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Oliveira ACB de, Pordeus IA, Paiva SM de. O uso do óxido nitroso como uma opção no controle de comportamento em Odontopediatria. J Bras
Odontopediatr Odontol Bebê 2003; 6(32):344-50.
*Aluna do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Nível Mestrado, Área de concentração em Odontopediatria, da FO-UFMG;
Rua Abadessa Gertrudes Prado, 77/1002, Vila Paris – CEP 30380-790, Belo Horizonte, MG; e-mail: anacristina14@hotmail.com
As pessoas com dificuldades para se comunicar adequadamente, como crianças muito pequenas
ou portadores de deficiência mental, usualmente requerem sedação para o tratamento ser realizado
(Houpt, 1989; Kupietzky, Blumenstik, 1998; Pri- Seu amplo emprego em vários países, como os
mosch et al., 1999; Lee et al., 2000). Esta seda- Estados Unidos, por exemplo, motivou a realiza-
ção pode variar de acordo com o tipo e dose da ção deste trabalho. Este artigo tem por finalidade
droga empregada, ou da associação entre elas, descrever a utilização do óxido nitroso, assim como
podendo ser leve, preservando a consciência, ou suas indicações, vantagens, desvantagens, riscos
profunda, com depressão da consciência (Tesini, e benefícios. Além disso, buscou-se discutir o in-
Fenton, 1994; Kato, 1998; Cangiani, Porto, 2000; teresse do Odontopediatra brasileiro em relação a
Milnes et al., 2000). Geralmente é realizada com a este recurso de controle comportamental durante
administração de sedativos, relaxantes musculares o atendimento odontológico.
ou óxido nitroso (Eisenberg, 1976).
O óxido nitroso é um gás usado para reduzir
ou eliminar a ansiedade e o medo do paciente REVISÃO DA LITERATURA
(Feigal, 1995; Primosch et al., 1999; AGA, 2001). Aspectos históricos
O óxido nitroso foi descoberto em 1772, pelo
chamado gás do riso, ou risonho, era utilizado como uma espécie
cientista de Joseph
inglês droga. Priestley.
Em 1844 foiNo usado
início, pela pri-
também
meira vez com fins medicinais. O Cirurgião-dentista americano Horace Wells teve um dente extraído
enquanto estava sedado através da inalação do
gás. Somente no final do século XIX, descobriu- nitroso/oxigênio em Odontologia numa reunião da
se que ele deveria ser administrado juntamente Academia de Odontologia da Dinamarca, em 1955.
com oxigênio, para maior segurança (Griffin et al., Nessa reunião o autor apresentou um estudo que
1981). Holst (1962) introduziu a mistura óxido fizera sobre os aspectos de segurança do uso do
INTRODUÇÃO
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O Uso do Óxido Nitroso como uma Opção no Controle de Comportamento em Odontopediatria
gás. Este trabalho foi baseado na sua experiência vias aéreas por alguma etiologia como deformidade
adquirida em diversas áreas odontológicas, nas maxilofacial e respiração bucal e dificuldade de uso
quais o citado agente havia sido usado. De ma- em pacientes que não se sentem confortáveis com
neira sistemática, o autor descreveu as condições a técnica (Thal et al., 1979; Feigal, 1995).
e os princípios do emprego do óxido nitroso em
Odontologia. Cuidados Prévios
Antes de receber o atendimento sob sedação,
Propriedades algumas instruções devem ser dadas ao paciente
O óxido nitroso é o único agente por inala- e/ou responsáveis. São recomendações como o uso
ção capaz de promover os requisitos básicos para de roupas largas, principalmente nas regiões do
sedar, mantendo ao mesmo tempo a consciência pescoço, cintura e braços; esvaziamento da bexiga
(Creedon, 1995). Ele é utilizado em associação com para evitar diurese durante o atendimento; e re-
o oxigênio, formando uma combinação chamada moção de próteses removíveis (quando for o caso)
protóxido de nitrogênio, com pequeno efeito de- (Holan et al., 1993). As informações devem ser for-
pressor sobre o SNC (Sistema Nervoso Central). O necidas por escrito, e revistas com o paciente e/ou
oxigênio promove uma melhor ventilação pulmonar responsável. Para evitar vômitos e complicações,
e difusão alveolar. Além disso, diminui a irritação devem ser incluídas recomendações relacionadas
das mucosas provocada pelo óxido nitroso (Four- à ingestão de alimentos. Nenhum alimento sólido
niol Filho, 1998). ou líquido deve ser ingerido após a meia noite an-
A inalação do protóxido de nitrogênio leva o gás terior à consulta. As crianças com menos de três
para os pulmões, mantendo inalterada sua molécula anos de idade poderão ingerir líquidos claros até
de óxido nitroso. Ela é totalmente eliminada pela quatro horas antes da intervenção; aquelas com
expiração tão logo cessada a administração do gás, idade entre três e seis anos, até seis horas antes;
já que possui pouca solubilidade no sangue (Fourniol e as acima de sete anos, até oito horas antes da
Filho, 1998; Haas, Yagiela, 2000). Os efeitos do chegada ao consultório (Creedon, 1995).
gás ocorrem em nível de SNC (Sistema Nervoso Quando se planeja uma sedação consciente
Central). O óxido nitroso age em diversos locais em uma criança, é importante considerar as dife-
do organismo, de formas diferenciadas. Atua sobre renças entre o adulto e a criança. As diferenças de
o cérebro e medula, promove efeitos analgésicos, tamanho, peso e idade são óbvias. As dosagens
cognitivos e psicométricos e age sobre outras fun- medicamentosas para as crianças devem ser in-
ções orgânicas. Além disso, promove alterações dividualizadas, partindo-se da utilização de doses
cardiovasculares e respiratórias. A intensidade mínimas (Fourniol Filho, 1998).
dessas alterações está diretamente relacionada à A história médica completa é um requisito
quantidade e concentração de gás utilizada (AGA, essencial para avaliar se o paciente pode ser sub-
2001). metido à sedação. Deve incluir informações rela-
O gás reduz os movimentos inesperados e a cionadas à presença de alergias e reações graves
reação para o atendimento, promove a cooperação anteriores, registro de uso de medicação atual,
do paciente e aumenta o limiar de dor e tolerância doenças ou anomalias do paciente ou familiares
para longos procedimentos. Deve deixar a criança próximos, internações hospitalares anteriores
em um estado de consciência próximo do normal. e, em especial, anestesias prévias e a evolução
Seu início de ação é imediato e o restabelecimento desses eventos. A avaliação do estado de saúde
é rápido e completo. Promove também um variável deve incluir uma revisão dos sistemas corporais do
grau de analgesia para alguns pacientes (Feigal, paciente, inclusive informações específicas sobre a
1995; American Academy of Pediatric Dentistry, passagem de ar pelas vias aéreas (Fourniol Filho,
1999; Primosch et al., 1999; Haas, Yagiela, 2000). 1998; Kupietzky, Blumenstyk, 1998). Não pode
A sedação com óxido nitroso não dispensa o uso ser usada em mulheres no primeiro trimestre de
do anestésico local durante o atendimento odon- gravidez, ou em pacientes com fibrose pulmonar
tológico (Fourniol Filho, 1998). O óxido nitroso induzida por droga ou doença (Thal et al., 1979;
altera a percepção do ambiente e da passagem American Academy of Pediatric Dentistry, 1999).
do tempo pelo paciente, portanto é muito útil no Nenhuma droga deve ser administrada durante
atendimento de crianças dispersas (Anderson et enfermidades agudas, principalmente afecções das
al., 1996). vias aéreas (Lima et al., 1974).
A técnica apresenta algumas desvantagens É indicado para sedação consciente o paciente
clínicas como: necessidade mínima de cooperação que não consegue ser atendido de modo conven-
por parte do paciente (limita sua utilização em al- cional no consultório odontológico. O paciente
guns pacientes portadores de deficiência mental), deve ser, preferencialmente, ASA I e II (American
dificuldade de uso em pacientes com obstrução das Academy of Pediatric Dentistry, 1999; Lee et al.,
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O Uso do Óxido Nitroso como uma Opção no Controle de Comportamento em Odontopediatria
2000). Segundo a Sociedade Americana de Anes- nhados com alarme sonoro. Serve de alerta para
tesiologistas (ASA), o estado físico do paciente que o óxido nitroso não seja administrado em
pode ser classificado em seis graus. A pessoa dosagem inadequada, ou seja, em maior propor-
saudável e normal é classificada como ASA I. O ção que o oxigênio (Griffin, 1981; Feigal, 1995;
paciente com doença sistêmica leve a moderada AGA, 2001). Atualmente, a técnica recomenda
é classificado como ASA II. Aquele com doença que ao final da utilização da mistura dos gases
sistêmica grave, que limita a atividade, mas não seja administrado, por 3 a 5 minutos, 100% de
é incapacitante é tido como ASA III. O paciente oxigênio para um adequado retorno do paciente às
classificado como ASA IV é aquele que apresenta suas condições normais. Desta forma, evita-se a
doença sistêmica grave, que limita a atividade e é possibilidade de apresentar qualquer desconforto
uma constante ameaça à vida. O paciente ASA V devido à rápida eliminação do óxido nitroso. Após
é aquele moribundo cuja sobrevivência não deve o término do atendimento o paciente é liberado,
ultrapassar 24 horas, com ou sem uma cirurgia, e podendo desempenhar qualquer atividade (Ranalli,
o indivíduo ASA VI é aquele cuja morte cerebral é 2001; Rosa, 2002).
declarada (Ghezzi, 2000). Apesar de ser bastante útil na redução da
ansiedade da criança, existem alguns problemas
Técnica relacionados ao uso do óxido nitroso. Se o profis-
A intenção deste item é proporcionar, através sional não tiver conhecimento adequado sobre o
de informações da literatura, uma reflexão sobre gás, equipamento e procedimentos com a técnica,
a aplicação da técnica do óxido nitroso na prática podem acontecer acidentes. É importante que
odontopediátrica, não tendo como objetivo des- se realize a sedação com óxido nitroso com total
crevê-la em detalhes. domínio da técnica e utilizando equipamentos se-
A técnica é denominada Analgesia Relativa por guros. Um dos empecilhos para o uso da técnica
Óxido Nitroso/Oxigênio, Sedação Consciente por com óxido nitroso é o custo inicial do equipamento
Óxido Nitroso/Oxigênio ou Analgesia Inalatória por e sua instalação (Griffin, 1981).
Óxido Nitroso e Oxigênio (Rosa, 2002). O gás é Algumas técnicas de sedação consciente com-
administrado em conjunto com o oxigênio através binam óxido nitroso com outras drogas depres-
de uma máscara nasal. A combinação dos gases soras do Sistema Nervoso Central (SNC), apesar
provoca uma leve e estável sedação do paciente do gás produzir menos efeitos cardiovasculares e
(Feigal, 1995; AGA, 2001; Rosa, 2002). O óxido respiratórios se utilizado sozinho. Quando se as-
nitroso é um gás incolor, com odor e sabor suave- socia o óxido nitroso/oxigênio com um sistema de
mente adocicados. Não é inflamável, nem irritante narcóticos, ocorre um aprofundamento do nível de
ou tóxico (Thal et al., 1979; Haas & Yagiela, 2000; sedação. Portanto, quando se realiza essa asso-
AGA, 2001). ciação, os pacientes devem ser monitorados com
A técnica é realizada com um aparelho (flu- maior vigilância. Somente profissionais treinados
xômetro) específico para a liberação do gás e do e experientes com manejo de técnicas de emer-
oxigênio. O aparelho, a fim de dar segurança à ad- gência em pacientes inconscientes devem realizar
ministração dos gases, oferece sempre no mínimo esta técnica de manejo (Moore et al., 1984; Wilson,
30% de oxigênio, quantidade essa uma vez e meia 1996; Kato, 1998; Leelataweewud et al., 2000).
maior que o oxigênio contido no ar atmosférico. A De acordo com Cangiani, Porto (2000) o gás deve
administração da mistura do óxido nitroso/oxigênio ser sempre associado com outros agentes para
permite aumentar gradativamente a concentração uma completa sedação do paciente.
do gás de maneira que se possa atingir o grau de Houpt (1989) realizou um estudo que teve
sedação e analgesia ideais para cada paciente. como objetivo analisar o uso de sedação no
Isto normalmente acontece na proporção de 30% controle do comportamento de crianças durante
a 40% de óxido nitroso para 60% a 70% de oxi- uma consulta odontológica pelos profissionais. A
gênio (Fourniol Filho, 1998; AGA, 2001; Ranalli, pesquisa foi feita com 1105 Cirurgiões-dentistas
2001). Nos pacientes bastante ansiosos, tentati- dos EUA e Canadá. Deste total de participantes,
vas de aumento da concentração de óxido nitroso 55% relataram usar óxido nitroso, sendo que 801
acarretarão o fracasso da técnica, não promovendo profissionais indicaram usar outras drogas além
resultados agradáveis para o operador e para o do óxido nitroso. As drogas eram associadas ou
paciente (Anderson et al., 1996). não ao óxido nitroso. Mais de 90% das sedações
O óxido nitroso é comercializado em cilindros, foram classificadas como excelentes ou boas.
sendo padronizado no cilindro azul. O oxigênio Os praticantes demonstraram fazer avaliação da
vem no cilindro verde (AGA, 2001). Em relação ao freqüência cardíaca e respiratória do paciente.
equipamento utilizado, os misturadores de gases A maioria afirmou fazer uso de um estetoscópio
apresentam válvulas de segurança. São acompa- para monitorar os pacientes. Aproximadamente
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O Uso do Óxido Nitroso como uma Opção no Controle de Comportamento em Odontopediatria
42% dos entrevistados relataram que alguma vez de crianças sedadas (85,9%) optou pelo mesmo
o paciente tinha tido experiência de vômitos ou tipo de atendimento, enquanto apenas 23,6%
náuseas. Oito por cento dos profissionais afirma- dos pais de crianças sob anestesia geral optaram
ram observar algum tipo de depressão respiratória, novamente por esse método. De acordo com os
seguida ao uso de sedação. autores, a sedação por inalação pode ser usada
Posteriormente, Wilson (1996) realizou um por muitas crianças com indicação para anestesia
estudo com objetivo de determinar o uso do óxido geral, com excelentes resultados e uma grande
nitroso pelos Odontopediatras. A pesquisa foi feita aceitação, da técnica, pelos pais. Kupietzky, Blu-
com 1758 membros da American Academy of Pe- menstik (1998) e Leelataweewud et al. (2000) afir-
diatric Dentistry, nos EUA. Os resultados revelaram maram que a sedação consciente é razoavelmente
que a maioria (89%) dos entrevistados tinha óxido fácil para administrar, oferecendo poucos riscos
nitroso no consultório. Era utilizado mais de cinco de complicação. Por essa razão, pais americanos
vezes por semana, sendo o agente farmacológico freqüentemente preferem a sedação ao invés de
mais usado, sozinho ou associado com outros anestesia geral, como alternativa para manejo
sedativos. Quando usado sozinho ou combinado de comportamento de crianças não cooperativas
com outro agente farmacológico, o óxido nitroso durante o atendimento odontológico.
foi visto como benéfico para pacientes com ne-
cessidades farmacológicas de contenção. Muitos Monitorização
profissionais (74%) não usavam nenhum monitor Os riscos envolvidos em uma sedação para
quando utilizavam somente o gás, confiando na crianças são relativos a uma variedade de fatores.
experiência e segurança com relação ao óxido ni- Podem ocorrer desde reações alérgicas e idiossin-
troso. Porém, quando utilizavam o gás associado crasias por exposição à droga até reações tóxicas
com outro agente sedativo, a maioria utilizava pelo relacionadas à dosagem do medicamento (Moore
menos um monitor, sendo o oxímetro de pulso e o et al., 1984).
estetoscópio os mais populares. É essencial para o uso de sedação um ambien-
Carr et al. (1999) realizaram uma pesquisa vi- te hospitalar ou consultório odontológico onde se
sando a identificar as técnicas de manejo compor- tenha à mão todo o material de reanimação. Nos
tamental mais usadas no Sudeste dos EUA. Foram casos de sedação consciente a presença do Médico
enviados questionários para 528 Odontopediatras é dispensada, entretanto todos os reflexos vitais
da região. A maioria dos Cirurgiões-dentistas (deglutição, tosse, choro, etc.) devem se manter
(78%) relatou fazer uso do óxido nitroso. Deste preservados (Lima et al., 1974; Griffin, 1981; Pri-
total, 68% afirmaram ter recebido algum tipo de mosch et al., 1999). O óxido nitroso geralmente
preparo técnico para execução da técnica. não produz efeitos cardiovasculares e respiratórios
Blain, Hill (1998) realizaram um estudo no clinicamente significativos (Haas, Yagiela, 2000).
Reino Unido para determinar a extensão do uso de Entretanto, quando ocorre um aprofundamento
sedação com óxido nitroso, em relação à anestesia da sedação, o paciente passa a apresentar riscos
geral em crianças. Também avaliaram seu índice de mais sérios de alterações cardiovasculares e/ou
sucesso, custo e reação dos pais em comparação respiratórias. Caso o paciente apresente perda
à anestesia geral. Foram atendidas 265 pessoas, total ou parcial dos reflexos vitais e não consiga
de três a 16 anos de idade. Foi feita uma tenta- manter a respiração espontaneamente, a apnéia ou
tiva de atendimento com sedação. A maioria dos hipoxemia pode acarretar risco de vida (Anderson
pacientes (83,4%) completou o tratamento sob et al., 1996; Leelataweewud et al., 2000).
sedação com sucesso, enquanto o restante pre- É necessário que haja um controle dos parâ-
cisou receber atendimento sob anestesia geral. metros fisiológicos e da saturação da hemoglobi-
Em termos de custo, a anestesia geral foi mais na pelo oxigênio. Um estetoscópio é considerado
cara que a sedação. A reação dos pais em relação o equipamento mínimo necessário para se ter
à sedação foi significativamente melhor. A maior informações contínuas sobre a taxa respiratória
parte dos pais (70%) de crianças sedadas indicou e cardíaca (Kato, 1998; American Academy of
que seus filhos estavam felizes, enquanto apenas Pediatric Dentistry, 1999; Cangiani, Porto, 2000).
33% dos pais de crianças sob anestesia geral É recomendável que se utilize oxímetro de pulso,
disseram o mesmo. A maioria dos pais (71%) de que é um aparelho que mensura o pulso e mede a
crianças sedadas disse que seus filhos não fica- saturação do oxigênio no sangue (Leelataweewud
ram angustiados em nenhum momento durante et al., 2000; Rosa; 2002). Leelataweewud et al.
o atendimento. Apenas 31% dos pais de crianças (2000) afirmaram que a pressão sanguínea deve
sob anestesia geral fizeram a mesma afirmação. ser acompanhada por meio de um esfigmomanô-
Quando questionados sobre a forma de escolha metro e estetoscópio. A respiração necessita ser
para um atendimento futuro, a maioria dos pais observada e registrada, e a temperatura deve ser
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O Uso do Óxido Nitroso como uma Opção no Controle de Comportamento em Odontopediatria
Eles precisam ter conhecimento do que pode ocor- sedação com a mistura de oxigênio e óxido nitroso,
rer durante e após o período de sedação e estar quando associada à anestesia local, promove um
prontos a assumir responsabilidades (American controle eficiente da ansiedade e da dor (analge-
Academy of Pediatric Dentistry, 1999). sia), durante o atendimento odontológico. Não há
De acordo com Duncan et al. (1994), a se- riscos à vida do paciente. A técnica não se constitui
dação deve ser descrita aos pais como uma al- e nem se caracteriza como anestesia geral. Deste
ternativa para a anestesia geral. Os pais devem modo, o assunto sobre o uso da técnica no Brasil
ser informados que seu filho ficará sonolento, e deve ser avaliado sob outro ângulo, além do legal.
idealmente irá dormir, mas poderá chorar durante É importante discutir como treinar adequadamente
ou após o tratamento. É muito importante que os o Cirurgião-dentista para torná-lo apto a usar a téc-
pais/responsáveis compreendam o que o Cirur- nica. Além disso, é necessário um questionamento
gião-dentista está tentando realizar com este tipo sobre os perigos de se usar equipamentos e gases
de conduta. de procedência duvidosa e que já são oferecidos
inescrupulosamente para os profissionais.
Aspectos éticos e legais Segundo Ranalli (2001) e Rosa (2002), é
A técnica já é comumente utilizada em países essencial oferecer fonte de conhecimento e trei-
como França, Dinamarca, Suécia, Japão e Suíça. namento adequados para a difusão da técnica do
Nos Estados Unidos, seu uso é regulamentado pela óxido nitroso aos profissionais da classe odonto-
ADA (American Dental Association) e FDA (Food lógica, através de cursos de educação continuada,
and Drugs Administration) para uso ambulatorial, nas instituições de ensino odontológico que dis-
ou seja, no consultório odontológico (Rosa, 2002). ponham de pessoal experiente e infra-estrutura
A administração do óxido nitroso atualmente é um adequada para isso.
método de atendimento muito bem estabelecido
para Cirurgiões-dentistas (AGA, 2001).
A sedação com óxido nitroso não apresenta CONSIDERAÇÕES FINAIS
semelhança com a anestesia geral. As técnicas, as A sedação com óxido nitroso é descrita, por
condições, objetivos, benefícios e desvantagens diversos profissionais, com sucesso durante o
são diferentes (Griffin et al., 1981; Ranalli, 2001). atendimento odontopediátrico. O gás apresenta-se
Na sedação com óxido nitroso, os sinais vitais e como um eficiente agente sedativo, promovendo
reflexos do paciente estão normais, além de sua a realização de um atendimento odontológico
capacidade em responder instruções (Griffin et al., tranqüilo e confortável. A técnica proporciona
1981; Rosa, 2002). um controle preciso sobre a dose administrada e,
No Brasil, sempre existiu uma confusão relacio- sobretudo, nenhum efeito colateral clinicamente
nada ao uso da mistura de óxido nitroso e oxigênio significativo. Promove um início de ação e recupe-
pelo Cirurgião-dentista. Profissionais contrários ao ração rápidos, permitindo ao paciente um retorno
uso do óxido nitroso afirmavam que “o Cirurgião- às atividades normais tão logo sua utilização seja
dentista não deve aplicar anestesia geral no consul- finalizada. O óxido nitroso possui características
tório”. No entanto, a classe odontológica precisa ser inertes ao organismo, o que proporciona segurança
esclarecida que sedação consciente não é anestesia ao seu uso, com mínimo risco à saúde e à vida do
geral. Deste modo, pode-se compreender as vanta- paciente.
gens e a segurança do óxido nitroso em Odontologia De acordo com a legislação brasileira, o Cirur-
(Ranalli, 2001; Rosa, 2002). É necessário entender gião-dentista está autorizado a executar a técnica.
que a sedação com óxido nitroso está contida dentro Entretanto, o profissional deve se propor a realizar
das possibilidades da Lei 5081/66 (Calvielli, 2000). a sedação com óxido nitroso apenas depois de re-
A Lei 5081/66, de 24/08/1966, que regulamenta ceber um excelente preparo técnico, farmacológico
o exercício da Odontologia no Brasil, estabelece e clínico sobre a técnica, inclusive em relação às
no seu artigo 6°, incisos V e VI, que compete ao possíveis emergências que podem ocorrer durante
Cirurgião-dentista “aplicar anestesia local e troncu- sua execução.
lar” e “empregar a analgesia e hipnose, desde que Quando utilizado corretamente e dentro dos
comprovadamente habilitado, quando constituírem padrões recomendados de segurança, o óxido ni-
meios eficazes para o tratamento” (Conselho Regio- troso pode ser um excelente aliado no controle de
nal de Odontologia de Minas Gerais, 2000). comportamento da criança durante o atendimento
Ranalli (2001) afirmou que a legislação brasilei- odontológico, proporcionando um atendimento
ra dá competência ao Cirurgião-dentista para fazer clínico tranqüilo e eficaz.
uso da analgesia. Estabelece, porém, a necessidade
do profissional ter competência para indicar e utili- Oliveira ACB de, Pordeus IA, Paiva SM de. The use of nitrous oxide
as an option in behavior management technique in children dentistry. J
zar a técnica corretamente. Está comprovado que a Bras Odontopediatr Odontol Bebê 2003; 6(32):344-50.
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