Atualizacao BR PROURGEM C14V2 - Autores

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| PROURGEM | Ciclo 14 | Volume 2 |

ATUALIZAÇÃO NO ATENDIMENTO
INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
ANDRÉ LUCIANO BAITELLO

MAXWELL ANTONIO GARCIA RODRIGUES
André Luciano Baitello — Mestre em Medicina pela Escola Paulista de Medicina (EPM). Doutor
em Medicina pela Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp). Médico
Assistente do Departamento de Cirurgia Hospital de Base da Famerp. Instrutor do ATLS. Presidente
da Abramurgem/Regional São Paulo.
Maxwell Antonio Garcia Rodrigues — Pós-graduado em Urgências e Emergências Médicas pela

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp). Cirurgião do Trauma.
■■ INTRODUÇÃO
O trauma é uma lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrios fisiológicos
decorrentes da exposição aguda a várias formas de energia mecânica, térmica, elétrica, química
e irradiações em quantidades acima ou abaixo do limiar de tolerância humana.1 Trauma também
pode ser definido como qualquer dano à saúde causado por fatores externos, como2
■■ acidente automobilístico;
■■ agressão física;
■■ ferimento por arma de fogo e arma branca;
■■ queda;
■■ acidente de trabalho.
Os acidentes e as violências configuram um conjunto de agravos à saúde que podem ou não

levar a óbito, no qual se incluem as causas intencionais (agressões e lesões autoprovocadas) e,
entre outras, as causas ditas acidentais, devidas3
■■ ao trânsito;
■■ ao trabalho;
■■ a quedas;
■■ a envenenamentos;
10
■■ a afogamentos.
|
ATUALIZAÇÃO NO ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
Esse conjunto de eventos consta na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), sob a

denominação de causas externas.4,5
O trauma é uma das principais causas de mortalidade global.6 Em todo o mundo, as lesões causadas
pelo trânsito são a principal causa de morte entre indivíduos de 18 a 29 anos de idade, enquanto,
nos Estados Unidos da América (EUA), o trauma é a principal causa de morte em adultos jovens
e representa 10% de todas as mortes entre homens e mulheres. Mais de 45 milhões de pessoas
sofrem algum tipo de sequela moderada a grave a cada ano relacionada com o trauma.6 Somente
nos EUA, mais de 50 milhões de pacientes recebem anualmente algum tipo de assistência médica
relacionada com o trauma, e os traumatizados são responsáveis por aproximadamente 30% de
todas as internações na unidade de terapia intensiva (UTI).7,8
Na década de 1980, no Brasil, as mortes por acidentes e violência passaram a responder pela
segunda causa de óbitos no quadro de mortalidade geral, ensejando a discussão de que se
tratava de um dos mais graves problemas de saúde pública a ser enfrentado no país. A partir
de então, essas mortes representam cerca de 15% dos óbitos registrados no país. É a principal
causa de morte em pessoas de 1 a 44 anos de idade. Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), as lesões causadas pelo trânsito foram responsáveis por 1,25 milhão de mortes em 2014,
e espera-se que o trauma chegue à terceira causa de incapacidade em todo o mundo até 2030.6
A mortalidade no trauma vem sendo, classicamente, dividida em três picos sucessivos de

incidência, como apresentado a seguir.9
■■ Primeiro pico de morte: ocorre imediatamente após o evento traumático, muitas vezes na cena
do acidente. Decorrem de lesões não compatíveis com a vida.
■■ Segundo pico de morte: é constatado após 2 a 4 horas do evento. Deve-se à evolução de
lesões que determinam alterações relacionadas com insuficiência respiratória (por exemplo,
pneumotórax hipertensivo) e evento hemorrágico em evolução (por exemplo, ruptura de órgãos
parenquimatosos, como o fígado e o baço, fraturas de bacia e de múltiplos ossos, entre outros),
ou mesmo lesões expansivas intracranianas (por exemplo, hematoma extradural, subdural, entre
outros). O reconhecimento e o tratamento imediato desses problemas, associados a uma eficiente
organização no atendimento de emergência, podem melhorar a sobrevida desses pacientes e
reduzir significativamente os óbitos (definidos com a designação de “mortes evitáveis”).
■■ Terceiro pico de morte: ocorre dias ou semanas após o trauma e é devido a complicações
sépticas e falência de múltiplos órgãos.
A implementação de um sistema, ou rede de atendimento ao trauma, melhora as taxas de

sobrevivência dos traumatizados graves, que apresentam uma probabilidade significativamente
menor de mortalidade e morbidade quando tratados em um centro de trauma referenciado.10–12
Estão associados a piores desfechos após o evento traumático os pacientes:10,13
■■ com idade avançada;

■■ obesos;
■■ portadores de doenças prévias graves.
11
Em pacientes traumatizados com hemorragia significativa, um valor mais baixo na Escala de Coma

de Glasgow (ECG) e a idade estão independentemente associados ao aumento da mortalidade.
Em um grande estudo retrospectivo do National Trauma Data Bank, que é o banco nacional de
dados de trauma dos EUA, o uso da varfarina foi associado a um aumento de aproximadamente
70% no risco de morte após o trauma.7
Enquanto as causas mais comuns de morte por trauma consistem em hemorragia, traumatismo
craniencefálico (TCE) e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos,14 as causas mais comuns de
morbidade evitáveis são13
■■ extubação acidental;
■■ falhas técnicas cirúrgicas;
■■ lesões despercebidas;
■■ complicações relacionadas com o cateter intravascular.
O sistema de atendimento ao traumatizado tem dois componentes: o pré-hospitalar e o intra-

hospitalar. O atendimento móvel atua com o objetivo de transportar a vítima de trauma e de
proporcionar a ela um atendimento inicial qualificado o mais precocemente possível. No Brasil, nos
últimos anos, graças à implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), vem
havendo um processo contínuo de melhoria da assistência pré-hospitalar.12
A equipe hospitalar, nos grandes centros de atendimento ao trauma, envolve várias especialidades
médicas, recursos de diagnóstico de alta densidade tecnológica e se constitui em um recurso
limitado e de alto custo para o Sistema Único de Saúde (SUS). A rede de trauma, portanto, deverá
estar submetida ao controle da regulação médica, que racionaliza e estabelece as prioridades de
atendimento.12
O resultado da abordagem do paciente traumatizado depende de uma resolução adequada de

quatro fases:12
1. prevenção;
2. pré-hospitalar fixo e móvel;
3. hospitalar;
4. reabilitação.
O ideal é que a fase de prevenção evite a ocorrência ou minimize as consequências do trauma.

A fase de reabilitação deve procurar garantir, em menor tempo possível, a reintegração social do
paciente traumatizado. Essas fases devem estar integradas como uma verdadeira cadeia de ações
no atendimento ao traumatizado.12
Os traumatizados apresentam lesões que podem variar de traumas isolados em segmentos corporais
específicos a lesões complexas, envolvendo múltiplos sistemas orgânicos. Todos os pacientes
traumatizados também exigem uma abordagem sistematizada, seguindo protocolos assistenciais,
com o objetivo final de diminuição da mortalidade e redução da possibilidade da não identificação
de lesões na avaliação inicial.9,10
12
■■ OBJETIVOS
|
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
■■ sistematizar o atendimento inicial ao traumatizado;

■■ evitar erros e falhas no reconhecimento de lesões não identificadas nas avaliações primária,
secundária e terciária ao traumatizado.
13
■■ ESQUEMA CONCEITUAL

Atendimento inicial ao paciente
politraumatizado —
os protocolos assistenciais
Manutenção da permeabilidade
das vias aéreas e proteção da
coluna cervical
Ventilação e respiração
Avaliação primária e reanimação Estabilização circulatória
e controle da hemorragia
Avaliação neurológica
Exposição: despir o paciente
e evitar a hipotermia
Procedimentos auxiliares à
avaliação primária e reanimação
História clínica
Cinemática do trauma
Avaliação secundária
Exame físico
e cinemática do trauma
Exame neurológico
Exame do dorso
Procedimentos auxiliares
à avaliação secundária
Reavaliação e avaliação terciária Avaliação terciária
Consideração da necessidade
de transferência do paciente
e tratamento definitivo
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Caso clínico 3
Caso clínico 4
Casos clínicos Caso clínico 5
Caso clínico 6
Caso clínico 7
Caso clínico 8
Caso clínico 9
Conclusão
14
■■ ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
|
PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS
Os protocolos assistenciais ao traumatizado, com base em medidas de reanimação e
estabilização do paciente em obediência a prioridades pré-definidas, mostram fortes
evidências de que reduzem a mortalidade, sendo em nosso meio o mais divulgado o
Advanced Trauma Life Support, (ATLS), que, traduzido para o português, significa Suporte
Avançado de Vida no Trauma.14
Independentemente da configuração das equipes de atendimento, que podem ser muito variáveis,
dependendo da estrutura das unidades de saúde, elas devem ter um líder claramente designado,
que determine o plano de cuidados e atribua as tarefas específicas a cada membro da equipe.
Enquanto os líderes de equipes menores podem ter a necessidade de realizar procedimentos para
cuidar efetivamente de seus pacientes, os líderes de equipes maiores devem evitar a realização de
procedimentos. Isso permite que o líder permaneça focado em suas responsabilidades de supervisão
e em possíveis mudanças na condição do paciente ao longo do atendimento.
LEMBRAR
O atendimento ideal ao traumatizado requer, além de trabalho em equipe, comunicação
eficaz. O bom atendimento começa com instruções antes da chegada da vítima e
atribuição de funções gerais e tarefas específicas, durante toda a avaliação e realização
dos procedimentos, na medida em que a equipe se comunica em circuito fechado
e mantém uma visão comum do plano de cuidado. Também é importante informar
ao paciente e aos seus familiares a gravidade do caso, a evolução e a estratégia de
cuidados que estão sendo prestados e as mudanças que porventura sejam necessárias.14
Falhas no plano de cuidados e conduta médica inadequada, normalmente, ocorrem devido a um

ou mais de quatro problemas potenciais:
■■ falhas na comunicação — por exemplo, mudanças no estado fisiológico do paciente ou nos

resultados dos exames realizados não são comunicadas de forma eficaz, o plano geral de
gerenciamento ou a prioridade das tarefas não são transmitidos claramente pelo líder da equipe;
■■ falhas na consciência situacional — por exemplo, falha em reconhecer o choque, falha em
antecipar as necessidades de transfusão de sangue, incapacidade de modificar a conduta para
pacientes de alto risco;
■■ capacitação pessoal ou excesso de carga de trabalho — por exemplo, pessoal insuficientemente
treinado conduzindo um procedimento, pessoal insuficiente para o volume de pacientes atendidos;
■■ conflitos não resolvidos — por exemplo, hostilidade não resolvida entre os membros da equipe
que consideram estar realizando condutas inadequadas, discordância sobre condutas entre os
membros e liderança da equipe.
A padronização do atendimento consiste na sistematização do atendimento em fases sucessivas:14
1. avaliação primária (ABCDE) e reanimação;

2. procedimentos auxiliares à avaliação primária e à reanimação;
3. avaliação secundária (da cabeça aos pés), história e avaliação da cinemática do trauma;
4. procedimentos auxiliares à avaliação secundária;
15
5. reavaliação e avaliação terciária;

6. consideração sobre a necessidade de transferência do paciente para tratamento definitivo.
Essa sequência pode ser mudada nos diversos cenários de atendimento (pré-hospitalar fixo e
móvel, hospitais), porém, a filosofia e a metodologia são as mesmas, independentemente do local
de atendimento. Pode-se observar, na Figura 1, o fluxograma da abordagem sistematizada em
fases do traumatizado.
Traumatizado Tratamento
definitivo/
transferência
Avaliação Procedimentos
primária auxiliares
Otimizar estado
do doente
Reanimação
Avaliação
Reavaliação secundária Reavaliação
Procedimentos
auxiliares
Figura 1 — Fluxograma da abordagem sistematizada em fases do

traumatizado.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Os conceitos fundamentais do programa/protocolo ATLS consistem em14
■■ tratar primeiro a maior ameaça à vida, aplicando a sequência “ABCDE” para a avaliação por
prioridades de manutenção da vida das vítimas de trauma;
■■ identificado um problema, este deve ser imediatamente tratado;
■■ a falta de um diagnóstico definitivo não impede a aplicação do tratamento imediato;
■■ uma história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação do traumatizado.
O paciente deve ser frequentemente avaliado e monitorado de maneira contínua durante todas as
fases do atendimento.11 A avaliação terciária ao traumatizado é considerada essencial no atendimento
ao traumatizado, para identificar lesões não percebidas nos primeiros momentos de avaliação.14
16
|
ATIVIDADE
1. Assinale a alternativa que apresenta os problemas potenciais em falhas no plano de

cuidados e conduta médica inadequada.
A) Falhas na comunicação, falhas na consciência situacional, capacitação pessoal ou

excesso de carga de trabalho e conflitos não resolvidos.
B) Falhas na comunicação, falhas na consciência situacional, capacitação pessoal ou
excesso de carga de trabalho e avaliação primária.
C) Reavaliação e avaliação terciária, falhas na consciência situacional, procedimentos
auxiliares à avaliação primária e conflitos não resolvidos.
D) Procedimentos auxiliares à avaliação primária, avaliação primária, capacitação pessoal
ou excesso de carga de trabalho e conflitos não resolvidos.
Resposta no final do capítulo
■■ AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

A avaliação primária e a reanimação consistem no exame do paciente traumatizado segundo uma
ordem de prioridades, procurando diagnosticar precocemente as condições que implicam risco de
morte. A avaliação e as manobras de reanimação são executadas simultaneamente. Para facilitar
a memorização dos passos a serem adotados na avaliação inicial, o ATLS usa o seguinte método
mnemônico (A, B, C, D, E):10,14
■■ A (Airway maintenance with cervical spine control) — manutenção da permeabilidade das vias
aéreas e estabilização da coluna cervical;
■■ B (Breathing and ventilation) — manutenção da respiração e ventilação;
■■ C (Circulation with hemorrhage control) — estabilização circulatória com controle da hemorragia;
■■ D (Disability — neurological status) — avaliação neurológica;
■■ E (Exposure/environment) — exposição, despir completamente a vítima e evitar a hipotermia.
Pode-se observar, na Figura 2, o algoritmo da avaliação primária e reanimação ao traumatizado

nas diversas unidades de atendimento.
17

Não
Passo 1: ■ O2 Confirmação da
Vias aéreas ■ Aspiração posição do tubo traqueal
pérvias ■ Elevação do queixo
■ Tração da mandíbula
A ■ Via aérea definitiva
■ Via aérea cirúrgica
Coluna Não ■ Colar cervical semirrígido

vertebral ■ Prancha longa com estofamento
protegida? ■ Paciente fixado à prancha
Passo 2: ■ Via aérea definitiva

Não
Ventilação ■ Intubação seletiva
e respiração ■ Expansibilidade torácica simétrica
adequadas? ■ Murmúrio vesicular simétrico
■ Percussão anormal
B Avaliação
clínica, oximetria
de pulso ■ Necessidade de dreno de tórax
■ Tubo endotraqueal posicionado, O2
■ Necessidade de ventilação mecânica
Passo 3: Não Identificar e controlar o sangramento

Circulação Restaurar o volume sanguíneo
e perfusão com cristaloides
adequadas?
C ■ Necessidade de intervenção cirúrgica
Rever parâmetros de perfusão tecidual
■ Taquicardia
■ Alteração do nível de consciência
■ Cor da pele, temperatura
■ Enchimento capilar, PA
■ Débito urinário
Passo 4: ■ Tamanho, reatividade e simetria das pupilas

Avaliação ■ Determinar a ECG
neurológica — ■ Simetria motora/sensitiva
incapacidade ■ Documentar os achados
Passo 5:
Remover todas
as roupas
do paciente e
o proteger da
hipotermia
E Cobertores
aquecidos
Fluidos
aquecidos
Quarto aquecido
Passo 6:
Lista de
procedimentos
auxiliares
■ Descompressão gástrica
■ Sonda vesical
■ ECG e monitor
■ Oximetria de pulso
■ Raio X de tórax/pélvico
■ FAST/LPD
Passo 7: Rever os passos 1 a 6 e

considerar a transferência antes de
proceder o atendimento secundário
A monitoração periódica dos sinais vitais

durante o atendimento secundário é crucial.
PA: pressão arterial; ECG: Escala de Coma

de Glasgow; FAST: Focused Assessment with
Sonography for Trauma; LPD: lavado peritoneal
diagnóstico.
Figura 2 — Algoritmo da avaliação primária
e reanimação ao traumatizado nas diversas
unidades de atendimento.
Fonte: Adaptada de American College of Surgeons
Committee on Trauma (2015).14
18
MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA
|
CERVICAL
A permeabilidade das vias aéreas tem a máxima prioridade e deve ser avaliada e garantida
de imediato. Toda vítima de trauma, sobretudo na vigência de lesões situadas acima da
clavícula, deve ser considerada como portadora de lesão da coluna cervical. A mobilização
inadequada da coluna cervical pode agravar uma fratura sem repercussão neurológica
inicial, acarretando dano grave da medula espinhal.15
O exame neurológico inicial nem sempre exclui lesões medulares. Portanto, a cabeça e o
pescoço devem permanecer alinhados e imobilizados, protegidos, durante toda a abordagem
inicial, sem flexão ou extensão da coluna cervical; exceto em pacientes com trauma penetrante
com sangramento ativo no pescoço, sem alterações neurológicas.15 O uso do colar cervical não
é recomendado nesses casos.
Pode-se observar, na Figura 3, ferimento penetrante no pescoço com sangramento abundante.
Figura 3 — Trauma facial grave com potencial obstrução

das vias aéreas.
A obstrução das vias aéreas é uma das principais causas de morte imediatamente após o trauma.13
A via aérea pode ser obstruída
■■ pela língua;
■■ por corpo estranho;
■■ por material aspirado;
■■ por edema tecidual;
■■ por hematoma em expansão.
A principal causa de obstrução das vias aéreas nos pacientes inconscientes é a queda da base da
língua sobre a hipofaringe. A elevação da língua e a remoção de corpos estranhos usualmente
solucionam o problema.2,10
19
As manobras básicas de elevação do mento (chin lift) e de tração da mandíbula (jaw

thrust) podem desobstruir as vias aéreas. A primeira consiste na colocação dos dedos
de uma das mãos do examinador sob o mento, o qual é suavemente tracionado para
cima e para frente. O polegar da mesma mão deprime o lábio inferior para abrir a boca.
A palma da outra mão é mantida sobre a região frontal do paciente, para impedir a
imobilização da coluna cervical. A manobra jaw thrust é executada com as duas mãos.
Os dedos indicador e médio empurram o ângulo da mandíbula para frente e para cima,
e os polegares deprimem o lábio inferior, abrindo a boca.9
Os passos seguintes consistem na aspiração da orofaringe, introdução da cânula de Guedel em

pacientes inconscientes e, caso o paciente esteja em apneia ou com volume respiratório visivelmente
baixo, na ventilação manual com máscara e ambu. Essas atitudes simples podem permeabilizar
portadores de obstrução das vias aéreas e devem ser realizadas enquanto se prepara o material
para uma via aérea definitiva, caso haja necessidade.9
Caso ocorram vômitos, o paciente deve ser virado para o decúbito lateral. A manobra deve ser
executada por três pessoas: uma estabilizando a cabeça e o pescoço, outra, o tronco e os membros
superiores, e a terceira, os membros inferiores, girando o paciente em bloco.14
Os problemas relacionados com a via aérea são causas frequentes de morte nos traumatizados. A
obstrução das vias aéreas pode apresentar uma evolução aguda, insidiosa, progressiva ou recorrente.
Isso requer monitoração contínua em toda a fase inicial do atendimento. A decisão de intubar o
paciente na sala de emergência é baseada principalmente em dados clínicos:12,13
■■ agitação pode ser indicativo de hipoxia;

■■ obnubilação sugere hipercarbia;
■■ respiração ruidosa está associada a obstrução da faringe;
■■ disfonia resulta da obstrução da laringe.
Não existe diretriz definitiva para intubação orotraqueal. No caso de dúvida, em geral, é melhor
realizar a intubação precocemente, sobretudo em pacientes instáveis hemodinamicamente ou
quando existir lesões graves na face e no pescoço.12,13 Uma via aérea definitiva com tubo traqueal
com balonete insuflado e conectado a uma fonte de oxigênio pode ser conseguida pela intubação
orotraqueal ou nasotraqueal, ou pela cricotireoidostomia cirúrgica.16–18
A traqueostomia é usualmente contraindicada em situações de emergência, por ser um

procedimento por vezes de execução difícil e demorada e que pode resultar, em alguns
casos, em sangramento profuso.16–18
A traqueostomia deve ser reservada para os casos de lesão da laringe e executada por
mãos experientes. Uma vez obtida uma via aérea definitiva, ela deve ser frequentemente
reavaliada para diagnosticar possíveis deslocamentos durante o transporte do paciente.
A extubação não intencional é uma causa evitável de morbidade no traumatizado.16–18
20
Vários estudos sugerem que listas de verificação (a implementação de checklists de preparação
|
pré-chegada e pré-indução) melhoram a eficiência e reduzem as complicações associadas ao

manejo de vias aéreas em pacientes com trauma.16–18 Manter a maca do paciente em um pequeno
ângulo com a cabeça e o tronco ligeiramente elevados (posição invertida de Trendelenburg) ou
elevar apenas a cabeça a cerca de 30 graus, se as precauções da coluna cervical não forem
necessárias, pode auxiliar a diminuir o risco de aspiração e melhorar a capacidade pulmonar
reduzindo a pressão abdominal.19
A presença de sinais de fratura de base de crânio ou da porção média da face contraindica

a utilização do nariz como via de acesso às vias aerodigestivas (sonda gástrica).
Os sinais de fratura de base de crânio são14
■■ equimose periorbital (sinal do guaxinim);

■■ sangramento pelo conduto auditivo ou pelo nariz;
■■ hemotímpano;
■■ sinal de Battle (hematoma na região da mastoide).
A cricotiroidostomia está indicada como uma via aérea cirúrgica de emergência quando não se
obtém sucesso na realização da intubação oral ou nasotraqueal. Nessas situações, quando o médico
assistente não promove a intubação e não oxigena adequadamente o paciente, deve-se obter uma
via aérea cirúrgica, com o objetivo de se evitar uma situação de hipoxia grave e morte.20,21 Pode-se
observar, na Figura 4, o procedimento de cricotiroidostomia.
Figura 4 — Via aérea cirúrgica: cricotiroidostomia.

Manejo da via aérea difícil
A via aérea difícil é definida como a situação clínica em que anestesiologista treinado
convencionalmente experimenta dificuldade com ventilação com máscara facial das
vias áreas superiores, dificuldade para intubação traqueal ou ambos.30
21
A avaliação da via aérea difícil em pacientes começa com história abrangente e exame físico —

fatores médicos, cirúrgicos ou anestésicos, que incluem situações congênitas ou adquiridas, como
micrognatia, macroglossia, edema, queimaduras, sangramentos, compressões ou perfurações,
entre outros.31
A classificação de Mallampati correlaciona o tamanho da língua com a faringe. É realizado com

o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca bem aberta e a língua saliente ao
máximo. Uma base da língua desproporcionalmente grande impede a fácil exposição da laringe.31
O método de avaliação LEMON (acrônimo) utiliza cada um dos critérios apresentados a seguir.31
■■ L- Look Externally — Procure por características que levem a dificuldades na intubação, como
trauma facial, barba ou bigode, língua grande.
■■ E- Evaluate — examine as distâncias com a regra 3–3–2. A distância entre os dentes incisivos
deve ser de pelo menos três dedos. A distância entre o osso hioide e o mento deve ser de pelo
menos três dedos. A distância entre a proeminência tireoideana e o assoalho da boca deve ser
de pelo menos dois dedos.
■■ M- Mallampati — Pontuação de Mallampati.
■■ O- Obstruction — Qualquer condição que leve à obstrução da via aérea, como epiglotite,
abscesso peritonsilar, trauma.
■■ N- Neck Mobility — Mobilidade do pescoço. Doentes com colar cervical não podem movimentar
o pescoço e, por esse motivo, são mais difíceis de intubar.
Na preparação, deve-se proteger a coluna cervical. Se disponível, deve-se obter a caixa de materiais
específicos para o manejo de via aérea difícil: aspirador rígido, oxigênio, tubos orofaríngeos e
nasofaríngeos, laringoscópios, dispositivos bolsa/válvula/máscara, introdutor para intubação (bougie),
tubo endotraqueal, oxímetro de pulso, detector de gás carbônico. Deve-se sempre possuir um plano
de ação alternativo e chamar ajuda de profissionais mais experientes.
Na etapa de pré-oxigenação, se houver impossibilidade de ventilação, deve-se optar por uma via
aérea definitiva/cirúrgica. Quanto à realização de intubação com ou sem utilização de fármacos,
procede-se desta maneira: se ocorrer o insucesso, deve-se avaliar a utilização de dispositivos
auxiliares — bougie, máscara laríngea, tubo laríngeo, intubação com paciente acordado ou via
aérea definitiva/cirúrgica.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
A ventilação tem como objetivo final garantir o aporte adequado de oxigênio para os
tecidos. Todo traumatizado grave deve receber oxigênio suplementar com um fluxo de
10 a 12 litros/minuto.
É importante lembrar que a ventilação mecânica com pressão positiva nos pulmões pode
resultar em pneumotórax por barotrauma ou converter um pneumotórax sem tensão em
pneumotórax hipertensivo.14
A permeabilidade das vias aéreas não é por si só garantia de ventilação efetiva. Outras situações
comprometem a respiração, devendo ser identificadas e tratadas imediatamente:14
■■ pneumotórax hipertensivo;
22
■■ pneumotórax aberto;
|
■■ tórax instável;
■■ hemotórax maciço.
O trauma torácico é responsável por 20 a 25% das mortes relacionadas com traumas, devido aos
seus efeitos nocivos sobre a oxigenação e a ventilação.14
Pneumotórax hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é potencialmente letal em questão de minutos, e sua identificação
deve ser rápida e baseada nos achados clínicos, prescindindo de exames radiológicos. O quadro
clínico inclui14
■■ dificuldade respiratória;
■■ desvio da traqueia;
■■ hipertimpanismo;
■■ ausência de murmúrio respiratório no hemitórax afetado.
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é confirmado pela introdução de agulha calibrosa (um

cateter de punção venosa tipo jelco 14) no segundo espaço intercostal (linha hemiclavicular), ou
quinto espaço intercostal anterior à linha axilar média; a saída de ar confirma a suspeita clínica
e dá início ao tratamento.14 O cateter é mantido nessa posição, e o tórax é drenado no quarto ou
quinto espaços intercostais, entre as linhas axilares média e anterior.
No traumatizado, após seccionados os planos da parede torácica, deve-se introduzir o dedo indicador
na cavidade pleural, na tentativa de palpar alguma víscera em posição anômala (por exemplo,
órgão abdominal que ocupa o tórax em consequência de ruptura diafragmática), além de desfazer
possíveis aderências. Após a palpação, insere-se o dreno em direção posterossuperior.10–14
Pneumotórax aberto
O pneumotórax aberto resulta de solução de continuidade da parede torácica. Pequenos orifícios
tendem a ser ocluídos espontaneamente pela musculatura do tórax. Caso a perfuração da parede
torácica tenha diâmetro igual ou superior a dois terços do diâmetro da traqueia, o ar tende a penetrar
pelo ferimento, ocasionando dificuldade respiratória.9
O ferimento é prontamente ocluído por meio de curativo semioclusivo de três lados, e a cavidade
pleural deve ser drenada em um ponto distante em relação ao local da perfuração.9
Tórax instável
O tórax flácido ou instável decorre de múltiplas fraturas de arcos costais, quando pelo menos dois
arcos costais são fraturados em dois pontos diferentes do mesmo arco costal. Como resultado
dessas fraturas, pode-se observar respiração paradoxal (retração de parte da parede torácica
fraturada durante a inspiração).
23

LEMBRAR
A hipoxia é a principal complicação do tórax flácido — ela resulta da contusão pulmonar
subjacente e da dor decorrente das fraturas múltiplas que limitam a excursão torácica.9
O tratamento do tórax instável é de suporte e consiste em suplementação de oxigênio,

ventilação mecânica, quando o paciente evolui para insuficiência respiratória, reposição
volêmica criteriosa e analgesia.9
Hemotórax maciço
A presença de 20 a 30mL/kg ou mais de sangue na cavidade pleural é definida como hemotórax
maciço. O paciente apresenta-se em estado grave, com hipotensão arterial e dificuldade respiratória,
com murmúrio vesicular abolido no hemitórax afetado. As veias do pescoço podem estar ingurgitadas
ou em colapso.6,14
O tratamento inicial do hemotórax maciço consiste na drenagem torácica e reposição

volêmica vigorosa. O sangue coletado da cavidade pleural pode ser infundido por via
venosa (autotransfusão). A drenagem de volume sanguíneo superior a 2–3mL/kg por hora,
nas horas subsequentes à drenagem, indica a necessidade de toracotomia exploradora.6,14
ESTABILIZAÇÃO CIRCULATÓRIA E CONTROLE DA HEMORRAGIA
LEMBRAR
A hemorragia é a principal causa de morte evitável no ambiente hospitalar nas primeiras
horas após o incidente traumático. Todo esforço deve ser realizado com o objetivo de
parar o sangramento externo o mais rapidamente possível.
A presença de sinais de choque deve ser considerada de causa hemorrágica até que se prove o
contrário. A presença de hipotensão arterial é um sinal que pode ser tardio, aparecendo somente
quando essa perda sanguínea for maior que 30% da volemia.14,22
Uma rápida avaliação do estado circulatório pode ser inicialmente obtida pela análise do estado
de consciência: pacientes conscientes e orientados têm perfusão cerebral adequada. Por outro
lado, a má perfusão e a má oxigenação do encéfalo são a causa mais comum de inconsciência, e
mesmo episódios isolados de hipotensão arterial em pacientes com TCE podem agravar a lesão
cerebral primária.14 Outros parâmetros para a avaliação clínica são
■■ coloração da pele e mucosa;

■■ frequência respiratória (FR);
■■ temperatura cutânea;
■■ enchimento capilar;
■■ pressão arterial (PA);
■■ pressão de pulso;
■■ frequência e amplitude do pulso.
24
Com relação ao índice de choque (shock index), definido como a frequência cardíaca (FC) dividida
|
pela PA sistólica, é facilmente aplicável,32 e têm se mostrado que valores maiores que 1 são bons
preditores de aumento de morbidade e mortalidade, assim como de necessidade de protocolos de
transfusão maciça e admissão em UTIs.33
A conduta imediata deve consistir no controle rápido do sangramento e o pronto puncionamento

de duas veias periféricas calibrosas para a infusão rápida de solução de soro fisiológico de cloreto
de sódio (NaCl) ou lactato de Ringer (1L no adulto e 10mL/kg de peso na criança). Recomenda-
se o aquecimento das soluções eletrolíticas em forno micro-ondas até a temperatura de 39°C.14
No entanto, no ambiente hospitalar, os doentes com perda de sangue evidente ou grave

devem ser imediatamente transfundidos com sangue tipo O (as mulheres em idade fértil
devem ser transfundidas com sangue O negativo). Embora doentes ligeiramente instáveis
possam ser tratados com cristaloide isotônico em vez de sangue, a infusão desnecessária
de cristaloide deve ser evitada.10,23
Pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente, apesar de um bolo inicial de fluido,

geralmente requerem transfusão de hemoderivados e controle definitivo da fonte de sangramento.
Se for necessária transfusão, uma proporção de 1:1:1 de plasma, plaquetas e glóbulos vermelhos
vem sendo recomendada, seguindo um protocolo transfusional da instituição onde o paciente está
sendo atendido, e deve ser realizada. Os doentes que necessitam de transfusão (choque grau 3 e 4)
atendidos pela equipe de atendimento pré-hospitalar podem se beneficiar do tratamento com ácido
tranexâmico (antifibrinolítico) se este for administrado dentro de 3 horas após o evento traumático.23
Enquanto a circulação é avaliada, a punção deve ser realizada com cateter intravenoso de grosso
calibre (abocath ou gelco 16 ou mais calibroso), na maioria das vezes, na fossa antecubital de cada
braço, e uma amostra de sangue deve ser coletada para exames. Sendo inviável a cateterização
venosa em veia periférica, a tendência atual é optar pela punção intraóssea. Em tais circunstâncias,
a punção intraóssea para a infusão de volume (geralmente executada na face anterior da tíbia, 2
a 3cm abaixo do platô tibial) é um procedimento de extremo valor.
O acesso venoso pela via intraóssea vem se tornando uma opção quando existe impossibilidade de
acesso venoso por veia periférica. Dispositivos e agulhas mais modernas mostrarão que o método é
seguro e efetivo para reposição volêmica. A via intraóssea deve ser obtida quando o acesso venoso
não for rapidamente estabelecido. Nos casos de impossibilidade desses acessos, dá-se preferência
à flebotomia (a dissecção da veia safena magna ao nível do maléolo medial é o local de escolha).23
A cateterização percutânea de veia central está sujeita a complicações frequentes em um

paciente com hipovolemia e colapso venoso, sendo um procedimento que deve ser evitado nesse
momento do atendimento; quando for estritamente necessário, se possível, deve ser guiado por
ultrassonografia (USG).23
No ambiente hospitalar, depois de obtido o acesso venoso, coletam-se amostras de sangue, além
de outros exames que se fizerem necessários, como24
■■ tipagem sanguínea;
■■ prova cruzada e determinação do hematócrito;
■■ lactato e déficit de base.
25
Hemorragias externas devem ser identificadas e controladas por compressão direta da ferida.

O pinçamento dos vasos sangrantes durante o atendimento inicial é procedimento perigoso,
podendo resultar em agravamento das lesões vasculares e trauma de tecidos vizinhos. O uso
de torniquete pode ser indicado precocemente em casos de amputação traumática, observados
mais frequentemente em nosso meio em ferimentos com máquinas agrícolas e acidentes com
derrapagem de motocicletas.9,12
Em pacientes adultos traumatizados, as causas de choque não hemorrágico incluem tamponamento

cardíaco e pneumotórax hipertensivo. Essas lesões são mais bem detectadas pelo exame físico
e pela avaliação ultrassonográfica por meio da Extended Focused Assessment with Sonography
for Trauma (E-FAST). Em particular em pacientes idosos, o médico precisa considerar causas
médicas de hipotensão que precederam e possivelmente causaram o trauma, como14
■■ infarto do miocárdio;
■■ arritmia;
■■ marca-passo defeituoso.
O tamponamento cardíaco ocorre com maior frequência em vítimas de ferimentos penetrantes na

face anterior do tórax, embora possa estar presente nas contusões torácicas. O saco pericárdico
tem constituição fibrosa e é pouco distensível; portanto, pequenos volumes de sangue são capazes
de comprometer a atividade cardíaca. A tríade de Beck vem sendo classicamente considerada
como de valor diagnóstico e é definida como22
■■ elevação da pressão venosa central;

■■ hipotensão arterial;
■■ “abafamento” das bulhas cardíacas.
Entretanto, é difícil a percepção de alteração dos ruídos cardíacos em um paciente traumatizado,

atendido em local frequentemente tumultuado e barulhento, como uma sala de admissão de um
pronto-socorro.22
Suspeita-se de tamponamento cardíaco na vigência de hipotensão e ingurgitamento das veias

jugulares na ausência de pneumotórax hipertensivo. O uso da US-FAST também está indicado
nessa situação. A punção no espaço subxifoideo do saco pericárdico pode ser diagnóstica e aliviar
temporariamente o tamponamento.10,14 Todavia, ocorrem taxas elevadas de resultados falso-positivos.
Ocorrendo punção negativa, procede-se à execução da “janela pericárdica” (acesso cirúrgico
subxifoide ao saco pericárdico).14 Pode-se observar, na Figura 5, o ingurgitamento das veias jugulares.
26
|
Figura 5 — Ingurgitamento das veias jugulares.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
LEMBRAR
O TCE é, depois da hemorragia, a principal causa de morte durante a abordagem
inicial.9,13
Uma breve avaliação neurológica funcional pode ser obtida pela ECG e a análise do
diâmetro e reatividade pupilar. A avaliação da ECG deve ser realizada sistematicamente
pelo estado de consciência (paciente alerta ou não) e pela resposta verbal e motora a
comandos verbais ou estímulos sob a pressão nas regiões supraorbitária ou ungueal
por 10 segundos.14
Alterações do estado de consciência podem ser devidas à má oxigenação ou à lesão direta do

encéfalo. A ingestão de drogas também pode alterar o estado de consciência. Entretanto, afastada
a possibilidade de hipoxia, a lesão traumática do sistema nervoso deve ser considerada como
causa da inconsciência, mesmo mediante evidências de intoxicação por álcool ou outras drogas e
sem evidências de lesões externas na cabeça.25
Estão geralmente relacionados com aumento da pressão intracraniana e implicam na necessidade

da realização de TC de crânio e avaliação precoce por um neurocirurgião:
■■ inconsciência;
■■ resposta motora lateralizada;
■■ vômitos incoercíveis;
■■ crises convulsivas;
■■ alteração da função pupilar.
27
Evitar a lesão cerebral secundária (hipoxia e hipotensão) é princípio fundamental a ser seguido no

atendimento inicial do portador de TCE, que agrava consideravelmente a lesão cerebral traumática
e aumenta as taxas de mortalidade.10
EXPOSIÇÃO: DESPIR O PACIENTE E EVITAR A HIPOTERMIA

A vítima de trauma múltiplo deve ser completamente despida. Para evitar movimentos e eventual
mobilização de fraturas ou luxações, as roupas do paciente devem ser cortadas antes de sua
remoção. As evidências médico-legais (orifícios de penetração de projéteis, por exemplo) devem
ser preservadas se possível. Lesões despercebidas representam uma grave ameaça, e as regiões
frequentemente negligenciadas incluem26
■■ couro cabeludo;
■■ dobras axilares;
■■ períneo;
■■ dobras abdominais (em pacientes obesos).
Como a hipotermia exerce efeitos deletérios sobre o organismo traumatizado (alterações da

coagulação e arritmias cardíacas, por exemplo), o paciente deve ser protegido contra o frio do
ambiente tão logo o exame físico pormenorizado seja completado.10
As Diretrizes de Prática Clínica sobre a prevenção da hipotermia recomendam que as temperaturas

do departamento de emergência e da sala de operações sejam de pelo menos 29,4°C durante o
tratamento desses pacientes. Também se recomendam remover rapidamente as roupas molhadas,
fazer uso de mantas aquecidas e dispositivos de aquecimento externos ativos, além de oferecer
sangue e fluidos intravenosos aquecidos.10,22
ATIVIDADES
2. Qual é a principal causa de obstrução das vias aéreas em pacientes inconscientes?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Assinale a alternativa que apresenta, após traumatismo torácico, qual deve ser a
primeira manobra para melhorar a oxigenação.
A) Intubar o paciente.
B) Avaliar os gases sanguíneos arteriais.
C) Administrar oxigênio suplementar.
D) Avaliar a necessidade de drenagem torácica.
28
|
4. Assinale a alternativa correta com relação ao hemotórax maciço.
A) O hemotórax maciço é usualmente causado por traumatismo torácico fechado.

B) O hemotórax maciço é comumente confundido com pneumotórax.
C) O diagnóstico deve ser confirmado antes do tratamento por meio de radiografias do
tórax em decúbito dorsal.
D) O diagnóstico deve ser suspeitado em situações de choque associado à abolição
unilateral do murmúrio vesicular.
5. O tamponamento cardíaco está associado a alguns sinais clínicos. Considere os

seguintes sinais clínicos e marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Hipofonese de bulhas cardíacas.

( ) Hipotensão.
( ) Pressão venosa central elevada.
( ) Amplitude do pulso elevada.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V—V—F—F
B) F—F—V—F
C) V—V—F—F
D) V—V—V—F
6. Em relação aos aspectos epidemiológicos do politrauma, pode-se afirmar que
A) é causa frequente de óbito em crianças.

B) o terceiro pico de óbito se dá por traumas cranianos e torácicos.
C) observa-se uma queda acentuada no número de vítimas de trauma nos últimos anos.
D) é a principal causa de óbito em todas as faixas etárias.
7. Considere os sinais de fratura de base de crânio.
I — Hematoma periorbitário bilateral (fácies de guaxinim).

II — Anisocoria.
III — Saída de líquor pelo nariz.
IV — Hematoma na região da mastoide (sinal de Battle).
Quais estão corretas?

29

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
■■ PROCEDIMENTOS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E

REANIMAÇÃO
A introdução de sonda gástrica e vesical deve ser realizada no traumatizado grave durante o
atendimento inicial. Durante a ventilação com bolsa valva-máscara, o paciente deglute ar, que
distende o estômago e pode desencadear vômitos. A introdução da sonda pelo nariz em um
paciente com fratura da base de crânio pode ter consequências graves.
As contraindicações da cateterização nasogástrica são as mesmas da intubação nasotraqueal já

mencionadas. Nesses casos, a sonda deverá ser introduzida por via oral. A cateterização vesical
permite a medida do volume urinário e, indiretamente, a perfusão dos tecidos periféricos, bem como
a avaliação macroscópica da urina (hematúria macroscópica está geralmente associada a lesões
urológicas importantes e à presença de mioglobinúria). Fraturas pélvicas podem ser acompanhadas
de lesões de bexiga e uretra.
Lesões uretrais contraindicam a cateterização vesical. A introdução do cateter deve ser precedida
de exame do períneo e toque retal. Uretrorragia, hematomas e equimoses perineais, e desvios de
posição da próstata sugerem lesão de uretra. Nessas circunstâncias, está indicada a realização
de uretrocistografia antes da realização da sondagem vesical.
A monitoração da oximetria de pulso deve ser iniciada nessa fase inicial. O oxímetro de pulso
mede a saturação de oxigênio. Níveis adequados de oxigenação traduzem algum grau de eficiência
das vias aéreas, da respiração e da circulação (A, B e C).10 O eletrocardiograma deve ser
cuidadosamente monitorado em toda vítima de traumatismo, pois, à contusão miocárdica, pode
apresentar os seguintes sintomas:10,14
■■ taquicardia inexplicada;
■■ arritmias;
■■ alterações do segmento ST;
■■ extrassístoles ventriculares;
■■ fibrilação atrial.
30
Os exames de imagem, se possível, devem ser realizados à beira do leito, na sala de
|
emergência. Radiografias com aparelhos portáteis são de grande valia. As radiografias

simples de tórax, bacia e coluna cervical desempenham um papel importante na avaliação
primária do paciente com trauma que se apresenta com instabilidade. As radiografias
de triagem devem ser obtidas no pronto-socorro ou na sala de cirurgia, mesmo nos
pacientes comprometidos hemodinamicamente, que são enviados diretamente para o
centro cirúrgico durante ou após a cirurgia.
A USG de abdome realizada na sala de emergência (US-FAST) é parte essencial da avaliação

de pacientes com sinais de choque e alteração do nível de consciência. O modo FAST é usado
principalmente para detectar sangue no saco pericárdico e intraperitoneal pela avaliação de quatro
janelas abdominais (espaço hepatorrenal, espaço espleno renal, perivesical e saco pericárdico) e
apresenta maior precisão do que o exame físico para detectar lesão intra-abdominal (hemoperitônio).
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a US-FAST pode ser postergada e realizada após a
avaliação secundária.10
A precisão e o papel da US-FAST podem ser mais limitados em pacientes com fraturas pélvicas, pois
ela mostra-se menos sensível para detectar sangramento pélvico e pode não diferenciar sangue de
urina. O sangramento retroperitoneal também não é visualizado de maneira confiável com a USG.
O modo E-FAST inclui, além do exame abdominal, o exame da cavidade torácica à procura de
hemotórax e pneumotórax. Estudos preliminares sugerem que a precocidade e a sensibilidade do
E-FAST são melhores do que as da radiografia simples para essas lesões.14 Pacientes traumatizados
considerados hemodinamicamente instáveis durante a avaliação primária são ressuscitados enquanto
os médicos tentam determinar as causas mais prováveis de sua instabilidade.10
Se a fonte de hemorragia em um paciente traumatizado instável não puder ser determinada

usando exames de diagnóstico disponíveis imediatamente à beira do leito, ou se informações
adicionais forem necessárias para direcionar o tratamento, na maioria dos casos, o
cirurgião deve decidir se deve realizar primeiro uma tomografia computadorizada (TC)
de emergência ou levar o paciente diretamente para a sala de cirurgia.10
Essa decisão baseia-se na resposta do paciente às medidas iniciais de ressuscitação e suas

prováveis lesões e na avaliação da necessidade de intervenção cirúrgica: “geralmente, quanto
mais grave o paciente, menos exames ele faz se não for atingida uma estabilidade hemodinâmica
na avaliação primária”.10
A realização de exames de imagens não deve atrasar a transferência nas situações em que os
pacientes necessitem de níveis mais elevados de cuidados do que os fornecidos na instalação de
saúde inicial. Se a transferência for necessária, o processo deve ser iniciado o mais precocemente
possível (em alguns casos, imediatamente após a chegada e avaliação primária do paciente). Se a
TC for necessária, e puder ser realizada com segurança e sem atrasar a transferência, ela poderá
ser obtida.10,27,28
Em casos raros, os pacientes podem ter alergias conhecidas e potencialmente letais ao contraste
utilizado na TC. Nesses casos, quando a estabilidade do paciente e os recursos da instituição
permitirem, as opções de avaliação incluem12
■■ TC sem contraste;
■■ USG;
31
■■ cirurgia exploradora;

■■ ressonância magnética.
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) têm um papel semelhante ao do modo FAST no paciente
instável para a avaliação de um foco de sangramento abdominal.23 Pode ser realizado para detectar
sangue intraperitoneal quando o modo FAST está indisponível ou indeterminado em pacientes com
instabilidade hemodinâmica, para determinar o tipo de líquido intraperitoneal quando é importante
fazê-lo (por exemplo, sangue versus urina no contexto de uma fratura pélvica).26
ATIVIDADES
8. Qual é a precisão da US-FAST em traumas penetrantes?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
9. Assinale a alternativa que apresenta os procedimentos que devem ser realizados no

politraumatizado que podem indicar possíveis contraindicações para a cateterização
vesical.
A) Exame do períneo e toque retal.

B) Oximetria de pulso e USG.
C) USG e toque retal.
D) Exame do períneo e oximetria de pulso.
10. Assinale a alternativa que apresenta os sintomas que indicam lesão na uretra.
A) Taquicardia inexplicada, uretrorragia e desvios de posição da próstata.

B) Uretrorragia, hematomas e equimoses perineais, e desvios de posição da próstata.
C) Desvios de posição da próstata, hematomas e equimoses perineais, e taquicardia
inexplicada.
D) Hematomas e equimoses perineais, uretrorragia e taquicardia inexplicada.
32
11. Assinale a alternativa que apresenta o procedimento semelhante ao FAST que pode
|
ser realizado no paciente traumatizado com instabilidade hemodinâmica.
A) LPD.
B) Raio X de abdome.
C) Cateterização vesical.
D) TC.
■■ AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E CINEMÁTICA DO TRAUMA

A abordagem secundária não deve ser iniciada até que a avaliação primária e as medidas
de reanimação tenham sido completadas. Os itens da abordagem inicial (ABC) devem
ser reavaliados periodicamente.9
A abordagem secundária consiste na história e no exame clínico minucioso da cabeça aos

pés. Lesões despercebidas podem ocorrer e são mais comuns na avaliação de politraumatizados
hemodinamicamente instáveis e com alteração do estado de consciência. Nessa fase, são executados
outros exames radiológicos e outros procedimentos diagnósticos com base nos dados da história
clínica, do exame físico e do mecanismo de trauma.10,14
HISTÓRIA CLÍNICA
É desejável a obtenção de uma história ampla, avaliando todas as circunstâncias que envolveram
o trauma, pois as lesões apresentadas são influenciadas pelo tipo de cinética envolvida no acidente.
Os traumas fechados resultam de acidentes com veículos motorizados, quedas e agressões
interpessoais. Nos acidentes com veículos automotores, alguns achados são importantes e
aumentam o risco de gravidade dos envolvidos, como9
■■ não uso do cinto de segurança ou capacete;

■■ ejeção para fora do veículo;
■■ direção do impacto;
■■ ocorrência de morte entre os demais ocupantes do veículo;
■■ dano provocado ao carro.
Nos ferimentos penetrantes (arma branca e arma de fogo), são relevantes os dados quanto
■■ ao calibre da arma;
■■ à trajetória e à velocidade do projétil;
■■ à distância e ao número de disparos;
■■ à perda sanguínea na cena do acidente;
■■ ao comprimento e ao tipo de arma branca.
33
As queimaduras podem ser associadas a explosões e inalação de gases tóxicos. Por outro lado,

a exposição ao frio sem proteção adequada pode resultar em hipotermia. Mesmo temperaturas
ambientais de 15 a 20°C podem acarretar lesões em pacientes inadequadamente vestidos e que
tenham ingerido drogas que aumentem a perda de calor, como, por exemplo, o álcool.9
Informações sobre o paciente traumatizado são componentes essenciais da história, como10
■■ alergias;
■■ medicação em uso;
■■ última refeição;
■■ antecedentes mórbidos.
CINEMÁTICA DO TRAUMA
Mecanismos de trauma específicos predispõem os pacientes a lesões específicas. É importante
reconhecer os padrões de lesões relacionados com os mecanismos de trauma. Certos mecanismos
de alto risco têm sido associados a maior morbidade e mortalidade, incluindo9
■■ pedestres atropelados por automóveis;

■■ acidentes de motocicleta;
■■ acidentes com automóveis de alta energia cinética;
■■ pacientes considerados graves — por exemplo, danos extensos que levam a um tempo prolongado
de extricação e quedas superiores a 3m de altura.
EXAME FÍSICO
Objetos estranhos encravados em qualquer parte do corpo devem ser mantidos no local e só
podem ser removidos com segurança em ambiente de centro cirúrgico.
Cabeça e pescoço
Todo o couro cabeludo e o crânio devem ser cuidadosamente examinados, em busca de fraturas
e lacerações. Os olhos devem ser reexaminados quanto10
■■ ao diâmetro e à reatividade das pupilas;

■■ à acuidade visual;
■■ à hemorragia conjuntival;
■■ à presença de lentes de contato (que devem ser removidas);
■■ às lesões penetrantes;
■■ ao deslocamento do cristalino.
As lacerações do couro cabeludo são facilmente não reconhecidas visualmente, mas com
frequência encontradas pela palpação. Deve-se estar atento para corpos estranhos, como vidro no
couro cabeludo após um acidente de carro. A posição da traqueia deve ser avaliada. Desvios da
traqueia da posição mediana podem estar relacionados com pneumotórax hipertensivo.10
34
Desde que não resultem em obstrução da via aérea e hemorragia profusa, os traumas maxilofaciais
|
devem ser tratados por especialista, após a estabilização completa do paciente; portanto, tais casos
deverão ser encaminhados para os hospitais de referência.10
As veias do pescoço podem estar distendidas na presença de
■■ tamponamento cardíaco;
■■ hemotórax maciço;
■■ pneumotórax hipertensivo — entretanto, na vigência de hipovolemia crítica, geralmente as veias
estão colabadas.
Pacientes com traumas do crânio e maxilofacial devem ser considerados como portadores
de trauma da coluna cervical, sendo o pescoço mantido imobilizado até que toda lesão
seja avaliada com segurança por meio da clínica e, se necessário, exame de imagem
apropriado. A ausência de manifestações neurológicas com déficit motores ou sensitivos
e a radiografia normal não excluem trauma vertebromedular.14
Tórax
As paredes torácicas anterior e posterior devem ser inspecionadas para identificar:
■■ movimentos paradoxais;
■■ feridas penetrantes;
■■ contusões;
■■ crepitações;
■■ hematomas.
A apalpação de todas as costelas e da clavícula é obrigatória. A presença de dor à compressão

do esterno pode ser indicativa de fratura ou de disjunção costocondral. Lesões nesses locais são
muitas vezes não identificadas, e fraturas desses ossos sugerem a presença de outras lesões,
incluindo estruturas intratorácicas.
A ausculta do tórax pode trazer informações valiosas. Os achados devem ser comparativos
em relação aos dois hemitórax, e o exame clínico é sensível para identificar as lesões letais ou
potencialmente graves que podem pôr em risco a vida do traumatizado. No paciente estável, deve
ser realizada radiografia de tórax. “Abafamento” das bulhas e achatamento da pressão de pulso
podem indicar tamponamento cardíaco.10,14 Abolição do murmúrio vesicular e choque podem ser
os únicos indícios de pneumotórax hipertensivo, ou hemotórax maciço, e da necessidade de
descompressão imediata do tórax.18
35
Abdome

Estudos recentes comprovam que, no trauma contuso, as lesões intra-abdominais
continuam a ser frequentemente despercebidas, resultando em óbitos evitáveis ou
complicações graves. É mais importante, na primeira hora de atendimento, determinar se
há necessidade de laparotomia do que determinar o diagnóstico da lesão específica de
uma víscera intra-abdominal. Usualmente, a reavaliação clínica frequente — de preferência
pelo mesmo examinador — é que leva à definição da conduta,17 pois o exame físico do
abdome isoladamente não é confiável em muitas situações.18
Pacientes com comprometimento do estado de consciência, hipotensão arterial sem causa aparente
e exame físico duvidoso ou não confiável são candidatos a LPD ou à US-FAST.14 Em pacientes
estáveis, com trauma contuso, sem sinais de irritação peritoneal, recomenda-se a avaliação
clínica seriada, que, associada à realização de exames de imagem como a US-FAST e a TC de
abdome, garante a possibilidade de tratamento não operatório (conservador) para a maioria dos
casos atendidos nos hospitais de referência, que dispõem das condições adequadas de avaliação
e monitoramento.10
O exame do períneo deve ser realizado antes da passagem da sonda vesical. Tradicionalmente,
o toque retal é considerado uma parte essencial do exame físico para todos os pacientes com
trauma. Entretanto, a sensibilidade do toque retal para lesões da medula espinhal, da pelve e do
intestino é baixa, e resultados falso-positivos e falso-negativos são comuns. O exame é justificado
nos casos em que há suspeita de lesão uretral ou lesão retal penetrante.14
Se o exame do períneo for realizado, deve-se verificar a presença de sangue vivo (sinal de lesão
intestinal), uma próstata alta (sinal de lesão uretral), um tônus esfincteriano anormal (sinal de lesão
da medula espinhal) e presença de fragmentos ósseos (sinal de fratura pélvica). Na mulher, o exame
do períneo deve incluir o toque vaginal, à procura de hemorragia vaginal ou lacerações da vagina.14
Recomenda-se a execução sistemática de testes de gravidez em toda mulher traumatizada em
idade fértil.14
Os pacientes portadores de ferimento penetrante com sinais de instabilidade hemodinâmica

com hipotensão arterial e taquicardia persistente deverão ser encaminhados, imediatamente após
avaliação primária e reanimação, para o hospital de referência para a realização de laparotomia
exploradora. Nos casos de trauma penetrante por arma de fogo, apresentando estabilidade
hemodinâmica que apresentam alto potencial de destruição, atingindo qualquer região do abdome,
devem ser submetidos à laparotomia na grande maioria das vezes.
Em pacientes com estabilidade hemodinâmica, nos casos de ferimentos penetrantes do abdome por
arma branca (faca, estilete, entre outras), a localização do ferimento na parede abdominal determina
a conduta específica.10 Em pacientes com ferimentos na transição toracoabdominal, deve-se
considerar que qualquer ferida penetrante do tórax ou abdome envolve ambos os compartimentos
até que se prove o contrário.14
36
Sistema musculoesquelético
|
Recomenda-se o exame minucioso das extremidades. As fraturas e luxações podem ser

diagnosticadas pela palpação cuidadosa de todos os ossos e articulações. Deve-se imobilizar e
obter radiografias de qualquer área suspeita de fratura, assim como das articulações acima e abaixo
das lesões suspeitas. Observe todas as feridas penetrantes, especialmente aquelas associadas a
suspeitas de fraturas, indicando uma possível fratura exposta.
O tratamento das fraturas expostas inclui irrigação e desbridamento, aplicação de

curativos limpos e antibióticos profiláticos. A irrigação da ferida sob pressão pode ser
realizada na área de trauma, mas a limpeza definitiva e o desbridamento são realizados
na sala de cirurgia.
A compressão, com as palmas das mãos, das espinhas ilíacas anteriores e da sínfise púbica possibilita
o diagnóstico de instabilidade pélvica, ação que deve ser realizada apenas uma vez, para evitar
uma possível reagudização do sangramento pelo deslocamento de coágulo no foco de fratura.26
Todos os pulsos periféricos devem ser palpados. Outras lesões importantes das extremidades
podem ser detectadas no exame físico. A instabilidade articular pode ser secundária à ruptura
de ligamentos. A perda da contração voluntária de grupos musculares deve-se à lesão nervosa
periférica ou à isquemia, incluindo a decorrente da síndrome compartimental de extremidades. Essa
síndrome é uma das sequelas do trauma frequentemente despercebida, sobretudo nos pacientes
inconscientes. O tratamento definitivo da síndrome compartimental de extremidade é a fasciotomia
da extremidade afetada.9,10
Fraturas da coluna torácica e lombar podem ser “mascaradas” por outros sinas e sintomas.
Convém manter o paciente inconsciente completamente imobilizado até que um ortopedista
ou neurocirurgião seja consultado, e os exames de imagem apropriados sejam obtidos.9
EXAME NEUROLÓGICO
O exame neurológico consiste na reavaliação dos reflexos e do diâmetro pupilares e das respostas
verbal e motora. A determinação da ECG é de grande valia para a detecção precoce de alterações
do estado neurológico. Portanto, o exame deve ser repetido em pequenos intervalos, sendo que12
■■ uma redução de 2 pontos na ECG é indicativa de deterioração do estado neurológico;

■■ uma queda de 3 pontos na ECG significa uma alteração grave, que exige conduta imediata;
■■ todo paciente com escore da ECG igual ou inferior a 14 deve ser submetido à TC de crânio e
avaliação neurocirúrgica;
■■ os casos de TCE moderado e grave devem ser regulados preferencialmente para um centro de
referência para atendimento ao traumatizado.
O valor da ECG é amplamente utilizado e pode ser empregado para acompanhar o estado neurológico
do paciente. Entretanto, vários estudos sugerem que o escore inicial da ECG não é preditivo de
desfecho em pacientes com lesão cerebral grave que foram submetidos à intubação traqueal,
fizeram uso de sedativos ou estão sob efeitos de álcool ou outras drogas que podem interferir na
sua aplicação.9 Outras situações indicativas de trauma do encéfalo e que necessitam de TC e
avaliação especializada são28
37
■■ anisocoria;

■■ ferimentos abertos com perda de líquido cérebro-espinhal ou exposição de encéfalo;
■■ fraturas de crânio com afundamento;
■■ resposta motora assimétrica.
EXAME DO DORSO
As faces posteriores do tronco e membros podem sediar lesões importantes. É, necessário que o
paciente seja rodado em bloco (com o auxílio de três pessoas) para possibilitar uma segura inspeção
dessa parte do corpo pelo examinador.
ATIVIDADES
12. Como deve ser conduzido o exame musculoesquelético?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Considere as seguintes afirmativas sobre a ECG.
I — É um índice funcional.
II — Pode ser avaliada pelos paramédicos.
III — Analisa três variáveis.
IV — ECG abaixo de 10 é considerado TCE grave.
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
14. Assinale a alternativa que indica sugestão de trauma uretral.
A) Hematoma escrotal.
B) Sangue na luz retal.
C) Sangue no meato uretral externo.
D) Próstata deslocada para cima ao exame retal.
38
15. Quais radiografias estão indicadas rotineiramente no politraumatizado estável?
|
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ PROCEDIMENTOS AUXILIARES À AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Na fase da avaliação secundária, caso tenha sido alcançada a estabilidade cardiorrespiratória, o
paciente pode ser encaminhado para exame radiológico. É recomendada, em todos os politraumatizados
estáveis, a realização de, no mínimo, radiografias de20
■■ coluna cervical em perfil — os membros superiores devem ser tracionados no sentido caudal,
para permitir a observação das sete vértebras cervicais e da primeira torácica;
■■ tórax — anteroposterior;
■■ pelve.
Por outro lado, os pacientes com trauma contuso de menor gravidade devem ser submetidos a
exames de imagem com radiografias simples somente se os achados clínicos sugerirem a presença
de lesão.20 Outros exames serão solicitados, de acordo com
■■ a história clínica;
■■ o mecanismo do trauma;
■■ o exame físico;
■■ os exames radiológicos iniciais;
■■ o LPD ou a US-FAST realizados.
A tomografia computadorizada com múltiplos detectores (TCMD) tornou-se a modalidade

de escolha de exame de imagem para pacientes com trauma, devido à sua velocidade e
precisão para a maioria dos segmentos corporais.23 A TC de corpo inteiro pode identificar
lesões insuspeitas em pacientes após certos traumas de alto risco, como explosões, colisões
de veículos motorizados de alta velocidade e quedas de grandes alturas.30 Acredita-se
que não deve ser usada indiscriminadamente, dado o risco do uso de contraste em curto
prazo relacionado com a nefropatia renal e o risco de longo prazo das lesões induzidas
por radiação, bem como os custos financeiros.23
Outros exames, como a arteriografia, estão indicados em lesões de bacia, com instabilidade
hemodinâmica e lesões de vísceras maciças abdominais, como trauma de fígado, rim e outros,
pois, além de auxiliarem o diagnóstico, permitem realizar preciosas angioembolizações.23
39

ATIVIDADE
16. Em que consiste a avaliação terciária do paciente traumatizado?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ REAVALIAÇÃO E AVALIAÇÃO TERCIÁRIA

Situações que resultam em risco de morte não identificadas durante as avaliações primária e secundária
podem ser detectadas pela monitoração contínua do paciente. É necessário manter uma atitude de
suspeição e vigilância contínuas. Durante o período de observação, podem surgir novos sinais
e sintomas ou a situação clínica pode se agravar. Toda vez que isso acontecer, o médico deverá
reiniciar a avaliação primária e a verificação de todos os procedimentos realizados. A quantidade
de líquidos infundidos deve ser criteriosamente avaliada.10
Quanto a pacientes que apresentem sinais de choque, não é fácil estimar a quantidade
total de fluidos a ser reposta durante a fase inicial. O excesso de cristaloides deve ser
evitado no paciente com grande hemorragia. Contudo, é de fundamental importância que a
resposta circulatória à infusão de volume seja permanentemente avaliada. A normalização
da PA e da FC é sinal de tendência de estabilização hemodinâmica.
O volume urinário dá uma ideia aproximada do fluxo sanguíneo renal e, por extensão, dos demais
órgãos periféricos. Tais parâmetros clínicos auxiliam na avaliação da perfusão dos tecidos periféricos.
As decisões terapêuticas subsequentes, na sala de emergência, são tomadas com base na resposta
à reposição volêmica inicial. Deve-se executar a monitoração contínua29
■■ da oximetria de pulso;
■■ da PA;
■■ da FC;
■■ do débito urinário.
A dosagem e o clearance do lactato sérico auxiliam na adequação da reposição volêmica após

as medidas iniciais adotadas na sala de emergência.29
AVALIAÇÃO TERCIÁRIA
Com o intuito de minimizar a ocorrência de lesões despercebidas, vem sendo difundida a avaliação
terciária, que consiste na reavaliação sistematizada do paciente, no ambiente hospitalar, 24 horas
após sua internação ou no momento que antecede a sua alta, com
40
|
■■ anamnese completa;
■■ exame físico detalhado;
■■ revisão dos exames subsidiários;
■■ complementação diagnóstica, se houver necessidade.
■■ CONSIDERAÇÃO DA NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA DO

PACIENTE E TRATAMENTO DEFINITIVO
LEMBRAR
O tratamento definitivo pode ser realizado na mesma instituição em que foi prestado
o atendimento inicial — unidades de pronto atendimento (UPAs), unidades básicas
de saúde (UBSs) e hospitais de pequeno porte — ou em outro local — centro de
trauma ou hospital de nível terciário.2 Cerca de 70% dos traumatizados atendidos na
rede de urgência e emergência podem ser inicialmente avaliados e completamente
tratados nas UBSs, UPAs e hospitais de baixa complexidade. Quando o paciente
requer tratamento que ultrapassa os recursos humanos, materiais e tecnológicos da
instituição, ele deve ser transferido sem perda de tempo para um centro de maior
complexidade. A necessidade de transferência deve ser estabelecida precocemente.14
Antes do encaminhamento para tratamento definitivo, o paciente deve ser completamente

examinado, e todos os procedimentos médicos necessários para a estabilização devem ser
realizados. A transferência somente será processada após a identificação e o tratamento
inicial das condições que impliquem risco de morte. É obrigatória a comunicação prévia
entre o médico que encaminha e aquele que vai receber o paciente diretamente e/ou via
Central de Regulação Médica.12
Todos os dados relacionados com a história do trauma e as avaliações primária e secundária devem
ser informados ao médico que receberá o traumatizado. Durante o transporte, o paciente grave ou
potencialmente grave deverá ser, de preferência, acompanhado por médico, tendo suas condições
clínicas continuamente controladas.12 Comunicação permanente deve ser mantida entre o pessoal
que transporta — atendimento pré-hospitalar móvel —, a Central de Regulação Médica e a equipe
do hospital para o qual o traumatizado está sendo encaminhado.12
ATIVIDADES
17. Assinale a alternativa que apresenta quais regiões devem ser exploradas nas
radiografias de pacientes politraumatizados.
A) Coluna cervical em perfil, tórax e pelve.

B) Tórax, rim e fígado.
C) Pelve, coluna cervical em perfil e fígado.
D) Tórax, pelve e rim.
41

18. Assinale a alternativa que apresenta corretamente quais achados, após as medidas
iniciais adotadas na sala de emergência, auxiliam na adequação da reposição volêmica.
A) Anamnese completa e exame físico detalhado.

B) Dosagem do lactato sérico e o clearance do lactato sérico.
C) Exame físico detalhado e o clearance do lactato sérico.
D) Exame físico detalhado e dosagem do lactato sérico.
19. Assinale a alternativa que apresenta em quais unidades de saúde a maioria dos
pacientes traumatizados de baixa complexidade, atendidos na rede de urgência e
emergência podem ser inicialmente avaliados e completamente tratados.
A) Hospitais de alta complexidade e UPAs.

B) UBSs e hospitais de alta complexidade.
C) UBSs e UPAs.
D) Hospitais de baixa complexidade e hospitais de alta complexidade.
■■ CASOS CLÍNICOS
Para auxiliar no aprendizado e na memorização do conteúdo abordado neste capítulo, serão
apresentados, a seguir, nove casos clínicos.
CASO CLÍNICO 1
Uma jovem sofre TCE grave em decorrência de colisão de carros. Apresenta escore de
6 na ECG, PA de 140x90mmHg, FC de 80bpm. Está intubada e em ventilação mecânica.
As pupilas têm 3mm de diâmetro e reagem à luz de forma simétrica. Aparentemente,
não há outras lesões.
42
|
ATIVIDADE
20. Conforme exposto no caso clínico 1, indique o princípio mais importante a ser seguido
no tratamento inicial do TCE desta paciente.
A) Administrar diurético osmótico.

B) Evitar lesão cerebral secundária.
C) Tratar agressivamente a hipertensão sistêmica.
D) Fazer imediatamente uma TC.
CASO CLÍNICO 2
Um adolescente de 15 anos de idade caiu do telhado após ser baleado em região
abdominal. Ao exame físico, apresenta-se corado, com ECG de 13, PA de 110x80mmHg
e orifício de entrada do projétil em região epigástrica e saída em região dorsal esquerda.
ATIVIDADE
21. Conforme exposto no caso clínico 2, indique a conduta mais adequada a seguir.
A) Radiografia simples de abdome e TC de crânio.

B) TC de crânio, com laparotomia exploradora a seguir.
C) Radiografia simples de crânio e abdome, seguidas de tratamento cirúrgico.
D) Laparotomia exploradora com avaliação do neurologista na recuperação anestésica.
CASO CLÍNICO 3
Um homem de 64 anos de idade, envolvido em uma colisão automobilística em alta
velocidade, foi inicialmente reanimado em uma UPA com recursos limitados. Teve trauma
de crânio, com escore de 13 na ECG. Na radiografia de tórax, o mediastino está alargado
e há fraturas da segunda à quarta costelas, à esquerda, mas sem pneumotórax.
Depois de receber 2 litros de cristaloide, apresenta PA de 100x74mmHg, FC de 110bpm

e FR de 18ipm. Tem hematúria macroscópica e fratura de bacia. O médico assistente
decide transferir o paciente para um hospital que fica a cerca de 20km de distância e tem
condições de dar tratamento mais adequado.
43

ATIVIDADE
22. Conforme exposto no caso clínico 3, assinale a alternativa que apresenta o que o
médico deve fazer antes de transferir o paciente.
A) Telefonar para o hospital de destino e falar com o cirurgião de plantão.

B) Intubar o paciente.
C) Realizar lavagem peritoneal diagnóstica.
D) Realizar toracotomia.
CASO CLÍNICO 4
Um jovem de 20 anos de idade, vítima de acidente de trânsito há 15 minutos, chega à
emergência com queixa de dispneia, dor torácica e ausculta respiratória diminuída à
direita. Sua saturação de oxigênio é de 97%.
ATIVIDADE
23. Conforme exposto no caso clínico 4, assinale a alternativa que apresenta a conduta
inicial neste paciente.
A) Radiografia torácica.
B) Intubação orotraqueal.
C) Punção torácica à direita.
D) Drenagem torácica à direita.
CASO CLÍNICO 5
Um homem de 60 anos de idade é vítima de ferimento por arma branca na face anterior
do tórax, à esquerda, em uma tentativa de assalto. Na chegada ao pronto-socorro, está
ansioso e apresenta sudorese profusa.
44
|
ATIVIDADE
24. Conforme exposto no caso clínico 5, analise as afirmativas a seguir, que apresentam
achados que podem significar que a causa do choque é hipovolemia.
I — Taquicardia.
II — Distensão das veias do pescoço.
III — Diminuição da pressão de pulso.
IV — Pele fria.
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a II e a III.
C) Apenas a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
CASO CLÍNICO 6
Um homem de 20 anos de idade caiu de uma altura de 6 metros, de um poste de telefone
em que estava trabalhando. No pronto-socorro, apresenta uma deformidade evidente da
perna esquerda e uma laceração de 3cm na face medial da raiz da coxa, com sangramento
profuso. Sua PA é de 80x60mmHg e a FC é de 130bpm.
ATIVIDADE
25. Conforme exposto no caso clínico 6, o atendimento imediato deste paciente deve
incluir
A) arteriografia de urgência.
B) compressão do ferimento sangrante.
C) instalação de tala de tração no membro lesado.
D) redução cruenta e fixação interna da fratura.
45
CASO CLÍNICO 7

Um paciente é vítima de trauma por arma de fogo no nível do quarto espaço intercostal
direito na face anterior do tórax. Após a drenagem de tórax em selo d’água, que dá saída
de 500mL de sangue e ar, apresenta melhora transitória, seguida de franca insuficiência
respiratória.
ATIVIDADE
26. Conforme exposto no caso clínico 7, assinale a alternativa que apresenta a conduta
mais correta em relação ao paciente.
A) Reavaliar o funcionamento da drenagem.

B) Toracotomia direita.
C) TC de tórax.
D) Intubação orotraqueal.
CASO CLÍNICO 8
Paciente de 22 anos de idade, vítima de ferimento por arma branca em hemotórax direito
há 30 minutos é trazido pelo Samu. Na emergência, apresenta PA de 80x60mmHg, pulso
de 120bpm, FR de 36ipm. No exame físico, apresenta bulhas rítmicas e normofonéticas
sem sopros em 2T; murmúrio vesicular presente em hemitórax esquerdo e ausente em
hemitórax direito; hipertimpanismo desse lado.
ATIVIDADE
27. Conforme exposto no caso clínico 8, assinale a alternativa que apresenta a melhor
hipótese diagnóstica.
A) Tamponamento cardíaco.
B) Hemotórax maciço.
C) Choque neurogênico.
D) Pneumotórax hipertensivo.
46
CASO CLÍNICO 9
|
Paciente de 30 anos de idade, vítima de soterramento, queixa-se de forte dor em membro

inferior esquerdo (MIE). O exame físico do MIE revelou acentuado edema, parestesia e
presença de pulso periférico. Foram realizadas radiografia e arteriografia do MIE, que se
revelaram normais. Após 2 horas da admissão, o paciente apresenta ausência de pulso
e paralisia muscular do membro acometido.
ATIVIDADE
28. Conforme exposto no caso clínico 9, assinale a alternativa que apresenta a melhor
conduta terapêutica.
A) Fasciotomia.
B) Amputação do membro abaixo do joelho.
C) Heparinização associada a diuréticos.
D) Aquecimento e elevação do membro.
■■ CONCLUSÃO
Todo traumatizado atendido pelo atendimento pré-hospitalar móvel e fixo deverá ser submetido
à avaliação primária, à reanimação e aos procedimentos auxiliares dessa avaliação. Todos os
pacientes traumatizados exigem uma abordagem sistematizada para uma conduta adequada, a
fim de maximizar os resultados e reduzir o risco de lesões não percebidas. O cuidado ideal requer
comunicação eficaz e eficiente e trabalho em equipe entre os profissionais envolvidos.
A avaliação primária do traumatizado segue uma sequência de prioridades de diagnóstico e

tratamento (ABCDE). A avaliação secundária é efetuada mediante uma história e um exame físico
adequados e deverá ser iniciada após os procedimentos de reanimação terem sido realizados.
O médico que atende em UBSs, UPAs, prontos-socorros e hospitais de pequeno porte deve
reconhecer a necessidade e solicitar a transferência dos casos graves após a avaliação primária
e secundária quando as demandas do traumatizado excederem a capacidade de atendimento da
unidade de origem.
A avaliação terciária, que consiste na reavaliação sistematizada do traumatizado após sua

internação hospitalar, deve ser realizada com o objetivo de reduzir as lesões não percebidas. As
transferências deverão ser reguladas pela Central de Regulação de Urgência, e os traumatizados
graves ou potencialmente graves (avaliados pelo mecanismo de trauma e comorbidades) deverão
ser encaminhados, de preferência, para os centros de referência ao traumatizado.
47
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois os quatro problemas potenciais em falhas
no plano de cuidados e na conduta médica inadequada consistem em falhas na comunicação, falhas
na consciência situacional, na capacitação pessoal ou excesso de carga de trabalho e conflitos
não resolvidos.
Atividade 2
Resposta: A principal causa de obstrução das vias aéreas nos pacientes inconscientes é a queda
da base da língua sobre a hipofaringe.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: As alternativas A, B e D estão incorretas, pois a ventilação tem como objetivo final
garantir o aporte adequado de oxigênio para os tecidos. Todo traumatizado grave deve receber
oxigênio suplementar com um fluxo de 10 a 12L/minuto como primeira manobra para melhorar a
oxigenação.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: As alternativas A, B e C estão incorretas, pois a presença de 20 a 30mL/kg ou mais de
sangue na cavidade pleural é definida como hemotórax maciço. O paciente apresenta-se em estado
grave, com hipotensão arterial, dificuldade respiratória e murmúrio vesicular abolido no hemitórax
afetado. As veias do pescoço podem estar ingurgitadas ou em colapso. O tratamento inicial consiste
em drenagem torácica e reposição volêmica vigorosa. O sangue coletado da cavidade pleural pode
ser infundido por via venosa (autotransfusão). A drenagem de volume sanguíneo superior a 2–3mL/
kg por hora, nas horas subsequentes à drenagem, indica a toracotomia exploradora.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: A quarta afirmativa é falsa, pois se suspeita de tamponamento cardíaco no paciente com
trauma torácico na vigência de hipotensão arterial, abafamento de bulhas cardíacas e ingurgitamento
das jugulares na ausência de pneumotórax hipertensivo. O uso da US (FAST SCAN) também está
indicado nessa situação.
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois, na década de 1980, no Brasil, as mortes
por acidentes e violências passaram a responder pela segunda causa de óbitos no quadro de
mortalidade geral, ensejando a discussão de que se tratava de um dos mais graves problemas de
saúde pública a ser enfrentado no país. A partir de então, essas mortes representam cerca de 15%
dos óbitos registrados no país. É a principal causa de morte em pessoas de 1 a 44 anos de idade. A
mortalidade no trauma vem sendo dividida, classicamente, em três picos sucessivos de incidência, e
o terceiro pico de morte ocorre dias ou semanas após o trauma e deve-se a complicações sépticas
e à falência de múltiplos órgãos.
Atividade 7
48
Resposta: C
|
Comentário: A afirmativa II está incorreta, pois os sinais de fratura de base de crânio são equimose
periorbital (sinal do guaxinim), sangramento e saída de líquor pelo conduto auditivo ou pelo nariz,
hemotímpano e o sinal de Battle (hematoma na região da mastoide).
Atividade 8
Resposta: A US-FAST é menos sensível a lesões em traumas penetrantes do que o trauma fechado,
e os resultados dos exames de USG em pacientes com trauma penetrante, particularmente os
negativos, devem ser interpretados com cautela.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois lesões uretrais contraindicam a
cateterização vesical. A introdução do cateter deve ser precedida de exame do períneo e toque retal.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, C e D estão incorretas, pois uretrorragia, hematomas e equimoses
perineais e desvios de posição da próstata sugerem lesão de uretra.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois o LPD tem um papel semelhante ao do
modo FAST no paciente instável, para a avaliação de um foco de sangramento abdominal.
Atividade 12
Resposta: Recomenda-se o exame minucioso das extremidades. As fraturas e as luxações podem
ser diagnosticadas pela palpação cuidadosa de todos os ossos e articulações. Deve-se imobilizar e
obter radiografias de qualquer área suspeita de fratura, assim como das articulações acima e abaixo
das lesões suspeitas. Observar todas as feridas penetrantes, especialmente aquelas associadas a
suspeitas de fraturas, indicando uma possível fratura exposta.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: A afirmativa IV está incorreta, pois uma avaliação neurológica funcional do traumatizado
pode ser obtida pela ECG e pela análise do diâmetro e da reatividade pupilar. A avaliação da ECG
deve ser realizada sistematicamente pelo estado de consciência (paciente alerta ou não) e pela
resposta verbal e motora a comandos verbais ou estímulos como a pressão nas regiões supraorbitária
ou ungueal. O valor de ECG abaixo ou igual a 8 é considerado TCE grave.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, B e C estão incorretas, pois os sinais clínicos indicativos de lesão de
uretra são a presença de sangue vivo no meato uretral, hematoma de bolsa escrotal, uma próstata
alta ou não palpável.
Atividade 15
49
Resposta: É recomendada, em todos os politraumatizados estáveis, a realização de, no mínimo,

radiografias de coluna cervical em perfil — os membros superiores devem ser tracionados no
sentido caudal, para permitir a observação das sete vértebras cervicais e da primeira torácica,
tórax — anteroposterior e pelve.
Atividade 16
Resposta: Com o intuito de minimizar a ocorrência de lesões despercebidas, vem sendo difundida a
avaliação terciária, que consiste na reavaliação sistematizada do paciente, no ambiente hospitalar,
24 horas após sua internação ou no momento que antecede a sua alta, com anamnese completa,
exame físico detalhado e revisão dos exames subsidiários.
Atividade 17
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois as regiões a serem exploradas nas
radiografias em pacientes politraumatizados são a coluna cervical em perfil, o tórax e a pelve.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, C e D estão incorretas, pois a adequação da reposição volêmica,
após as medidas iniciais adotadas na sala de emergência, é realizada por meio da dosagem e
clearance do lactato sérico.
Atividade 19
Resposta: C
Comentário: As alternativas A, B e D estão incorretas, pois aproximadamente 70% dos traumatizados
atendidos na rede de urgência e emergência podem ser inicialmente avaliados e completamente
tratados nas UBSs, UPAs e hospitais de baixa complexidade.
Atividade 20
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, C e D estão incorretas, pois o princípio fundamental a ser seguido
no atendimento inicial do portador de TCE deve ser evitar a lesão cerebral secundária (hipoxia e
hipotensão), que agrava consideravelmente a lesão cerebral traumática e aumenta as taxas de
mortalidade.
Atividade 21
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, C e D estão incorretas, pois os casos de trauma penetrante por arma
de fogo, nos quais há estabilidade hemodinâmica e alto potencial de destruição, atingindo qualquer
região do abdome, devem ser submetidos à laparotomia na grande maioria das vezes. Todo paciente
com ECG igual ou inferior a 14 deve ser submetido à TC de crânio e avaliação neurocirúrgica.
Atividade 22
Resposta: A
50
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois antes do encaminhamento, o paciente
|
deve ser completamente examinado, e todos os procedimentos médicos necessários para a

estabilização devem ser realizados. A transferência somente será processada após a identificação
e o tratamento inicial das condições que impliquem risco de morte. É obrigatória a comunicação
prévia entre o médico que encaminha e aquele que vai receber o paciente diretamente e/ou via
Central de Regulação Médica. Todos os dados relacionados com a história do trauma e as avaliações
primária e secundária devem ser informados ao médico que receberá o traumatizado. Durante o
transporte, o paciente grave ou potencialmente grave deverá ser, de preferência, acompanhado por
médico, tendo suas condições clínicas controladas de modo contínuo. Quando o paciente requerer
tratamento que ultrapassa os recursos humanos, materiais e tecnológicos da instituição, ele deve
ser transferido sem perda de tempo para um centro de maior complexidade. A necessidade de
transferência deve ser estabelecida precocemente.
Atividade 23
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois a ausculta do tórax pode trazer informações
valiosas. Os achados devem ser comparativos em relação aos dois hemitórax, e o exame clínico é
sensível para identificar as lesões letais ou potencialmente graves que podem pôr em risco a vida
do traumatizado. No paciente estável, deve ser realizada a radiografia de tórax.
Atividade 24
Resposta: B
Comentário: Em pacientes adultos traumatizados, as causas de choque não hemorrágico incluem
tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo. Essas lesões são mais bem detectadas pelo
exame físico e pela avaliação ultrassonográfica (E-FAST). Dos achados apresentados, aquele não
compatível com choque hemorrágico é a distensão das veias do pescoço.
Atividade 25
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, C e D estão incorretas, pois hemorragias externas devem ser
identificadas e controladas por compressão direta da ferida. O pinçamento dos vasos sangrantes
durante o atendimento inicial é procedimento perigoso, podendo resultar em agravamento das
lesões vasculares e trauma de tecidos vizinhos. O uso de torniquete pode ser indicado em casos
de amputação traumática, vistos mais frequentemente em nosso meio em ferimentos com máquinas
agrícolas e acidentes com derrapagem de motocicletas.
Atividade 26
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois, durante o período de observação, podem
surgir novos sinais e sintomas, ou a situação clínica ser agravada. Toda vez que isso acontecer, o
médico deverá reiniciar a avaliação primária e verificar todos os procedimentos realizados.
Atividade 27
Resposta: D
51
Comentário: As alternativas A, B e C estão incorretas, pois o pneumotórax hipertensivo é poten-

cialmente letal em minutos e sua identificação deve ser rápida e baseada nos achados clínicos,
prescindindo de exames radiológicos. O quadro clínico inclui dificuldade respiratória, desvio da
traqueia, hipertimpanismo e ausência de murmúrio respiratório no hemitórax afetado. O diagnóstico
é confirmado pela introdução de agulha calibrosa (um cateter de punção venosa tipo jelco 14) no
segundo espaço intercostal (linha hemiclavicular) ou quinto espaço intercostal anterior à linha axilar
média. A saída de ar confirma a suspeita clínica e dá início ao tratamento.
Atividade 28
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois a perda da contração voluntária de
grupos musculares é decorrente da lesão nervosa periférica ou da isquemia, incluindo a decorrente
da síndrome compartimental de extremidades. Essa síndrome é uma das sequelas do trauma
frequentemente despercebidas, sobretudo nos pacientes inconscientes. O tratamento definitivo da
síndrome compartimental de extremidade é a fasciotomia da extremidade afetada.
■■ REFERÊNCIAS
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Revinter; 2005.
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| PROURGEM | Ciclo 14 | Volume 2 |

ANDRÉ LUCIANO BAITELLO

Maxwell Antonio Garcia Rodrigues — Pós-graduado em Urgências e Emergências Médicas pela

Os acidentes e as violências configuram um conjunto de agravos à saúde que podem ou não

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O resultado da abordagem do paciente traumatizado depende de uma resolução adequada de

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Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

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| PROURGEM | Ciclo 14 | Volume 2 |

Reavaliação e avaliação terciária Avaliação terciária

Falhas no plano de cuidados e conduta médica inadequada, normalmente, ocorrem devido a um

■■ falhas na comunicação — por exemplo, mudanças no estado fisiológico do paciente ou nos

A padronização do atendimento consiste na sistematização do atendimento em fases sucessivas:14

1. avaliação primária (ABCDE) e reanimação;

| PROURGEM | Ciclo 14 | Volume 2 |

Figura 1 — Fluxograma da abordagem sistematizada em fases do

Os conceitos fundamentais do programa/protocolo ATLS consistem em14

1. Assinale a alternativa que apresenta os problemas potenciais em falhas no plano de

A) Falhas na comunicação, falhas na consciência situacional, capacitação pessoal ou

■■ AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

Pode-se observar, na Figura 2, o algoritmo da avaliação primária e reanimação ao traumatizado

| PROURGEM | Ciclo 14 | Volume 2 |

Coluna Não ■ Colar cervical semirrígido

Passo 2: ■ Via aérea definitiva

Passo 3: Não Identificar e controlar o sangramento

C ■ Necessidade de intervenção cirúrgica

Rever parâmetros de perfusão tecidual

Passo 4: ■ Tamanho, reatividade e simetria das pupilas

Passo 7: Rever os passos 1 a 6 e

A monitoração periódica dos sinais vitais

PA: pressão arterial; ECG: Escala de Coma

Pode-se observar, na Figura 3, ferimento penetrante no pescoço com sangramento abundante.

Figura 3 — Trauma facial grave com potencial obstrução

| PROURGEM | Ciclo 14 | Volume 2 |

Os passos seguintes consistem na aspiração da orofaringe, introdução da cânula de Guedel em

■■ agitação pode ser indicativo de hipoxia;

A traqueostomia é usualmente contraindicada em situações de emergência, por ser um

pré-chegada e pré-indução) melhoram a eficiência e reduzem as complicações associadas ao

A presença de sinais de fratura de base de crânio ou da porção média da face contraindica

Os sinais de fratura de base de crânio são14

■■ equimose periorbital (sinal do guaxinim);

Figura 4 — Via aérea cirúrgica: cricotiroidostomia.

Manejo da via aérea difícil

| PROURGEM | Ciclo 14 | Volume 2 |

A classificação de Mallampati correlaciona o tamanho da língua com a faringe. É realizado com

O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é confirmado pela introdução de agulha calibrosa (um

| PROURGEM | Ciclo 14 | Volume 2 |

O tratamento do tórax instável é de suporte e consiste em suplementação de oxigênio,

O tratamento inicial do hemotórax maciço consiste na drenagem torácica e reposição

ESTABILIZAÇÃO CIRCULATÓRIA E CONTROLE DA HEMORRAGIA

■■ coloração da pele e mucosa;

A conduta imediata deve consistir no controle rápido do sangramento e o pronto puncionamento

No entanto, no ambiente hospitalar, os doentes com perda de sangue evidente ou grave

Pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente, apesar de um bolo inicial de fluido,

A cateterização percutânea de veia central está sujeita a complicações frequentes em um