IV Seminário de Enfermagem dos Centros Cirúrgicos

da Santa Casa - Porto Alegre - 2009

Cirurgia Segura – é possível?

Drª Eliane S. Grazziano

Profª Adjunta da UFMG
Diretoria SOBECC-Nacional
 Cirurgia Segura – é possível?

“Quando algo ruim acontece, nosso pensamento

automático é que nós devemos ter estragado tudo,
e não que fomos nós que caminhamos para isso.”

Donald Aaroson,MD, diretor médico para Segurança do

Paciente do Advocate Illinois Masonic Medical Center.

“O fato é que erros acontecem. O objetivo é ter

certeza de que todas as precauções foram tomadas
a fim de evitar dano ao paciente. O âmago da
questão é mudar comportamentos”
Matthew Weinstock, OR Connecction 2009;4(1):29-37
 Cirurgia Segura – é possível?

 Institute of Medicine (USA) - 2% a 4% dos pacientes

hospitalizados sofrem alguma injúria como
resultado de tratamentos médicos e 7% a 14%
morrem como resultado destes erros.

 Harvard Medical Practice Study – relata que o

evento adverso mais comum entre todos os
pacientes hospitalizados estão relacionados a erros
de medicação (19%), mas as ISC correspondem a
14% e as complicações técnicas, 13%.

Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds. In: To err is human.

Building a safer health system. Washington, D.C.: National
Academy Press, 2000.
 Cirurgia Segura – é possível?

 Estima-se que, anualmente, sejam realizadas 234

milhões de cirurgias no mundo.
Weiser et al, 2008.

Estudos em países industrializados mostram que

a taxa de morte de pacientes em perioperatório é
de 0,4 a 0,8% e a taxa de complicações maiores de
3 a 17%.

Dados indicam que pelo menos a metade de

todas as complicações cirúrgicas são evitáveis.

Kable et al, 2002

 Cirurgia Segura – é possível?

EVENTOS ADVERSOS MAIS COMUNS EM

CIRURGIAS

 Infecção de sítio cirúrgico

 Hipotermia perioperatória
 Retenção de objetos estranhos
 Sítio cirúrgico errado
 Erros de medicação
 Úlceras por pressão
 ITU adquiridas por cateter
 Infecções corrente sanguínea adquirida por cateter venoso
central
 Tromboembolismo venoso

Cooper A. 9 on the Line to Improve patient Safety.

OR Connection, Medline Industries, Illinois, 2009
 Cirurgia Segura – é possível?

 Estimativas apontam que ocorra um (01) caso de

objeto estranho retido no pós-operatório pelo menos
1 x ao ano em qualquer hospital que realize entre
8.000 a 18.000 cirurgias de grande porte anualmente.

Lincourt et al,2007

Cerca de 2/3 de objetos esquecidos são compressas

cirúrgicas. Entre outros objetos esquecidos estão:
instrumentais, agulhas, lâminas e fragmentos de
artigos tais como, pedaços de fios ou cateteres.
Association of Surgical Technologists,
2008;
Williamson , 2005
 Cirurgia Segura – é possível?

 Revisão realizada pelo Department of Risk Management (EUA) de 1996

a 2005:

◦ 30 pacientes tiveram objetos estranhos retidos – 52% compressas e

43% instrumentos;

◦ A cavidade abdominal foi a mais comumente envolvida (46%),

seguida da torácica (23%), embora outras cavidades tenham sido
envolvidas.

◦ 08 (30%) pacientes necessitaram de reinternação, 25 (83%) pacientes

necessitaram de reoperação e houve tx zero de mortalidade.

Lincourt et al,2007
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 Complicações devido a retenção de objetos estranhos

• Aumento do tempo de internação hospitalar

• Infecção ou sepsis
• Obstrução ou perfuração intestinal
• Morte Science Daily Web Site, 2007
 Custo estimado para remoção de objetos estranhos
retidos e tratamento de complicações associadas:
associadas
U$50,000.00 / caso
Gawande et al,2003
 Cirurgia Segura – é possível?

 Cirurgias de emergência
 Mudanças não planejadas no procedimento
 Pacientes com índice alto de massa corpórea
 Pressa na contagem de materiais
 Interrupções durante a contagem de materiais
 Compressas que não são separadas quando abertas resultando
em não atualização do número correto no campo operatório
 Contagem que ocorre durante mudança de equipes
 Fadiga de um ou mais membros da equipe cirúrgica.
Definido como procedimento
realizado no lado errado do
corpo do paciente.
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 Kwaan et al examinaram registros de

2.826.367 cirurgias realizadas entre 1985 a
2004 e encontraram uma proporção de
1:112.994 cirurgias realizadas.
Kwaan et al, 2006

 Erro de lateralidade foi o evento adverso mais

frequente na análise da The Joint Commission, em
Março de 2008 em 4977 eventos sentinelas,
correspondendo a 13.1% de todos os eventos
adversos.
Cooper A. 9 on the Line to Improve patient Safety.
OR Connection, Medline Industries, Illinois, 2009
 Cirurgia Segura – é possível?

 Pacientes cirúrgicos correm 3 x mais risco de

sofrerem erros de medicação;

 Os erros estão relacionados a administração de

dosagens erradas ou interação medicamentosa.

 As medicações mais relacionadas a administração

errada são os antibióticos e drogas que atuam no
sistema nervoso central, sendo estes últimos os
que causam maiores danos ao paciente.
Hicks e Cousins, 2007
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 Grande número de pessoas que

ofertam o cuidado, cada qual com
potencial para erros.

•Dificuldade da inter-relação do
cuidado na equipe multidisciplinar,
causado principalmente por
comunicação inadequada.

• Alta tecnologia envolvida.

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 Falhas na comunicação
 Diversidade de profissionais e técnicos;
 Inexperiência dos profissionais;
 Distração e interrupções;
 Fadiga e stress;
 Desconhecimento ou inabilidade na utilização de
novas tecnologias;
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 Pouco tempo para se comunicar -

46% dos erros.
 Perda ou não acurácia das
informações – 36% dos erros;
 Exclusão de pessoas “chaves”da
comunicação.
 Mais que 1/3 de falhas de
comunicação levou a efeitos adversos
mensuráveis no sistema em termos
de ineficácia , aumentando a tensão
na equipe, o desperdício de recursos,
atrasos ou erros técnicos.

Lingard et al, 2004

 Cirurgia Segura – é possível?

Catchpole et al. Improving patient safety by identifying

latent failures in successful operations. Surgery
2007;142(1):102–110.

 Um aumento no n° de erros “menores” leva a um aumento no

risco de eventos graves e um aumento no tempo cirúrgico (10
min para cada aumento de 3 erros/caso).

 Equipes cirúrgicas experientes apresentaram taxas pequenas

de erros “menores” e maior capacidade de recuperar o tempo
sem causar eventos mais sérios.

 Erros em SO são categorizados em técnicos e procedimentais

com uma taxa média de 1.7 a 8.5, respectivamente.
 Cirurgia Segura – é possível?

Catchpole et al. Improving patient safety by identifying

latent failures in successful operations. Surgery
2007;142(1):102–110.

 Erros procedimentais são os mais comuns de todos,

mas nos casos cirúrgicos que requerem o uso de
tecnologia e equipamentos mais complexos são
associados a maiores taxas de erros técnicos.

Ex. A taxa de erros técnicos/cirurgia foi de 2.68 para

colecistectomia laparoscópica comparado a 0.68 para
endarterectomia de carótida.
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Leff et al. Laparoscopic skills suffer on the first shift of

sequential night shifts: program directors beware and residents
prepare. Ann Surg 2008;247(3):530–539.

 Mediram a performance em cirurgias

videolaparoscópicas de residentes que atuaram
em noites seguidas em esquema de plantão .

 Os resultados demonstraram que na primeira

noite houve o máximo nível de deterioração na
performance; e a noite subsequente esteve
associada a diminuição intensa da performance
abaixo da média.
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• Poucos equipamentos • Ausência de capacitação

disponíveis ou com e/ou aprimoramento
defeitos; técnico;

• Problemas com infra- • Dimensionamento

estrutura; inadequado de pessoal;

• Ausência de • Ausência de integração

manutenção preventiva de das atividades –
equipamentos; ausência de trabalho em
TIME.
 Cirurgia Segura – é possível?

 O bom desempenho da equipe de profissionais que

assiste o paciente durante a cirurgia reduz
significativamente as taxas de eventos adversos.

Mazzoco et al, 2008;

Lingard et al, 2008

Fonte: www.harktheherald.com/ modules/gallery/albums/...

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CONTAGEM DE COMPRESSAS, INSTRUMENTAIS,

AGULHAS E PÉRFURO-CORTANTES

Conforme “National Quality Forum: “deixar um item

retido em um paciente vem a ser um EVENTO ADVERSO
GRAVE que DEVE SER NOTIFICADO e que nunca deve
acontecer a pacientes em instituições de cuidado à
saúde”.
 Todo CC deve ter políticas e procedimentos
escritos e estabelecidos para estas contagens, os
momentos em que as contagens devem ser feitas e
a documentação exigida.
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CONTAGEM DE MATERIAL PÉRFURO-CORTANTE

 Agulhas de Sutura
Lâminas de Bisturi
Lâminas de Eletrocirurgia
Agulhas hipodérmicas
Alfinetes de segurança
Etc.
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RECOMENDAÇÕES DA AORN PARA CONTAGEM DE

COMPRESSAS E DEMAIS OBJETOS

QUANDO FAZER:

• Antes do início da cirurgia

• Antes do fechamento da cavidade

• Antes do início da sutura da ferida

operatória

• Durante o fechamento e ao final da

cirurgia
 Cirurgia Segura – é possível?

RECOMENDAÇÕES DA AORN PARA CONTAGEM DE

COMPRESSAS E DEMAIS OBJETOS

COMO FAZER:
 O(a) instrumentador(a) e o(a) circulante de sala devem contar
todos os itens abertos na mesa de instrumentais. Materiais
fornecidos durante o procedimento também devem entrar na
contagem.

A contagem NÃO DEVE ser interrompida.

Se existir DUVIDA na contagem ela deve ser repetida.

O(a) circulante DEVE registrar a contagem em uma planilha

elaborada pela instituição.
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RECOMENDAÇÕES DA AORN PARA CONTAGEM DE

OBJETOS

COMO FAZER:
 Registrar nome do(a) circulante e instrumentador(a) ;

 Contagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver

TROCA DE PESSOAL;

 Materiais como: sacos de hamper, lixo e campos não devem ser

removidos da SO até o término do procedimento e a contagem ter sido
concluída.

 Em cirurgias de emergência deve-se realizar RX ao término da

cirurgia para identificação de possível objeto retido.
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CONTAGEM DE INSTRUMENTOS
 Cirurgia Segura – é possível?

POLÍTICA PARA CONTAGEM DE

INSTRUMENTOS

• O inicio da contagem dos instrumentos ocorre

na CME.
• Instrumentos quebrados ou desmontados
durante a cirurgia devem ser contados como
inteiros.
• Nenhum instrumento deve ser tirado da SO
durante a cirurgia.
• Registros impressos de contagem de
instrumentos com os nomes de todos os itens
ajudam a acelerar o processo de contagem.
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SISTEMA INFORMATIZADO PARA CONTAGEM

DE COMPRESSAS e INSTRUMENTAL

• Utiliza código de barras

bi-dimensional e um scanner
manual; Custo aproximado
US$ 12 -15/por procedimento.

www.ent.ohiou.edu/autoid/datam417.pdf
 Cirurgia Segura – é possível?

Caixa de
Caixa de Material: Hernia
Equipe da
Material: Hernia
CME Esterilização: Auto-clave II
Esterilização: Auto-clave II Total de
Total de peças: 45
peças: 45
Maria -
Preparada Maria - Preparada cx: Coren:52214
cx: Coren:52214
Validade: 02/06/2009
Validade: 02/06/2009
cumplicidade
Contagem em
Contagem
SO:   45 peças
em SO:  

Circulante de Circulante de  José –

Sala:   Sala: Coren:12524
Instrumenta Instrumentad
dor:   or:   Aparecida
Circulante
e  DATA USO:
 
Instrumentadora 04/05/2009
 
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POLÍTICA DE LATERALIDADE

• A Joint Commission considera o erro de lateralidade como

um EVENTO SENTINELA, definido como:

“uma ocorrência inesperada envolvendo morte ou danos

psíquicos ou físicos sérios. Danos sérios incluem perda de
membro ou função”.

• A JACHO introduziu um mecanismo para coletar dados e

analisar a ocorrência de eventos sentinelas e disseminar
informações com o objetivo de prevenir tais erros (
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/).

• Brasil - ANVISA: www.anvisa.gov.br, recebe notificações

sobre os Eventos Adversos Graves na NOTIVISA.
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POLÍTICA DE LATERALIDADE

• Joint Comission, 2003 – Introduziu o Protocolo

Universal com o objetivo de prevenir cirurgias
erradas, em lado errado ou em paciente errado.
• Basicamente os requisitos do Protocolo Universal
são:

1. Identificação pré-operatória do paciente;

2. Marcação do lado cirúrgico, em caso de
lateralidade;
3. Realização do TIME OUT na sala de cirurgia
antes do início do procedimento.
 Cirurgia Segura – é possível?

POLÍTICA DE LATERALIDADE –
ADMISSÃO – PACIENTE E
PROCEDIMENTO CERTOS

1. Identificar o paciente verbalmente e comparar o

resultado com o mapa cirúrgico, pulseira de
identificação e prontuário.
2. Verificar a cirurgia a ser realizada (incluindo
lado e sítio cirúrgico) e comparar com
prontuário, mapa cirúrgico e confirmar com a
equipe cirúrgica.
3. Verificar se a documentação do paciente está
completa (inclusive exames) e se o TCI está
assinado;
 Cirurgia Segura – é possível?

POLÍTICA DE LATERALIDADE –
MARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
• Marcar o sítio cirúrgico Antes do paciente ser
transferido para o CC e envolvendo o paciente no
processo.

• Deve-se utilizar iniciais que abreviem o nome do

procedimento, do cirurgião com ou sem uma linha
representando a incisão proposta.

• O tipo de marcação deverá ser padronizada na

instituição e deve-se utilizar um marcador que
permaneça visível depois do preparo cirúrgico da
pele;
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POLÍTICA DE LATERALIDADE –
MARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
TER UM PROCESSO ALTERNATIVO DEFINIDO PARA:
• Pacientes que se recusam a deixar –se serem marcados;

• Casos nos quais é técnica e anatomicamente impossível ou

impraticável marcar o lado cirúrgico (mucosas, períneo,
prematuros);

• Procedimentos minimamente invasivos para tratar órgão

interno lateralizado, tanto percutaneo quanto através de
oríficios naturais.

• Dentes- O nome do dente e o número de dentes a serem

operados devem ser anotados ou o dente a ser operado
deverá ser marcado na radiografia dental.
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POLÍTICA DE LATERALIDADE –
TIME OUT

• Identificar o paciente correto

• Confirmar que o lado e o sítio cirúrgico corretos
estão marcados;
• Certificar-se de que o TCI está preenchido;
• Garantir :
• consenso sobre qual procedimento será feito;
• o correto posicionamento do paciente;
• que os resultados dos exames estejam
devidamente etiquetados e disponíveis.
• A administração de antibióticos ou fluídos para
o propósito de irrigação;
• As precauções para segurança baseadas na
história clínica e no uso de medicamentos.
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POLÍTICA DE LATERALIDADE –
TIME OUT - OPERACIONALIZAÇÃO

• Iniciado por um membro designado pela equipe;

• Realizado idealmente antes do paciente receber
a anestesia – incluindo anestesia geral/regional,
local/espinhal ;
• Se não puder ser realizada antes da
administração da anestesia, o time out deve ser
realizado antes de iniciar o procedimento.
• Aplicá-lo para confirmar cada procedimento a
ser realizado antes de seu início (quando dois ou
mais procedimentos são realizados no mesmo
paciente).
 Cirurgia Segura – é possível?

POLÍTICA DE LATERALIDADE –
TIME OUT - OPERACIONALIZAÇÃO
• Outras atividades devem ser suspensas, tanto
tempo quanto possível sem comprometer a
segurança do paciente, a fim de que todos os
membro da equipe estejam atentos na ação de
confirmação do paciente correto, procedimento,
lado e outros elementos críticos da cirurgia.

• Todos os membros da equipe devem usar

comunicação verbal interativa.

• Se houver divergências o processo de organização

para acertar as diferenças deve ser iniciado.
Cirurgia Segura – é possível?
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST (ADAPTED FOR USE IN THE US)
Before induction of anesthesia Before skin incision Before patient leaves room
(Nurse or anesthetist reads out loud) (Nurse or anesthetist reads out loud) (Nurse reads out loud)

Has the patient confirmed his/her identity, site, Everyone please state name and role.   
procedure, and consent?  Yes 
Yes     Nurse verbally requests from
the team:
To surgeon, anesthetist and nurse:
What is this patient’s name? How shall I record the name
Is the site marked?     What procedure is planned? of the procedure?
Yes     Where will the incision be made?    
Not applicable      Are the instrument, sponge
Has antibiotic prophylaxis been given within the last 60 and needle counts complete?
Is the anethesia machine and medication check minutes?
complete?     Yes How shall I label the
Yes     Not applicable      specimens (including patient
name)?
Is the pulse oximeter on the patient and Is venous thromboembolism prophylaxis needed?
functioning? Yes, and boots/anticoagulants in place Are any equipment
Yes      Not applicable      problems to be addressed?    
Does the patient have a:
Known allergy? Anticipated Critical Events
No To surgeon:
Yes What are the critical or unexpected steps?
Difficult airway/aspiration risk? How long will the case take?
No What is the anticipated blood loss?
Yes, and equipment/assistance available What implants/equipment are needed?

Risk of >500ml blood loss (7ml/kg in children)? To anesthetist:

Are there any patient-specific concerns? To surgeon, anesthetist and
No nurse:
Yes, and two IVs/central access and fluids To nursing team: What are the key concerns
planned Has sterility (including indicator results) been for recovery and management
Risk of hypothermia (operation >1h)? confirmed? of this patient?     
No Are there equipment issues or any concerns?    
Yes, and warmer in place    
Is essential imaging displayed?
Yes *BEFORE LEAVING ROOM check
Not applicable     
complete*
Based on the WHO Surgical Safety Checklist
developed by:

*BEFORE INDUCTION check complete* *BEFORE SKIN INCISION check complete*

Cirurgia Segura – é possível?
 Cirurgia Segura – é possível?

ERROS DE MEDICAÇÃO
 Cirurgia Segura – é possível?

Suñol et al. Implementation of patient safety strategies in

European hospitals. Qual Saf Health Care 2009(18): 57-61

 OBJETIVO – Explorar o quanto os hospitais de emergência tem

implementado estratégias e mecanismos de segurança do
paciente.

 Método – Os dados foram coletados em 389 hospitais de

emergência em 8 países da Comunidade Européia (Bélgica,
República Tcheca, França, Irlanda, Países Baixos,Polônia,
Espanha e Reino Unido) utilizando um questionário on line.
 Cirurgia Segura – é possível?

CONCLUSÕES:

-Somente 40% dos hospitais participantes do

estudo possuem prescrição de medicamentos no
formato eletrônico, mesmo tendo este sistema
sido associado à redução de erros de prescrição;
estudo americano de 2004 aponta que esta taxa
é de 70% nos EUA.

- A implementação de protocolo do tipo TIME

OUT se encontra em pouco mais de 50% dos
hospitais.
Suñol et al, 2009
 Cirurgia Segura – é possível?

CONCLUSÕES

 Uma cirurgia segura requer a criação de uma CULTURA DE

SEGURANÇA;

 ENCARAR O PROBLEMA - Identificar os EVENTOS ADVERSOS –

quais são, qual a sua frequência, quais os fatores para sua
ocorrência, o que pode ser feito para evitá-los;

 ESTIMULAR O COMPROMETIMENTO – Abolir a política de

punição e implementar a de responsabilidade compartilhada.

 ESTIIMULAR O PENSAMENTO CRÍTICO E A COMUNICAÇÃO DE

MÃO DUPLA.
 Cirurgia Segura – é possível?

CONCLUSÕES
 IMPLEMENTAR AÇÕES:

 Realizar uma pesquisa sobre “cultura de

segurança”entre os profissionais da instituição –
todos!
 Identificar pessoas chaves para auxiliar na
condução do processo de mudança - security
team.
 Estabelecer um programa de educação em
segurança – aulas e treinamento prático.
 Oferecer o feed-back para a equipe.
 CIRURGIA SEGURA: É POSSÍVEL!

Obrigada!

Eliane S. Grazziano
E-mail:grazzianoe@yahoo.com.br
Association of Surgical Technologists (AST). AST Recommended Standards of Practice
for Surgical Gowns and Surgical Drapes. 2008.

AORN position statement on correct site surgery> AORN, Inc.

http://www.aorn.org/Pratice
Resources/AORNPositionStatements/PositionCorrectSiteSurgery/.

Catchpole K, Giddings A, Wilkinson M, Hirst G, Dale T, de Leval

M. Improving patient safety by identifying latent failures in
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residents prepare. Ann Surg 2008;247(3):530–539.

Lingard L, Espin S, Whyte S, Regehr G, Baker GR, Reznick R et al. Communication

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Lincourt AE, Harrel A, Cristiano J, Sechrist C, Kercher K, Heniford BT. Retained foreing
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Science Daily Web Site Surgical objects accidentally left inside about 1,500 patients
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Sudan D. Safety in the OR: Who’s in and Who’s out? J Gastrointest Surg
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hospitals. Qual Saf Health Care 2009(18):57-61. Disponível em:
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Sevdalis N, Forrest D, Undre S, Darzi A, Vincent C. Annoyances, disruptions,

and interruptions in surgery: The Disruptions in Surgery Index (DiSI). World J
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Williamson JE. New gown, drape features have OR staff covered. Healthcare
Purchasing News Online, 2005. Disponível em:
http://www.hpnonline.com/inside/september%2005/0509.html

World Health Organization. Resolution 55.18. Quality of care: patient safety.

Geneva: WHO, 2002. http://ftp.who.int/gb/archive/pdf-files/WHA55/ewha5518.pdf