhadas) com intensidade leve à no
máximo moderada. Devem ser evitadas mudanças bruscas de direção, paradas
abruptas ou colisões com outros jogadores ou equipamentos e quedas no chão.25 O
exercício promove não só uma melhora da capacidade física, como também tem
efeito benéfico sobre o controle da pressão arterial e da densidade óssea. Exercícios
físicos apropriados e seguros são importantes para aumentar tanto a sobrevida
quanto a qualidade de vida.

O fisioterapeuta pode atuar, também, ajudando no remodelamento cardíaco

que é definido como alterações reversíveis ou não das estruturas e dos fenômenos
bioquímicos dos compartimentos musculares e/ou intersticiais47 do miocárdio,
sendo de caráter adaptativo, porém seguido de deterioração funcional.29

REFERÊNCIAS

Coelho SG, Almeida AG. Marfan syndrome revisited: From genetics to the clinic. Rev
Port Cardiol. 2020 Apr;39(4):215-226. English, Portuguese. doi:
10.1016/j.repc.2019.09.008. Epub 2020 May 18. PMID: 32439107. Acesso em: 25
nov. 2020.
2. ORPHA NET. Síndrome de Marfan. Disponível
em: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=pt&Expert=558. Acesso

15
em: 27 out. 2020.
3. Judge DP, Dietz HC. Marfan's syndrome. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1965-76.
doi: 10.1016/S0140-6736(05)67789-6. PMID: 16325700; PMCID: PMC1513064.
Acesso em: 25 set. 2020.
4. Salik I, Rawla P. Marfan Syndrome. 2020 Jun 24. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 30726024. Acesso
em: 25 set. 2020

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