HISTÓRIA CLINICA

Nome: _________________________________________________________
DN:___________ Idade:________ Sexo: __________Cor:________________
Peso:___________
Estado civil:_________________Profissão:____________________________
Local de trabalho:________________________________________________
Naturalidade:____________________Procedência:_____________________
Residência:_____________________________________________________
Nome do responsável:____________________________________________
Queixa Principal/motivo da
consulta:________________________________________________________
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Historia da enfermidade atual: (evolução da doença, com começo, meio e fim, com
terapêutica utilizada, exames lab. Não induzir
respostas)._________________________________________________________
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Antecedentes Familiares: (DM, HAS, DPOC, TB, doenças cardíacas, respiratórias,

genéticas...).______________________________________________________
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Antecedentes pessoais patológicos: (doenças na infância, traumas, acidentes, doenças

crônicas, cirurgias, transfusões sanguíneas, uso de medicações, imunização, alergias, historia
obstétrica).________________________________________________________
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Hábitos de vida: ( alimentação, etilismo, tabagismo, atividades físicas, atividade sexual, uso
de drogas
ilícitas)__________________________________________________________
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Condições socioeconômica e cultural: (rendimento mensal, dependência econômica,

aposentadoria, condições de moradia, saneamento básico, grau de escolaridade, relação
familiar)._____________________________________________________________________
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EXAME FISICO HMSMMO - SMG/RO: ___/___/___

Data da internação:________________Quantos dia de internação:__________

Estado geral:
______________________Facies:_________________________
Nível de consciência: _______________ Estado de hidratação:_____________
Mucosas:_________________________, Movimentos involuntários:_________
Peso:_____________TEMP:_____PA:____________FC____________FR:___
________SaO2:_______________
Estado Nutricional:________________________________________________
Pele e fâneros:__________________________________________________
Fala e linguagem_____________________Marcha:______________________
Sistema Cardiovascular: (ausculta cardíaca: focos, bulhas, ritmos e amplitudes, sopros,
ictus cordis, precordial: depressões e abaulamento, pulsos periféricos, pulso arterial: carotídeo
e venoso:
jugular)__________________________________________________________
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Mamas:_________________________________________________________
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Ganglios:________________________________________________________
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Sistema Respiratorio: (Inspeção: tipo de tórax, deformidades, tipos respiratórios, ritmo
resp.,presença de tiragem, FR. Palpação: expansabilidade pulmonar, frêmito torácico vocal.
Percussão: simetria e tonalidade. Ausculta: simetria, MV bilateral, normais e
anormais.)________________________________________________________
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Abdome: (Inspeção: forma, cicatriz umbilical, pele: abaulamento, retrações, movimentos.
Ausculta: ruídos intestinais, ruídos vasculares, ruídos hidroaéreos. Percussão: timpanismo,
tamanho do fígado, tamanho do baço, pesquisa de ascite. Palpação superficial: massas,
pontos dolorosos, diastases, hernias, pulsações. Palpação profunda: massas, figado, baço,
rins, outros orgaos e manobras especiais
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Região
inguinal:_________________________________________________________
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Genitália
Masculina:_______________________________________________________
Genitália
Feminina:_______________________________________________________
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Sistema osteomuscular:(dor óssea, deformidade, edema, calor, rubor articular, rigidez
articular, limitação de movimentos, atrofia muscular, sinais de inflamação, espasmos e caibras,
mialgia e fraqueza
muscular.)____________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sistema nervoso: (sincope, torpor, alteração da marcha e fala, convulsões, coma, distúrbio
de memoria, estado emocional, tremores, incoordenação de movimentos, paresias, paralisias,
parestesias,anestesias.)_______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Achados
anormais:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hipóteses
diagnosticas:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Diagnostico
diferencial:_______________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antibioticoterapia:_________________________________________________
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Medicações em uso:_______________________________________________
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Data: ____/_____/_______