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1. Médico Intensivista especialista pela AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira); Coordenador médico –
UTI Hospital São Luiz, Unidade Brasil, Santo André SP; MBA Gestão em Saúde (Fund. Getúlio Vargas) e pos
MBA em Gestão Empresarial (University of California); Six Sigma Green Belt (Fund. Vanzolini USP)
2. Médico Intensivista especialista pela AMIB; Médico do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração,
São Paulo
3. Enfermeira Coordenadora da UTI do Hospital São Luiz, Unidade Brasil, Santo André SP; Pós Graduação em
Medicina Intensiva pela Universidade Federal de São Paulo
4. Enfermeiro da UTI do Hospital São Luiz, Unidade Brasil, Santo André, SP
5. Presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) – 2012,2013
6. Vice Presidente de Operações da Empresa Gol Linhas Aéreas
7. Diretor do setor de Segurança e Qualidade da Gol Linhas Aéreas
8. Gerente do Setor de Fatores Humanos da Gol Linhas Aéreas
9. Gerente de Safety da Gol Linhas Aéreas
10. Médico Intensivista, especialista em Medicina Intensiva pela AMIB; Coordenador do CTI do Hospital Pró
Cardíaco, Rio de Janeiro
ABSTRACT
KEYWORDS
Contato:
1
INTRODUÇÃO
Nas UTIs, eventos adversos não são incomuns. Rothschild et al. encontraram 120
eventos adversos em 79 pacientes, de um total de 420 admissões para 1490 pacientes/dia,
incluindo 66 (55%) não preveníveis e 54 (45%) preveníveis, além de 223 erros
considerados graves(3). Entre esses eventos mais graves, 13% foram fatais ou colocaram a
vida do doente em risco. Falhas humanas, relacionadas com habilidades não técnicas
(erros de comunicação, lapsos/deslizes), foram muito mais frequentes do que erros
associados ao expertise da técnica (especialização)(3), sendo várias dessas falhas
consideradas evitáveis.
3
improvável que esse sistema atenda de forma adequada a ambos e se sustente a longo
prazo.
Ameaças ativas:
Ameaças latentes:
4
Intensivista, pouca atenção aos familiares pelo excesso de trabalho, são exemplos comuns
em UTIs. Estresse e fadiga são outros fatores limitantes a cognição humana e tem relação
direta com perda da segurança e tendência a erro(12).
Sistemas de saúde como um todo não são tão seguros. A Organização Mundial de
Saúde documentou que cada ponto do processo de cuidado contém certo risco inerente:
efeitos colaterais de drogas, produtos falhos não padronizados entrando na cadeia de
prestação do serviço, dispositivos médicos invasivos relacionados a complicações.
É aceito que grande parte dos eventos adversos ocorrem por deficiências do sistema
e do desenho organizacional(13). Entretanto, o fato de um sistema ser operado por pessoas,
que podem cometer erros por motivos não técnicos, leva a afirmativa que o erro humano
está diretamente relacionado a eventos adversos e, intervenções a nível do prestador de
serviços, da equipe multidisciplinar , geram racional para uso de ferramentas e processos
que minimizam falhas humanas, preconizando-as em ambientes de alta complexidade
como UTIs.
5
Para tal, a liderança deve fazer declarações formais, agir de forma proativa e guiar a
equipe na direção de prioridades, evidenciando a necessidade da atenção para a
segurança do atendimento.
• Nível
• Impacto
Portanto, criar a cultura de segurança na UTI envolve uma mudança nas práticas
diárias de todos os profissionais (colaboradores da saúde e de outras áreas) envolvidas no
cuidado ao doente crítico, e da liderança, enfatizando a necessidade da segurança e
minimização de riscos do paciente. A mensuração de indicadores vem a seguir, para
permitir a melhoria contínua dos processos e embasar o processo decisório.
(14)
Pronovost et al propuseram a mensuração da segurança de acordo com modelo
de scorecard, para efetividade da estrutura de suporte ao paciente. Foram criados
domínios baseados em perguntas simples, relacionados a ações pontuais para melhoria da
qualidade do atendimento e redução de riscos. Processos investigativos não punitivos, para
aprendizado com erros, mitigando a situação para que fosse evitada a reincidência, com
avaliação de todos os fatores envolvidos, criaram programa de excelência que sustentou a
cultura de segurança institucional(15,16).
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Evidência de três principais áreas de pesquisa dão suporte à relação entre TE e
segurança do paciente(21):
- Comunicação
- Liderança
- Coordenação de tarefas
- Tomada de decisão
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• Time
Entradas
• Tarefa
• Liderança
• Comunicação
• Liderança
Processamentos
• Coordenação
• Tomada
de
decisão
Fig. 1. Estrutura de performance do trabalho em equipe em Unidades de Terapia Intensiva (adaptado de ref.
22)
8
CREW RESOURCE MANAGEMENT
Até 1977, a indústria aeronáutica era considerada hierarquizada e centrada no
profissional que tinha palavra final na tomada de decisão, no caso, o comandante da
aeronave. Essa situação mudou após o acidente de Tenerife, em 1977, quando dois jatos
de grande porte bateram na pista de decolagem do aeroporto de Los Rodeos, causando a
perda de 583 vidas(2). Uma comunicação ineficaz de rádio, uma decisão prematura de um
dos comandantes, a sugestão não considerada do seu primeiro oficial, mais jovem e em
posição hierárquica inferior, levou a uma série de eventos que culminaram no maior
desastre da aviação mundial.
A proposta de treinamento do fator humano foi imediata, após estudos na área de
acidentes aéreos. Um cronograma de treinamento anual, chamado Crew Resource
Management, desenvolvido pela NASA em 1979, foi inicialmente aplicado pela empresa
United Airlines e posteriormente tornou-se padrão internacional para companhias aéreas(25)
Na aviação, as competências não técnicas, um ambiente preventivo voltado para a
percepção da falha e análise de causas para que o evento não ocorra novamente (blame
free environment) e situação de alerta (situation awareness), são consideradas
competências centrais do CRM, que requerem treinamento focado e específico(26). Em
particular a situação-alerta (SA), é definida como habilidade específica de identificar,
processar e compreender uma potencial situação de risco, produzindo informação para a
equipe e criando um cenário adequado para a tomada de decisão correta ou criação de
planos de contingência(27).
O treinamento é realizado em cenários multidisciplinares, com exposição de pilotos e
equipe de cabine a situações, por exemplo, de extremo estresse para tomada de decisão.
Indicadores comportamentais são obtidos para avaliação evolutiva do treinamento,
periodicamente.
A implantação de rotinas e padronizações de condutas do CRM permite
uniformização de processos e o treinamento de manutenção, da equipe.
O CRM foca no poder da diversidade da equipe, não só associado ao aspecto
cultural, mas na diversidade de experiência, formação, domínios de expertise e atitudes
operacionais técnicas. A diversidade de opinião é necessária para evitar o “groupthink”. É
importante para o líder estar com pessoas que expressem suas opiniões em momentos
onde existe a necessidade de inputs, na forma de ideias e alertas. Outro fator importante
no CRM é a capacidade coletiva de feedback que cresce na medida em que o tempo de
trabalho conjunto aumenta.
9
Um dos pontos críticos para o sucesso do CRM, é o modelo de comunicação aberta,
chamado de círculo do sucesso, que envolve primariamente o reconhecimento e
interpretação pela equipe, de seu próprio comportamento e dos outros . São considerados
elementos-chave para cultura do aprendizado(28):
Esses itens em conjunto, são usados nos processos de treinamento e nas rotinas
guiadas pelo CRM, notadamente no domínio da comunicação, podendo ser também
um domínio principal , como a tomada de decisão (figura 2).
10
InvesJgação
(confirmação)
Defesa
Opções
(Alerta,
Emergência)
Círculo
do
sucesso
Observação
Resolução
de
críJca
conflitos
Tomada
de
Decisão
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consistência para aplicação em toda UTI, evitando duplicação de programas. Importante
também o foco nos pontos fundamentais que afetam o setor. Provavelmente a aplicação de
tal treinamento no centro cirúrgico tenha diferenças quando comparado a uma UTI ,área de
internação ou ainda, entre diferentes instituições.
Não é difícil traçar paralelos entre aviação e Medicina Intensiva. Ambos cenários
envolvem estresse, tecnologia, trabalho em equipe, prestação de serviço ao publico,
complexidade extrema. Porém, de alguma forma, há limitações nas comparações. Uma das
principais, é a relação entre uma falha de segurança e as consequências catastróficas
geradas. Na aviação, uma forte cultura sobre a percepção de situações de alerta e do risco,
não tem paralelo na área da saúde. Erros médicos atingem habitualmente apenas um
paciente (e sua família) e, exceto em casos de negligência, os desfechos raramente
impactam outros pacientes ou no próprio sistema de saúde. Não existe a cultura da
avaliação do erro, da mitigação, da criação de condutas preventivas baseadas no
aprendizado gerado pelo problema, em grande parte dos hospitais. O gerenciamento de
processos de segurança, ainda são iniciativas incipientes na área da saúde, incluindo o
ambiente das UTIs.
12
O número de colaboradores que estão trabalhando num plantão com determinado
período de tempo é maior numa UTI, do que numa aeronave. A troca de informação na
passagem de plantão (handover) é outro ponto de inconsistência e propensão ao erro em
UTIs, ao contrário da aviação onde reports são feitos com taxonomia clara, padronizada e
menor ruído nas mensagens. Em vôos internacionais, raramente ocorre contato entre as
tripulações que chegam e as que iniciarão o próximo vôo numa mesma aeronave, por
questões de security e também, relacionadas aos horários de término de um voo e início do
outro. A padronização e todo treinamento e documentação que envolve os procedimentos
de cabine, garantem a segurança dessa transição.
13
equipe e são voltados comumente desenhadas para tarefas específicas e técnicas,
necessitando de maior conhecimento para padronização do treinamento de capacitação.
Educação
continuada
em
tarefas
técnicas
Treinamento
específicas
de
tarefas
enfatizando
o
específicas
trabalho
em
equipe
CRM:
Trabalho
em
equipe
voltado
para
a
Melhorias
de
melhoria
da
qualidade
qualidade
CRM:
(checklists,
Treinamento
protocolos
Treinamento
baseado
nos
gerenciados)
abrangente
voltado
Dominios
a
competências
não
principais
para
técnicas
performance
do
time
Fig. 3: Desenho de treinamento para melhoria da performance do trabalho em equipe (adapt. da ref. 33)
Num período de 2 dias em média, uma série de aulas teóricas associadas a sessões
interativas com dados advindos de situações reais é realizado, seguido de cenários de
simulação realística e reuniões de debriefing, para discussões que incluem especialistas e
psicólogos, onde a equipe recebe feedback da sua atuação em diversos cenários. Os
principais assuntos abordados em um curso de CRM são:
14
- Reconhecimento de situações adversas (SA – Situation Awareness)
- Resposta não punitiva a erros humanos
- Comunicação e técnicas de cross check
- Feedback
- Gerenciamento de crises, estresse e fadiga
- Liderança
- Tomada de decisão
O treinamento deve abordar os temas acima, dentro dos domínios previamente
citados:
- Comunicação
- Tomada de decisão
- Liderança
- Coordenação de tarefas
O CRM aplicado à saúde não possui atualmente padronização internacional.
Vale frisar que o CRM não deve ser apenas um treinamento, mas a base da mudança
da cultura de segurança, auxiliando a implantação da mesma na UTI ou nos setores
críticos do hospital.
Algumas diretrizes básicas são citadas em literatura para a aplicação do CRM na área
da saúde(2):
15
contemplar agenda de reciclagens num prazo de três anos pelo menos, por grupo de
profissionais.
CONCLUSÃO
Não existem “magic bullets” no futuro da Medicina Intensiva(39), que será baseado
sobretudo, no trabalho em equipe e na gestão efetiva e sólida com bases em processos e
planejamento estratégico(40,41).
16
e coordenação de tarefas. O CRM é o ponto de partida para a implantação de um sistema
de segurança operacional.
17
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