Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

Revista portuguesa de

sade pblica
Temas nesta Revista

ISSN 0870-9025

www.elsevier.pt/rpsp
Portada RP Saude Publica vol tem.indd 1

publicao semestral

A Segurana do doente para alm do erro mdico ou do erro clnico O erro clnico, os efeitos adversos teraputicos e a segurana dos doentes: uma anlise baseada na evidncia cient ca Segurana do doente: da teoria prtica clnica Erros e acidentes no bloco operatrio: reviso do estado da arte Infeces associadas aos cuidados de sade e segurana do doente Erro medicamentoso em cuidados de sade primrios e secundrios: dimenso, causas e estratgias de preveno Comunicao em sade e a segurana do doente: problemas e desa os Ergonomia hospitalar e segurana do doente: mais convergncias que divergncias A magnitude nanceira dos eventos adversos em hospitais no Brasil Perspectivas do Direito da Sade em Segurana do Doente com base na experincia norte-americana Investigao e inovao em segurana do doente

2010

Volume temtico Nmero 10

15/12/10 16:39:24

Artigo Original

Erros e acidentes no bloco operatrio: reviso do estado da arte

Jos I. G. Fragata*
Cirurgia II Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa. Clnica Universitria, Cirurgia Cardiotorcica, Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE. Lisboa, Portugal

INFORMAO SOBRE O ARTIGO

R E S U M O

Historial do artigo: Recebido em 1 de Julho de 2010 Aceite em 1 de Setembro de 2010 Palavras-chave: Segurana Doentes Bloco operatrio Erros Eventos adversos

Os blocos operatrios tm uma prevalncia alta de erros e acidentes. Estes vo desde as interrupes do fluxo cirrgico, a acidentes minor e eventos catastrficos. O autor rev as reas de actividade do bloco operatrio em que os erros acontecem com mais frequncia e identifica os mecanismos e a origem mais comuns factores humanos e de equipa, factores organizacionais, a complexidade das tarefas, as influncias do ambiente e o puro acaso. Os erros tpicos e os padres de erros so revisitados tal como os mecanismos de ocorrncia: cirurgia errada, no doente errado, no rgo errado e no lado errado, corpos estranhos deixados, infeco cirrgica e trombose venosa embolia pulmonar. As relaes mal estabelecidas entre o volume cirrgico e a performance so discutidas, bem como, as suas complicaes. A segurana dos doentes no bloco operatrio um tema actual que recebeu recentemente grande ateno da OMS que o tomou mesmo como prioridade. 2010 Publicado por Elsevier Espaa, S. L. em nome da Escola Nacional de Sade Pblica. Todos os direitos reservados.

Accidents and errors in the operating theatre: incidence and mechanisms

A B S T R A C T

Keywords: Patient safety Operating theatres Errors Adverse events

Operation theatres are the health care spots where error and accident prevalence is higher. Those adverse events span from surgical flow interruptions to minor accidents to catastrophic events. The author reviews the activity areas where errors most likely occur and identifies their major determinants and mechanisms human factors, system factors, team factors, task complexity, ambiance and pure chance. Typical errors and error patterns are revisited, as well as their occurring mechanisms wrong patient, wrong surgery, wrong organ, wrong side surgeries, unwanted foreign bodies left, surgical infection and deep venous thrombosis plus pulmonary embolism. The unsettled relations between surgical performance and volume load is discussed also. Patient safety in the operating theatre is a most actual topic that recently deserved WHO attention and even became that organizations priority. 2010 Published by Elsevier Espaa, S. L. on behalf of Escola Nacional de Sade Pblica. All rights reserved.

*Autor para correspondncia. Correio electrnico: jigfragata@gmail.com (J. I. G. Fragata) 0870-9025X/$ - ver introduo 2010 Escola Nacional de Sade Pblica. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos os direitos reservados.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

18

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

O nmero de procedimentos cirrgicos realizados em todo o mundo anualmente de cerca de 230 milhes de intervenes1, sendo a taxa global de mortalidade hospitalar de 0,4 a 0,8 % e cifrando-se o risco de complicaes importantes entre 3 e 17 % 2,3. Como sabido, dez em cada cem internamentos hospitalares complicam-se por um qualquer erro 4 , pelo que no nos surpreende que os erros ocorridos em torno da prestao de cuidados cirrgicos assumam uma particular relevncia. Com efeito, cerca de 48 % de todos os eventos adversos esto relacionados com a cirurgia e a anestesiologia, ocorrendo em blocos operatrios, e afectando 2 % de todos os internamentos hospitalares. Estes eventos seriam evitveis em 30 a 50 % dos casos 5 . Os tipos de erros possveis so diversos, desde a simples perturbao do fluxo operatrio, sem consequncias para o doente, at s mais graves complicaes, com produo de danos irreversveis ou mesmo de morte, abrangendo a actividade cirrgica propriamente dita, a actividade anestsica e as complicaes directas de ambas. Neste artigo de reviso abordaremos os eventos adversos mais comuns relacionados com a cirurgia, os seus mecanismos de ocorrncia, bem como as formas de os evitar ou, de minimizar as suas consequncias. A actividade num Bloco Operatrio uma prtica complexa, interdisciplinar, com forte dependncia da actuao individual (human technical skills), exercida no seio de organizaes complexas, onde os factores de equipa (human non technical skills) e os factores organizacionais (system) desempenham um papel fundamental, numa constante interaco entre humanos, mquinas e equipamentos. A actividade envolve tarefas complexas, plenas de variao e de incerteza, exercidas em condies ambienciais dominadas pela presso e pelo stress 6,7. A determinao de um qualquer resultado mdico ou cirrgico funo da complexidade da tarefa a realizar (dificuldade tcnica, idade, co-morbilidade, tipo da doena, estdio de avano, factores tcnicos anatmicos ou outros factores de dificuldade). Tambm depende da performance (desempenho) individual, da equipa e da instituio, esta ltima envolve factores tcnicos humanos (human technical)7,8 e factores de equipa (human non technical) 8,9 e factores da organizao ou sistema (equipamentos, protocolos, cultura local de segurana, volume de casos e experincia, etc). Depende ainda das condies locais de trabalho recursos, staff, urgncia, etc... 6,9-11, finalmente, depende ainda de um factor de variao aleatria o acaso. O acaso determinado pela natureza relacional de complexidade dos actos mdicos em equipas muito interligadas, confere um factor inesperado ao resultado, mesmo quando tudo se fez bem. O acaso produz-se, assim, a partir das relaes interdependentes do fenmeno biolgico, da interaco com as pessoas e os sistemas. Todos estes determinantes actuam num Bloco Operatrio e produzem um maior ou menor grau de ocorrncia de eventos, conforme o nvel ou ambiente local da cultura segurana. Cultura de segurana ser, no s a percepo, como os comportamentos individuais e organizacionais sobre as matrias de segurana que envolvem os doentes 12. Dividiremos os eventos no Bloco Operatrio nas categorias que se seguem, tomando embora em considerao que nos Blocos Cirrgicos podero tambm ocorrer erros, de outras

categorias, nomeadamente relacionados com frmacos, com fluidos de transfuso e com a utilizao de dispositivos mdicos, e sero ainda gerados erros de diagnstico, por m etiquetagem ou extravio de produtos para anlise, entre outros. Erros relacionados com a Anestesiologia Pratica anestsica directa; Frmacos e transfuses; Equipamentos. Erros relacionados com o acto cirrgico Cirurgias no lado errado, no rgo errado ou no doente errado; Corpos estranhos retidos durante uma cirurgia; Erros de transio envio de specimens para o laboratrio, transferncias para a Unidade de Recobro ou de Cuidados Intensivos. Complicaes Cirrgicas Infeco Cirrgica; Tromboembolismo Venoso.

Erros relacionados com a Anestesiologia

A primeira reunio sobre segurana da anestesia deu-se nos EUA em 1984 e da em diante nunca mais a prtica deixou de ser regulada e melhorada. Algumas medidas foram verdadeiramente seminais para essa melhoria e levaram a Anestesiologia a ser a mais segura prtica mdica: Uso de Oxigenador de pulso em todos os doentes sedados ou anestesiados; Capnografia em todos os doentes ventilados; Melhoria na segurana de ventiladores e mquinas de anestesia circuitos, alarmes, etc); Treino de staff e programas de residncia, conferncias de mortalidade e morbilidade anestsica; Adopo de guidelines e protocolos, divulgados pelas mais importantes sociedades profissionais, constituem hoje um importante referencial para os profissionais e garantem procedimentos mais seguros. Menos divulgados na aplicao e com impacto menos certo, foram os sistemas de reporte de erros, tal como existem hoje na Sua e na Austrlia, e que permitem o registo voluntrio de eventos adversos relacionados com a anestesia, enquanto nos EUA ganha posio o reporte compulsivo para eventos mais graves e tidos como menos aceitveis. No entanto, a Anestesiologia , sem dvida, a rea mais segura da Medicina, com uma taxa de mortes directas para o risco anestsico ASA mais baixo (ASA I e II) de uma morte por 250 a 300 mil anestesias. Mas estes nmeros nem sempre foram assim, nos anos setenta ocorriam com frequncia acidentes (1 morte por 5.000 anestesias), estes invariavelmente associados a erros com equipamento. A visibilidade pblica pela divulgao de inmeras aces mdico-legais, relacionadas com a m prtica anestsica colocaria uma enorme presso sobre a

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

19

Mau julgamento 6% 7% 10% 9% 10% 10% 10% 10% Inexperincia Comunicao Pr-operatrio Monitorizao Figura 1 - Causas para os erros em anestesia 5% 13% No verificao do equipamento Falha tcnica Factor humano (outro) Equipamento Desateno Pressa 10%

especialidade. O entendimento que a maior parte dos erros se devia a uma m estandardizao de procedimentos e de equipamentos, conduziria a melhorias de sistema, que por sua vez condicionariam a prtica, tornando-a progressivamente mais segura. As causas mais frequentes para os Erros em Anestesiologia, segundo a Australian Incident Monitoring 13 esto indicadas abaixo (fig. 1). Como se v, 65 % dos casos ocorrem na induo anestsica e cerca de 45 % na fase da manuteno da anestesia. As solues adoptadas pela anestesia foram, inicialmente, Solues Tecnolgicas, envolvendo o desenho, a estandardizao e as interfaces humanas dos equipamentos e anestesia tomemos, por exemplo, as cores das rampas de gases e as conexes, que s permitem a realizao de ligaes adequadas (fig. 2). Mais ainda, estabeleceu-se o Reporte de Eventos, facilitado pela criao da Anesthesia Patient Safety Foundation nos EUA, no incio dos anos 80, seguida da adopo generalizada de Protocolos e de Guidelines de actuao. Na vertente do Ensino e do Treino, nomeadamente para cenrios de crise, seriam introduzidos, j na segunda metade dos anos noventa, os Simuladores na prtica da Anestesiologia 14,15. Seguiram-se os aspectos das dinmicas da Equipa (factores humanos no tcnicos), incidindo sobre perfis de Liderana, definio das Tarefas, tcnicas de Comunicao, Superviso e Coordenao9. Aspectos to simples, como a fcil etiquetagem de medicamentos, as diluies standardizadas, a gesto de stocks e a distribuio, ou a ainda mais simples avaliao prvia e marcao de doentes, fazem a diferena no dia-a-dia. Recordemos, como exemplo, o clculo automtico e computorizado das dosagens e diluies farmacolgicas usado para cirurgia peditrica, no Hospital de Santa Marta do CHLC, que representa um enorme ganho de segurana, por disponibilizar automaticamente doses, diluies e concentraes, com base na entrada dos parmetros antropomtricos das crianas, antes do incio de cada anestesia.

Figura 2 - Rampas de gases anestsicos

A Anestesiologia um bom exemplo da necessidade de investir, em simultneo, na dimenso Sistema e na vertente dos Factores Humanos e da Equipa para a promoo da Segurana, nessa perspectiva indicamos as medidas prticas fundamentais a adoptar para a promoo da segurana anestsica num qualquer Bloco Operatrio. Sistema e Equipamentos Estandardizao de processos; Reduo da variabilidade de aparelhos num mesmo local; Verificao de bom funcionamento por manuteno regular e por verificao prvia a qualquer acto anestsico; Conhecimento, preparao e treino para funcionar com equipamento recentemente introduzido na prtica; Utilizao de detectores automticos (PA, Saturao, Capnografia, etc..) e de alarmes; Segurana com Medicamentos conhecimento de frmacos, registo de alergias, diluies, frmacos perigosos afastados, antdotos mo; Conferncia de medicamentos e anlises para cada doente e sua dupla verificao.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

20

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

Factores Humanos Conhecimento e preparao tcnica individual; Treino para lidar com situaes de crise; Capacidade de antecipao de acidentes (awareness); Capacidade ou treino para reconhecer e remediar erros; Conscincia de que a fadiga afecta o desempenho e percepo da mesma. Equipa Liderana correcta e gradientes adequados de hierarquia; Boa comunicao idealmente escrita e sempre com dupla confirmao; Distribuio de tarefas; Superviso adequada de juniores; Treino em Equipa e para situaes de crise uso de check-lists e guidelines. Se possvel por cenrios reais ou simuladores; Adopo de briefings e de de-briefings; Cultura ou ambiente local de antecipao e de segurana: Reporte no culpabilizado de erros e aprendizagem com estes mesmos.

design de equipamentos e de instrumentos cirrgicos modernos: Capacidades individuais dizem respeito s capacidades individuais de conhecimento e de destreza, capacidade de decidir, conscincia de erro ou capacidade de recuperar trajectrias de risco 10; Capacidades sociais e de equipa dizem respeito a outras dimenses, que se prendem com a dinmica da equipa comunicao, coordenao, percepo de fadiga, lidar com conflitos e perfil de liderana 10. Consideraremos assim, e no que concerne aos factores humanos no cenrio do bloco operatrio, quatro reas que nos parecem fundamentais: Comunicao, Trabalho em Equipa e Cooperao, Proactividade e Soluo de Problemas e Liderana 14,15. O dfice de comunicao foi recentemente eleito pela Joint Comission for the Accreditation of Hospital Organizations (JCAHO), como estando na base dos eventos sentinela da Sade em cerca de 70 % dos casos 16. As falhas de comunicao podem ocorrer no bloco e segundo Lingard17 a diferentes nveis e em diferentes momentos; assim em 46 % dos casos a ocasio inapropriada momento errado (exemplo: a meio da operao o cirurgio pergunta ao anestesista se deu a profilaxia antibitica). Em 36 % dos casos o contedo inapropriado (exemplo: no incio do caso o interno de anestesia pergunta ao cirurgio se providenciou uma cama na UCI. Este responde que a cama no ser, provavelmente, precisa e certamente no haver vagas, por isso o melhor prosseguir com o caso). Em 24 % dos casos o propsito desacertado, o assunto no fica resolvido (exemplo: durante um TR de dador vivo duas enfermeiras discutem se ser preciso gelo na bacia de colheita. Nenhuma tem informao sobre tal, no estava previsto, a discusso intil). Noutros casos, no raros (21 %) a audincia est em causa pois as pessoas interessadas no esto presentes (exemplo: as enfermeiras e o anestesista discutem qual a melhor posio para o doente, sem a presena do cirurgio). Mas as falhas de comunicao no se resumem s definidas acima, resultam tambm de um formato deficiente. Por outro lado, uma pirmide hierrquica excessivamente alta pode impedir a comunicao de baixo para cima, nomeadamente em momentos de crise ou situao fora da rotina, como sucedeu e esteve na base do acidente areo histrico em Tenerife. O Trabalho em Equipa e a Cooperao fundamental para a eficincia e, sobretudo, para a segurana no bloco operatrio e o seu dfice responsvel por cerca de metade das falhas verificadas. A comunicao o fludo vital do funcionamento numa equipa, mas para que se funcione realmente em equipa muito importante que exista a capacidade de partilha sinrgica de tarefas e, sobretudo a capacidade de cooperar para um dado fim o que se chama de coordenao relacional. Esta atitude tem, forosamente, mais do que ser gerida, de ser liderada. Um meio de agilizar este funcionamento em equipa a utilizao de briefings no bloco operatrio. Herdados da aviao civil, os briefings permitem sintonizar toda a equipa para uma dada tarefa e tm sido crescentemente utilizados no bloco operatrio, com vantagens acrescidas para a segurana17. A OMS recomendou recentemente a sua utilizao em todo o mundo na iniciativa safe surgery saves lifes 16.

Erros relacionados com o acto cirrgico

O ambiente do bloco operatrio propenso ocorrncia de acidentes. De facto, todos os ingredientes a esto presentes: ambiente de stress excessivo, ocorrncias inesperadas (vertente diagnstica, dificuldade tcnica, impreparao, equipamento, falhas tcnicas), interface humanos-equipamentos muito variadas e nem sempre ergonmicas, dinmica de equipa com as suas disfunes usuais, falhas da organizao, falhas tcnicas por avaria e claro,... o erro humano! Em termos reais uma equipa cirrgica um grupo de pessoas altamente treinadas, que se renem para realizar uma tarefa especfica, potencialmente arriscada, a qual requer um nvel mximo de interaco e de responsabilidade partilhada entre os seus membros esta actividade tem coreografia prpria, levada a cabo por cirurgies, anestesistas, ajudantes, enfermeiros, tcnicos e auxiliares (para s falarmos dos elementos em cena) onde, com facilidade, ocorrem problemas de comunicao e surgem conflitos, conduzindo a eventos indesejveis. Sem dvida que os factores organizacionais e tcnicos so importantes, como referia com alguma ironia Donald Berwick, presidente do prestigiado Institute for Healthcare Improvement dos EUA Every System is Perfectly Designed to Achieve the Results it Gets mas os factores humanos assumem hoje um papel preponderante em todos os quadrantes da Sade e, muito em especial, nos blocos cirrgicos. Por factores humanos entende-se toda a interface humana da actividade, desde deciso e actuao individual ao comportamento em equipa, terminando na relao entre seres humanos e equipamentos. Sob este vasto chapu dos factores humanos deveremos analisar com mais detalhe, pela maior relevncia, os que abaixo se indicam, at porque as questes de segurana ergonmica e da interface homem-mquina esto hoje dominantemente acauteladas (no sei se resolvidas!) pela engenharia hospitalar e pelo

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

21

A recente introduo da metodologia de briefings no Bloco Operatrio de Cirurgia Cardiotorcica, em Santa Marta seguiu o seguinte formato: Apresentao dos membros da equipa (todos na sala) antes do incio do caso; Identificao do doente, lado da operao e tipo de procedimento; Reviso do plano operatrio previsto, com a anestesia, instrumentao e ajudantes; Conferncia do material que se necessita e que se prev vir a ser preciso durante a interveno material, frmacos, sangue, contactos, etc...; Discusso breve de complicaes possveis e planos tcnicos e materiais de contingncia; Perguntar se algum (todos) est desconfortvel com algum aspecto do procedimento, ou no percebeu algum dos passos; Convidar cada um dos da equipa a manifestar-se a qualquer momento se se aperceber de algo que considere errado. O uso regular deste tipo de briefing na cirurgia cardaca tem provavelmente melhorado o nvel de segurana no bloco mas com maior certeza ainda tem permitido cimentar a imprescindvel dinmica de equipa, antecipando muitas das possveis crises. Este tipo de briefings fazem parte do que, na aviao civil, se tem denominado de CRM crisis resource management, e que visa preparar toda uma equipa para cenrios de possvel crise. Para Fletcher 19 as componentes desta CRM so a Comunicao/ Cooperao (esprito de equipa), a Gesto/ Liderana (plano, coordenao e autoridade), a Proactividade (antecipao de eventos) e a Deciso (diagnstico de problemas e actuao). Do mesmo modo, a realizao de de-briefings, aps procedimentos de rotina e, especialmente se houve complicaes, tem permitido corrigir muitas das falhas verificadas, contribuindo para que se no repitam e funcionando assim como metodologia de aprendizagem contnua e indutora de melhorias organizacionais. A existncia de check-lists fundamental para tarefas de complexidade e repetio reconhecida por exemplo, as condies necessrias para a entrada de um doente no bloco, a conferncia de equipamento e frmacos anestsicos, ou a montagem do circuito de circulao extra-corporal. Vide em anexo o check list usado pelo sector de perfuso cardiovascular no bloco da cirurgia cardiotorcica, em Santa Marta, sempre e antes do incio de qualquer caso de cirurgia cardaca aberta (fig. 3). A Proactividade e Antecipao de Problemas so peas integrais da cultura de segurana em qualquer organizao, bem como o reconhecer da sua vulnerabilidade aos erros. S assim se poder estar preparado para lidar com eventuais trajectrias de acidente e recuper-las, de modo a impedir acidentes mais graves, fazendo-os evoluir para near-miss ou levando a minimizar as suas consequncias. Para alm da conscincia de vulnerabilidade ao erro fundamental que exista proactividade, e que se perceba no bloco que a recuperao de um erro depender sempre

do funcionamento correcto do sistema (defesas prprias, alarmes, avisos) e das pessoas, pela sua capacidade inteligente de recuperar e... improvisar. Assim sendo, dever ser mantida a ateno e vigilncia e criado o ambiente que permita a cada um, independentemente da posio e hierarquia, falar sempre que note algo diferente da rotina ou do esperado. Depois, todos os alarmes estaro ligados e cada um estar no seu posto, sendo as interrupes e as falhas de ateno limitadas ao mnimo. Com efeito, as interrupes cirrgicas (telemveis, conversas paralelas, intromisses externas...) foram recentemente correlacionadas com erros cirrgicos 20. Uma vez detectados os erros, importa estar preparado para os corrigir: tal requer conhecimento experincia, mas capacidade de deciso individual. No entanto, requer no menos treino para manejo de situaes de crise e em equipe, tal como na aviao civil, onde os cenrios possveis de acidente se ensaiam, com toda a equipa, em simuladores. Por isso e na fase em que nos encontramos os briefings se tornam to importantes, ao facultarem essas antecipaes de crise e a listagem do que cada um ter de fazer, se vierem a ocorrer. Em termos de actuao individual e face deteco de um erro ou algo inesperado, cada um de ns actuar com uma mistura balanceada em propores que dependem de cada um de ns e... da sorte de cada doente..., dos seguintes ingredientes: explorao de novas hipteses & utilizao de conhecimentos existentes. Claro que uma atitude balanceada ser a que convir adoptar. Finalmente a Liderana correcta desempenha um papel fundamental. Como dizia um conhecido cirurgio americano H SHAPIRO willingness to accept the risk of failure is one of the costs of leadership and, therefore, the price of all success afirmao que verdadeira, sobretudo na dimenso da equipa. Confunde-se, com facilidade, a tarefa da cheia com a dimenso da liderana, sendo que ambas so necessrias, mas necessariamente diferentes 21. No Bloco Operatrio a chefia fundamental, mas s a correcta liderana permitir zelar pela cultura de segurana, pela dinmica de comunicao e de cooperao em equipa, de modo a assegur-la em cada dia mas a project-la como valor futuro. Os factores humanos, luz da teoria multifactorial de Reason (swiss cheese) 22 compreendem diversos nveis ou camadas, onde podem ocorrer orifcios ou buracos de segurana, cujo alinhamento, por ordem, conduzir oportunidade para ocorrncia de acidentes (fig. 4) 13: Influncias Organizacionais; Cultura local de segurana; Gesto recursos humanos e materiais; Superviso; Distribuio de tarefas com suporte de competncia; Predisposio para Actos Pouco Seguros; Ambiente equipamento, ergonomia, check-lists; Estado Mental Adverso fadiga, baixa moral, preparao mental para a Aco; Estado Fsico Adverso doena, m viso, m audio, dores; Factores Equipa m coordenao, m comunicao; Cometimento de Actos Inseguros;

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

22

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

CHECK-LIST CEC H St Marta

Doente Identificao correcta Processo clnico completo Esterilizao e Desinfeco Lavagem comum das mos Preparao de taa alcolica Componentes: integridade e validade Material reesterilizado: ____________ Mquina Corao-Pulmo Corrente elctrica Start-up normal Teste bateria Calibrao de aspiradores e UFM Heater-Cooler Start-up normal Conexes H2O: fluxo verificado Temperatura H2O: __________ C Quantidade de H2O: _________ Litros Gs Rampa de Gases Conectada Linha de gas conectada ao blender Teste Blender Flush membrana Bombas Peristlticas e Centrfugas Bombas sem obstrues Flow meter: Calibrao & Orientao Conexes dos tubos seguras Calibrao bomba arterial Ocluso ______ cmH2O/min Tubos do Circuito Inspeco dos tubos (kinking) Aspiradores funcionais Vlvulas no retorno em posio correcta Circuitos shunts fechados Monitorizao Sondas temperatura posicionadas Transdutores de presso calibrados In/On-line sensores calibrados Segurana & Alarmes Detector de nvel posicionado Detector de bolhas testado Alarmes de presso activos Alarmes de temperatura activos Fitas de aperto em conexes de alta presso Oxigenador Linha de gs ligada Heat exchanger integridade testada Tampas de exausto retiradas Expurga Tubos/Circuito Oxigenador Cardioplegia Filtro Arterial/Filtro Leucocitrio Acessrios Clamps: ________ unidades Tubos ACT Reservatrio de ultrafiltrado Tubo de vcuo Material no carro em stock Frmacos em stock Anticoagulao Heparina: _________ Horas Doente correctamente anticoagulado Pronto para a CEC CEC N: __________ / _________ Perfusionista: ______________________

Figura 3 - Check list do Bloco Operatrio do Hospital de Santa Marta

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

23

Riscos

Acaso?? Defesas Falhas latentes Falhas activas Figura 4 - Modelo de Reason Marcas de compressa

Erros de Deciso m aplicao de regras e deciso elaborada; Erros baseados em Destreza automticos, erros de tcnica; Erros de Percepo por deficiente informao ou percepo; Erros por Violao Espordica de Regras comportamentos negligentes ocasionais; Erros por Violao Habitual de Regras comportamentos habituais inseguros, por quebra sistemtica de normas (comportamentos negligentes habituais). O que pode correr mal no Bloco Operatrio em matria de segurana? Podem ocorrer trs graus de eventos: Perturbao do Fluxo Cirrgico a interrupo do decorrer de uma interveno, por exemplo, a queda de um ferro, uma interrupo verbal, uma pergunta, cujas consequncias so o atraso e o potencial para falhas de ateno e erros. Existe uma correlao estreita das perturbaes e fluxo e a ocorrncia de erros 20. As perturbaes de fluxo devem-se, por ordem de frequncia, a Disfunes de Equipa (comunicar, coordenar), Perturbaes Exteriores (interrupes), Equipamento (falhas, queda ferros...), Falta de Recursos (materiais ou humanos), Falta de Superviso (gesto pessoal, tutela de juniores...). Eventos Minor, ou seja, eventos sem consequncias graves, que podendo causar danos, no colocam em risco a vida nem carecem de compensaes srias (caso da abertura involuntria de uma cavidade pleural ao abrir o pericrdio). Estes eventos representam a maioria (75 %) dos acontecimentos inesperados nas cirurgias de alta tecnologia 9 e so raramente compensados, pela pouca monta e baixo risco aparente. Contudo correlacionam-se estreitamente com a possibilidade de eventos fatais. Como que medem a temperatura da insegurana do Bloco. Eventos Major, ou seja eventos que se no forem compensados causam danos graves ou a morte (caso de uma lacerao da aorta que requer uma soluo eficaz). Estes eventos ocorrem em menos de 25 % dos casos e no causam (paradoxalmente) consequncias graves, por serem prontamente reconhecidos e compensados (se existe expertise humana acessvel). Curiosamente apresentam correlao fraca com o nvel de insegurana de um Bloco.

Marcas de compressa

Figura 5 - Compressa deixada numa cirurgia (Rx)

Estes eventos representam erros, incidentes, acidentes e near-miss (se os conseguirmos recuperar) e seriam evitveis em cerca de 50 % dos casos. Os erros mais tpicos no Bloco Operatrio so a Cirurgia no Doente Errado ou no Lado Errado e o Esquecimento de Corpos Estranhos nos doentes. Estes eventos so hoje considerados como never events (eventos que no devem, pela sua gravidade, existir nunca!). Estes eventos no so, contudo, to raros quanto se pensa, por exemplo, o esquecimento de corpos estranhos durante a cirurgia podem ocorrer em cerca de 1 por 10.000 intervenes. A Joint Comission for the Accreditation of Hospital Organizations (JCAHO) sugeriu recentemente um protocolo para reduzir a prevalncia da Cirurgia no Lado Errado, incluindo um processo de comunicao ao chegar ao Bloco, sobre a identificao do doente, o tipo, o lado e o nvel da operao, seguido da marcao, com tinta estvel, do local da operao prevista, finalmente, o chamado time-out, que um verdadeiro briefing entre os membros da equipa, onde todo o procedimento prospectivamente introduzido e revisitado. Em todo este processo, a marcao dos doentes com pulseira de identificao um passo fundamental 16,23,24. Para combater o esquecimento de instrumentos e compressas estes so hoje portadores de marcadores radiopacos para controle radiolgico fcil em caso de dvida. Actualmente, as compressas e pequenos instrumentos e, nalguns locais, mesmo as agulhas, so contados antes de encerrar o doente, mesmo assim, e em presena de contagens concordantes, acontece por vezes ficarem corpos estranhos esquecidos. A resposta a este problema a realizao, por rotina, de um RX em todos os doentes antes da sada do bloco, prtica que se torna pesada de generalizar mas que se poder eleger para os casos de urgncia ou cirurgias atribuladas onde o descontrole mais provvel (fig. 5).

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

24

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

Finalmente, e em termos globais, como poderemos promover mais segurana no Bloco Operatrio? Por um conjunto de medidas multifactoriais e a nveis mltiplos, que envolvem: Check lists de material; Check lists de procedimentos protocolos; Briefings pr operatrios (Treino Equipa, Comunicao Proactiva, time-out); Perfis de Liderana (Hierarquias do tipo flat team); Monitorizao de Eventos (nvel de m performance); Anlise retroactiva RCA (root cause analysis); Anlise proactiva de trajectrias de risco HFMEA (health failure and effect mode analysis) 25. A World Health Organization e a World Alliance for Patient Safety produziram em 2008 a iniciativa Safe Surgery Saves Lifes, na qual se consagra o check list cirrgico como meio de prever a maioria dos erros cirrgicos24, permitindo, para j, uma reduo de cerca de 50 % nos eventos adversos cirrgicos.

Tromboembolismo venoso
A ocorrncia de uma trombose venosa e/ou de uma embolia pulmonar aps cirurgia, contribui significativamente para a mortalidade e morbilidade cirrgicas. Alguns tipos de cirurgia, como a ortopdica, esto mais atreitos a esta complicao 30,31, que mesma a causa mais comum de mortalidade na cirurgia do colo do fmur. As causas predisponentes so mltiplas e, no raro, cumulativas. A incidncia de tromboembolismo venoso 10 a 40 % para a cirurgia geral e de 40 a 60 % para a cirurgia ortopdica 30-32 e pode ser drasticamente reduzida mediante o uso de profilaxia correcta 32,33. A preveno, por anticoagulantes (heparinas fraccionadas), a mobilizao precoce e a compresso mecnica (por meias elsticas) efectiva e deve, sem qualquer margem para dvidas, ser utilizada como rotina. No parece hoje aceitvel que ocorram acidentes de tromboembolismo venoso ps operatrios por falta de profilaxia adequada.

Complicaes cirrgicas
So, naturalmente, muitas mas as mais estereotipadas em termos de segurana so a infeco do local cirrgico e o tromboembolismo venoso. A infeco no local cirrgico agrava os resultados, no que concerne a mortalidade e aos custos hospitalares 26 e a sua incidncia varia conforme os locais, entre 2 e 26 % 4 mas o valor de 10 % corresponde mediana. As causas para estas infeces, sejam no local cirrgico, sejam sistmicas, so mltiplas m higiene local, m tcnica cirrgica26, deficiente profilaxia antibitica27,28, sendo contudo certo que as infeces podem ser altamente reduzidas, se, por exemplo a profilaxia antibitica for correcta agentes adequados, ministrados at 60 minutos antes da inciso e nunca utilizados por mais de 24 a 48 horas4,27-29. Outras medidas, tais como a assepsia local, a tcnica cirrgica adequada, a manuteno da temperatura dos doentes e o controle homeostsico da glicemia, bem como a correcta preparao da pele e o uso de tricotomia, o mais prximo da cirurgia possvel, e sem recurso a lmina, contribuem definitivamente para a queda da taxa de infeco cirrgica 27-29. Modernamente vem-se tornando inaceitvel a ocorrncia de uma qualquer complicao infecciosa aps um acto cirrgico e, nos EUA, alguns sistemas de sade no reembolsam hoje as despesas adicionais decorrentes de uma infeco, esta, assim, implicitamente aceites como actos de m prtica mdica. Mtodos prticos para prever a infeco no local cirrgico so: Preparao pr operatria da pele anti-spticos, tricotomia prxima do acto e sem recurso a lmina; Profilaxia antibitica adequada ministrada at 60 minutos antes da inciso e no mantida por mais de 48 horas; Homeostasia intra operatria com manuteno de normoglicmia e normotermia; Tcnica cirrgica correcta; Standard de assepsia e disciplina no Bloco Operatrio, manejo de vias centrais.

Como se avaliam os erros no Bloco Operatrio? Poder existir um sistema de relato de eventos (idealmente voluntrio, annimo ou no), poder, ainda coexistir um sistema compulsivo, para os eventos mais graves (never events ou eventos sentinela) ou, pode, ainda, e copiando a metodologia de h muito usada na aviao civil, utilizar-se o mtodo da observao externa de comportamentos humanos em equipa, no palco dos blocos operatrios. Neste caso avaliam-se as dimenses humanas tcnicas e no tcnicas no decurso de intervenes, recorrendo a tcnicos analisadores de comportamentos humanos. A avaliao no tcnica incide sobre a equipa, focando-se na liderana e gesto, trabalho de equipa e cooperao, soluo de problemas e deciso e percepo de situaes, classificadas, semiquantitativamente em quatro nveis 8. Estas avaliaes mostraram-se coerentes com a ocorrncia de falhas e foram diferentes conforme as especialidades, por exemplo, comparando a ortopedia com a cirurgia cardaca infantil. Por outro lado, o registo de eventos deve ponderar o produto da gravidade pela frequncia de ocorrncia, usando uma simples escala de Lickert. Por exemplo, um evento de pouca gravidade (grau 1) ocorrendo raramente (grau 1) tem um impacto distinto de um evento grave (grau 4) ocorrendo frequentemente (grau 4) ou seja um impacto 1 versus um impacto 16. Esta classificao tambm contempla os frequentes eventos de perturbao do fluxo, com gravidade baixa mas prevalncia alta, em contraste com os mais raros eventos sentinela, estes com gravidade extrema, mas frequncia muito rara.

Relaes entre volume de casos e performance cirrgica Uma outra discusso tem a ver com a associao entre o volume de casos operados, a ocorrncia de erros e a performance cirrgica. Haver relao entre o volume e a performance na rea cirrgica? Parece intuitivo que, quanto maior for o nmero de casos, maior a experincia, e mais favorveis sero os resultados,

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

25

no entanto existem prticas pequenas e nichos de patologias onde, independentemente do volume de casos, os resultados so excelentes e, por oposio, outras prticas de alto volume onde a qualidade reduzida. Importa assim separar factores individuais, factores de equipe, condicionantes da organizao e o tipo das intervenes, para compreender as delicadas relaes entre o volume e a performance em cirurgia34. Cirurgies experientes, equipas fixas e coesas, trabalhando em instituies de baixo volume podem produzir bons resultados, desde que os casos no impliquem um grande suporte multidisciplinar, nomeadamente de cuidados intensivos diferenciados, e onde a polivalncia seja necessidade determinante. Por exemplo, substituir uma vlvula artica, por um cirurgio experiente no o mesmo, nem comporta o mesmo nvel de exigncias, que uma duodenopancreatectomia, esperando-se nesta ltima um maior nvel de exigncia organizacional e experincia colectiva, que s volumes elevados permitem 35. Actividades como a cirurgia cardaca peditrica, com marcada variabilidade de casos e uma grande dependncia interdisciplinar apresentam uma grande dependncia de resultados em funo do volume de casos. Casusticas inferiores a 125 casos por ano ou 250 casos por centro (para um nmero ideal de dois cirurgies) parecem produzir resultados piores 36. Um outro aspecto, prende-se com intervenes com elevado pendor tecnolgico realizadas por staff sem experincia. Aqui a relao entre volume de casos (treino) e resultados clara, como se demonstrou com a introduo da cirurgia laparoscpica, onde um volume inferior a 12 casos se associava a uma maior frequncia de leses na via biliar 37. Claramente, aqui, o treino fundamental, seja pela realizao de casustica, seja coadjuvado por simulao, pelo que o pessoal inexperiente produzir sempre piores resultados em prticas de baixo volume cirrgico. Importa separar, ainda, o contributo tcnico individual (grau de experincia, nmero de casos, aprendizagem) do papel da organizao (volume de casos na instituio dimenso da estrutura) e, nesta matria, quanto maior for a dependncia multidisciplinar, mais importante se torna o volume de casos na organizao. Alguns grupos, nos EUA, como o grupo Leapfrog, estabeleceram nmeros mnimos individuais e institucionais, para referncia electiva de doentes, baseada em qualidade e no conceito de Centros de Excelncia 38. Assim, para cirurgia coronria, 100 casos por doente e 450 casos por instituio, para interveno coronria percutnea 75 / 400 casos, substituio artica 22/100, cirurgia baritrica 20/100, esofagectomia 2 /13, etc... Em concluso, o volume de casos cirrgicos parece favorecer a qualidade e, naturalmente, tambm a segurana. Aspectos como o treino mnimo do staff com menos experincia e a dependncia organizacional em procedimentos muito interligados suportam a necessidade de maiores volumes de produo, mas muito difcil estabelecer nmeros mnimos ou mesmo, fechar unidades cirrgicas, exclusivamente com base em nmeros reduzidos. A experincia individual e hospitalar tm pesos diferentes e variam com o tipo de cirurgias, seguramente, os mtodos tm maior peso que os nmeros, pelo que se recomendar sempre a avaliao caso a caso, baseada em resultados indexados ao risco.

Conflito de interesse
O autor declara no haver conflito de interesse.

B I B L I O G R A F I A

1. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modeling strategy based on available data. Lancet. 2008;372:139-44. 2. Gawande AA, Thomas EJ. Zinner MJ. Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery. 1999;126:66-75. 3. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care. 2002;14: 269-76. 4. Fragata J, Martins L. O erro em medicina, Coimbra: Edies Almedina; 2004. 5. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study 1. N Engl J Med. 1991;324:370-6. 6. Healey AN, Vincent CA. The systems of surgery. Theoretical Issues in Ergonomics Science. 2007;8:429-43. 7. de Leval MR, Carthey J, Wright DJ, Reason JT. Human factors and cardiac surgery: a multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119:661-72. 8. Catchpole KR, Giddings AE, Hirst G, et al. A method for measuring threats and errors in surgery. Cogn Technol Work. 2008;10:295-304. 9. Catchpole KR, Giddings AE, de Leval MR, Peek GJ, Godden PJ, Utley M, et al. Identification of systems failures in successful paediatric cardiac surgery. Ergonomics. 2006;49:567-88. 10. Carthey J, de Leval MR, Reason JT. The human factor in cardiac surgery: errors and near misses in a high technology medical domain. Ann Thorac Surg. 2001;72:300-5. 11. Fragata J. Risco clnico: complexidade e performance. Coimbra: Almedina; 2006. 12. Singla AK, Kitch BT, Weissman JS, Campbell EG. Assessing patients safety culture: a review and synthesis of the measurement tools. J Patient Saf. 2006;2:105-15. 13. Williamson JA, Webb RK, Sellen A, Runciman WB, Van Der Walt JH. Human failure: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993;21:678-83. 14. Gaba DM, Howard SK, Fish KJ, Smith BE, Sowb YA. Simulationbased training in anesthesia crisis resource management (ACRM): a decade of experience. Simul Gaming. 2001;32:175-93. 15. Weller JM, Bloch M, Young S, Maze M, Oyesola S, Wyner J, et al. Evaluation of high fidelity patient simulator in assessment of performance of anaesthetists. Br J Anaesth. 2003;90:43-7. 16. Saufl NM. Universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure, wrong person surgery. J PeriAnesth Nurs. 2004;19: 348-51. 17. Lingard L, Espin S, Whyte S, Regehr G, Baker GR, Reznick R, et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care. 2004;13:330-4. 18. ElBardissi AW, Wiegmann DA, Dearani JA, Daly RC, Sundt TM 3rd. Application of the human factors analysis and

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

26

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):17-26

19.

20.

21.

22. 23.

24.

25. 26.

27.

28.

classification system methodology to the cardiovascular surgery operation room. Ann Thorac Surg. 2007;83:1412-9. Fletcher CGL, Flin R, McGeorge P, Glavin R, Maran N, Patey R. The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature. Br J Anaesth. 2002;88:418-29. Wiegmann DA, ElBardissi A, Dearani J, Daly R, Sundt TM. Disruptions in surgical flow and their relationship to surgical errors: an exploratory investigation. Surgery. 2007;142:658-65. Kunzle B, Kolbe M, Grote G. Ensuring patient safety through effective leadership behavior: a literature review. Safety Science. 2010;48:1-17. Reason JT. Human error. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 1990. Makary MA, Mukherjee A, Sexton JB, Syin D, Goodrich E, Hartmann E, et al. Operating room briefings and wrong-site surgery. J Am Coll Surg. 2007;204:236-43. Who. World Alliance for Patient Safety. Implementation manual surgical safety checklist. 1st edition. Geneva: World Health Organization; 2008. Chiozza M, Ponzetti C. FMEA: a model for reducing medical errors. Clin Chim Acta. 2009;404:75-8. Fehr J, Hatz C, Soka I, et al. Risk factors for surgical site infection in a Tanzanian district hospital: a challenge for the traditional National Nosocomial Infection Surveillance system index. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:1401-4. Classen DC, Evans RS, Pestonik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke OP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med. 1992;326:281-6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Am J Infec Control. 1999;27:96-134.

29. Kanter G, Connelly NR, Fitzgerald JA. A system and process redesign to improve perioperative antibiotic administration. Anesth & Analg. 2006;103:1517-21. 30. Colwell CW Jr. Thromboprophylaxis in orthopedic surgery. Am J Orthop. 2006;Suppl.1-9:10-1. 31. Anderson FA Jr., Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991;151:933-8. 32. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med. 1988;318:1162-73. 33. Geerts WV, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2001;119(1Suppl):132S-75S. 34. Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? the empirical relation between surgical volume and mortality. N Engl J Med. 1979;301:1364-9. 35. Birkmeyer JD, Sievers AE, Finlayson EVA, Stkel TA, Lucas FL, Batista I, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003;349:2117-27. 36. Bazzani LG, Marcin JP. Case volume and mortality in pediatric cardiac surgery patients in California, 1998-2003. Circulation. 2007;115:2652-9. 37. Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1995;170:55-9. 38. The Leapfrog Group Homepege: getting healthcare right. [Internet]. Washington, DC: The Leapfrog Group; 2009. [Cited 2010 Aug]. Available from www.leapfroggroup.org.