Beatriz Machado de Almeida

Emergências cirúrgicas – Aula 1 1

Atendimento ao Politraumatizado
ROTEIRO ❖ 1º pico: mortes que ocorrem imediatamente após
o trauma.
1. Epidemiologia;
Nessas situações a assistência em saúde não traduz
2. Modelo ATLS;
a diminuição dessas mortes. Então, na verdade, você
3. Avaliação primária;
tem que evitar que o agente causador do trauma
4. Avaliação secundária;
ocorra. Aqui entra principalmente os acidentes
5. Tratamento definitivo.
automobilísticos, que é onde o indivíduo vai ter lesões
EPIDEMIOLOGIA vasculares, como as lesões de aorta, e vai acabar
indo ao óbito no local. Nesses casos, medidas de
“O traumatismo (do grego trauma: "ferida") é uma
educação no trânsito tem efeito.
lesão produzida por ação violenta, de natureza
física (arma de fogo) ou química (queimadura), ❖ 2º pico: São aquelas patologias que acontecem
externa ao organismo, sendo o Politraumatizado o após o trauma.
paciente que tem múltiplos traumatismos (exemplo: Nesse caso, a assistência ao atendimento inicial é
em um acidente de carro, pode ter acometimento do decisiva! Se houver uma falha, por exemplo, um
sistema respiratório, circulatório e nervoso).” indivíduo que teve um politrauma e está com um
• EUA: pneumotórax não drenado pode evoluir para um
❖ 60 milhões por ano; pneumotórax hipertensivo e posteriormente evoluir
❖ 145.000 mortes; para PCR. Nesse momento, a capacitação técnica e a
❖ 3,6 milhões de internações; qualificação para o atendimento inicial é um ponto
❖ 100 bilhões de dólares/ano → 40% do importante.
orçamento. ❖ 3º pico: Ele acontece em dias, e está relacionado
• Brasil: a assistência que o indivíduo recebe no
❖ 130.000 mortes; internamento/tratamento da patologia de base
❖ 360.000 sequelados. e definitivo.
O trauma onera o sistema, tanto porque precisa de Isso exige uma demanda de especialistas, estrutura
uma assistência à saúde quanto pelas sequelas, ou física (unidade com exames complementares,
seja, o trauma incapacita um paciente que era medicamentos…). Quando há um pico de óbitos nesse
capacitado para o trabalho e, a partir de então, vai momento demonstra que a qualidade da assistência
depender do Estado. hospitalar é ruim.
• Fechados → 75%; quando não há uma lesão de Com essa distribuição
continuidade cutânea. é possível ter uma
❖ Eventos de trânsito → 70%; noção de como o
❖ Quedas → 20%. trauma mata e como
• Penetrantes → 15%; quando há lesão de exige uma
continuidade. preparação. É
❖ FPAF (ferimentos por armas de fogo) → 60%; necessário prevenir,
❖ FAB (ferimento por arma branca) → 35%. ter uma qualidade de
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL assistência inicial ao
trauma e uma qualidade final, tanto para o ambiente
Em relação as causas de mortes no trauma, foi
hospitalar de insumos quanto de recursos humanos.
estipulado que existe uma distribuição trimodal (3
picos de morte). Prevenção – Qualidade inicial – Qualidade final

MODELO ATLS
Preparação, triagem, avaliação primária (ABCDE),
avaliação secundária e tratamento definitivo.
O ortopedista criador do ATLS percebeu que apesar
da qualificação dos profissionais, também era
necessária uma sistematização na assistência, uma
vez que em uma situação de trauma não há
necessidade nenhuma de fazer um diagnóstico
definitivo de uma patologia. Naquele momento é
necessário trabalho em equipe em prol de salvar a
vida do paciente.
• Abordagem inovadora ao trauma:
❖ Tratar primeiro a maior ameaça a vida;
❖ A falta de um diagnóstico definitivo não deve
impedir a aplicação do tratamento indicado;
❖ A história detalhada não é essencial para
avaliação do politraumatizado.
❖ Trabalho em equipe → ABCDE (avaliação e
tratamento).
O ATLS preconiza o atendimento sequencial onde o
objetivo maior é manter o indivíduo vivo para que no
ambiente hospitalar ele tenha um tratamento
definitivo. O modelo é estruturado para
atendimento em fases:
PREPARAÇÃO
• Estabelecer comunicação com unidade.
Onde a equipe é informada do incidente para que ela
se prepare em relação aos recursos humanos e
insumos para prestar o atendimento.
Logo, se você for prestar um atendimento de um
indivíduo que sofreu um acidente de carro é
diferente de um que sofreu uma queimadura. Na
prática, no caso do SAMU, tem relação com a
ocorrência que você abre, o acionamento que você
recebe em um hospital, a passagem do plantão, o
pedido de uma vaga...
TRIAGEM
• Definição das prioridades de atendimento e
escolha da unidade hospitalar para remoção.
A triagem determina a prioridade
atendimentos. A gente sempre deve priorizar o
paciente menos grave. Por exemplo, se tiver dois
pacientes (um grave e outro menos grave) e eu
Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 1 2
prestar o atendimento ao mais grave, o que era
menos grave pode se agravar e se tornar mais grave
quanto o outro.
O atendido deve ser SEMPRE o menos grave! Se
após a avaliação, o paciente for classificado como
menos grave, ele deve ser priorizado
independentemente da idade.
EX: frente a um paciente idoso que está LOTE e uma
criança de 2 anos que está inconsciente, o
atendimento deve ser ao idoso que se encontra
lúcido e orientado. Por isso é necessário todo o
procedimento de avaliação.
Então, o paciente menos grave no atendimento inicial,
o médico vai pranchar, colocar o colar e ele estará
OK. Já o outro paciente vai precisar instalar medidas
e agir. Vale lembrar que o ideal seria 2 equipes
atendendo 2 pacientes (1 pra cada), mas se você
estiver sozinho para atender os dois pacientes, deve
priorizar o menos grave. Quando há múltiplas
vítimas (5 ou mais) a gente tem uma organização que
divide os pacientes por zona.
2 vítimas + 1 equipe → prioriza quem tem mais
chance de sobrevida.
o
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (ABCDE)
• Medidas auxiliares a avaliação primária e
reanimação.
A avaliação primária vai avaliar o paciente, mas
também contempla medidas auxiliares, como
passagem de sondas e drenos e monitorização, pois
ao mesmo tempo que está avaliando o paciente, a
enfermeira está vendo o monitor, oximetria de
pulso, pressão...
E também tem as medidas de reanimação, que são
terapias que se não fizer naquele momento o
indivíduo vai morrer. Por exemplo: paciente com
hematoma extradural não consegue ser drenado no
trauma e vai conseguir sobreviver, mas se o
indivíduo tiver um pneumotórax hipertensivo e não
for drenado, ele vai evoluir para PCR e vai morrer.
Por isso que nesse momento é necessário avaliar o
paciente e agir nas medidas salvadoras, pois dessa
nos forma será entregue um paciente estável para
avaliação secundária, onde ele vai ter um diagnóstico
definitivo e vai ser tratado.

IMPORTANTE
Vítimas em massa: O número de vítimas e a
gravidade das lesões excedem a capacidade de
atendimento do pessoal e/ou hospital → Serão
atendidos primeiramente os pacientes com maior
chance de sobrevida;
Múltiplas vítimas: O número de vítimas e a
gravidade das lesões não excedem a capacidade de
atendimento do pessoal e/ou hospital → Serão
atendidos primeiramente os pacientes com risco
iminente de vida.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - ABCDE
A sistematização do ABCDE é um fluxograma que
tentou no profissional deixar um pouco automático a
adoção de medidas, que são avaliação da perviedade
da via aérea, a avaliação do aparelho respiratório, o
combate ao choque e tratamento da hemorragia, a
avaliação neurológica e a exposição completa. Devem
ser feitas nessa ordem, mas concomitantemente.
Isso de ABCDE sinaliza só que não posso me
preocupar em calcular a escala de Glasgow antes de
tratar um pneumotórax na letra B. Isso é feito de
forma simultânea e várias vezes durante o
atendimento, pois a situação clínica do paciente vai
mudando. Não pode priorizar a letra E, em detrimento
da A, B, C e D. Nessa ordem de atendimento a chance
de você tomar medidas que mantenham a vida do
paciente íntegra é maior.
A primeira coisa a ser feita na avaliação primária
é perguntar o nome do paciente. Quando chega na
cena é instantâneo. Não é o momento de perguntar o
que aconteceu, mas sim o nome do paciente, pois na
hora que o paciente responde o nome dele, isso traduz
para que a via aérea dele está pérvia, que o padrão
ventilatório está normal, que a oxigenação está boa,
status neurológico. Então, não há sinais ou sintomas
de choque. Choque não significa perda de volume, e
sim o estigma da hipoxemia tecidual.
Toda avaliação começa com essa pergunta: “Senhor,
qual o seu nome?”
XABCDE
Atualmente, na abordagem do PHTLS, que é o
atendimento pré-hospitalar adicionou-se a letra X,
que significa exsanguíneo. É a adoção de medidas
Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 1 3
que combatem a hemorragia. No PHTLS, o combate
a hemorragia precisa ser adotado antes do
fluxograma normal do ABCDE.
• A → Abertura de vias aéreas: avaliar se a via
aérea está pérvia. Significa tudo que faz com
que a via aérea seja obstruída. A via aérea é
formada pelas fossas nasais, faringe (músculo
estriado), laringe, traqueia, brônquios e
bronquíolos e alvéolos.
Ps. Todo músculo esquelético é estriado, mas nem
todo músculo estriado é esquelético. Todo músculo
estriado tem um controle voluntário. O córtex
cerebral, que é o telencéfalo, onde ficam os corpos
celulares dos neurônios, vão mandar os axônios que
vão formar os nervos periféricos para inervar esses
músculos. Então, quando tem alguma coisa do córtex,
por exemplo, um sangramento, vai ter um
comprometimento desse envio de mensagem. Então
esse músculo da faringe vai ficar flácido e a língua
(implantada no palato mole; estrutura muscular) vai
perder a sua tonicidade (vai cair), obstruindo a
passagem de ar. Da mesma forma, na letra A pode
combater a obstrução por corpo estanho (exemplo
- dentadura).
• B → Ventilação e respiração: é o exame físico
do aparelho respiratório. Inspeção, palpação,
percussão e ausculta, pois, vai diagnosticar as
patologias torácicas que são agregadoras de
morte no trauma, como um pneumotórax
hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax
aberto e tórax instável.
• C → Circulação com controle de hemorragia:
combater hemorragia, procurando o local e
identificar o choque. O choque mais prevalente
no trauma é o hipovolêmico do tipo hemorrágico
(necessita de volume e combate a hemorragia).
Os outros tipos de choques, como o neurogênico,
não agregam morte no momento inicial.
• D → Exames neurológicos (disfunção): Status
neurológico. Vamos definir medidas como a
proteção da via aérea, uma vez que a letra D
traduzir que o comprometimento neurológico
está elevado. Se o córtex estiver muito
comprometido, essa mensagem não chega aos
músculos e há a probabilidade de não ventilar (a
respiração é a nível celular; a ventilação é o
procedimento de inspiração e expiração), pois
 Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 1 4

isso depende dos músculos intercostais, Associado a isso também tem a cânula de guedel que
diafragma (músculos estriados). Se não tiver mantem a língua na posição anatômica. Elas são
resposta cortical eles não vão funcionar. numeradas (1-7) e essa numeração tem uma cor
• E → Exposição e controle de hipotermia: diferente. Para saber qual tamanho deve ser usado, é
identificar outros agravos preciso fazer uma medida entre a narina e o ângulo

Essa é a ordem de priorização, mas tudo isso é feito da mandíbula. A forma de colocar a cânula de guedel
é com a sua extremidade apontando para o nariz e
ao mesmo tempo. Não pode priorizar a letra E antes
de tratar a D e por aí em diante. dentro da boca é que gira, pois se imediatamente
colocar a cânula na posição final que ela deve ficar,
A – VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL acontece que ao introduzir ela acaba empurrando
ainda mais a língua para trás, e em vez de ajudar,
• Manter perviedade;
piora a situação. Então, adentra com a cânula
• Aspirar via aérea com aspirador rígido.
totalmente e só lá dentro que gira 180º graus,
• Fornecer oxigênio
garantindo que a língua fique na posição certa e o ar
com máscara não
passe entre as paredes da cânula. Além de poder
reinalante.: mesmo
ofertar oxigênio pelo conduto, serve também para
que o indivíduo esteja
evitar as mordidas e até o rompimento de um tubo.
respirando bem, pois
isso garante a ventilação máxima possível. Nesse momento, no final da letra A, em que já fez
medidas de elevação, forneceu obrigatoriamente
O2, aspirou, já vai conseguir ter uma noção de como
o paciente está respondendo, pois o paciente estará
monitorizado (visualização da FR, FC, saturação). Se
o paciente tiver com a saturação baixa, com nível
de consciência comprometido, então, nesse momento
tem que definir se vai deixar o paciente só com
suporte de oxigênio ou se vai garantir a via área.

Na letra A, pode também realizar manobras que vão

garantir a prevenção da queda da língua. Se houver
uma flacidez de base de língua, a rinofaringe (área
que se comunica com a nasofaringe) vai ser obstruída,
o ar não vai passar, e o indivíduo não vai conseguir
ventilar. Por isso que faz manobras que elevam a
região cervical, como Jaw-Thrust (elevação através
do ângulo mandibular) e Chin-Lift (elevação através Garantir a via aérea é passar um tubo e depois
do mento). Isso garante o posicionamento da base insuflar o cuff. A passagem do tubo pode ser feita
da língua no local correto e impede o através de IOT, cricotireoidostomia e
comprometimento ventilatório. traqueostomia. Nesse momento, se o paciente
precisar de uma via área definitiva e você não fizer,
é uma falha no atendimento inicial, colocando o
paciente em risco eminente de vida.

• Nível de consciência alterado;
• Dor e/ou sensibilidade na linha média cervical
ou dorso;
• Sinais neurológicos focais;
• Deformidade anatômica da coluna.
Todo paciente politraumatizado tem um risco
eminente de trauma raquimedular e como o principal
sitio de TRM é a coluna cervical, preconiza a
utilização de um colar cervical para
imobilizar/estabilizar a coluna cervical do paciente!
Além disso, é ponto de conflito no ATLS, sobre a
estabilização do resto do neuroeixo, que são a
coluna toracolombar e o finalzinho da coluna sacral,
e essa estabilização se daria pelo pranchamento do
paciente. Esse pranchamento tem que ser com uma
prancha rígida, seja ela a tradicional de madeira ou
as alternativas (em colher ou insuflável), que são
formas de garantir o transporte. Porém, a
manutenção do paciente em prancha rígida ou não
ainda não é ponto de consenso.
Algumas escolas advogam que o paciente deve ser
mantido na prancha só para transporte (prática), e
caso não tenha nenhum sinal neurológico focal,
deformidade ou alteração sensitiva, pode ser tirado
da prancha. Isso porque a manutenção do paciente
na prancha aumenta a REMIT (resposta endócrina,
metabólica e imunológica do trauma), pois o paciente
fica submetido a uma situação de estresse muito
maior. Outra escolas dizem que o paciente só pode
ser tirado da prancha quando for excluída qualquer
lesão após a rotina radiológoca do trauma.
Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 1 5
A imagem acima ilustra as formas de pranchamento.
Tem o pranchamento com o paciente em decúbito
dorsal, lateral e ventral. É importante saber que o
pranchamento é sempre monobloco,
prioritariamente com 3 profissionais, um na cabeça
e dois no corpo, e esse monobloco garante que o
paciente seja movido lateralmente e posicionado na
prancha de uma vez só. Quando o paciente está
deitado em decúbito ventral a prancha é posicionada
na parte posterior e o paciente em monobloco
também é virado.
B – VENTILAÇÃO – EXAME FÍSICO DO TÓRAX
É o exame físico do aparelho respiratório.
Inspeção, palpação, percussão e ausculta.
• Diagnosticar:
❖ Pneumotórax;
❖ Hemotórax;
❖ Tamponamento cardíaco;
❖ Contusão pulmonar;
❖ Contusão cardíaca;
❖ Ruptura de vasos;
❖ Lesão de diafragma;
❖ Lesão de esôfago.
O objetivo é diagnosticar as principais patologias
torácicas que podem levar o paciente a morte. Se
você não identifica tais patologias, é uma falha no
atendimento inicial e pode haver comprometimento
do paciente. Tem que DRENAR O TORÁX NESSE
MOMENTO e não esperar chegar no hospital.
• 4 condições que não podem sair da sala de
emergência sem diagnóstico e conduta:
1. Pneumotórax hipertensivo;
2. Hemotórax maciço;
3. Pneumotórax aberto;
4. Tórax instável/contusão pulmonar.
À medida que você negligencia isso aqui, o paciente
pode evoluir de pneumotórax simples para um quadro
de insuficiência respiratória (intubação),
pneumotórax hipertensivo, choque obstrutivo e
morte. Neste momento, além da avaliação, entram as
medidas de ressuscitação, sendo uma delas, a
passagem do dreno do tórax. É diferente de um
paciente que tem um TCE – hematoma subdural,
porque isso não vai ter muita mudança no caso do
paciente. Lá no hospital, sim!

C – CIRCULAÇÃO/CONTROLE DE HEMORRAGIAS
• Identificação precoce do choque:
❖ Expressão clínica da falência circulatória aguda
que resulta na oferta insuficiente de oxigênio
para os tecidos.
Choque não significa perda de sangue! Choque é uma
síndrome, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas
que refletem a hipoxemia tecidual.
No sangue, a hemoglobina que está no interior das
hemácias (1 anel de protoporfirina 4 com 1 anel
ferroso), se liga covalentemente a molécula de O2
e conduz o oxigênio até os tecidos. Quando há um
comprometimento dessa oxigenação tissular, os
tecidos de uma forma geral, exceto o nervoso, vão
conseguir fazer respiração anaeróbia através da
produção do lactato e consegue sobreviver por um
tempo limitado. Então, a falta de oxigênio vai levar
a um comprometimento da funcionalidade dos
órgãos e esse conjunto de sinais e sintomas se
expressa na forma de choque.
Existem 4 tipos de choques: o hipovolêmico, o
cardiogênico, o distributivo (choque medular) e o
obstrutivo. O mais frequente no trauma é o
hipovolêmico do tipo hemorrágico, por isso que a
letra C é sobre o controle do choque e da
hemorragia. Pode existir também o hipovolêmico por
desidratação que é o caso do paciente queimado.
Recapitulando a diferença da hemorragia da letra
X para a hemorragia da letra C do ABCDE: o
significado da letra X (feito no atendimento pré-
hospitalar) é unicamente para o controle
hemorragia externa (contenção do sangramento
visível), enquanto que na letra C trata-se do controle
da sequela do sangramento (se manifesta na forma
de choque hipovolêmico). Atualmente, se preconiza
que faça o controle do sangramento com uso de
torniquetes ou outros métodos.
O conceito de choque não está restrito apenas e
perda de sangue, e na verdade, significa hipoxemia
tecidual. Diversos mecanismos levam ao choque, como
Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 1 6
é o caso do pneumotórax (não tem hematose e falta
oxigênio nos tecidos). No caso da letra C, deve ser
tratado todos os tipos de choque, mas priorizando
o controle do sangramento.
Dúvida: Como é feito o manejo de um pneumotórax?
Em um pneumotórax hipertensivo realiza-se uma
toracocentese de alívio e assim que possível, realiza-
se a drenagem de tórax selo d’água para evitar que
o paciente fique no processo de coleta e recoleta.
No caso de um pneumotórax simples, é importante
saber diagnosticar, sendo este diagnóstico feito por
meio de percussão e assimetria torácica utilizando
a semiologia abordada pela letra B do ABCDE. Neste
caso, realiza a drenagem torácica em selo d’água
também. Se não for colocado o dreno selo d’água,
esse pneumotórax simples se torna hipertensivo,
isso porque a lesão que acontece lá no segmento
bronquiopleural que faz com que o ar passe pelo
espaço intrapleural e se acumule lá vai ser mantido.
Então, à medida que o indivíduo for ventilando, vai
acumulando mais ar, e será necessário entubar e
realizar uma punção de alívio nesse paciente. Ar,
pus e sangue (pneumotórax, empiema e hemotórax)
precisam sair do espaço pleural, portanto deve ser
feito drenagem em selo d’água. No caso de
pneumotórax aberto, faz curativo em três pontas e
drenagem em selo d’água assim que possível.
PASSO A PASSO
Continuando a respeito do tratamento do choque e
da
partindo do princípio que a principal causa é um
choque hipovolêmico do tipo hemorrágico, é
importante identificar o local do sangramento. Para
isso, devemos identificar os sinais precoces de
choque, como a taquicardia. Lembrar que a
hipotensão é um sinal tardio! O corpo vai responder
aumentando o débito cardíaco pelo aumento da
frequência cardíaca, portanto, hipotensão
demonstra que existe uma falha dos mecanismos
compensatórios e não um estigma de choque.

Onde sangra? Mnemônico do sangue no
(teoricamente já combatido na letra X,
torniquete e imobilização na fratura exposta) e nos
4 locais (locais mais comuns do trauma: tórax,
abdome, retroperitônio e pelve). A pelve óssea
também é incluída, pois a medula óssea dos ossos
plano-chato laminares (calota craniana, costelas,
crista ilíaca) são a principal fonte de hematopoiese
do adulto. Na criança são os ossos longos (tíbia,
úmero e fêmur).
Após a avaliação de sangramento externo,
contenção do mesmo e apesar dos sinais de choque,
já pode-se descartar a possibilidade de trauma de
tórax, visto que não foi identificado sinais de
derrame pleural no tórax pós trauma, o que nos
levaria a pensar que seria um hemotórax (derrame
pleural), com abolimento de murmúrios vesiculares e
som de macicez a percussão. Dessa forma, se fosse
o caso de um hemotórax, deveria ser realizado a
drenagem, e vindo sangue, então o foco
sangramento foi identificado. Ao descartar
hemotórax, volta-se a atenção para o abdome, e por
conta disso, no caso do paciente se encontrar em um
hospital, durante o atendimento inicial iria ser feito
o USG FAST, em situações específicas, onde é
identificado o sangramento. O próximo passo após
identificação do sangramento é parar
sangramento, estancar (quando é possível no
sangramento externo) e repor volume com soro.
Essa conduta mencionada anteriormente foi alterada,
e a partir de agora, fazemos a classificação do
choque hemorrágico de 1 a 4 e cada um dos níveis
de choque, demandam um tratamento específico.
Resumindo o passo a passo para o manejo do choque,
temos a seguir:
CHOQUE HEMORRÁGICO
1. Fazer o diagnóstico.
2. Classificar o choque.
3. Repor volemia.
4. Avaliar a resposta a reposição inicial.
Mediante um paciente em choque que está sendo
abordado na letra C, o manejo é feito com 2 acessos
calibrosos, com jelco de tamanho 14 ou 16 e
priorizando o acesso periférico, tendo como segunda
opção o acesso intraósseo e na terceira opção o
acesso venoso central. Além disso, faz o uso de 1
Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 1 7
chão litro de infusão rápida soro ringer lactato, cuja
com osmolaridade é mais semelhante a osmolaridade
plasmática ou soro fisiológico aquecido. Após 1 litro
de infusão de soro rápido o paciente pode responder
bem e ter um controle dos sinais de choque. Se
necessário, faz mais 1L. Não é o ideal fazer 2L de
soro imediatamente, pelo fato de o choque ser um
déficit de oxigenação, e devido ao fato de a
hemoglobina conduzir oxigênio, ao fazermos a
reposição com mais 2L de soro, a hemoglobina se
torna diluída e dificulta a perfusão do paciente. Se o
paciente não responder com 2L, não precisa colocar
mais porque o que ele precisa é de hemoglobina.
Neste caso, entram os hemoderivados.
1 litro → reavaliação → 1 litro → hemoderivados.
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
• Avaliação pupilar:
É um indicativo bom para avaliação de topografia da
de
lesão, ou seja, o local em que ela se encontra.
De forma resumida, nós temos a pupila, que é a
abertura que comunica o espaço anterior do globo
ocular com a câmara posterior onde se localiza a
retina. Na retina, a luz que passa pela pupila se
concentra nos cones e forma um estímulo nervoso
que será conduzido pelo segundo par craniano, o
o
nervo óptico. Esse nervo, partindo de ambos os
globos oculares, vão se cruzar no quiasma óptico e
lá no quiasma, ao nível do tronco encefálico, eles
estimulam o terceiro par craniano, nervo
oculomotor, promovendo a contração do músculo
esfincteriano pupilar.
O nervo oculomotor é totalmente motor e faz parte
do sistema nervoso parassimpático, juntamente com
o 7º, 9º e 10º pares cranianos. O sistema nervoso
simpático está ao nível a coluna toracolombar, T1a
L1, e a pupila recebe 5% de inervação do SNS.
Portanto, quando se coloca um foco de luz na pupila
e a mesma contrai, traduz um estímulo ao nervo
óptico, chegou o estímulo ao oculomotor e este
contraiu a pupila (miose). Ambas as pupilas se
contraem, pois no quiasma óptico, as fibras se
entrelaçam e estimulam os dois nervos. Além disso,
dizemos que a pupila é não fotorreagente quando ela
não responde ao estímulo fotomotor e é denominada
 Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 1 8

de anisocórica quando uma das pupilas está tendo uma via aérea definitiva, pois foi visto que quanto
uma resposta diferente da outra. menor o número/classificação na escala de
Glasgow, maior o comprometimento do córtex.
Então aquela musculatura que está no espaço
intercostal, como o diafragma, estará com sua
inervação comprometida, consequentemente, seu
funcionamento não será adequado, ou seja, não
haverá uma ventilação eficaz, e portanto, o
paciente precisará ser intubado.

Em uma analogia, quando temos um paciente com

sangramento dentro do crânio, aquele processo
expansivo faz a compressão do nervo oculomotor
provocando inicialmente uma hiperreação e levando
a uma pupila miótica. Por conta disso, a pupila
midriática traduz trauma/lesão intracraniana. Do
lado acometido.
Na escala de Glasgow, o paciente perde ponto quando
Se o processo expansivo se mantém, ocorrerá tem ausência de reflexo pupilar.
hipoxemia, as células neuronais vão morrer e o nervo
• Lateralidade.
oculomotor deixa de funcionar, para tanto, só
restará os 5% do sistema nervoso simpático, E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL
passando lateralmente ao mesencéfalo e chegando
• Expor todo doente → buscar outras lesões.
na região lateral do músculo esfíncter pupilar.
• Prevenir hipotermia.
Dessa forma, a pupila fica midriática e evolui para
morte encefálica, se tornando uma pupila com Na letra E, realiza-se o máximo de exposição
midríase fixa bilateral. possível do doente para melhor inspeção visual e
exame físico e para facilitar a busca por lesões.
• Escala de coma de Glasgow;
Segundo o ATLS, indica-se a realização do toque
A escala de coma de Glasgow avalia o status retal e vaginal que é bastante questionado nas
neurológico, ou seja, ela avalia a cognição literaturas. Lembrando de durante a exposição, não
(capacidade do indivíduo de se manter no estado de se esquecer de utilizar o isolante térmico (papel
vigília). Vale lembrar que o SNC é dividido em laminado com a parte refletora voltada para o
periférico e central, sendo este último formado pelo paciente) para prevenção de hipotermia. Além disso,
encéfalo e medula. No encéfalo, tem o telencéfalo, durante o manuseio de um paciente com suspeita
que é a parte cortical contendo corpos celulares dos de trauma com lesão de coluna, indica-se que ele
neurônios que enviam informações neurais para seja girado em monobloco.
contração da musculatura e também é de onde saem
fibras nervosas para o sistema nervoso autônomo.
Então, quando o córtex está comprometido, várias
funções estarão comprometidas, como a resposta
verbal, resposta motora e a abertura ocular.

Sendo assim, definiu-se o número 8 da escala de

Glasgow como o ponto de corte para introdução de
 Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 1 9

MEDIDAS AUXILIARES • Medidas auxiliares:

❖ TC;
• Sondas; ❖ RM;
• Monitorização multimétrica: pressão arterial, ❖ EDA;
frequência cardíaca, frequência respiratória e ❖ Broncoscopia;
saturação periférica de O2. ❖ USG FAST.
• Reavaliação contínua.
TRATAMENTO FINAL
MECANISMO MIST
A sistematização para o tratamento final perpassa
❖ Mecanismo: o que aconteceu? Acidente de moto,
as seguintes etapas: Ocorreu o trauma e a equipe se
carro. O que o paciente teve? Trauma torácico,
prepara para o atendimento, simultaneamente está
TCE. Como estão as pupilas?
sendo feito a triagem das vítimas e então, durante a
❖ Injúrias encontradas e suspeitas → Considerar
avaliação inicial, de acordo com o ABCDE, são feitas
a transferência. Na hora que a estabilidade do
as medidas de reanimação e as medidas auxiliares,
paciente for garantida, ele vai ser transferido.
intubação, drenagem torácica, monitorização
Atendimento pré-hospitalar, UPA → hospital de
multimétrica. Quando o paciente está estável e
maior porte (exemplo. HGE).
considera-se a transferência, ao chegar no hospital,
❖ Sinais e sintomas: o que foi visto? Taquicardia,
é feito avaliação secundária com coleta de história
hipotensão ...
clínica ampla e exame físico completo, associado a
❖ Tratamentos: o que foi feito? volume, drenagem
medidas auxiliares, como TC, RNM, EDA e USG
de tórax.
fast com o objetivo final de chegar ao diagnóstico e
realiza-se o tratamento definitivo.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Após a estabilização do quadro e o paciente já estar

fora de risco iminente, realiza-se a avaliação
secundária, que compreende:

• História clínica:
❖ A → Alergias;
❖ M → Medicamentos: uso habitual.
❖ P → Passado médico: ex. paciente grávida.
❖ L → Líquidos e alimentos: noção em relação ao
jejum em casos de necessidade de cirurgia.
❖ A → Ambiente e eventos: mecânica do trauma,
BIBLIOGRAFIA
magnitude e lesão esperada de acordo com o tipo
de trauma ocorrido. • ATLS: Advanced Trauma Life Support for
Doctors. American College of Surgeons. 10 a
• Exame físico: dos pés a cabeça. edição. 2018.
❖ Cabeça e pescoço; • Ferreira, L.M., Odo, L.M. Guia de Cirurgia:
❖ Maxilofacial; Urgências e Emergências, 1 ª edição. São Paulo:
❖ Coluna vertebral; Editora Manole, 2001.
❖ Tórax;
❖ Abdômen;
❖ Períneo.

A meta da avaliação secundária é chegar ao

diagnóstico, e para isso, será utilizado medidas
auxiliares, como: