TRAUMA

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 TRAUMA

Sumário
Prevalência/importância
1. ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado . . . . . . .
2. ATLS – Via aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. ATLS – Trauma torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. ATLS – Choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. ATLS – Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. ATLS – Trauma geniturinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. ATLS – Trauma cranioencefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. ATLS – Trauma de coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. ATLS – Queimaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Trauma vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Trauma de face . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Trauma de pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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 ATLS – ATENDIMENTO INICIAL Capítulo

AO POLITRAUMATIZADO 1

importância /prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u O atendimento inicial ao politraumatizado é composto pela avaliação de diversos parâmetros da vítima. O ABCDE
e o AMPLA são dois mnemônicos que ajudam a lembrar de todos esses parâmetros e da ordem correta em que
devem ser avaliados.
• A: Permeabilidade das vias aéreas e imobilização da coluna cervical;
• B: Ventilação;
• C: Choque;
• D: Neurológico (Glasgow, pupilas e déficits);
• E: Exposição – despir o paciente, avaliar e classificar lesões e prevenir hipotermia.

• A: Alergias;
• M: Medicamentos;
• P: Passado médico/prenhez (avaliar antecedentes pessoais e risco de gestação);
• L: Líquidos e alimentos ingeridos recentemente;
• A: Ambiente relacionado ao trauma e mecanismo de trauma.

u No trauma, não se esqueça de saber as peculiaridades dos atendimentos de crianças. Ainda que os parâmetros e a
ordem se mantenham, existem algumas diferenças no manejo e na correção de alterações decorrentes do trauma.

Quando a equipe de atendimento médico finalmente chegou

BASES DA MEDICINA
O protocolo ABCDE do trauma, hoje amplamente conhecido
e tido como uma das principais práticas de primeiros socorros
a vítimas politraumatizadas, nasceu de uma tragédia, assim
como muitas das descobertas médicas.
O fato ocorreu em 1976, quando o dr. James K. Styner, um
ortopedista de Nebraska, e sua família sofreram um grave
acidente aéreo em seu avião particular. A queda ocorreu em
uma área rural; a violência do impacto foi tamanha que fez
com que sua esposa morresse imediatamente e três de seus
quatro filhos sofressem graves ferimentos.
Sem ninguém por perto e em busca de socorro, Styner acenou
para um carro que passava em uma estrada próxima e pediu
para que seus filhos fossem levados ao hospital o mais rápido
possível. Infelizmente, assim que chegaram lá, o local estava
fechado; o médico e seus filhos tiveram que esperar mais de
dez horas para ser atendidos.
ao local, a inexperiência e os distúrbios na abordagem dos
profissionais impressionaram o dr. Styner, deixando clara a
inabilidade do hospital diante de um tratamento de vítimas de
acidentes. A tragédia só não foi maior porque, apesar do tempo
de espera, tanto Styner quanto seus filhos foram salvos. Mas o
episódio mudou a vida do médico para sempre: ele passou a
buscar alternativas para a abordagem do traumatizado. Ficou
claro que algo deveria ser feito.
Com um colega de trabalho, o dr. Paul Collicott, Styner deu
início a um programa de otimização da abordagem ao poli-
traumatizado – o que mais adiante se tornaria o protocolo
ABCDE do trauma, conhecido por nós, cujo objetivo principal
é reduzir os índices de mortalidade e morbidade de vítimas
de qualquer tipo de trauma. O American College of Surgeons
editou o protocolo e o publicou como ATLS®. Foi o início de
uma mudança radical na abordagem ao politraumatizado e
que em pouco tempo passaria a ser adotada por vários países
ao redor do mundo.

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
Figura 1. Foto do avião pilotado pelo dr. Styner, em 1976.
Fonte: Kenneth Styner/Wikimedia Commons1.
Figura 2. Dr. Styner e seus filhos, todos
sobreviventes do acidente de avião.
Fonte: Kenneth Styner/Wikipedia2.
When I can provide better care in the field with limited resour-
ces than what my children and I received at the primary care
facility 3/4 there, is something wrong with the system, and the
system has to be changed. – James Styner, 1977.
Trauma, nos países ocidentais, é a terceira maior causa
de morte, perdendo para doenças cardiovasculares e
cânceres. Quando consideramos apenas a população
menor de 45 anos, ele passa a representar a primeira
causa de morte. Desse modo, afeta principalmente a
população economicamente ativa, trazendo consequên-
cias socioeconômicas importantes, seja pelo óbito em
28
Trauma
si ou pela morbidade (sequelas definitivas irreversíveis)
que pode causar.
u 9 mortes/minuto por trauma ou violência;
u 5,8 milhões de mortes/ano;
u 12% dos gastos mundiais com saúde.
Classicamente, a distribuição das mortes no trauma
é trimodal, isto é, a mortalidade ocorre em três
diferentes picos. Quase 50% dos óbitos ocorrem
na cena, logo após o acidente. Para esses casos, o
único tratamento é a prevenção. O segundo pico de
morte ocorre nas primeiras horas após o trauma e
é decorrente de lesões fatais, mas potencialmente
tratáveis, como pneumotórax, hemotórax, lesões
abdominais, hematomas intracranianos etc. Nós,
médicos, conseguimos salvar esses pacientes se
agirmos de forma correta e precoce. O terceiro
momento ocorre dias ou meses após o trauma, geral-
mente por sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
Com o avanço da Medicina e o melhor atendimento
ao paciente, essa curva tem se modificado e torna-
do-se bimodal. Isso é observado especialmente em
países desenvolvidos, nos quais há um sistema de
trauma bem-organizado. O gráfico abaixo facilita
nosso entendimento:
Figura 3. Note que o segundo pico da curva
trimodal tende a desaparecer. A linha representa
a mortalidade trimodal clássica, enquanto as
barras demonstram dados de 2010 nos EUA.
Fonte: Adaptada de Gunst et al3.
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

DICA 1. A – VIA AÉREA E

A sequência de tratamento do ATLS
sempre será a mesma. Primeiro, vamos tra- COLUNA CERVICAL
tar a maior ameaça à vida – por isso, sempre,
SEMPRE aplicaremos a sequência ABCDE, nes-
sa ordem! Não há exceção. Você já deve estar Primeiro, cuidamos da via aérea, porque é ela que mata
cansado de escutar sobre o ABCDE do trauma, mais rapidamente! De nada adianta parar o sangramento
mas vamos reforçar aqui a importância desse de ossos longos ou transfundir, se meu paciente está
conteúdo. morrendo por hipóxia. Antes da ausculta pulmonar,
FAST, Glasgow ou qualquer outro procedimento, temos
que avaliar e garantir a permeabilidade da via aérea!
Quadro 1. Sequência de atendimento do ATLS.
Não interessa se há fratura exposta de todos os mem-
bros e se o paciente está chocado. O “A” vem antes do
ATLS: ABCDE do trauma “C”. Agora você deve estar pensando: “mas o ATLS não
A Airways Via aérea e coluna cervical mudou para X-ABCDE?”. A resposta é não! Falaremos
sobre isso no final do capítulo.
B Breathing Ventilação e respiração
Podemos assumir que pacientes que conseguem
C Circulation Circulação
verbalizar, isto é, conversar, têm uma via aérea pérvia!
D Disability Avaliação neurológica

Exposição do doente e prevenção FLASHCARD

E Exposure
de hipotermia
Qual a prioridade no atendimento do paciente poli-
Fonte: Elaborado pelo autor. traumatizado?
Airways (Via Aérea e Coluna Cervical).

DICA
O atendimento inicial do politrau- É também nesse primeiro momento que precisamos
matizado consiste em uma rápida avaliação
garantir a proteção da coluna cervical! Muitos pacientes
primária com o objetivo de identificar e tratar
imediatamente as situações com risco de mor-
já chegam trazidos pelo resgate com colar cervical em
te, não devendo ultrapassar 5 a 10 minutos. prancha rígida; caso isso não ocorra, é sua obrigação
estabilizar a cervical do paciente (primeiro, de forma
manual), até que alguém coloque o colar cervical. Não
confunda: nesse momento, devemos proteger a coluna
FLASHCARD cervical, mas não a avaliar. Não é agora que vamos pal-
Qual a sequência de atendimento do paciente poli- par a coluna, perguntar para o doente se ele tem dor
traumatizado? ou buscar sinais de trauma raquimedular.
• A – Via aérea + coluna cervical
• B – Respiração
• C – Circulação
• D – Neurológico 2. B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
• E – Exposição e prevenção de hipotermia

A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante

ventilação adequada. Uma troca adequada de gases

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

é necessária para que seja possível a oxigenação e a pulso e perfusão periférica). Após constatado o choque,
eliminação de dióxido de carbono. Uma boa ventilação temos que:
exige um funcionamento adequado dos pulmões, da u Buscar a fonte de sangramento;
parede torácica e do diafragma. u Parar o sangramento;
u Repor o volume perdido.
FLASHCARD

Quais diagnósticos potencialmente fatais podem ser
feitos e tratados no “B” da sequência?
• Pneumotórax hipertensivo
• Lesão de árvore traqueobrônquica
• Hemotórax maciço
• Pneumotórax aberto
• Tamponamento cardíaco
O pescoço e o tórax devem ser expostos, a fim de ava-
liar veias jugulares, posição da traqueia e movimentos
respiratórios. O exame físico do tórax é essencial nesse
momento, com inspeção, ausculta e percussão. É nessa
etapa que fazemos diagnósticos potencialmente letais,
como pneumotórax hipertensivo, lesão de árvore tra-
queobrônquica, hemotórax maciço e pneumotórax
aberto. Além de fazer esses diagnósticos, devemos
tratá-los imediatamente.
A hemorragia externa significativa deve ser tratada
por compressão manual direta. Os torniquetes são
efetivos na exsanguinação em lesões de extremi-
dades, mas podem causar lesão isquêmica (ficam
reservados para quando a compressão direta não é
eficaz). Não devemos utilizar pinças hemostáticas,
pois elas podem causar lesões de nervos ou veias.
Quadro 2. Possíveis fontes de sangramento no trauma.
Possíveis fontes de sangramento no trauma
• Tórax
• Abdome
• Pelve e retroperitônio
• Ossos longos
• “Chão”: meio externo
Fonte: Elaborado pelo autor.

FLASHCARD

Após constatado o choque, temos que:

4. D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Buscar a fonte de sangramento, parar o sangramento e
repor o volume perdido.
A avaliação neurológica deve ser rápida e direcionada!
u Escala de Coma de Glasgow;
3. C – CIRCULAÇÃO u Pupilas: tamanho e reatividade;
u Sinais de lateralização (déficits motores, pares-
tesias ou plegias).
A hemorragia é a principal causa de morte pós-traumá-
tica evitável, por isso temos que identificar rapidamente
Quadro 3. Escala de Coma de Glasgow.
um potencial sangramento, parar a hemorragia e repor
o volume perdido. Lembre-se sempre de que o principal Escala de Coma de Glasgow
tipo de choque no trauma é o choque hemorrágico. 4 Espontânea

Abertura 3 Estímulo verbal

FLASHCARD Ocular 2 À pressão
Quais as possíveis fontes de sangramento no trauma?
Tórax, abdome, pelve e retroperitônio, ossos longos e 1 Ausente
chão (meio externo).

Nesse momento, avaliamos o estado hemodinâmico do

nosso paciente (pressão arterial, frequência cardíaca,

30
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

Escala de Coma de Glasgow

Por exemplo: se o paciente apresenta um Glasgow 8
(RM 3, RV 3 e AO 2) e não há reflexo fotomotor bilateral,
5 Orientado iremos subtrair 2 (8 − 2 = 6). Portanto, ECG-P = 6.
4 Confuso
Melhor
resposta 3 Palavras FLASHCARD
verbal
2 Sons Cite duas medidas obrigatórias no “E”.
Exposição completa do paciente e prevenção de hipo-
1 Ausente termia.
6 Obedece ao comando

5 Localiza a dor
Melhor 4 Não localiza a dor (flexão normal) 5. E – EXPOSIÇÃO (PREVENÇÃO
resposta
motora 3 Decorticação (flexão anormal) DE HIPOTERMIA)
2 Decerebração (extensão anormal)

1 Ausente A etapa final do ABCDE é exposição e aquecimento do

Melhor escore possível: 15 (O4 + V5 + M6)
Pior escore possível: 3
Fonte: Elaborado pelo autor.
DICA
A Escala de Coma de Glasgow (ECG)
baseia-se na abertura ocular, na resposta ver-
bal e na resposta motora.
Em 2018 foi proposta uma atualização da escala de
coma de Glasgow, na qual a reatividade pupilar entra
no cálculo. Mas tomem cuidado, ela NÃO substituiu
a escala original e a edição mais recente do ATLS (10ª
edição, 2018) não cita essa nova escala! O próprio autor
do estudo original escreve no artigo que a nova escala
(ECG-P: escala de coma de Glasgow pupilar) não deve
substituir a escala clássica, mas sim adicionar informações
e que ambas deverias ser registradas em prontuários!
A ECG-P varia de 1 – 15, pois devemos subtrair da
escala original conforme os achados da reatividade
pupilar.
u Avaliação de reatividade pupilar:
W (2) Ambas as pupilas não reagem ao estímu-
lo de luz.
W (1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
W (0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estí-
mulo de luz.
ambiente (Exposure e Environment). Devemos despir
todo o paciente e examiná-lo da cabeça aos pés, bus-
cando lesões que podem ter passado despercebidas
até o momento.
Devemos rodar o paciente em monobloco, visando
buscar lesões em dorso, nádegas e períneo. Lem-
bre-se: sempre temos que garantir a estabilidade
de coluna vertebral.
Após exposição completa do paciente e avaliação,
devemos prevenir a hipotermia. A temperatura do
ambiente deve ser controlada; o paciente precisa
ser protegido com cobertores ou manta térmica.
Lembre-se: a infusão de fluidos deve ser feita com
soro previamente aquecido a 39 graus.
Também nessa etapa podemos realizar algumas
partes do exame físico ainda não realizadas, além
de passar sondas.
FLASHCARD
Contraindicação absoluta para passagem de SNG?
Fratura de base de crânio.
Lembre-se: no caso de doentes politraumatizados, o
toque retal e vaginal faz parte do exame físico.
Como o toque pode nos ajudar no trauma?
u Sangramento: possibilidade de lesões de alças.
u Espículas ósseas: fratura de ossos pélvicos.

31
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
u Tônus do esfíncter: hipotonia pode sugerir trauma
raquimedular. Em pacientes chocados, temos que
lembrar do choque neurogênico.
u Altura da próstata (próstata móvel ou alta/cefa-
lizada): classicamente, esse achado pode signi-
ficar lesão de uretra. Entretanto, a 10ª edição do
ATLS diz que a palpação da próstata não é um
sinal confiável de lesão prostática.
O toque retal pode ser feito no C (Circulação), pois
ajuda a diagnosticar possíveis causas de choque;
no D (Neurológico), visando avaliar tonalidade do
esfíncter; ou na fase final da avaliação (E).
A passagem da sonda vesical de demora pode ter
sido feita no C (avaliação da reposição volêmica),
mas não é errado deixá-la para o E, ou até mesmo
para a avaliação secundária.
A passagem de sonda gástrica (nasogástrica ou
orogástrica) também pode ser feita agora, tendo
como objetivo esvaziar o estômago e prevenir a
aspiração de conteúdo gástrico.
Não se esqueça: nunca podemos passar sondas por
via nasal em pacientes com suspeita de fratura de
base de crânio: olhos de guaxinim, sinal de Battle,
rinorreia, otorreia, otorragia, rinorragia. Se fizermos
isso, podemos locar a sonda dentro do cérebro!
6. X – XABCDE
Na abordagem inicial, deve ser dada ênfase à manuten-
ção das vias aéreas, à estabilização da coluna cervical,
ao controle da hemorragia externa e à imobilização do
paciente para o transporte – neste último caso, empre-
gando uma prancha longa.
A edição mais recente do PHTLS (2018, 9ª edição)
introduziu um novo conceito, o X-ABCDE. A 10ª edi-
ção do ATLS (2018) somente menciona o X-ABCDE
em um dos capítulos apêndices, quando se refere
ao ATLS-OE (U.S. Military’s Advanced Trauma Life
Support for the Operational Environment). O ATLS-OE
32
Trauma
é voltado para um ambiente operacional e hostil,
como a guerra.
Portanto, preste atenção e tome cuidado! A regra
para a prova e para a vida é o ABCDE. A VIA AÉREA
vem ANTES do sangramento na MAIORIA das vezes!
Afinal, o que é o X-ABCDE?
u X – EXsanguinante;
u A – Via aérea;
u B – Respiração;
u C – Circulação;
u D – Neurológico;
u E – Exposição.
O X refere-se a hemorragias exsanguinantes e MUITO
severas, como sangramentos arteriais em jato ou
maciços. Nesses casos EXCEPCIONAIS, a contenção
da hemorragia externa grave deve ser realizada antes
mesmo do manejo das vias aérea. Esse conceito
é válido para o atendimento pré-hospitalar e em
cenários hostis.
DICA
ATLS é ABCDE! Somente utilize o con-
ceito de XABCDE se o autor for muito claro ao
afirmar que há um sangramento arterial ativo
e incompatível com a vida!
O controle da hemorragia externa maciça pode ser feito
de duas maneiras:
u Compressão direta
u Torniquete (caso o sangramento seja em membros)
6.1. TORNIQUETE
É uma ferramenta extremamente útil para sangramentos
importantes de membros, mas deve ficar reservado a
casos excecionais e muito graves. Não há um tempo
máximo para a utilização do dispositivo, mas sabe-se
que, quanto maior o tempo de uso, maior o risco de
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

perda do membro. O torniquete deve ser específico Figura 4. Exemplo de compressão direta.
para tal procedimento, pois garrotes improvisados
dificilmente conseguem vencer a pressão arterial e
cessar o sangramento.

Fonte: vzmaze/shutterstock.com4

Figura 5. Utilização correta do torniquete.

(A) Colocação acima da lesão, nunca sobre ela. (B) Gire o torniquete até a cessação completa do sangramento. (C) Trave o torniquete.
(D) Anote o horário em que ele foi realizado.
Fonte: Acervo Sanar.

33
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

A radiografia cervical em perfil tem perdido muito

7. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
A avaliação secundária sempre deve ser realizada. Con-
siste em um exame minucioso, da cabeça aos pés.
Assim como na exposição, aqui podemos realizar os
toques retais ou vaginais e passar as sondas (vesicais
ou gástricas).
espaço, em razão da maior disponibilidade de tomo-
grafias nos hospitais; contudo o RX cervical ainda pode
ser muito útil – guarde essa informação!
Tenha em mente que nenhum exame ou procedi-
mento diagnóstico pode atrasar a reanimação do
paciente! Exames e procedimentos devem ser rea-
lizados na sala de trauma, com aparelhos portáteis.

7.1. HISTÓRIA AMPLA FLASHCARD

Quais radiografias podem ser feitas no atendimen-

Para finalizar, guarde a regra da história Ampla! Esse to inicial?
mnemônico pode ser bastante útil no dia a dia, para RX de tórax no leito (anteroposterior – AP) e Rx de pel-
ve no leito.
obter a história do paciente vítima de trauma.

Quadro 4. História AMPLA.

DIA A DIA MÉDICO
História Ampla

A Alergia XABCDE versus ABCDE. Em grandes centros de trauma, o

M Medicamentos
P Passado médico/prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos recen-
L menor e for o único médico do plantão, a sequência ABCDE
temente
Ambiente relacionado ao trauma/meca-
A Exemplo: Chegou pela porta da emergência um adulto gri-
nismo de trauma
Fonte: Elaborado pelo autor.
7.2. RADIOGRAFIAS
Precisamos solicitar duas radiografias básicas para todo
paciente vítima de trauma:
u RX de tórax no leito (anteroposterior – AP);
u RX de pelve no leito.
atendimento do paciente politraumatizado é feito em equipe;
de forma ideal, cada médico é responsável por uma das letras
do ABCDE – assim, o atendimento acaba sendo simultâneo, e
não sequencial, como na teoria. Se você estiver em um hospital
deverá sempre ser respeitada – mas, claro, com bom senso!
tando de dor e pedindo socorro, pois cortou a mão com uma
serra elétrica; o sangue está jorrando no teto, direto da artéria
radial. Fica óbvio que a prioridade, nesse paciente, é comprimir
o ferimento que tem sangramento arterial ativo (até porque
ele está gritando e, portanto, sua via aérea está pérvia). Se esse
mesmo paciente chegasse desacordado, poderíamos perder
5 segundos colocando uma compressa sobre o sangramento
e pedir para que a enfermeira ou o auxiliar de enfermagem
mantivessem a compressão local, enquanto avaliamos a via
aérea e a ventilação.

34
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
TRAUMA NA GESTANTE
A gestação é responsável por inúmeras mudanças na
fisiologia. Essas alterações podem alterar sinais vitais e
sintomas da paciente vítima de trauma, dificultando ou
falseando a avaliação inicial.
O médico emergencista responsável pelo manejo da
gestante traumatizada precisa ter em mente que está
a frente de dois pacientes: mãe e feto. Entretanto, o
manejo inicial e as prioridades são os mesmos de uma
paciente não gestante.
DICA
O melhor tratamento para o feto está
na estabilização clínica da mãe!
1. ANATOMIA DA GESTANTE
Com o avançar da gestação, o útero cresce e projeta-se
para fora da pelve a partir da 12ª semana. Já na 20ª
semana, pode ser palpável ao nível da cicatriz umbilical
e, entre a 34ª e 36ª semanas, alcança a margem costal.
Com isso, ocorre uma leve compressão do diafragma
– elevando-se cerca de 4 cm –, o que produz uma
redução no volume residual pulmonar. À medida que
a cabeça do feto posiciona-se na pelve para o parto, a
altura uterina reduz sutilmente. Nesse estágio, fraturas
pélvicas podem causar trauma cranioencefálico fetal.
Com o crescimento uterino na linha mediana da cavi-
dade abdominal, as vísceras que antes ocupavam essa
região se encontram deslocadas. O intestino delgado
desloca-se cefalicamente para o abdome superior. Por
conta disso, no trauma fechado, as alças costumam
estar protegidas a despeito da vulnerabilidade uterina,
enquanto, no trauma penetrante no abdome superior,
podem sofrer lesões extensas. Uma outra desvantagem
está na dificuldade em acessar sinais de irritação perito-
neal e ascite nessas pacientes, em virtude da excessiva
distensão da parede abdominal. A bexiga habitualmente
se encontra anterior ao útero, logo, também se desloca
para a cavidade intra-abdominal, estando mais vulnerá-
vel ao trauma. Em adição a isso, sua vascularização está
aumentada em virtude da gestação, o que aumenta o
risco de sangramentos intensos.
Cap. 1
A partir da 20ª semana, o útero gravídico é capaz de
comprimir as estruturas retroperitoneais (principalmente
quando a gestante assume a posição supina), gerando
compressão de aorta e veia cava inferior, que podem
produzir: edema de membros inferiores; diminuição da
pré-carga e do débito cardíaco; e dilatação pielocalicial
e ureteral, principalmente do lado direito, gerando
hidronefrose e hidroureter sem significado patológico.
Com o crescimento uterino, sua parede tende a se tor-
nar mais fina e, consequentemente, mais vulnerável ao
avançar do último trimestre. A placenta é uma estrutura
pouco elástica e também pode sofrer dano na ocorrência
de trauma. Ademais, sua vascularização é maximizada
a fim de produzir uma região de baixa resistência para
transferência de oxigênio e nutrientes ao feto. Assim, no
caso de choque hipovolêmico materno, com o aumento
compensatório da resistência periférica há uma redução
da oxigenação fetal. A partir do sétimo mês, a sínfise
púbica e os espaços entre as articulações sacroilíacas
aumentam, favorecendo subluxações e dificultando a
interpretação de radiografias pélvicas.
2. FISIOLOGIA DA GESTANTE
O volume plasmático aumenta constantemente durante a
gestação até chegar a um platô na 34ª semana. Com isso,
ocorre o aumento do débito cardíaco de 1 a 1,5 L/minuto
– destes, 20% são direcionados à placenta. A frequência
cardíaca aumenta em 10 a 15 bpm no terceiro trimestre,
enquanto a pressão arterial cai em 10 a 15 mmHg de dias-
tólica e 5 a 10 mmHg de sistólica. O aumento no volume de
hemácias não é proporcional ao incremento volumétrico,
resultando na redução do hematócrito (anemia fisiológica)
para níveis de 31 a 35%. Por conta da volemia aumentada,
gestantes podem perder até 1,5 L de sangue – suficientes
para levar ao estresse fetal – antes de apresentarem sinais
e sintomas de hipovolemia.
A despeito da redução no volume residual referida
anteriormente, ocorre um aumento de 40% (200 mL) no
volume corrente pulmonar, que gera uma PaCO2 média
de 30 mmHg (alcalose) na gestante. A taxa de filtração
glomerular e o fluxo sanguíneo renal costumam estar
35
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

aumentados e, por consequência, a creatinina sérica e de ativação parcial de tromboplastina encurtados. As

ureia nitrogenada caem. A alcalose respiratória leva a
um aumento da excreção renal de bicarbonato e, assim,
tem-se valores menores de bicarbonato sérico (19-20
mEq/L). A contagem de leucócitos aumenta, não sendo
incomum valores de 12 mil ou até 25 mil durante o parto.
O fibrinogênio e demais fatores de coagulação se ele-
vam, produzindo um tempo de protrombina e tempo
plaquetas também podem estar diminuídas. Por fim, o
eixo do eletrocardiograma pode estar deslocado em 15
graus para a esquerda e apresentar ondas T achatadas ou
invertidas nas derivações III, aVF e precordiais, sem que
signifique alteração patológica. Além disso, batimentos
ectópicos são mais frequentes durante a gravidez.

Quadro 5. Alterações fisiológicas da gestação e suas consequências

Alterações fisiológicas da gestação Consequências
Cardiovasculares:
u Aumento da volemia; u Anemia fisiológica (hemodiluição: menor hematócrito);
u Elevação da frequência cardíaca (15-20 bpm); u Dificuldade no diagnóstico de choque hipovolêmico;
u Redução da pressão arterial (2º semestre); u Redução do retorno venoso em decúbito dorsal (↓
u Redução da resistência vascular periférica; pré-carga).
u Aumento do volume uterino e da compressão da cava.
Pulmonares:
u Alcalose respiratória;
u Elevação da cúpula diafragmática (4 cm);
u Menor tolerância a tempo de apneia/hipoxemia.
u Redução da capacidade residual funcional.
Renais:
u Hemodiluição (redução de creatinina e do ácido úrico
u Aumento da TFG;
plasmático).
u Aumento do volume plasmático.
De coagulação:
u Aumento dos fatores de coagulação (I, VII, X e XII);
u Risco de tromboembolismo aumentado
u Aumento do fibrinogênio;
u Aumento do fator de Von Willebrand.
Gastrointestinais:
u Aumento da gastrina; u Maior risco de broncoaspiração (aumento da secre-
u Redução da atividade do esfíncter esofagiano; ção gástrica).
u Redução da motilidade gastrointestinal.
Fonte: Elaborado pelo autor.

3. CONDUTA para a esquerda enquanto a paciente não estiver sobre

a prancha.

A regra do ABCDE continua exatamente a mesma na

gestante! DICA
Gestantes no 2º e 3º trimestres devem
Existe uma única peculiaridade que precisa ser lembrada! ser posicionadas em decúbito lateral esquerdo
Gestantes no 2º e 3º trimestres são suscetíveis, quando a fim de descomprimir a cava.
na posição supina, a uma profunda hipotensão, devido
à compressão aorto-cava provocada pelo útero. Por esse
motivo, precisamos posicionar a paciente imobilizada
sobre prancha longa inclinada para a esquerda, ou alter-
nativamente o útero pode ser deslocado manualmente

36
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

TRAUMA PEDIÁTRICO

O trauma continua sendo a causa mais comum de morte Figura 6. Note que o grande occipício faz uma flexão
e de incapacitação na infância. passiva da cabeça e bloqueia a via aérea (a). Quando
colocamos um coxim abaixo de todo o torso da criança,
Na infância, a mortalidade por trauma é maior do que a permitimos o alinhamento e sua abertura (b).
mortalidade por todas as demais causas juntas. A ana-
tomia, a fisiologia e os mecanismos de trauma causam
padrões de lesões diferentes daqueles causados nos
adultos.
As principais causas de trauma na criança são:
u Acidente automobilístico;
u Afogamento;
u Incêndio;
u Homicídio/Maus-tratos;
u Queda: crianças pequenas (< de 2 meses) caem do
colo de pessoas. Já crianças acima dessa idade ten-
dem a cair de móveis.

A prioridade de atendimento continua sendo a mesma

aplicada ao adulto: sequência ABCDE, sem exceções.
Vamos lá.

1. A – VIA AÉREA Fonte: Harless et al5.

As alterações anatômicas são muito importantes nesse
momento: a língua da criança é maior, assim como suas
tonsilas. Sua mandíbula é menor e a via aérea é mais
curta e mais estreita (forma de funil). Fica fácil visualizar
que sua via aérea tende a ser mais difícil, certo?
O grande occipício leva à flexão passiva da coluna
cervical e, consequentemente, ao fechamento da via
aérea. Para evitar esse cenário, devemos colocar um
coxim abaixo de todo o torso da criança, preservando o
alinhamento neutro da coluna cervical. Quanto menor
a criança, maior a desproporção entre o tamanho do
crânio e a face, e maior o risco de obstrução da via aérea.
1.1. GUEDEL (CÂNULA OROFARÍNGEA)
Questão para a prova prática: a introdução da cânula
de Guedel na criança deve ser cautelosa, e com sua
concavidade voltada para baixo (para a língua), pois a
ponta da cânula pode lesar o palato (o palato duro da
criança ainda é mole!).
1.2. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
O risco de intubação seletiva em crianças é maior, pois
sua traqueia é mais curta! Além disso, a obstrução do
tubo traqueal também é mais comum, visto que ele
tem um calibre menor.

37
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

A manutenção da via aérea e da ventilação é primordial

FLASHCARD
Quais são as indicações de IOT em crianças?
Parada cardiocirculatória; falha de manutenção de via aé-
rea pérvia com outros métodos; choque hemorrágico, com
necessidade de intervenção cirúrgica; coma; TCE grave.
1.3. VIA AÉREA CIRÚRGICA
A cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada em
lactentes e crianças (< 12 anos), visto que a cartilagem
cricoide é o principal pilar da laringe nessa idade. Em
tais casos, devemos realizar cricotireoidostomia por
punção, ou traqueostomia.
Essa é uma das poucas indicações de traqueostomia
no trauma.
2. B – VENTILAÇÃO
FLASHCARD
Quando é contraindicada a cricotireoidostomia cirúr-
gica em crianças?
Em lactentes e crianças (< 12 anos), visto que a cartilagem
cricoide é o principal pilar da laringe nessa idade.
na criança, pois a hipóxia é a principal causa de parada
cardíaca evitável.
Além disso, a criança apresenta algumas alterações
anatômicas importantes. A parede torácica da criança
é mais mole: os ossos, por ainda não serem comple-
tamente calcificados, são mais flexíveis, e fraturas são
mais raras. Isso tem dois impactos clínicos importantes:
u Fraturas de costelas indicam força significativa.
u Crianças podem apresentar contusões pulmonares
graves, mesmo na ausência de fratura de costelas.
3. C – CIRCULAÇÃO
Cuidado! Crianças demoram para apresentar taquicardia
e hipotensão (são sinais tardios de choque hipovolêmico).
Elas conseguem aguentar, sem grandes repercussões,
sangramentos e insultos graves, por apresentarem uma
resposta compensatória vigorosa. Isso pode ser perigoso,
porque elas não “avisam” ao médico que vão piorar:
a piora é abrupta. Veja na Tabela 1 os valores normais
dos sinais vitais, pois eles diferem bastante dos adultos.

Tabela 1. Sinais vitais normais de acordo com a idade.

Faixa Etária
Sinal
0 – 12 meses 1 – 2 anos 3 – 5 anos 6 – 12 anos ≥ 13 anos

Frequência
< 160 < 150 < 140 < 120 < 100
Cardíaca (bpm)

Pressão Arterial
> 60 > 70 > 75 > 80 > 90
(mmHg)

Frequência
> 60 < 40 < 35 < 30 < 30
Respiratória (ipm)

Débito Urinário 2 mL/kg 1,5 mL/kg 1 mL/kg 1 mL/kg 0,5 mL/Kg

Fonte: Elaborada pelo autor.

A reposição volêmica por acesso periférico continua após dois bolus de cristaloide, a transfusão sanguínea
sendo a primeira opção, com solução isotônica (soro está indicada.
fisiológico ou ringer lactato aquecido): 20 mL/kg em
bolus. Se ainda for necessária a reposição volêmica

38
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

O acesso intraósseo (em fêmur distal ou tíbia proximal)
é uma alternativa a pacientes com impossibilidade de
acesso periférico (após duas tentativas).
3.1. TRAUMA ABDOMINAL
A criança tem maior superfície corpórea em relação ao
peso, e tem a cabeça maior (proporcionalmente) ao
resto do corpo. Portanto, ela perde mais calor. Além
disso, tem a pele mais fina e menor isolamento pelo
tecido subcutâneo.

Na infância, ferimentos contusos são mais comuns

do que lesões penetrantes. A parede muscular é mais
mole e mais fina; o fígado e o baço são mais baixos e
não tão protegidos pelo arcabouço costal. Portanto,
não espere fratura de costelas baixas para suspeitar de
lesões desses órgãos.

FLASHCARD

Os ferimentos contusos são mais comuns do que le-

sões penetrantes na infância?
Correto.

4. D – NEUROLÓGICO

A Escala de Coma de Glasgow também pode ser utili-

zada para crianças. Entretanto, para menores de 4 anos,
precisamos modificar os critérios da resposta verbal.

Quadro 6. Escala Verbal Pediátrica (V-Score).

Escala verbal pediátrica (V-Score)

Palavras apropriadas ou riso social. Fixa o

5
olhar e segue com os olhos

4 Choro consolável

3 Irritação, choro persistente e gemente

2 Inquieto e agitado

1 Não responde
Fonte: Elaborado pelo autor.

5. E – EXPOSIÇÃO

Assim como no adulto, a hipotermia é preocupante na

infância, pois afeta a atividade cardíaca e a coagulação.

39
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

Mapa mental. ATLS – atendimento inicial ao politraumatizado.

ATLS

Atendimento inicial ao
paciente vítima de trauma

Proteção da
A – Via aérea
coluna cervical

B – Respiração

C – Circulação

D - Neurológico

E – Exposição e
controle da hipotermia

40
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

REFERÊNCIAS

1. Imagem utilizada sob licença da Wikimedia Commons, dispo-

nível em: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:The_Sty-
ner_Plane_after_the_crash.jpg. Acesso em: 31 maio 2022.
2. Imagem utilizada sob licença da Wikipedia, disponível em:
https://en.wikipedia.org/wiki/James_K._Styner#/media/
File:James_K_Styner.jpg. Acesso em: 31 maio 2022.
3. Gunst M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A, Urban J, Frankel
H, Shafi S. Changing epidemiology of trauma deaths leads
to a bimodal distribution. Proc (Baylor Univ Med Cent).
2010; 23(4): p. 349-354.
4. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-
-photo/surgeon-hands-bloodstained-gloves-presses-s-
tump-658908205. Acesso em: 31 maio 2022.
5. Harless J, Ramaiah R, Bhananker SM. Pediatric airway
management. Int J Crit Ill Inj Sci. 2014; 4(Issue 1): p. 65-70.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support – ATLS.

10. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.

41
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - 2022)
Mulher de 29 anos, gestante de 37 semanas, vítima de
agressão do companheiro, dá entrada na admissão do
Pronto-Socorro apresentando sangramento vaginal e
os seguintes sinais vitais: FC = 122 bpm; PA = 90 x 60
mmHg, Sat. O2: 92% em ar ambiente. Demais sistemas
sem lesões. Abdome com hematomas em flanco e hi-
pocôndrio esquerdos. A conduta a ser adotada, nesse
caso, em relação ao aspecto hemodinâmico, deverá ser:
⮦ Dois acessos intraósseos, tomografia helicoidal mul-
tislice de corpo inteiro, expansão volêmica com
hemoderivados e soluções cristaloides aquecidas
a 39ºC.
⮧ indicar o lavado peritoneal diagnóstico para confir-
mação de hemorragia intrabdominal, solicitar tipa-
gem sanguínea e um acesso venoso central para
reposição volêmica.
⮨ acesso venoso central guiado por US POCUS para
reposição volêmica, solicitar tipagem sanguínea e
hemograma, rX de tórax e bacia, na sala do trauma,
e indicar laparotomia imediata.
⮩ deslocar útero para a esquerda, dois acessos veno-
sos periféricos, expansão volêmica, rX da pelve, na
sala do trauma, e E-FAST + US obstétrico.
⮪ indicar protocolo de transfusão maciça imediata e
administrar imunoglobulina para aloimunização RH.
Questão 2
(SUS - SP - 2022) Um homem de trinta anos de idade foi
levado ao pronto-socorro após ser agredido, com uma
paulada na cabeça. Ele falava e respirava sem ruído. Foi
colocado o colar cervical, estava eupneico, com ausculta
42
Trauma
e expansibilidade pulmonar preservadas, tinha uma fre-
quência cardíaca de 72 bpm e pulso radial amplo e cheio,
estava corado e com perfusão periférica normal. Como
havia um ferimento cortocontuso no couro cabeludo,
foi feito um curativo compressivo e solicitado o mate-
rial para sutura. Enquanto era aguardado o material, a
enfermagem acionou a equipe médica para reavaliar o
paciente, pois ele estava arresponsivo. Com base nesse
caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a
melhor conduta nesse momento.
⮦ intubação orotraqueal e tomografia computadori-
zada de crânio.
⮧ máscara de oxigênio, cânula orofaríngea e tomo-
grafia computadorizada de crânio.
⮨ máscara de oxigênio, anteriorização da mandíbula
e tomografia computadorizada de crânio.
⮩ cateter de oxigênio, cânula orofaríngea e tomografia
computadorizada de crânio.
⮪ cateter de oxigênio, anteriorização da mandíbula e
tomografia computadorizada de crânio.
Questão 3
(HOSPITAL SÃO JOSÉ DO AVAÍ – 2017) De acordo com a dis-
tribuição trimodal das mortes por trauma, é CORRETO
afirmar que:
⮦ Só a prevenção é capaz de reduzir significativamente
a mortalidade no primeiro pico, já que poucas vítimas
podem ser salvas, devido à gravidade das lesões.
⮧ Dentre as causas de morte no segundo pico, en-
contra-se a apneia por traumas cranianos ou raqui-
medulares.
⮨ O primeiro pico é chamado de “hora de ouro” do
atendimento pós-trauma.
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
⮩ Mortes por traumas hepáticos e esplênicos ocorrem
no terceiro pico.
⮪ Morte por lesões viscerais associadas a perdas san-
guíneas significativas ocorrem principalmente no
primeiro pico.
Questão 4
(UDI HOSPITAL – MA – 2020) A avaliação primária do pa-
ciente politraumatizado deve ser realizada com base
no ABCDE do Trauma. Sobre a avaliação primária,
é correto afirmar:
⮦ O “D” é a etapa que abrange a avaliação neuroló-
gica, sendo realizada com base na Escala de Coma
de Glasgow, por meio da qual é possível excluir a
hipoglicemia e a intoxicação como causas de rebai-
xamento do nível de consciência.
⮧ O “A” refere-se unicamente à avaliação e ao esta-
belecimento da patência das vias aéreas, de forma
que, quando o paciente consegue comunicar-se
verbalmente sem dificuldades com o examinador,
pode prontamente passar para o “B”.
⮨ O “B” refere-se à respiração e à ventilação, de forma
que a presença de corpo estranho e de secreções
na cavidade oral deve ser corrigida nessa etapa da
avaliação primária.
⮩ No “C”, etapa referente à Circulação com Controle de
Hemorragias, os fluídos devem ser administrados cri-
teriosamente, já que a ressuscitação agressiva antes
do controle do sangramento demonstrou aumentar
a mortalidade e a morbidade.
⮪ No “E”, pode-se lançar mão de aquecimento de flui-
dos e de hemocomponentes em aparelhos de mi-
cro-ondas até a temperatura de 39°C, com o intuito
de evitar hipotermia.
Questão 5
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2017) O
trauma é, atualmente, a principal causa de morte entre
1-44 anos, desde o início da década de 1980. As con-
sequências epidemiológicas variam desde óbito até o
tratamento médico e hospitalar, com pacientes evoluin-
do com incapacidades temporárias ou permanentes. A
melhor maneira de evitar essa morbimortalidade e o
gasto relacionado a ela está na prevenção do trauma.
Cap. 1
A mortalidade no trauma está diretamente relacionada
ao tempo e à gravidade da lesão, podendo ser caracte-
rizada por um fenômeno tipicamente trimodal. A esse
respeito, indique a alternativa INCORRETA:
⮦ O primeiro pico de morte abrange os óbitos pratica-
mente irreversíveis, ocorrendo segundos ou minu-
tos depois do trauma, como em TCE grave, trauma
raquimedular alto, afundamento maciço de tórax e
trauma de grandes vasos.
⮧ O segundo pico de morte acontece entre minutos a
horas após o trauma, sendo as causas mais comuns a
insuficiência respiratória aguda por obstrução de via
aérea, hemo ou pneumotórax, TRM com instabilidade
cervical e choque hipovolêmico.
⮨ O terceiro pico de morte ocorre dias até meses após
o trauma, resultante de complicações e intercorrên-
cias, como broncopneumonias, síndrome da resposta
inflamatória sistêmica, doenças preexistentes agra-
vadas pelo trauma e infecções.
⮩ O objetivo do ATLS (Advanced Trauma Life Suport)
é centrado em prevenir óbito no segundo pico das
mortes por trauma; no primeiro pico, consideran-
do-se o grau de dificuldade de manter vivo um pa-
ciente grande traumatizado, pouco pode ser feito.
⮪ No método ATLS, pode-se tratar os traumatizados
por padronização do atendimento, com avaliação
inicial paralela e simultânea aos procedimentos de
reanimação, porém, o diagnóstico definitivo deve
ser estabelecido logo no primeiro momento.
Questão 6
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2017)
Homem de 22 anos perde o controle da motoci-
cleta e colide contra um muro. É levado ao pron-
to atendimento por transeuntes. Ao exame físico,
apresenta: vias aéreas com estridor respiratório,
sangue em cavidade oral e fratura de mandíbula;
frequência respiratória (FR) de 32 irpm; oximetria
de pulso (ar ambiente) de 96%; tórax com murmú-
rio vesicular (MV) diminuído à esquerda, enfisema
subcutâneo e crepitação no nível do quarto, quinto
e sexto arcos costais; pressão arterial (PA) de 130
× 80 mmHg; frequência cardíaca (FC) de 120 bpm;
abdome e pelve sem alterações; Focused Asses-
ment With Sonography For Trauma (FAST) negativo;
43
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
neurológico – Escala de Coma de Glasgow (ECG) 7 e
pupilas isofotorreagentes. A sequência adequada das
condutas é:
⮦ Cânula de Guedel, colar cervical, toracocentese de
alívio, via aérea definitiva.
⮧ Colar cervical, suplemento de oxigênio, via aérea
definitiva, drenagem torácica.
⮨ Colar cervical, aspiração da cavidade oral, máscara
laríngea, acesso venoso central.
⮩ Aspiração da cavidade oral, acesso venoso, colar
cervical, máscara de Venturi.
Questão 7
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2020) Um jovem de 18
anos foi vítima de facada no epigástrio. Deu entrada
no centro de trauma hipotenso e com veias distendidas
no pescoço. A ausculta pulmonar mostrou murmúrio
vesicular presente bilateralmente, ainda que a venti-
lação fosse superficial. Sequência mais apropriada de
atendimento e tratamento:
⮦ Acesso venoso central – radiografia de tórax – FAST
(Focused Assessment With Sonography For Trauma) –
tipagem e prova cruzada para transfusão sanguínea.
⮧ Intubação traqueal – acesso venoso – FAST (Focu-
sed Assessment With Sonography For Trauma) –
toracotomia.
⮨ Intubação traqueal – FAST (Focused Assessment
With Sonography For Trauma) – janela pericárdica.
⮩ Acesso venoso – transfusão sanguínea – pericar-
diocentese.
⮪ Intubação traqueal – radiografia de tórax – FAST
(Focused Assessment With Sonography For Trauma)
– esternotomia mediana.
Questão 8
(UNICAMP – SP – 2018) Homem, 26a, atropelado por um
ônibus. Foi levado ao hospital, onde foram constatadas
fraturas fechadas, de fêmur direito e pelve. Submetido à
tração do membro, deixado em repouso e aguardando
procedimento cirúrgico das fraturas. No segundo dia de
internação apresentou desconforto respiratório. Exame
físico: regular estado geral, FR= 28 irpm; oximetria de
44
Trauma
pulso (ar ambiente) = 91%, rebaixamento do nível de
consciência, petéquias nas axilas. Tomografia de crânio:
sem alterações. Angiotomografia de tórax: infiltrado
intersticial bilateral. AS CONDUTAS SÃO:
⮦ Heparinização plena; antibioticoterapia de largo
espectro.
⮧ Antibioticoterapia de largo espectro; fixação das
fraturas.
⮨ Heparinização plena; suporte ventilatório.
⮩ Suporte ventilatório; fixação das fraturas.
Questão 9
(GRUPO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA – MG – 2020) Tendo
em vista os princípios da padronização do atendimento
inicial ao politraumatizado preconizados pelo Suporte
Avançado de Vida no Trauma (ATLS), assinale a alterna-
tiva INCORRETA.
⮦ Uma história inicial e detalhada não é essencial para
iniciar a avaliação do paciente com lesões agudas.
⮧ A avaliação primária não deve ser repetida e deve
ser seguida até o final, passando, a seguir, à avalia-
ção secundária.
⮨ O paciente com maior ameaça à vida deve ser aten-
dido primeiro.
⮩ A falta de um diagnóstico definitivo não deve atrasar
a aplicação do tratamento urgente indicado.
Questão 10
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – DF – 2020) Um pacien-
te de 27 anos foi vítima de ferimento por arma branca
no sexto espaço intercostal, na altura da linha axilar
anterior esquerda. Chegou ao pronto-socorro dispnei-
co, sudoreico, com Glasgow de 14, pulso de 130 bpm,
pressão arterial de 80/60 mmHg, frequência respirató-
ria de 35 ipm e murmúrio vesicular diminuído no he-
mitórax esquerdo. Com base nesse caso hipotético e
nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item
a seguir. A aplicação de uma máscara de oxigênio está
indicada no momento da chegada do paciente na sala
de emergência.
⮦ CERTO
⮧ ERRADO
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
Questão 11
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) Paciente,
10 anos, vítima de atropelamento em via expressa, sem
perda de consciência no local, referindo à equipe do res-
gate muita dor abdominal. Encaminhado ao serviço de
referência de trauma. Na entrada na sala de emergên-
cia, evoluiu com rebaixamento de nível de consciência
e pressão arterial inaudível, abdome tenso e equimose
periumbilical. A sequência das medidas recomendadas é:
⮦ Abertura de vias aéreas, colocação de colar cervical,
entubação orotraqueal, aquisição de 2 acessos veno-
sos periféricos, administração de coloide seguida de
hemoderivados, encaminhamento para tomografia
de corpo inteiro para programação de possível in-
tervenção cirúrgica.
⮧ Aquisição de 2 acessos periféricos, administração
de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser repetido
até 3 vezes; ponderar hemoderivados. Proceder, em
seguida, cuidados com a via aérea (abertura seguida
de entubação orotraqueal). Encaminhar para centro
operatório para laparotomia exploradora.
⮨ Abertura de vias aéreas, colocação de colar cervi-
cal, entubação orotraqueal, aquisição de 2 acessos
venosos periféricos, administração de cristaloide,
ponderar hemoderivados, caso persista hipotenso,
bem como infusão de drogas vasoativas. Encaminhar
para tomografia de corpo inteiro para programação
de possível intervenção cirúrgica.
⮩ Abertura de vias aéreas, colocação de colar cervi-
cal, entubação orotraqueal, aquisição de 2 acessos
venosos periféricos, administração de cristaloide,
ponderar hemoderivados, caso persista hipotenso,
bem como infusão de drogas vasoativas. Encaminhar
para centro operatório para laparotomia exploradora.
⮪ Aquisição de 2 acessos periféricos, administração
de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser repetido
até 3 vezes, ponderar hemoderivados. Proceder,
em seguida, cuidados com a via aérea (abertura se-
guida de entubação orotraqueal). Encaminhar para
tomografia de corpo inteiro para programação de
possível intervenção cirúrgica.
Cap. 1
Questão 12
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Homem,
70 anos, vítima de atropelamento por moto em via de
média velocidade, há 30 min. A: via aérea pérvia, em
uso de prancha rígida e colar cervical. B: murmúrio ve-
sicular presente bilateral, SpO² 88%, FR 22 ir/min, forte
dor e escoriações em gradil costal à esquerda. C: sem
sangramento externo ativo, PA 160 X 90 mmHg, FC 95
bc/min, TEC 2s, abdome doloroso em flanco esquerdo,
pelve estável. D: Glasgow 12, pupilas sem alterações,
sem déficit neurológico focal. E: dorso e extremida-
des com pequenas escoriações. Colocada máscara de
oxigênio, com melhora da saturação para SpO² 90%.
Realizada ultrassonografia à beira do leito (eFAST), que
evidenciou: 1 cm de líquido livre em espaço hepator-
renal; “sinal da praia” presente e linhas B ausentes em
hemitoráx esquerdo. Antecedentes pessoais: fibrilação
atrial em uso de varfarina. Qual a conduta mais adequa-
da para esse paciente?
⮦ Drenagem de tórax e laparotomia exploradora.
⮧ Drenagem de tórax, radiografia de tórax e tomogra-
fia de crânio e abdome.
⮨ Lavado peritoneal diagnóstico e tomografia de crâ-
nio e tórax.
⮩ Radiografia cervical, tórax e pelve e tomografia de
crânio.
⮪ Tomografia de corpo inteiro.
Questão 13
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) Um paciente de 40
anos, vítima de queda de paraquedas, é transferido
para o centro de trauma, devido a trauma raquimedular.
Estável, tem nível sensitivo em T10. O esfíncter anal é
hipotônico. Na palpação da coluna vertebral tem muita
dor e um hematoma no nível torácico baixo. A prancha
rígida usada para o transporte deve ser:
⮦ Retirada apenas após resultado da tomografia.
⮧ Retirada apenas após a volta do reflexo bulbo-ca-
vernoso
45
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

⮨ Prontamente retirada, mantendo-se o paciente imo-

bilizado e movimentando-se o mínimo possível,
sempre em monobloco.
⮩ Mantida até esclarecimento do diagnóstico por res-
sonância nuclear magnética.
⮪ Mantida até a avaliação e liberação pela neuroci-
rurgia.

46
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Dica do autor: A ATLS continua sendo o mesmo na
gestação! Continuamos sempre respeitando o ABCDE.
Alternativa A: INCORRETA. Os conceitos do ATLS não
mudam na gestante! Não devemos realizar TC em pa-
cientes instáveis e o acesso venoso periférico calibroso
continua sendo a primeira opção de acesso.
Alternativa B: INCORRETA. O LDP é uma opção para
avaliar se há sangramento intra-abdominal. Entretan-
to, equimose em flanco sugere sangramento retrope-
ritoneal, e não intra-abdominal. Além disso, o acesso
venoso periférico calibroso continua sendo a primeira
opção de acesso.
Alternativa C: INCORRETA. O acesso venoso periférico
calibroso continua sendo a primeira opção de acesso
e ainda não há indicação de laparotomia nesse caso.
Alternativa D: CORRETA. Gestantes no 2º e 3º trimes-
tres são suscetíveis, quando na posição supina, a uma
profunda hipotensão devido à compressão aorto-cava
provocada pelo útero (principalmente quando o dorso
fetal se situa à direita): síndrome da hipotensão supina.
Alternativa E: INCORRETA. Antes de iniciar o protocolo
de transfusão maciça, precisamos deslocar o útero e
avaliar a resposta da paciente.
✔ resposta: ⮩
Questão 2 dificuldade: 
Dica do autor: Paciente com TCE que evoluiu com re-
baixamento do nível de consciência após a avaliação
intestina! Em pacientes arresponsivos (glasgow < 9),
uma via aérea definitiva é mandatória para evitar a
broncoaspiração. Vocês lembram a definição de via
aérea definitiva? Presença de um tubo na via aérea,
Cap. 1
abaixo das pregas vocais com cuff insuflado, fixado no
paciente e conectado a uma fonte externa de oxigênio.
Alternativa A: CORRETA. A IOT é a primeira opção de
via aérea nesses casos.
Alternativas B, C, D e E: INCORRETAS. Máscara de oxi-
gênio ou cateter de oxigênio não protegem a via aérea
de forma adequada.
✔ resposta: ⮦
Questão 3 dificuldade: 
Resolução: a mortalidade trimodal do trauma refere-se
ao conceito de que existem três picos de incidência de
mortalidade decorrentes do trauma. O primeiro, que
ocorre imediatamente após o trauma, deve-se a lesões
graves, como ruptura completa da aorta e lacerações
do SNC. O atendimento médico, mesmo que imedia-
to, não consegue salvar essas vítimas, sendo indicadas,
então, medidas de prevenção, com o objetivo de evitar
que os acidentes aconteçam. Exemplo: lei seca, fiscali-
zação de rodovias, medidas para educação no trânsito.
Os outros dois picos de incidência são: minutos a horas
após o evento (hemorragias, pneumotoráx, “hora de
ouro” no atendimento); dias a semanas, geralmente
após complicações intra-hospitalares (sepse, disfunção
multiorgânica).
✔ resposta: ⮦
Questão 4 dificuldade: 
Dica do professor: a questão exige o conhecimento das
etapas da avaliação primária “ABCDE” do ATLS (o que
representa cada letra e o que é feito em cada etapa).
Alternativa A: INCORRETA. O “D” é a etapa que abrange
a avaliação neurológica (nível de consciência; tamanho
e reação pupilar). A Escala de Coma de Glasgow permite
47
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
avaliar, de forma breve, o nível de consciência, tornando
possível suspeitar de hipoglicemia e intoxicação como
causas de rebaixamento do nível de consciência. Fun-
ciona como uma escala de “triagem”, e não diagnóstica.
Alternativa B: INCORRETA. O “A” não se refere apenas
à patência das vias aéreas. Enquanto as medidas
para estabelecer uma via aérea patente são toma-
das, deve-se garantir a restrição do movimento da
coluna. Além disso, se o paciente for capaz de se
comunicar verbalmente, presume-se que as vias
aéreas não estejam em risco imediato, mas é reco-
mendada a avaliação repetida da permeabilidade
das vias aéreas.
Alternativa C: INCORRETA. O “B” refere-se à respiração
e à ventilação, quando são identificadas/tratadas
lesões, como pneumotórax hipertensivo, hemotó-
rax maciço, pneumotórax aberto e lesões traqueais
ou brônquicas. A presença de corpo estranho e de
secreções na cavidade oral relaciona-se com a pa-
tência de vias aéreas, portanto deve ser corrigida
na 1ª etapa da avaliação primária, o “A”.
Alternativa D: CORRETA. A hemorragia é uma causa
importante de morte no contexto do trauma. Por
isso, na etapa “C” são avaliados pressão arterial,
perfusão, aspecto da pele e do pulso. A 10ª edição
do ATLS traz que “Os fluidos são administrados cri-
teriosamente, pois a ressuscitação agressiva antes
do controle do sangramento demonstrou aumentar
a mortalidade e a morbidade”.
Alternativa E: INCORRETA. No “E”, deve-se expor o pa-
ciente e prevenir a hipotermia. Para isso, pode-se
usar um micro-ondas para aquecer fluidos crista-
loides, mas ele nunca deve ser usado para aquecer
hemocomponentes.
✔ resposta: ⮩
Questão 5 dificuldade: 
Alternativa A: CORRETA. O 1º pico decorre logo no mo-
mento do trauma e é secundário a lesões incompatíveis
com a vida. O atendimento médico, mesmo que imedia-
to, não consegue salvar essas vítimas, sendo indicadas,
então, medidas de prevenção, com o objetivo de evitar
que os acidentes aconteçam. Exemplo: lei seca, fiscali-
zação de rodovias, medidas para educação no trânsito.
48
Trauma
Alternativa B: CORRETA. A alternativa é autoexplicati-
va! O segundo pico de morte acontece entre minutos
e horas após o trauma, sendo as causas mais comuns
a insuficiência respiratória aguda por obstrução de via
aérea, hemo ou pneumotórax, TRM com instabilidade
cervical e choque hipovolêmico.
Alternativa C: CORRETA. Alternativa também autoex-
plicativa. Não vamos fazer Ctrl+C e Ctrl+V de novo!
Alternativa C: CORRETA (?). Interrogamos essa alter-
nativa porque ela está parcialmente correta. Real-
mente o ATLS é voltando a evitar o óbito no 2º pico.
Mas discordamos de que pouco pode ser feito no
1º pico: as medidas de prevenção e saúde pública,
como educação no trânsito e consciência, conse-
guem mudar esses números.
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico definitivo
não é estabelecido no primeiro momento. Pense
comigo: Como você vai identificar uma laceração
hepática no pré-hospitalar? Pode-se até suspeitar,
mas o diagnóstico definitivo só vai se realizado em
um segundo momento. Não adianta brigar com a
banca e pedir anulação da questão por causa da
letra D. A alternativa E realmente está “mais” errada.
✔ resposta: ⮪
Questão 6 dificuldade:  
Resolução: paciente vítima de trauma com moto, apre-
senta-se com estridor respiratório, sangue em cavidade
oral e fratura de mandíbula. Além disso, está dispneico,
embora não esteja hipoxêmico. À ausculta pulmonar, MV
diminuído à esquerda e enfisema subcutâneo, sugerin-
do pneumotórax. Apresenta-se hemodinamicamente
estável, sem alterações no FAST de abdome e pelve.
Entretanto, o ECG 7 (< ou = 8) sinaliza a necessidade de
uma via aérea definitiva. Para resolver a questão, deve-
-se lembrar do protocolo ABCDE do Advanced Trauma
Life Support (ATLS). De imediato, as alternativas A e D
seriam eliminadas, pois a primeira conduta é inserir o
COLAR CERVICAL para a estabilização da coluna, além
da suplementação de oxigênio (“A”, de airway). Esse
paciente certamente precisará de uma VIA AÉREA DE-
FINITIVA, que, nesse caso, deve ser cirúrgica. Por fim, o
seu possível pneumotórax precisará ser drenado, em
selo d’água. A máscara laríngea é um excelente dispo-
sitivo de via aérea avançada, mas não é uma via aérea
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
definitiva! É um bom instrumento de resgate quando
a intubação não é possível ou quando a ventilação sob
máscara for insatisfatória (alternativa C incorreta).
✔ resposta: ⮧
Questão 7 dificuldade: 
Dica do professor: questão fácil cobrando a abordagem
inicial do paciente politraumatizado. Lembre-se: a avalia-
ção e manejo sempre devem seguir a ordem do ABCDE.
Alternativa A: INCORRETA. O acesso venoso é um pro-
cedimento para controle hemodinâmico/cardiovascu-
lar (C), e não é o primeiro passo. Não é preconizada a
obtenção de acesso venoso central de rotina nos pa-
cientes politraumatizados, sendo a reposição volêmica
feita por acesso venoso periférico calibroso.
Alternativa B: CORRETA. A – Vias aéreas: paciente ins-
tável, apesar de descrição pobre da avaliação de vias
aéreas, é candidato à IOT. B – Respiração: sem alterações
específicas. C – Cardiovascular: paciente hipotenso, pre-
cisa de reposição volêmica (acesso venoso) e busca de
foco de sangramento, sendo o FAST um ótimo exame
diagnóstico.
Alternativa C: INCORRETA. A realização de janela peri-
cárdica após um FAST é redundante, visto que o FAST
já permite visualização do saco pericárdico em busca
de tamponamento cardíaco. Lembre-se: a janela é um
procedimento diagnóstico, não terapêutico.
Alternativa D: INCORRETA. A transfusão sanguínea é
recomendada precocemente, mas, em geral, a repo-
sição volêmica sempre é iniciada com cristaloides. O
último ATLS coloca a pericardiocentese em segundo
plano, reservando-a como procedimento temporário a
pacientes com suspeita de tamponamento cardíaco e
iminência de PCR, até a possibilidade de toracocentese.
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de tampona-
mento cardíaco, nossa principal suspeita, é feito pela
clínica associada ao FAST ou à janela pericárdica, com
pouco papel da radiografia de tórax. Apesar de a es-
ternotomia mediana ser trazida pelo ATLS como uma
opção terapêutica, sabemos que é um procedimento
mais demorado e de difícil execução quando compara-
do à toracotomia, sendo pouco utilizado em pacientes
politraumatizados instáveis.
✔ resposta: ⮧
Cap. 1
Questão 8 dificuldade:  
Tema que vem caindo cada vez mais nas provas. Cabe
ao aluno detectar um quadro que faz diagnóstico dife-
rencial com TEP, diante de uma fratura de osso longo.
Paciente com CONFUSÃO MENTAL + HIPOXEMIA + RASH
PETEQUIAL constitui a tríade da EMBOLIA GORDURO-
SA. TEP geralmente ocorre APÓS O TERCEIRO DIA DE
INTERNAÇÃO, enquanto a embolia gordurosa aparece
nas PRIMEIRAS 12-72h, por obstrução da microvascu-
latura por micropartículas de gordura, e consequente
vasculite inflamatória. Qual a conduta diante da embolia
gordurosa? SUPORTE (oxigênio + expansão volêmica),
já que anticoagulação e trombolíticos não exercem
qualquer efeito benéfico. Como preveni-la? Tratamento
ortopédico precoce!
✔ resposta: ⮩
Questão 9 dificuldade: 
Dica do professor: segundo o ATLS, o tratamento de um
paciente vítima de trauma requer avaliação rápida das
lesões e instituição de medidas terapêuticas de supor-
te de vida. Para otimizar esse tempo, é desejável uma
abordagem sistematizada, que possa ser facilmente
revista e aplicada. Ela inclui: preparação, triagem, ava-
liação primária (ABCDE), reanimação, necessidade de
transferência do doente, avaliação secundária, reava-
liação e monitorização contínuas, além de tratamento
definitivo. Essa avaliação primária deve ser repetida
com frequência para identificar qualquer alteração do
estado clínico do doente que indique necessidade de
intervenção adicional.
Alternativa A: CORRETA. A história detalhada ou a avalia-
ção secundária só devem ser iniciadas após a avaliação
primária e quando todas as medidas de estabilização
tiverem sido tomadas.
Alternativa B: INCORRETA. Como citado anteriormen-
te, a avaliação primária e a sua repetição frequente
são fundamentais para o melhor manejo do paciente
vítima de trauma.
Alternativa C: CORRETA. Em acidentes com múltiplas
vítimas (porém, não em casos nos quais há vítimas em
massa, excedendo a capacidade hospitalar e da equipe),
aqueles com risco de vida iminente e os doentes com
traumas multissistêmicos devem ser atendidos primeiro.
49
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
Alternativa D: CORRETA. A busca pelo diagnóstico não
deve retardar os cuidados iniciais, a fim de estabilizar
o quadro.
✔ resposta: ⮧
Questão 10 dificuldade: 
Dica do professor: conforme o ATLS, uma rápida avalia-
ção do ABCDE no doente traumatizado deverá ser rea-
lizada. A – Via aérea com proteção da coluna cervical;
B – Ventilação e respiração; C – Circulação com controle
da hemorragia; D Disfunção, estado neurológico; E – Ex-
posição/controle do ambiente: despir completamente o
doente, mas prevenindo a hipotermia. A prevenção da
hipoxemia depende da via aérea protegida e desobs-
truída e da ventilação adequada, e tem prioridade ab-
soluta sobre o controle de todas as outras condições. É
obrigatório assegurar que a via aérea esteja permeável,
recebendo oxigênio e com adequado suporte ventila-
tório. Todos os doentes traumatizados devem receber
oxigênio suplementar, pois a via aérea e a ventilação
são as principais prioridades.
✔ resposta: ⮦
Questão 11 dificuldade:  
Resolução: Questão sobre ATLS! Paciente de 10 anos,
vítima de atropelamento, apresentando-se com muita
dor abdominal, evolui com rebaixamento de nível de
consciência e instabilidade hemodinâmica, além de ab-
dome tenso e equimose periumbilical. Qual sequência
devemos sempre seguir? ABCDE! As únicas alternativas
que seguem essa sequência são A, C e D. Entretanto, a
A está incorreta, pois, além de escolher “coloides”, não
deve ser feita Tomografia Computadorizada nesse pa-
ciente instável. A letra C também erra nesse sentido,
pois indica TC de corpo inteiro, em lugar de encaminhar
o paciente imediatamente para laparatomia, devido à
instabilidade hemodinâmica, em que muito provavel-
mente o foco é abdominal.
✔ resposta: ⮩
50
Trauma
Questão 12 dificuldade:  
Resolução: A questão nos traz um paciente vítima de
politrauma com lesões em todo o corpo. Vamos avaliar
o quadro clínico e estabelecer as condutas:
1) TCE moderado (Glasgow = 12). Conduta: TC de
crânio.
2) Trauma torácico com fratura de costelas e contu-
são pulmonar (dor em gradil costal e SpO2 = 88%).
Conduta: TC de tórax.
3) Trauma de abdome contuso (FAST com líquido
livre no espaço hepatorrenal). Conduta: TC de ab-
dome e pelve.
Ou seja, devemos realizar uma tomografia de COR-
PO INTEIRO.
✔ resposta: ⮪
Questão 13 dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. Já temos o diagnóstico de
lesão medular. O paciente tem déficit sensitivo, com
dor e hematoma em região torácica baixa. A tomogra-
fia não vai alterar o manejo nesse momento: o paciente
deve manter decúbito dorsal horizontal absoluto, com
movimentação em monobloco, quando necessário.
Alternativa B: INCORRETA. Não precisamos aguardar
o retorno do reflexo bulbocavernoso para retirar a
prancha, até porque ele pode ficar ausente por se-
manas ou meses! Esse reflexo é de grande impor-
tância na avaliação dos pacientes com TRM que
apresentam choque medular. O choque medular
pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da
medula espinhal, mesmo que a lesão medular não
seja completa e permanente, e, nessa situação, o
paciente apresenta ausência total da sensibilidade,
dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso,
que normalmente está presente. O retorno desse
reflexo, que pode ser obtido por meio da estimula-
ção do pênis ou clitóris, provocando contração do
esfíncter anal, indica o término do choque medular,
permitindo a determinação do déficit neurológico
após a lesão.
Alternativa C: CORRETA. A prancha é instrumento de
TRANSPORTE, e deve ser retirada tão logo quanto
possível.
 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

Alternativa D: INCORRETA. Assim como foi comentado

na alternativa A, não precisamos de um exame de ima-
gem mais fidedigno para retirar a prancha.
Alternativa E: INCORRETA. A prancha rígida é fator de
risco importante para úlcera de pressão, especial-
mente em pacientes com déficits sensitivos. Esses
não sentem dor local no sacro e não sabem que
estão tendo necrose de pele e subcutâneo.
✔ resposta: ⮨

51