CURSO DE FISIOTERAPIA

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Data da Admissão: ________/________/________ Hora:_______:________

Nome:________________________________________________________________
Idade:___________ Sexo:____________ Peso:________ Altura:________ Estado
Civil:_______________Cor:____________ Profissão:__________________
Procedência:_______________________
Diagnostico clinico:_____________________________________________________
Diagnostico Funcional:__________________________________________________
Motivo da Admissão:___________________________________________________
HDA:_______________________________________________________________
Doenças Anteriores:___________ ________________________________________
Fumo ( ) , Álcool ( ) , Bronquite ( ) , Asma ( ) , Diabetes ( ) , HAS ( ) , Alergias ( )
a:____________________Outras:__________________________________________
Cirurgias Anteriores:_____________________________________________________
Observações:__________________________________________________________

EXAME FISICO
Sinais Vitais : FC: ________ bpm FR:________________irpm PA ______x______
mmHg Temp: _____º C
Estado Nutricional:____________________________
Abdome:__________________________________
Curativos / Feridas:______________ Drenos / Sondas :_________________________
Cianose : ______________________________________
Edema:________________________________
Úlceras de Decúbito:____________________Fraturas: _______________________
Deformidades: _________________________________________

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Dispneia: Sim ( ) Não ( ) Tipo: ________________________Tipo de Tórax:________
Padrão Ventilatório: ___________________________
Ritmo Respiratório:_________________________
Expansibilidade: __________________
Deformidades:__________________________
Simetria Torácica: _____________________________________________________
Tiragens: Sim ( ) Não ( ) _____________________
Esforço:____________________________________
Tosse: ________________________________________________ Enfisema
Subcutâneo: Sim ( ) Não ( )
Secreção:_____________________________
Ausculta Respiratória: ______________________________
Imagem Radiológica:____________________________________________________

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E MOTORA

Nível de Consciência: ___________________ Pupilas: _______________________
Fala: ___________ Mobilidade: Ativa ( ), Passiva ( ) Tônus
Muscular:______________________ Força Muscular:_________ ADM: __________
Sensibilidade:____________________ Outras Informações:_____________________

OBSERVAÇÕES FINAIS:__________________________________
ESCALA DE GLASGOW Total:_____________________________________