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A Ciência da Complexidade e
a Segurança em Cirurgia

EDMUNDO MACHADO FERRAZ

Prof. Titular
Programa de Pós-Graduação em Cirurgia
UFPE
 A CIÊNCIA DA COMPLEXIDADE

SCG-HC-UFPE Incerteza

MÚLTIPLOS ESPECIALISTAS W. Eisenberg, 1927

MÚLTIPLOS CHECKLISTS

Comunicação

PROTOCOLOS
Prevenção

Correções
 A Ciência da Complexidade na engenharia, na
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arquitetura e na medicina não mais admite o erro e

ainda tem de conviver com o efeito adverso, o erro e

ou o óbito inesperado, mas que pode

estatisticamente ocorrer em qualquer procedimento

cirúrgico.

Atul Gawande, 2011

The Checklist Manifesto, Profile Books, NY
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Os Mestres Construtores que construíram Notre Dame,

St. Peter Cathedral, o Capitólio com a geometria exigida

desapareceram com a complexidade exigida no Século

XXI, pela exigência da abolição do erro.

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Um prédio gigantesco em construção necessita de

múltiplos especialistas com seus “checklists” específicos

em que a comunicação entre os experts é fundamental, o

“submitall schedule” dos diferentes especialistas que lidam

com diferentes tecnologias discutindo os problemas que

podem ocorrer “passo a passo”

 Em Saúde, no Hospital
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O problema exige múltiplos profissionais: o

anestesista, a enfermagem, médicos residentes, os

múltiplos equipamentos a serem testados, o

cirurgião, auxiliares e os circulantes.

No Centro Cirúrgico e na UTI.

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“O Homem é falível, mas grupos

especializados são menos

vulneráveis”.
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Checklist

USAF - 1937

- 1940 - uso 2ª guerra Mundial

 1º CHECKLIST – Hospital John Hopkins foi proposto em
2001 pelo Dr. Peter Provonost objetivo
SCG-HC-UFPE infecções veia
central (cateter).

Para o cirurgião
1 – Higienizar as mãos com sabonete líquido e água
2 – Preparar a área do paciente c/ clorexidina
3 – Utilizar campo esterilizado
4 – Usar gorro, máscara e luvas esterilizadas
Uma prévia e óbvia rotina estabelecida há anos
(pouco cumprida)
 Provonov solicitou a enfermagem que observasse durante um mês se a
rotina estava sendo seguida, passo a passo. Esta observação registrou que
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em mais 1/3 dos casos pelo menos um degrau não tinha sido cumprido.
Mais uma etapa foi estabelecida, sendo a pronta comunicação à direção do
hospital, pela equipe da enfermagem, quando a rotina não fosse
integralmente cumprida. A relação médico-enfermagem não era satisfatória.
Após um ano a avaliação foi inacreditável. A taxa de infecção de cateter
venoso central por 10 dias caiu de 11% para zero. Estendeu-se o controle
por mais 15 meses. Só mais 2 casos ocorreram neste período. Isto
significava que o checklist tinha evitado 43 casos de infecção e 8 óbitos,
diminuindo o custo em us$ 2.000.000,00 USD.
 Dr. Provonost resolveu avaliar a UTI do John Hopkins. Foi
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criado um checklist para queixa de dor para pacientes
admitidos por médicos e enfermeiros. A medicação
padronizada poderia ser prescrita por médico ou enfermeiro
(até então só o médico podia autorizar). O % de reclamação
caiu de 70 para 4%, a ocorrência de pneumonia 25% e a
mortalidade deste ano diminuiu em relação ao ano anterior
de 21 pacientes. Dr. Provonost é um especialista em saúde
pública e não um intensivista.
 Isso tudo acontece em hospitais de ponta nos EUA. Imaginem
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o que pode ocorrer em UTI sem protocolos ou checklists com
médicos e equipe de enfermagem em nº insuficiente,
trabalhando sob pressão em UTI lotada e não raramente com
pacientes no corredor e ainda mais tendo que preencher uma
folha de checklist?
Esse conflito ocorreu em muitos hospitais, surgindo uma
tendência que justificava a reação: “Forget the paperwork
take care of the patient”
 Em 2004 as taxas de infecção em UTI nos Hospitais de
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Michigan era maiores que a média americana. Em dezembro

de 2006 foi publicado no NEJM uma avaliação de 3 meses

da infecção por cateter venoso central nos hospitais de

Michigan caíram 66% com uma estimativa de economia de

175 milhões de USD nos custos e de uma diminuição de

óbitos superior a 1500 casos. “All because of a stupid little

Checklist”
 Estudo em Harvard avaliou o que ocorre em 1 ano de
atividades de 1 clínico no Ambulatório do Hospital:
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(pacientes não hospitalizados)

– Avaliação de cerca de 250 doenças diferentes em 900

pacientes
– Prescrição de 300 medicamentos
+ 100 exames laboratoriais
– 40 tipos de procedimentos recomendados
(Vacinação à redução de fraturas)
 Há 50 anos iniciavam-se as UTIs

EUA – 1 dia
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90 mil pacientes admitidos em UTI (50% complicam)

(1 ano 5 milhões de americanos)

1 dia Harvard hospital

700 pacientes 155 em UTI

Permanência média

4 dias sobrevida 86%

 UTI
1 Paciente
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5 Milhões acessos venosos/ano

Após 10 dias 4% infectados
80.000 casos por ano
Mortalidade 5 a 8%
4% Infecção Urinária
Permanência
custo
Respirador
> 10 Dias – 6% Pneumonia
Mortalidade - 40%
 Latin America
CDC - 1970
First International Conference on Nosocomial
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Infeccion (200 people)
AGENDA POSITIVA
• Início dos Programas de controle de infecções
Década de 70
– Rio de Janeiro – São Paulo
– Recife UFPE 1/1/1977
– Estudo prospectivo em andamento (data base > 80 mil cirurgias)
35 anos (2012)
Década de 80 - 1985
– Grandes cidades
 Universidades e Centros Médicos da América Latina
 1985 – Morte Pres. Tancredo Neves - IH
CNCI - Min. Saúde
 Latin America
CDC - 1980
Second International Conference on Nosocomial
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Infections

AGENDA POSITIVA

• 1990 – Terceiro Decênio Internacional

Conferência sobre infecções hospitalares
FELAC – HIQ – Curso Avanzado para Cirujanos (> 1500 en AL)
1999 – Comitê de Infecciones – Manual HIQ (Espanhol e
Portugues 2001)

• América Latina:
Instalação e Funcionamento das CCIH Hospitalares
 Latin America
Problemas Críticos no Brasil e na
America Latina

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Século XXI
• Diminuto investimento público em saúde (3,5% PIB)
• Elevação explosiva da taxa de idosos (> 65 anos) – 40 milhões UEA – 20
milhões no Brasil em 2012

• Investimento do PIB
USA – 18% PIB em Saúde

• Brasil – População 200 milhões – 3,5% PIB

1987 – Início do Sistema Único de Saúde (SUS) que atende 145 milhões de
pessoas, uma conquista do povo brasileiro
45 milhões Planos de Saúde (2010)
5 milhões Privada
150 milhões SUS
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 Latin America
Cenas de um Hospital Público
Recife
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 Latin America
Cenas de um Hospital Público
Recife
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Latin America SCG-HC-UFPE
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O conceito de Segurança, permeou toda a sociedade e passou a ser
uma exigência em todas as atividades.
No trânsito, nos veículos, nas aeronaves, nas sinalizações,
estacionamentos, vias de acesso na alimentação, moradia, no trabalho
na preservação da saúde, na geração e utilização da energia, enfim em
todas as atividades e desempenhos.
Ninguém se arriscaria em tomar um avião de uma companhia área que
não utilizasse um “cheklist” de segurança em seus procedimentos.

Porque a Cirurgia, um procedimento de risco e

complexidade estaria fora desta exigência

?
EMF, 2010
 Dados OMS - 2008
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• No. operações anuais – 234 milhões

1 para 25 pessoas vivas

• 30% pop. mundial recebem 75% operações complexas

(países desenvolvidos)
– Mortalidade anual – 1 milhão
– Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões

• Pacientes operados por ano (em milhões)

– Trauma – 63
– Câncer – 31
– Gravidez relacionada – 10
 Risco no Cuidado com a Saúde

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Cuidados
com saúde Direção
(auto)

Vôos programados
Cias Aereas

Escalar no Manipulação
Trens europeus
Everest química

Bungee Energia Nuclear

Vôos Charteres
Jumping

Metin Cakmakci
Presidential Adress
Surgical Infections, 2010
11 (1):1-6
 Variáveis dos Fatores de Risco
Variáveis e Resultados Cirurgia
Qualidade do
Desempenho depende: Habilidade da cirurgia
Equipe
SCG-HC-UFPE Eventos operatórios
Paciente Resultado
Comunicação cirúrgico
Fatores de
risco Habilidades Técnicas
Desempenho da equipe
Tomada de decisão
Ambiente operatório

Ambiente de trabalho

Nível do staff
Tarefa Paciente
Equipe Individual (staff)
Combinação de
habilidades Condição
Comunicação verbal Conhecimento Desenho
Manutenção do Linguagem
padrão Comunicación escrita Habilidade Clareza
Comunicação
Suporte Supervisão Competencia Protocolos
administrativo Personalidade
Estrutura Saúde Física Resultados
Fatores sociais
Saúde mental

Complex high-risk system that makes up a surgical operation. (Adapted from Vincent C et al. [35].) Ann Surg 2004;
239: 475 - 482
 Atividades e Procedimentos de Risco
SCG-HC-UFPE Processos de Segurança
1 – Usinas Nucleares
Three Mile Island – Chernobyl - Fukushima

2 – Prospecção Águas Profundas

3 – NASA
4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros
5 – Hemocentros
6 – Anestesia - mortalidade
– Década 70 1 - 5.000 anestesias
– > 2.000 1 - 250.000 anestesias
– > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana
7 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes
> 50% pacientes cirúrgicos
50% preveniveis
 OMS
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Infecção Sítio Cirúrgico

Um novo indicador epidemiológico

 Uma redução de 25% até 2020 implicaria em uma

significativa da morbidade e mortalidade

 Infecção Sítio Cirúrgico
SCG-HC-UFPE Século XXI

 Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à

partir de 2010. > 40 milhões USA
  elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em
7 anos (NEJM, Feb.7. 2008) > 40 milhões USA s/ plano de saúde.
 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas)
 Conseqüências:
  doenças vasculares
  obesidade
  diabetes tipo 2
  fatores de risco
  ISC
 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
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 Superficial - pele
tecido subcutâneo
60 - 80%

 Incisional profunda - fáscia e músculo

 Órgão-espaço Mangram, AJ et al
Infec. Control Hosp. Epidemiol.
20 (4): 247- 278, 1999
 Infecção Sítio Cirúrgico
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Infecção de órgãos e espaços são cada vez

mais

 Frequente

 Agressiva

 Associada a fatores de risco

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58% das Infecções de sítio cirúrgico (ISC) superficiais

desenvolvem ISC profundas. Essas prolongam a

internação hospitalar de 4 a 22 dias e aumentam o

custo entre $ 2.671 a $ 11.000 USD.

Kirland et AL Infect Control Hosp Epidem 1999; 24: 69-76

 Fatores de Risco
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Empire State Building (1930)

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Todos os eventos adversos

(EA) e erros são

potencialmente preveníveis!
 No período de 2004 a 2006, a “Doctors Company”,
maior empresa americana de seguros profissionais
SCG-HC-UFPE para médicos e cirurgiões nos USA:

%
1 - Erros relacionados a medicação 32,0
2 - Erros comunicação 27,0
90% 3 - Erros associados a infecção (health 18,0
careassociated infection HCI)

4 - Erros médico de registro do prontuário 13,0

5 - Erros de identificação (lado errado) 5,5
6 - Erros (falha) equipamento 3,0
7 - Erros outros 1,5
 OMS - 2004
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Segurança do Paciente

Meta prioritária
2006 - 2007

 Melhoria da segurança

 Prevenção

 Evento adverso

 Erro humano
 Erro Humano
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UK
 3a. Causa de mortalidade após câncer e
cardiopatia. 85 mil óbitos/ano.

USA
 150.000 óbitos / ano (estimativa)
 Erro Humano
SCG-HC-UFPE

 Negligência, imprudência e imperícia (códigos civil

e penal)

 Não é apenas do médico e sim dos profissionais da

sáude, inclusive os administradores (negligência e

imprudência)
 ERRO HUMANO
SCG-HC-UFPE

• Troca de paciente (medicação, operação)

• Troca de lado de paciente

• Sítio cirúrgico equivocado (amputação, prótese, toracotomia,

craniotomia)

• Técnica cirúrgica ou anestésica equivocada

• Troca de medicação (plantão exaustivo, má remuneração)

• Profissional (todos) sem treinamento adequado e sem supervisão

• Uso inadequado de medicação crítica (antibióticos, corticóides, drogas

com toxicidades específicas)
 ERRO HUMANO
Profissionais de Saúde
SCG-HC-UFPE
Administradores – Chefes – Cirurgiões
Anestesistas – Residentes – Enfermeiros - Auxiliares

• Esterilização vencida
• Equipamentos defeituosos
• Falta na manutenção preventiva
• Aparelhos de anestesia / esterilização
• Respiradores – gasímetros
• Aspiradores – oxímetros
• Capnógrafos
• Sala de recuperação – UTI
• Falta de práticas seguras
• Falta de medicamentos e equipamentos indispensáveis
(Antibióticos-UTI, Próteses, Grampeadores)
 Projeto Cirurgia Segura Salva vidas
Harvard Univ. X OMS
SCG-HC-UFPE Genebra - 2007
Pacientes operados
234 milhões / ano

 Efeitos adversos - 4 - 16%

10% 23 milhões casos / ano
– > 50% pacientes cirúrgicos

– > 50% preveníveis

– Cirurgiões

– Anestesistas

– Enfermagem
 Evento Adverso
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(EA)

Qualquer lesão provocada ocorrida durante o

cuidado de saúde.

Não necessariamente é provocada por erro humano,

negligência ou cuidado com má qualidade.

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Evento
adverso

(EA)
 Eventos Adversos (EA)
SCG-HC-UFPE

Descuidos com a esterilização e a utilização

inadequada de antibióticos (tipo, início dose e

duração) são muitos elevados.

EA ERRO

OMS - 2008
 Eventos Adversos (EA)
SCG-HC-UFPE

• Queda (idosos)

• Choque elétrico

• Queimaduras

• Medicação inadequada (tipo, tempo, dosagem)

• Ausência de protocolos e práticas seguras (erro)

 O que falta
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?
Protocolo Correto - Registro
– Conformidades
– Eventos adversos
– Erro

Como evitá-los no futuro

?
Processos de Segurança
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE

Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil

 Checklist de segurança
SCG-HC-UFPE em cirurgia
Baseado em 3 princípios

• Simplicidade
• Ampla aplicabilidade
• Possibilidade de mensuração

OMS - 2008
 Cirurgia Segura
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Dez Objetivos Essenciais

1 – A equipe operará paciente e local corretos

2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquanto

protege o paciente da dor

3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da função

respiratória que ameaçam a vida do paciente

4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue

5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogas

de risco para o paciente.
 Cirurgia Segura
SCG-HC-UFPE Dez Objetivos Essenciais

6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC

7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicos

nos sítios operatórios

8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas

9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro

10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre o

número e resultados do tratamento cirúrgico realizados.

OMS - 2008
 Lista de verificação de segurança
SCG-HC-UFPE
cirúrgica
• Antes da indução anestésica
(SIGN IN)

• Antes da incisão
(TIME OUT)

• Antes paciente sair da S. O.

(SIGN OUT)
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 Protocolo para Cirurgia Segura -
SCG-HC-UFPE ANVISA

1. Finalidade

A finalidade deste protocolo é determinar as medidas a serem implantadas para

reduzir a ocorrência de incidentes, eventos adversos e a mortalidade cirúrgica,

possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos

cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de

Verificação de Segurança Cirúrgica desenvolvida pela Organização Mundial da

Saúde – OMS.
 Protocolo para Cirurgia Segura -
SCG-HC-UFPE ANVISA
2. Justificativa

O volume anual de cirurgias de grande porte foi estimado entre 187 e 281

milhões, a partir de dados de 56 países, o que representa, aproximadamente,

uma para cada 25 pessoas por ano. Nas últimas, décadas, as técnicas cirúrgicas

foram bastante aperfeiçoadas, aumentando as oportunidades de tratamento de

patologias complexas. No entanto, esses avanços também aumentaram, de

modo expressivo, o potencial de ocorrência de erros que podem resultar em

dano para o paciente e levar à incapacidade ou à morte.

 Protocolo para Cirurgia Segura -
SCG-HC-UFPE ANVISA
2. Justificativa

Revisão sistemática realizada em 2008 sobre a ocorrência de eventos adversos

em pacientes internados revelou que 01 (um) em cada 150 (cento e cinquenta)

pacientes hospitalizados morre em consequência de um incidente. O mesmo

estudo revelou que quase dois terços dos eventos adversos ocorridos em

ambiente hospitalar foram associados ao cuidado cirúrgico. As taxas de eventos

adversos em cirurgia geral variam, segundo diferentes estudos e métodos de

avaliação, entre 2% e 30%.

 Protocolo para Cirurgia Segura -
SCG-HC-UFPE ANVISA
2. Justificativa

A lista de Verificação foi aprovada por 25 países, que declararam ter mobilizado
recursos para sua implementação e, em novembro de 2010. 1.788 hospitais no
mundo haviam relatado o seu uso. Nos últimos quatro anos, com o apoio da Agency
for Healtcare Research and Quality (AHRQ), dos EUA, um grupo de especialista das
áreas de qualidade do cuidado e segurança do paciente, conduziu um abrangente e
rigorosa revisão sistemática sobre a evidência científica do que denominaram de
Estratégias para a Segurança do Paciente (Patient Safety Strategies – PPSs). O
estudo indicou a implementação de 22 estratégias com evidências suficientemente
robustas para melhorar a segurança, considerando entre as estratégias, a
implementação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica como fortemente
recomendada.
 Protocolo para Cirurgia Segura -
SCG-HC-UFPE ANVISA

3. Abrangência

O Protocolo para Cirurgia Segura deverá ser aplicado em todos os locais dos

estabelecimentos de saúde em que sejam realizados procedimentos, quer

terapêuticos, quer diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo humano ou

em introdução de equipamentos endoscópicos, dentro ou fora de centro

cirúrgico, por qualquer profissional de saúde.

 Protocolo para Cirurgia Segura -
SCG-HC-UFPE ANVISA
4. Definições

4.1 – Lista de Verificação: lista formal utilizada para identificar, comparar e verificar
um grupo de itens/procedimentos.

4.2 – Demarcação e Lateralidade: demarcação de local ou locais a ser operados. Esta

demarcação é praticamente importante em casos de lateralidade (distinção entre
direita e esquerda), estruturas múltiplos (p.ex. dedos das mãos e dos pés, costelas) e
níveis múltiplos (p. ex. coluna vertebral).

4.3 – Condutor da Lista de Verificação: médico ou profissional da equipe de

enfermagem, que esteja participando da cirurgia e seja responsável por conduzir a
aplicação da lista de verificação, de acordo com diretrizes da instituição de saúde.
 Protocolo para Cirurgia Segura -
SCG-HC-UFPE ANVISA
4. Definições

4.4 – Segurança Anestésica: conjunto de ações realizadas pelo anestesiologista, que

visa à redução de insegurança anestésica por meio da inspeção formal do
equipamento anestésico, da checagem dos medicamentos e do risco anestésico do
paciente antes da realização de cada cirúrgica. Este procedimento deve seguir as
orientações contidas no Manual para Cirurgia da OMS, traduzido pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.

4.5 – Equipe cirúrgica: equipe composta por cirurgiões, anestesiologistas,

profissionais de enfermagem, técnicos e todos os profissionais envolvidos na
cirurgia.
 Protocolo para Cirurgia Segura -
SCG-HC-UFPE ANVISA
5. Intervenções

Muitos fatores concorrem para que um procedimentos cirúrgico seja realizado

de forma segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais
adequados para a realização de procedimento, conformidade com a legislação
vigente, entre outros. Entretanto, este protocolo trata especificamente da
utilização sistemática da Lista de Verificação de Cirurgia Segura como uma
estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos. Baseia-se na Lista de
Verificação de Cirurgia Segura e no Manual de Cirurgia Segura, desenvolvidos
pela OMS.
 Cirurgia Segura
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Checklist reduz morbidade e mortalidade

 Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list

(Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman,
Manilha, Tanzânia)

– Antes 3.733
– Depois 3.955
– Grandes complicações 11 para 7% 36%
p < 0,001
– Mortalidade 1 para 0,8% 47%
p = 0,03

New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009

 Cirurgia Segura
SCG-HC-UFPE
Dificuldades para implantação do Checklist

1 – Diminuta tradição de estudos prospectivos

2 – Controle de múltiplas variáveis de 1 a 30 dias (inicial)
3 - Profissionais desmotivados e mal remunerados no setor público
(145 milhões pessoas)

4 – Diversidade de instituições públicas, privadas e conveniadas

5 – Necessidade de presença de equipe completa durante a aplicação do

checklist com retardo e diminuição no número procedimentos.
6 – Profissionais heterogêneos em nível de decisão e responsabilidades sem
compromisso com o projeto.

7 – Necessidade de liderança, compromisso e processo bem desenhado.

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Obrigado!