Universidade Federal de Alagoas

Campus Arapiraca
Curso Enfermagem

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO
PACIENTE COM
CHOQUE/HEMORRAGIAS

PROF ANDREIVNA K. SERBIM

TRAUMA
Significa LESO
Causas:

Acidentes de Trnsito, Agresses

interpessoais, Quedas, Choque Eltrico, Frio em
demasia, Queimaduras, Radiao ou qualquer
outro fator que venha a se comportar como agente
de agresso fsica.

EPIDEMIOLOGIA

No Brasil estima-se que mais de 100.000 pessoas

morram a cada ano vtima de algum traumatismo e
para cada morte estima-se que trs indivduos
permanecem definitivamente com sequelas.

POLITRAUMATISMO
um termo utilizado quando mais de uma regio
do corpo sofre leses concomitantes.
O politraumatismo traz no seu contexto a
expresso de gravidade.

CLASSIFICAO DO TRAUMA

Trauma Fechado: acidentes automobilsticos,

atropelamentos,
quedas,
afogamentos,
queimaduras, soterramentos, etc.
- Mais difcil detectar leses
- Complicaes tardias
- Perda macia de sangue na cavidade peritoneal

CLASSIFICAO DO TRAUMA
Trauma Penetrante: os ferimentos por arma

branca (FAB), arma de fogo (FAF) e a queda sobre

objeto pontiagudo
- Cirurgias
- Graves
- Incidncia de leso a vsceras ocas
- Fgado rgo slido mais lesado
Arma de fogo possui maior poder de destruio
tecidual, risco de infeco
Arma branca leso direta

EQUIPE

A equipe para o atendimento ao trauma deve estar

bem treinada, utilizando uma abordagem
sistematizada, tendo em vista que a primeira hora
aps o trauma a hora de ouro desse
atendimento.

O tempo essencial.

ESCORE DE TRAUMA REVISADO

Avalia

a presso sistlica, a frequncia respiratria

e o nvel de conscincia (pela ECG), e contribui na
classificao da vtima de trauma na cena do
acidente.
Sua pontuao varia de 0 a 4 pontos para cada
parmetro: freqncia respiratria, a Escala de
Coma de Glasgow e a presso arterial sistlica,
(valor mximo: 12 pontos).
RTS menor ou igual a 11: encaminhar a hospital de
trauma

MECANISMO DA LESO

Refere-se forma de ocorrncia de um evento

traumtico, ao agente da leso e s informaes
sobre o tipo e a quantidade de energia trocada
durante o evento.

Auxilia a identificao e o tratamento precoces da

leso que podem no ser aparentes na avaliao

inicial.

IDENTIFICAO
O que houve?
Colises com veculos:

tipo de coliso

localizao no veculo

tipo de cinto de segurana usado

presena de air bags

Uso de capacete (coliso com motocicleta ou

bicicleta)

Velocidade do veculo no impacto

IDENTIFICAO
Ferimentos com arma de fogo ou golpes com arma de
ponta:
tipo de arma (faca ou fogo)
calibre da bala
comprimento da faca
Quedas
altura da queda
sobre o que caiu o paciente?
parte(s) do corpo pressionada(s)

TIPOS DE COLISES COM VECULOS

Coliso frontal possveis leses:
coluna cervical e cabea,

laringe e traquia,
contuses pulmonares, miocrdicas,
fraturas nas costelas com pneumotrax,

hemotrax,
ruptura do diafragma, arco artico, fgado, bao ou
rins, entre outros.

TIPOS DE COLISES COM VECULOS

Coliso Lateral - possveis leses:

coluna cervical,
fratura de mero e clavcula do lado do impacto,
trax idem coliso frontal,
leses plvicas ,
leses s extremidades inferiores, entre outras.

TIPOS DE COLISES COM VECULOS

Coliso traseira possveis leses:
hiperextenso da coluna cervical, caso o apoio da
cabea no esteja adequadamente ajustado, entre
outros.

Capotagem- envolvem potenciais de leses graves.

TIPOS DE COLISES COM VECULOS

Quedas possveis leses: fraturas, TCE, TRM,

leso de rgos.
Atropelamento trs momentos acontecem
durante o impacto do pedestre contra o veculo:
Impacto e acelerao do pedestre;
Projeo do corpo sobre o cap do carro e o prabrisa;
Queda sobre o solo.
Possveis leses: tronco e cabea, fraturas dos
membros inferiores, entre outras.

ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO

As prioridades no atendimento ao politraumatizado

so ditadas pelos sinais e sintomas.

Segundo

o ATLS (Advanced Trauma Life

Support), o atendimento hospitalar divide-se nas
seguintes fases:
exame primrio,
reanimao,
exame secundrio,
tratamento definitivo.

ATENDIMENTO HOSPITALAR
Sequncia do atendimento:
A- (Airway) via area com proteo da coluna
cervical;
MUDOU!
C A B D
B ( Breathing) respirao;
American Heart Association,
2010
C (Circulacion) circulao;
D (Disability) estado neurolgico;
Exame secundrio;
Tratamento Definitivo.

ATENDIMENTO HOSPITALAR
Exame Secundrio
Histrico de sade completo
Avaliao de sade
Dispositivos de monitoramento
Imobilizao
Curativos
Exames de rotina em todos os politraumatizados
Ht, Hb - Grupo sanguneo e fator Rh
Radiografia de trax AP - Radiografia de bacia AP Radiografia de coluna cervical - ECG - HCG na mulher em
idade frtil
Ultrasom do abdomen total.

FRATURAS DE CRNIO
Podem classificar-se em abertas (se a dura est

lesionada), fechadas (quando a dura est integra), ou

em fraturas da calota ou da base.
So frequentes as fraturas da calota craniana nas
regies parietais e temporais.
As fraturas da base do crnio no so frequentemente
observveis nas radiografias convencionais.
Os dados da avaliao podem ser otorreia ou rinorreia,
Sinal de Battle (equimose sobre a apfise mastoideia),
ou olhos de guaxinim (equimose subconjuntival ou
periorbital).

FRATURAS DE CRNIO

CONCUSSO
A concusso uma leso cerebral acompanhada

por uma breve perda de funo neurolgica,

especialmente perda de conscincia.
Sem leso estrutural aparente no crebro.
As disfunes neurolgicas traduzem-se por
confuso, desorientao e, por vezes, um perodo
de amnsia ps-traumtica.
Outras manifestaes clnicas que ocorrem aps a
concusso so as cefaleias, vertigens, incapacidade
de concentrao, perda de memria e fadiga.

CONTUSO
A

contuso descrita como uma leso de

acelerao/desacelerao que produz hemorragia para
dentro do parnquima superficial.
As manifestaes clnicas relacionam-se com o local e o
grau da contuso, e com a existncia de leses associadas.
As contuses podem ser pequenas, quando reas
localizadas de disfuno produzem dficits neurolgicos
focais.
As contuses maiores podem evoluir durante dois a trs
dias aps o acidente causando edema e hemorragia ainda
maior.
Uma contuso grande pode produzir efeito de massa
motivando um aumento significativo da PIC.

HEMATOMAS
Os

hematomas resultantes de traumatismo

craniano tm um efeito de massa que leva ao
aumento da PIC. Existem trs tipos principais de
hematomas:
o epidural e o subdural (so extraparnquimatosos
-fora do tecido cerebral),
e o intracerebral que danifica diretamente o tecido
neural.
Tanto uns como outros, produzem danos pelo
efeito de presso e deslocao do contedo
intracraniano.

HIPERFLEXO
A leso por hiperflexo encontra-se a maior parte

das vezes na rea cervical em C5/C6, a poro com

maior mobilidade da medula espinal.
Este tipo de leso causada na maior parte das
vezes pela desacelerao sbita do movimento,
como nas colises com a cabea para a frente.
A leso ocorre pela compresso da medula, em
consequncia da fratura em fragmentos ou
deslocao dos corpos vertebrais.

HIPEREXTENSO
As leses por hiperextenso dependem de um

movimento da cabea para trs e para baixo que se

encontra muitas vezes na coliso pela retaguarda
ou nos acidentes de mergulho.
Neste tipo de leso a prpria medula que
esticada e torcida. Verifica-se a rotura do disco
intervertebral, bem como compresso ou fratura
dos elementos posteriores da coluna.
Os dficits neurolgicos associados devem-se
muitas vezes a contuso e isquemia da medula.

LESES MAXILOFACIAIS
As funes vitais que dependem da integridade facial

so a mastigao, deglutio, percepo do meio

(viso, audio, discurso, olfato) e a respirao.
A face representa tambm um lao direto consigo
prprio e com a expresso, pois desempenha um
importante papel na identidade pessoal, aparncia e
comunicao.
Por isso, o traumatismo maxilofacial tem o potencial
de produzir sequelas a longo prazo, com implicaes
emocionais, sensoriais e de desfigurao.

TRAUMATISMOS TORCICOS
As leses do trax incluem o traumatismo da

parede torcica, pulmes, corao, grandes vasos e

esfago.
A maioria das mortes ocorre aps a chegada do
doente ao hospital.
O traumatismo torcico mais comum resulta de
crime violento ou acidentes com veculos
motorizados.

TRAUMATISMOS ABDOMINAIS
Duas situaes apresentam risco de vida em caso

de traumatismo abdominal: a hemorragia e a

perfurao de vsceras ocas com a peritonite que
est associada.
A maior parte das leses abdominais por impacto
ocorre em consequncia de acidentes com veculos
motores, quedas e assaltos.
O bao o rgo mais frequentemente lesado, e
vem logo a seguir o fgado como causa de leso
abdominal com risco de vida.

TRAUMATISMOS PLVICOS
A plvis uma estrutura em anel composta pelos

ossos ilacos, a sacro e o cccix.

Como a plvis protege o trato urinrio inferior e os
grandes vasos e nervos dos membros inferiores, o
traumatismo plvico pode resultar numa disfuno
urolgica e neurolgica com perigo de vida e em
hemorragias.

LESES GENITO-URINRIAS
O traumatismo do trato genito-urinrio raramente

se verifica como leso isolada.

Deve sempre suspeitar-se de leses genitourinrias associadas em casos de traumatismo do
trax, flanco, abdomen, plvis, perneo e rgos
genitais.

TRAUMATISMOS DAS EXTREMIDADES

As fraturas dos membros superiores e inferiores so

tambm o resultado frequente de acidentes com

veculos motorizados ou quedas.
A fratura fechada ou simples no expe o osso ao
ambiente externo.
A fratura aberta ou composta expe o osso ao
ambiente externo.
necessrio inspecionar o local da fratura, para ver
se h dor e edema, perda de funo, deformidade,
descolorao, posio alterada, mobilidade anormal,
crepitao e disfuno neurovascular

RECOMENDAES IMPORTANTES

Aps

a desobstruo da via area pode ser

necessria a obteno de uma via area definitiva
atravs da intubao oro ou nasotraqueal, ou a
cricotireidostomia por puno ou cirrgica, quando a
intubao no possvel.

RECOMENDAES IMPORTANTES
A aspirao de sangue ou secrees da cavidade

oral devem ser feitas com cateter rgido,

principalmente na vigncia de sangramento em
ouvidos, nasal ou fraturas de face.
A aspirao nasotraqueal est contra indicada na

suspeita de fraturas de base de crnio e fraturas

complexas da face;

RECOMENDAES IMPORTANTES
Todo paciente com mltiplos ferimentos acima das

clavculas, e especialmente com alterao do nvel de

conscincia deve ser considerado como portador de
trauma em coluna cervical at que prove o contrrio.
A imobilizao da coluna obrigatria.
Todos os pacientes devem receber aporte de oxignio

via mscara facial com 12 a 15 l/min de O2.

RECOMENDAES IMPORTANTES

A reposio volmica deve ser iniciada pela infuso

de solues salinas isotnicas, Ringer Lactato ou

hipertnicas
Deve-se puncionar duas veias de grosso calibre

com jelco 14 ou 16 e realizar coleta de sangue.

RECOMENDAES IMPORTANTES
A avaliao do estado hemodinmico feita

atravs da:
frequncia cardaca,
presso arterial,
tempo de enchimento capilar,
colorao,
umidade e temperatura da pele,
cor das mucosas,
presena de cianose,
diurese;

RECOMENDAES IMPORTANTES
A sondagem gstrica pode ser necessria para

facilitar a expanso torcica ou a proteo da via

area contra aspirao do contedo gstrico;
O cateterismo vesical, quando indicado somente
ser realizado aps afastada hiptese de leso de
uretra e ter finalidade diagnstica e controle de
reposio volmica.
Espera-se um dbito urinrio nas reposies
adequadas de 50ml/hora para adulto.

RECOMENDAES IMPORTANTES

importante no puncionar membros que

apresentem fraturas, grandes ferimentos e/ou
hematomas extensos.

Histria do paciente: AMPLA

A- Alergias,
M- medicamentos de uso habitual,
P passado mdico,
L- lquidos e alimentos ingeridos recentemente,
A ambientes e eventos relacionados ao trauma.

RECOMENDAES IMPORTANTES
A imobilizao de fraturas essencial, no apenas

para minimizar o risco embolia gordurosa, mas

tambm para diminuir a dor e a perda local de
sangue.
Calcula-se que o foco de fratura e as adjacncias

possam acumular at 1L de sangue em uma fratura

de brao, 2L em uma fratura de fmur e 3L ou mais
em casos de fratura de bacia.

RECOMENDAES IMPORTANTES
Inicialmente, a ventilao de doentes entubados

deve ser feita, de preferncia, por meio de amb,

evitando a insuflao direta do oxignio sob
presso devido ao risco de barotrauma.
A puno de veias centrais por via percutnea em

doentes agitados e hipovolmicos procedimento

de alto risco e deve ser evitado.

RECOMENDAES IMPORTANTES
A sonda vesical de demora realizada na avaliao

secundria, aps certificar-se de que no h

evidncias de leso uretral (fratura de bacia,
sangramento uretral e/ou hematoma perineal ou
escrotal).
Na presena de alguns desses sinais, o mdico deve

ser comunicado.

RECOMENDAES IMPORTANTES
Distrbios

de
conscincia
indicam
leso
neurolgica at prova em contrrio, mesmo que o
doente esteja alcoolizado ou intoxicado por outras
drogas.

A sala de emergncia deve estar sempre pronta

para o atendimento.

PAPEL DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO

AO POLITRAUMATIZADO
Estabelecer uma via area estvel e desobstruda.
Ao abordar as vias areas, o enfermeiro dever

utilizar as manobras de levantamento da mandbula

(Jaw Trust), retirada de corpos estranhos
(Heilimch), insero de uma cnula orotraqueal
(Guedel) e suplementao de oxignio via ambu.

PAPEL DO ENFERMEIRO NO
ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO
Colocao da cnula de Guedel: deve ser medida

externamente colocando-a paralela face; o

tamanho ideal corresponde distncia entre o
lbulo da orelha e a boca, deve ser colocada com a
concavidade voltada para cima e com um
movimento circular de 180 deve ser introduzida.
Em crianas menores de 03 anos a cnula deve ser
introduzida com a concavidade voltada para baixo
para no causar leses no palato.

PAPEL DO ENFERMEIRO NO
ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO

PAPEL DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO

AO POLITRAUMATIZADO
Ateno coluna cervical deve ser dada, utilizao de

colar cervical e a ausncia de movimentos excessivos

com o pescoo.
A manuteno da ventilao e a perfuso adequada
constituem as prioridades seguintes, necessrio,
preparar os materiais necessrios cnulas, fio guia,
laringoscpio e outros para a entubao
endotraqueal pelo mdico.
Nos casos onde o traumatismo facial impede a
entubao orotraqueal, a cricotireoidotomia pode ser
efetuada.

PAPEL DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO

AO POLITRAUMATIZADO
Manuteno da circulao, reverso da hipovolemia

para estabilizar as funes hemodinmicas.

Promover puno venosa (veia mediana do cotovelo,
veia jugulares externas ou veias femorais) com
cateter perifrico de grosso calibre (n 14 ou 16);
Controlar sangramento por compresso da ferida;

PAPEL DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO

AO POLITRAUMATIZADO
Realizar monitorizao cardaca e dos sinais vitais;

se necessrio, inserir sonda vesical de demora para

balano hdrico.
Exame neurolgico deve ser preciso e enfocar o
estado de alerta da vtima, as repostas a estimulaes
verbais e as respostas a estimulaes dolorosas
(escala de coma de Glasgow).

Hemorragia
Choque

Introduo

O QUE HEMORRAGIA?

Introduo

Hemorragia a perda macia de sangue consequente

ao rompimento de vasos sanguneos.

Provocado

por cortes, amputaes, fraturas,

ferimento por arma de fogo (FAF), por arma branca
(FAB) e outras causas.

Introduo

QUAIS SO OS TIPOS DE HEMORRAGIA?

Introduo
Externa:
Quando o sangue exterioriza-se pela ferida.
Interna:
Quando o sangramento decorre do rompimento de um ou
vrios vasos sanguneos dentro do corpo.

Introduo
A hemorragia externa facilmente identificada

pela mancha ou poa de sangue e pode ser

classificada como:
Hemorragia arterial:
O sangue jorra de uma artria.
A cor vermelho vivo, sai em jato, sincronizado com os
batimentos cardacos.
Esta situao muito grave, pois h perda de

grande volume de sangue e muito rapidamente.

Introduo
Hemorragia venosa:
O sangue sai por uma veia.
A cor vermelho escuro.

Fluxo constante e tambm pode ser grande a

perda sangunea.
Hemorragia capilar:
O sangue escoa de uma rede capilar, a cor
vermelho menos vivo que o sangue arterial.
Fluxo lento como os que se apresentam nos
arranhes e cortes superficiais.

Introduo

Estancar uma hemorragia essencial para o

cuidado e a sobrevivncia de pacientes numa

situao de emergncia ou desastre.
Uma hemorragia que acarreta a reduo do

volume sanguneo circulante uma causa primria

de choque.

Introduo

Os

sangramentos venosos geralmente cessam

espontaneamente.

A no ser que o paciente seja portador de um

transtorno hemorrgico
anticoagulantes.

ou

esteja

tomando

Ateno Enfermeiros!
O paciente deve ser avaliado quanto a sinais e

sintomas de choque:
Pele

fria e mida (consequente perfuso

perifrica deficiente)
Presso arterial em queda
Frequncia cardaca em elevao
Retardo do enchimento capilar
Volume urinrio diminudo

Introduo
Os objetivos do tratamento de emergncia so:

Controlar o sangramento, manter um volume sanguneo

circulante adequado oxigenao tecidual e impedir o
choque.

Pacientes que apresentam hemorragias esto em

risco de parada cardaca ocasionada pela

hipovolemia, com anxia secundria.

Tratamento
REPOSIO LQUIDA
Sempre que um paciente apresentar hemorragia

(interna ou externa), uma perda de sangue

circulante acarreta um dficit do volume de
lquido e uma diminuio do dbito.
A reposio lquida imperativa para manter a

circulao.

Tratamento
Tipicamente so inseridos dois cateteres IV, de

grande calibre.
Visando proporcionar um meio para a reposio de

lquido e de sangue.
So colhidas amostras de sangue para anlise,

tipagem e determinao de
cruzada.

compatibilidade

PROVA DE COMPATIBILIDADE (PROVA

CRUZADA)

A prova de compatibilidade consiste na mistura do

soro do receptor com as hemcias do doador.

Investigar no soro ou plasma do receptor, a
presena de anticorpos contra os antgenos de
grupos sangneos presentes nas hemcias do
doador.
Pode detectar erros nas tipagens ABO do doador e
do receptor.
Anticorpos irregulares clinicamente significantes
no detectados no receptor.

Tratamento
Os

lquidos de reposio so administrados,

conforme a prescrio.
Dependem das estimativas clnicas do tipo
e
volume de lquido perdido.
Os lquidos para reposio podem incluir solues
eletrolticas isotnicas:

Ringer lactato,
Soluo salina normal,
Colides,
Terapia com derivados sanguneos.

Tratamento
Ringer Lactato
Soluo isotnica, tendo como funo diluir o sangue

em casos de hemorragia para evitar o choque

hipovolmico.
Como dilui o sangue, vai apenas facilitar a circulao
das hemcias existentes quando o paciente est
hipovolmico/ hipotenso e, assim, melhora a
oxigenao.
Colides
Com os colides consegue-se uma vaso expanso
rpida custa de volumes infundidos relativamente
pequenos.

Tratamento

As

papas (concentrados) de hemcias so

infundidas quando h uma perda sangunea
macia.
Em emergncias, d-se preferncia ao sangue do
tipo O negativo, no caso de mulheres em idade
reprodutiva
Sangue do tipo O positivo, no caso de indivduos
masculinos e mulheres ps-menopausa.

Tratamento
Numa situao de reanimao, no h tempo para

determinar o tipo sanguneo e a compatibilidade

cruzada.
O sangue do tipo O negativo propicia a
administrao segura do sangue de imediato, sem
sensibilizar uma mulher Rh-negativa ao sangue Rhpositivo.
A
sensibilizao pode causar complicaes
neonatais durante uma gravidez posterior.

Tratamento
Plaquetas e fatores da coagulao so tambm

administrados quando h necessidade de uma

grande quantidade de sangue.
As transfuses de papa de hemcias so deficientes
em fatores de coagulao.

Alerta!
A razo de infuso determinada pela gravidade

da perda sangunea e pelos sinais clnicos da

hipovolemia.
Caso seja necessria uma reposio sangunea
macia, o sangue deve ser aquecido num aquecedor
de sangue comercial.
A administrao de uma grande quantidade de
sangue que foi refrigerado tem um efeito de
resfriamento central capaz de ocasionar parada
cardaca e coagulopatias.

O QUE EPISTAXE?

Epistaxe
Sangramento nasal, com origem diversa:

Pico hipertensivo, traumatismo, tumores, influncia hormonal

e outras.

As medidas de primeiros socorros so:

Colocar o cliente sentado e orient-lo para respirar

pausadamente pela boca e cuspir o sangue.

Pressionar a face lateral da narina sangrante contra o septo
nasal e colocar bolsa de gelo ou compressas frias sobre o
nariz.

Epistaxe
A cabea no deve estar inclinada para trs.
Isto provoca a deglutio do sangue, ocasionando

nuseas, vmitos e piora da epistaxe.

No ambiente hospitalar podem ser administrados
medicamentos coagulantes e realizado o
tamponamento nasal.

Epistaxe
O paciente orientado para realizar a higiene oral

mais frequentemente.
Lubrificar com vaselina lquida ou similar os lbios
ressecados em virtude da respirao bucal.
Durante a alimentao, higiene oral e outras
atividades o paciente deve tomar cuidado para no
remover o tampo nasal.

O QUE HEMOPTISE?

Hemoptise

Hemorragia pulmonar e pode ser sinal de trauma

torcico ou edema agudo pulmonar (EAP), dentre

outras patologias.
Quando de sua ocorrncia, faz-se necessrio agir
com rapidez, devido piora rpida.
O paciente deve ser mantido calmo e orientado
para respirar pausadamente, no falar e/ou se
agitar.

Hemoptise
Deve ser mantido em repouso no leito, em posio

de Fowler ou sentado.
Com as pernas pendentes para fora do leito.
Receber administrao de oxignio por cateter
nasal.
A adoo dessas medidas melhora sua respirao e
oxigenao, diminuindo o retorno venoso ao
corao.

Hemoptise

importante manter o acesso venoso de grande

calibre.
Administrar os medicamentos prescritos e
verificar os sinais vitais, principalmente o pulso e
a respirao.

O QUE HEMATMESE?
O QUE MELENA?

Hematmese e Melena
Hematmese a perda de sangue no vmito.
Melena a perda de sangue nas fezes.
Suas causas mais provveis so:
traumas vasculares, rompimento das varizes esofgicas ou
gstricas e lcera gstrica perfurada.
Nestes casos, deve-se deitar o cliente em decbito

dorsal e mant-Io em jejum.

Hematmese e Melena

Se a hemorragia persistir, deve-se introduzir uma

sonda nasogstrica, para aspirar, e realizar

lavagem gstrica com gua ou soluo fisiolgica
gelada.
Faz-se necessria a reposio de volume e a

administrao de medicamentos coagulantes.

Hematmese e Melena

Aps o controle da hemorragia, manter a SNG

aberta para drenagem de secrees.

Tambm est indicada a lavagem intestinal para
retirar o sangue acumulado.
Sempre suspeitar da hiptese de hemorragia
interna (que no visvel).

Controle de hemorragias externas

Se

um paciente apresentar uma hemorragia

externa (ex:ferida), faz-se uma avaliao fsica
rpida.
Enquanto so cortadas as roupas do paciente na
tentativa de identificar a rea da hemorragia.
Uma presso direta firme aplicada sobre a rea
do sangramento ou sobre a artria envolvida, num
ponto que seja proximal ferida.

Controle de hemorragias externas

Muitos sangramentos podem ser estancados ou,

no mnimo, controlados pela aplicao da presso

direta.
Caso contrrio, um sangramento arterial no
controlado acarreta a morte.
aplicado um curativo compressivo firme e a
parte lesada elevada para estancar sangramentos
venosos e capilares, se possvel.

Controle de hemorragias externas

Se a rea lesada for uma extremidade, esta

imobilizada para controlar a perda sangunea.

Um torniquete aplicado a uma extremidade
unicamente como ltimo recurso.
Em casos em que a hemorragia externa no possa
ser controlada de nenhum outro modo e uma
cirurgia imediata no seja possvel.

Controle de hemorragias externas

Deve-se

tomar cuidado ao aplicar-se um

torniquete devido ao risco de perda da
extremidade.
O torniquete aplicado imediatamente proximal
ferida e apertado o suficiente para controlar o
fluxo sanguneo arterial.

Controle de hemorragias externas

O mtodo mais eficaz de controlar os vrios tipos

de hemorragia a compresso direta do ponto

onde est ocorrendo.
Mantendo-se a compresso por cerca de seis a oito
minutos, para que haja a coagulao.
Nos casos de hemorragia externa de membros, a
primeira conduta deitar a vtima (se necessrio).

Controle de hemorragias externas

Elevar o membro afetado acima do nvel do

corao.
Remover corpos estranhos da ferida (caso
existam).
Fazer compresso direta no local com os dedos ou
por curativo compressivo.
Objetos transfixados no devem ser removidos e
precisam ser imobilizados para evitar hemorragia
na sua retirada acidental.

Controle de hemorragias externas

Nas fraturas de extremidades e pessoas com suspeita de

fratura de coluna cervical, no se deve fazer a elevao

do membro afetado.
No caso destas manobras falharem na conteno da
hemorragia, pode-se fazer uma compresso indireta.
Compresso realizada acima do ferimento, em locais
onde a artria superficial e est posicionada sobre um
osso que serve de apoio para a presso:

Na perna, pressione a artria femoral; no brao, a artria

braquial.

Controle de hemorragias externas

Algumas leses podem necessitar de sutura para

controlar o sangramento.
Controle do quadro de choque hipovolmico por
intermdio da reposio volmica com soluo
fisiolgica e/ou hemoderivados.
Uso de tcnica assptica para a limpeza da ferida.
Antibioticoterapia para evitar infeces.

Controle de hemorragias externas

Aplicao de vacina antitetnica para os clientes

com esquema vacinal incompleto.

Todos os casos de amputao traumtica,
esmagamento ou dilacerao de membros devem
ser encaminhados para uma unidade cirrgica.
O cliente pode apresentar-se ansioso ao visualizar
um sangramento e ver que ele no cede com as
medidas de emergncia.

Controle de hemorragias externas

Essa intranquilidade pode manifestar-se na forma

de crise histrica, vertigem, desmaio e agitao.

Causando taquicardia, o que aumenta ainda mais
o sangramento.
Fundamental
tranquiliz-lo
para
que
o
sangramento possa ser melhor controlado.

Controle de hemorragias internas

Nos casos em que o paciente apresente:
Quadro de choque hipovolmico
Inconscincia

Histria de forte compresso (batida) na cabea,

trax e ou abdome
Palidez, mucosa descorada, agitao
Sudorese, pulso taquicrdico e fino, respirao
rpida e superficial, hipotenso arterial, sensao
de sede, desmaio, hipotermia.

Pode ser uma hemorragia interna!!!

Controle de hemorragia interna

A hemorragia interna ocasionada por um trauma

fechado, ou seja, causado por um objeto que no

penetrou na pele.
Pode tambm ser provocada por rompimento de
aneurisma (cerebral, torcico ou abdominal), de
rgos (fgado, bao e outros) ou da artria aorta.
Em muitos casos h grande perda de quantidade
de sangue, o que coloca o cliente em risco iminente
de vida.

Controle de hemorragia interna

Como no aparecem sinais externos, sempre mais

difcil de ser identificada.

Necessitando de interveno cirrgica na maioria
das vezes.
Ser avaliada a necessidade de uma cirurgia de
emergncia.

Controle de hemorragias internas

Se o paciente no evidenciar nenhum sinal

externo de sangramento.
Suspeita-se
de uma hemorragia interna:
taquicardia, baixa da presso arterial, sede,
apreenso, pele fria e mida ou enchimento
capilar retardado.
Administra-se papa de hemcias a uma razo
rpida e prepara-se o paciente para o tratamento
mais
definitivo
(cirurgia
ou
terapia
farmacolgica).

Controle de hemorragias internas

So obtidas amostras de gases arteriais para

avaliar a funo pulmonar e a perfuso tecidual e

para estabelecer parmetros hemodinmicos
basais.
Usados para indicar a determinao da quantidade
de lquido de reposio que o paciente pode tolerar
e da resposta a terapia.

Controle de hemorragias internas

O paciente mantido na posio de decbito

dorsal e monitorado atentamente at que os

parmetros hemodinmicos ou circulatrios
melhorem.

Gasometria
A gasometria arterial um exame invasivo que mede as

concentraes de oxignio, a ventilao e o estado cidobsico.

Tipicamente, os valores gasomtricos so obtidos quando o

quadro clnico do paciente sugere uma anormalidade na

oxigenao, na ventilao e no estado cido-bsico.

Gasometria
Normalmente, essa amostra coletada na artria

radial, perto do punho, mas tambm poder ser

coletada pela artria braquial ou femoral.
Atravs da amostra de sangue arterial, o
laboratrio pode determinar as concentraes de
oxignio e de dixido de carbono, assim como a
acidez do sangue, que no pode ser mensurada em
uma amostra de sangue venoso.

CHOQUE
Voc sabia que muitos indivduos com at 40

anos de idade, atendidos em urgncia e

emergncia, evoluram com choque hipovolmico
e
morreram
antes
mesmo
de
seu
reconhecimento?

Grande maioria so vtimas de trauma com hemorragia

interna, que passou despercebida durante o atendimento.

CHOQUE
O choque uma condio clnica em que o sistema

cardiovascular fica impossibilitado de manter a

perfuso tecidual adequada.
Causando graves danos ao metabolismo celular.

A demora no seu reconhecimento e tratamento predispe a

falncia de mltiplos rgos e a morte.

O choque pode ter vrias classificaes:

Distributivo,
Obstrutivo,
Cardiognico
Hipovolmico.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

O choque distributivo ocorre devido alterao da

tonicidade da parede do vaso, provocando seu

relaxamento.
O vaso fica maior que a quantidade de sangue
circulante em seu interior, levando hipotenso.

CHOQUE DISTRIBUTIVO
Choque neurognico: quando ocorre a perda do
controle vasomotor na presena de leso cerebral e/ou
medular nos traumas.

Choque anafiltico: deflagrado por reaes

inflamatrias secundrias a reaes antgeno-anticorpo.

Choque sptico: quando h a liberao de toxinas na

circulao sangunea nos processos infecciosos.Vrios
micro-organismos podem causar o choque sptico, mas os
mais frequentes so as bactrias gram negativas

CHOQUE DISTRIBUTIVO
Caracterstica principal: distribuio anormal

do volume vascular devido a alteraes na

resistncia
vascular
perifrica
ou
na
permeabilidade capilar.
O tnus das artrias (resistncia vascular
perifrica) controlado pelo sistema nervoso
autnomo.
Com o trauma medular cervical, este controle
perdido e as artrias se dilatam.
No existe extravasamento de sangue, somente
uma dilatao arterial fazendo com que os vasos
aumentem.

CHOQUE OBSTRUTIVO
Caracterstica

principal: impedimento do
enchimento do ventrculo D ou E.
Para que o corao se encha de sangue necessrio
que o sangue retorne da circulao perifrica
atravs das veias chegando ao trio direito.
As nicas duas veias que chegam ao trio direito
so a veia cava superior e a veia cava inferior, sendo
que na veia cava inferior o fluxo sanguneo maior.
So causas de choque obstrutivo:
Pneumotrax hipertensivo;
Tamponamento cardaco;
Hipertenso pulmonar.

CHOQUE OBSTRUTIVO

Ocorre uma obstruo mecnica levando queda

do dbito cardaco.
caracterizado tambm nas situaes de
tromboembolismo pulmonar e disseco de aorta.
Ocorre quando o sistema vascular pulmonar
obstrudo por trombo ou gs, impedindo o fluxo
sanguneo e causando hipotenso arterial.

CHOQUE CARDIOGNICO

O choque cardiognico caracterizado pela falncia

do corao como bomba cardaca pela diminuio

da fora de contrao, diminuio do dbito
cardaco e o aumento da presso venosa central
(PVC).
Gerando a m perfuso tecidual, infarto, arritmias,
embolia, tamponamento cardaco.

CHOQUE CARDIOGNICO
Caracterstica

principal:

falncia

da

bomba

cardaca.
Ocorre devido falncia do ventrculo esquerdo, por
infarto agudo do miocrdio, cardiopatias ou arritmias
graves.
O miocrdio (msculo cardaco) necessita de oxignio
em maior quantidade do que um msculo esqueltico,
sendo, portanto, muito mais sensvel hipxia.
Quando a hipxia ocorre, por qualquer mecanismo, o
msculo cardaco, que irrigado pelas artrias
coronrias, fica isqumico e pode entrar em falncia.

CHOQUE HIPOVOLMICO
A hemorragia costuma ser a causa mais frequente do

choque hipovolmico no trauma.

Pode acontecer internamente devido leses de rgos
ou por laceraes de vasos, mltiplas fraturas, fraturas
expostas e fraturas fechadas de ossos longos.
O choque no hemorrgico pode ocorrer por diarria
de difcil controle, poliria, queimaduras extensas e
desidratao.
A identificao precoce do choque e a estabilizao
hemodinmica so as condutas principais no
atendimento da vtima.
A interveno acontece imediatamente a partir da
visualizao da leso.

CHOQUE HIPOVOLMICO
Quando o choque se instala, frequentemente ele

est
associado
a
sangramentos
nos
compartimentos internos do corpo.
Como a cavidade torcica, que pode acumular at
3.000 ml de sangue na cavidade plvica;
Peritnio e retroperitnio, que podem acumular
quantidades ilimitadas de sangue.
A quantidade de sangue perdido determinar a
gravidade do choque hemorrgico.

CHOQUE HIPOVOLMICO
Caracterstica

principal:

diminuio

do

volume circulante.
A perda de volume pode ser devido : perda de
sangue, perda de fluidos e eletrlitos, perda de
plasma.
H diminuio de dbito cardaco em virtude da
diminuio da pr-carga.
Choque hipovolmico hemorrgico o caso mais
frequente nos pacientes traumatizados, ocorre
quando existe a perda de sangue.

CHOQUE HIPOVOLMICO
A perda de sangue pode ser:
Externa: hematmese, melena, sangramentos

externos;
Interna: hemotrax, hemoperitneo,
hematomas musculares.
O choque hipovolmico dividido em quatro
classes de acordo com o volume perdido:

Classificao do choque hipovolmico

baseado na perda estimada de sangue

Avaliando quanto ao choque hipovolmico

Estar atento aos seguintes sinais e sintomas:

Presso arterial baixando;

Frequncia do pulso aumentando;
Pele fria e mida;
Enchimento capilar retardado;
Palidez;
Sede;
Sudorese;
Alterao da conscincia;
Oligria;

CHOQUE HIPOVOLMICO
No atendimento inicial deste paciente, todos os

esforos so voltados para identificar a leso

responsvel pelo choque, podendo haver
necessidade de tratamento cirrgico para controle
da hemorragia.
prioritrio restabelecer o quadro hemodinmico
com a infuso de solues isotnicas aquecidas e
avaliar a resposta a este tratamento, evidenciando:

CHOQUE HIPOVOLMICO

resposta rpida, quando

ocorre a melhora dos
parmetros vitais, indicando
que ele perdeu menos de
20% do volume sanguneo;

resposta mnima ou
ausente, quando no
apresentam melhora
na fase de reanimao
com reposio de um a
dois litros de soluo
isotnica.

resposta
transitria, quando
ele apresenta melhora
dos parmetros vitais,
voltando a piorar
hemodinamicamente,
indicando perda de
20% a 40% da volemia;

CHOQUE HIPOVOLMICO
Tem incio com a avaliao primria conforme os
ABCD.
Mantenha preparado o material para procedimentos de

descompresso torcica e pericrdica.

Observe a colorao e temperatura da pele, qualidade
do pulso (frequncia, amplitude e ritmo) e perfuso
capilar.
O intuito diminuir a agitao e o consumo de
oxignio.
A reposio volmica feita por meio da infuso de
solues intravenosas como ringer lactato e soro
fisiolgico 0,9%.

CHOQUE HIPOVOLMICO
Ao instalar os dois acessos venosos perifricos,

necessrio atentar para o calibre dos cateteres

perifricos (14G ou 16G), sempre na regio
antecubital.
O controle do dbito urinrio um parmetro
essencial de resposta ao tratamento do choque.
A SVD, alm de monitorar o dbito urinrio, tem
como objetivo identificar a presena de hematria e
descomprimir a bexiga para a realizao de
procedimentos cirrgicos.

CHOQUE HIPOVOLMICO
Auxiliar

e/ou coletar exames laboratoriais,

ficando atento aos resultados e possveis
correes dos distrbios metablicos e
respiratrios.
Esse desequilbrio pode responder pelo
agravamento do quadro e causar a morte do
cliente.

CHOQUE HIPOVOLMICO
O uso de cateter venoso representa risco

potencial para infeco da corrente sangunea.

A insero de cateter venoso central (CVC) e sua
manipulao,
quando
realizados
inadequadamente, entre outros fatores, podem
ocasionar a infeco, significando nus ao
paciente e ao sistema de sade.
Conhecer e aplicar as medidas preventivas na
utilizao de CVC faz parte das aes do
enfermeiro.

CHOQUE HIPOVOLMICO
Assim que possvel, realizar a monitorizao dos

sinais vitais, observando e comunicando qualquer

alterao desses parmetros.
Na suspeita de leses msculo-esquelticas,
necessrio manter o membro imobilizado, a fim de
diminuir o sangramento.
A observao do nvel de conscincia.
Aquecimento do paciente.

CHOQUE HIPOVOLMICO
A

terapia de lquidos deve acompanhar

parmetros diretos do desempenho circulatrio,
como frequncia cardaca, presso arterial,
presso venosa central (PVC), dbito cardaco
(DC), diurese.

CHOQUE HIPOVOLMICO
Presso venosa central (PVC) a medida

da presso existente nas grandes veias de

retorno ao trio direito do corao (veia cava
superior);
Representa a medida de capacidade relativa que
o corao tem em bombear o sangue venoso;
Fornece
informaes
referentes
ao volume sanguneo que chega ao corao.

Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Protocolos da unidade de emergncia

/ Hospital So Rafael Ministrio da Sade. 10. ed. Braslia:

Ministrio da Sade, 2002.
Cavalheiro, A.M, et al. Hemorragia intracerebral espontnea:
Reflexo da monitorizao beira leito pela enfermagem. Rev
Neurocienc 2010;18(3):347-352.
Felice, C.D et al. Choque: diagnstico e tratamento na
emergncia. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196,
abr.-jun. 2011
Smeltzer, S.C; Bare, B.G, Hinkle, J.L; Cheever , K.H. Tratado de
enfermagem mdico- cirrgica. 11ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.
Nasi, L.A (org). Rotinas em pronto-socorro. 2 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2005.