Politrauma BR Protiped c13v1 Autores

POLITRAUMA NA CRIANÇA
LUCIANA GIL BARCELLOS
ANA PAULA PEREIRA DA SILVA
> >OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
■■ descrever a avaliação primária do paciente

politraumatizado, identificando situações de risco
iminente de vida com necessidade de abordagem
imediata;
■■ identificar os principais exames laboratoriais e de imagem
para auxiliar no diagnóstico;
■■ descrever a avaliação secundária do paciente
politraumatizado;
■■ identificar os principais tipos de trauma e a estabilização;
■■ definir o paciente que deve ser transferido para centros
de trauma.
> >ESQUEMA CONCEITUAL
ABORDAGEM
SISTEMATIZADA
DO PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
CONTROLE DE LESÕES
EXSANGUINANTES GRAVES
VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
ATENDIMENTO PRIMÁRIO
CIRCULAÇÃO
INCAPACIDADE (AVALIAÇÃO
NEUROLÓGICA)
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO
AMBIENTE
ESTUDOS LABORATORIAIS
RASTREAMENTO RADIOGRÁFICO
EXTENDED FOCUSED
MEDIDAS ADICIONAIS NA
ASSESSMENT WITH
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA SONOGRAPHY FOR TRAUMA
SONDAGEM VESICAL
SONDAGEM GÁSTRICA
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMA CERVICAL
ATENDIMENTO
TRAUMA TORÁCICO
SECUNDÁRIO
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ORTOPÉDICO
TRANSFERÊNCIA PARA
CENTRO DE TRAUMA
CASO CLÍNICO
CONCLUSÃO
11
PROTIPED
13
1
> >INTRODUÇÃO
O trauma pediátrico é importante causa de mortalidade em crianças
com idade superior a 1 ano. Nos Estados Unidos, mais de 10 mil
crianças e adolescentes morrem anualmente de lesões não intencionais
e intencionais, o que torna o trauma a principal causa de morte para
essa população.1 No Brasil, é a segunda causa de morte entre crianças
VIDEOAULA de 0 a 9 anos de idade e passa a ocupar a primeira posição na faixa
SOBRE O
CAPÍTULO etária de 10 a 39 anos.2
O trauma pediátrico é mais frequente no sexo masculino,

correspondendo a 60% dos casos. A lesão contundente ocorre
em aproximadamente 90% dos pacientes, já que uma força bruta
aplicada ao corpo pequeno de uma criança leva ao acometimento
de vários órgãos simultaneamente. A principal causa de morte é o
traumatismo craniencefálico (TCE), seguido pelo trauma torácico e
pelo trauma abdominal.
> >ABORDAGEM SISTEMATIZADA DO PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
A abordagem sistematizada no manejo inicial segue os princípios do Advanced Trauma
Life Support (ATLS), que visa identificar e tratar condições com risco de vida ao paciente
dentro da chamada golden hour, tempo que compreende de minutos a horas após o trauma,
diminuindo a mortalidade e melhorando o prognóstico.1 Os protocolos baseiam-se no conceito
da distribuição da morte trimodal (Figura 1), que consiste em
■■ primeiro pico — ocorre nos segundos a minutos imediatamente após o trauma, e somente
a prevenção pode diminuir essa mortalidade;
12
■■ segundo pico — ocorre de minutos a horas após a lesão, durante o período chamado de
golden hour, em que a avaliação e o tratamento rápido irão reduzir a mortalidade e melhorar
Politrauma na criança
o prognóstico, sendo foco dos protocolos do ATLS;

■■ terceiro pico — ocorre de dias a semanas após a lesão inicial decorrente de sepse e
insuficiência de múltiplos órgãos, e os cuidados definitivos em um centro de trauma
especializado diminuirão essa mortalidade.
Na Figura 1, apresenta-se a distribuição trimodal da mortalidade no trauma.
1° pico: dano ao SNC

e lesão de grandes vasos
2° pico: lesão com efeito
de massa em SNC,
lesão em órgãos sólidos,
coleção de líquido
em espaço pleural
e pericárdico
3° pico: infecção e
falência de múltiplos
órgãos
Imediatamente Horas Dias/Semanas
SNC: sistema nervoso central.

FIGURA 1: Distribuição trimodal da mortalidade no trauma. // Fonte: Adaptada de American College of
Surgeons (2018).1
> >ATENDIMENTO PRIMÁRIO

O atendimento prioritário objetiva diagnosticar e tratar as condições que ofereçam risco de
vida iminente ao paciente. A ordem de prioridade inclui
■■ X — Controle de lesões exsanguinantes graves;

■■ A — Vias aéreas com proteção da coluna cervical;
■■ B — Respiração e ventilação;
■■ C — Circulação e controle de hemorragia;
■■ D — Incapacidade, estado neurológico;
■■ E — Exposição, controle do ambiente.
Na chegada, deve-se monitorar o paciente, obter sinais vitais (frequência cardíaca, respiração,
saturação de oxigênio [SatO2], pressão arterial [PA] e temperatura) e providenciar oxigênio (O2)
suplementar, reavaliando-o a cada 5 minutos. A seguir, aborda-se o atendimento pela ordem
de prioridade, mas, em equipes treinadas, várias etapas podem ocorrer de forma simultânea.
13
Pode-se fazer a primeira avaliação rapidamente, ou seja, se a criança fala ou chora, não há
comprometimento de via aérea, a respiração não se encontra gravemente comprometida e
PROTIPED
o nível de consciência não está rebaixado.
/ /CONTROLE DE LESÕES EXSANGUINANTES GRAVES 13

1
A hemorragia exsanguinante grave é a principal causa de morte
nas primeiras 48 horas após o trauma.2
Deve-se manejar a hemorragia externa com compressão manual direta já no atendimento

pré-hospitalar. Pinças hemostáticas não devem ser utilizadas pelo risco de danificar as
estruturas adjacentes.2
Cintas pélvicas, torniquetes ou pressão direta são essenciais no atendimento pré-hospitalar

e podem salvar vidas. Recomenda-se o uso de torniquetes em sangramentos massivos de
extremidades, sem resposta à compressão manual, mas esse recurso pode levar à isquemia
do membro e à lesão nervosa se usado por tempo prolongado, por isso deve ser mantido
por no máximo 2 horas.3–5
/ /VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL

A obstrução da via aérea com hipoxia e ventilação inadequada
é a principal causa de parada cardiopulmonar após o trauma
na criança. O examinador deve rapidamente determinar a
permeabilidade da via aérea, a presença de corpo estranho,
a evidência de trauma facial/mandibular ou fratura traqueal/
laríngea com potencial para uma via aérea instável.
Sempre que houver suspeita de lesão de coluna cervical, um segundo socorrista deve manter
a região do pescoço do paciente fixa, evitando sua rotação ou flexão durante a manobra de
elevação da mandíbula (“posição de cheirar”). Deve-se suspeitar de lesão cervical em toda
criança politraumatizada, especialmente no trauma de cabeça/pescoço ou em pacientes
com alteração do nível de consciência.1,6
Somente se deve utilizar a cânula orofaríngea (Guedel) quando a criança estiver inconsciente.
Deve-se introduzir o instrumento diretamente com o auxílio de um abaixador de língua, sem
realizar a inserção com rotação da cânula em 180º porque pode levar ao sangramento de
tecidos moles da orofaringe.1,6
Nos pacientes com esforço respiratório inadequado, com permeabilidade da via aérea
comprometida ou em coma (escala de Glasgow menor ou igual a 8), indica-se a intubação
endotraqueal. Nesse momento, abre-se o colar cervical e algum membro da equipe faz
a imobilização da coluna manualmente. A intubação nasotraqueal está contraindicada,
especialmente se houver trauma de face ou suspeita de trauma de base de crânio.1,6
14
A intubação do paciente vítima de trauma deve seguir os protocolos institucionais para
sequência rápida de intubação. O paciente deve ser pré-oxigenado. Deve-se considerar a
atropina como pré-medicação em lactentes menores de 1 ano por apresentar uma resposta
vagal mais proeminente durante a intubação e em crianças de 1 a 5 anos que irão receber
suxametônio.1,7
A escolha do agente sedativo depende principalmente da familiaridade com a medicação e

da presença ou ausência de choque, traumatismo craniano e broncoconstrição (Quadro 1).
O etomidato, o tiopental e o propofol podem ser sedativos preferenciais em casos de TCE,

já que todos os três têm efeitos benéficos na pressão intracraniana (PIC), embora o tiopental
e o propofol possam causar hipotensão.1,7
Quando há choque hemorrágico ou neurogênico sem TCE, o etomidato tornou-se o sedativo

de escolha por causa da pouca repercussão hemodinâmica. A cetamina pode ser uma
escolha para pacientes com queimadura ou quase afogamento, pois proporciona sedação
e alivia broncoespasmo.1,7
No Quadro 1, apresentam-se os agentes sedativos utilizados para sequência rápida de

intubação no trauma.
QUADRO 1
AGENTES SEDATIVOS UTILIZADOS PARA SEQUÊNCIA RÁPIDA DE

INTUBAÇÃO NO TRAUMA
Dose/Duração de
Medicamento Efeitos adversos Considerações
ação
0,1–0,3mg/kg. Dose
máxima de 20mg. Escolha adequada no
■■ Supressão adrenal
Início de ação em trauma. Evitar se crise
Etomidato ■■ Mioclonias
<1 minuto e duração convulsiva focal ou
■■ Vômitos
de ação de 4–10 insuficiência adrenal.
minutos.
1–3mg/kg. Dose
máxima de 700mg. Escolha adequada
■■ Diminuição do débito
Início de ação em no TCE isolado. Não
Tiopental cardíaco
<1 minuto e duração usar se instabilidade
■■ Hipotensão
de ação de 10–30 hemodinâmica/choque.
minutos.
2–3mg/kg. Dose
máxima de 200mg. Possibilidade de
Início de ação em ■■ Hipotensão uso em TCE isolado.
Propofol
<1 minuto e duração ■■ Dor durante infusão Evitar se instabilidade
de ação de 3–10 hemodinâmica.
minutos.
15
AGENTES SEDATIVOS UTILIZADOS PARA SEQUÊNCIA RÁPIDA DE
PROTIPED
INTUBAÇÃO NO TRAUMA
Escolha adequada no
trauma com instabili-
1–2mg/kg. Dose
máxima 200mg.
■■ Taquicardia dade hemodinâmica, 13
■■ Hipertensão arterial broncoespasmo. Se
Início de ação em 1
Cetamina ■■ Hipersalivação; TCE com instabilidade
<2 minuto e duração
■■ Aumento de PIC hemodinâmica, usar
de ação de 10–30
(controverso). cetamina com ben-
minutos.
zodiazepínico como
pré-medicação.
TCE: traumatismo craniencefálico; PIC: pressão intracraniana. // Fonte: Adaptado de Misir e Mehrotra (2018).7
Entre os agentes paralisantes, o suxametônio continua sendo a escolha da maioria dos

emergencistas pelo rápido início da paralisia (dentro de 1 minuto após a infusão) e pela
curta duração de ação (aproximadamente 5 minutos). O rocurônio pode ser a escolha em
situações como doença neuromuscular subjacente ou lesões por queimadura/esmagamento
com mais de 24 horas da lesão, em que os efeitos de elevação e despolarização de potássio
do suxametônio podem ser prejudiciais.1,7
Deve-se dar atenção especial aos pacientes com TCE grave, que consistem
na indicação mais comum para intubação em crianças (cerca de 25% dos
casos). O objetivo é prevenir lesões neurológicas secundárias originadas de
hipoxia, hipercapnia, hipotensão, aumentos adicionais na PIC ou reduções
na pressão de perfusão cerebral (PPC). A laringoscopia e a intubação
traqueal podem resultar em aumento da PIC e da pressão arterial (PA).1,7
Os agentes neuroprotetores, como fentanila e lidocaína, têm o potencial de minimizar os

surtos de pressão implicados na lesão cerebral secundária. Estudos demonstraram que a
lidocaína na dose de 1,5 a 2mg/kg pode diminuir a PIC em 12mmHg (em comparação ao
grupo sem tratamento) e/ou mais de 30% em relação ao valor basal quando administrada
antes da intubação. Deve-se administrar essa medicação 2 minutos antes da indução.1,7
Na Figura 2, a seguir, apresentam-se as opções de fármacos para intubação de paciente

vítima de trauma.
16
Pré-oxigenação
Pré-medicação:
■ Atropina (0,02mg/Kg): considear em <1 ano
ou 1–5 anos que irá receber succinilcolina
■ Lidocaína (1–1,5mg/Kg): usar em TCE
Sedativos:
■ Etomidato (0,1–0,3mg/Kg)
■ Midazolam (0,1–0,2mg/Kg)
■ Tiopental (1–3mg/Kg): TCE normovolêmico
■ Cetamina (1–2mg/Kg): quase afogamento,
queimaduras
Agentes paralisantes:
■ Succinilcolina: 1,5–2mg/Kg
■ Rocurônio: 0,6mg/Kg. Em doenças
neuromuscular, queimadura ou lesão
por esmagamento >24h evolução
Intubar e verificar a posição do tubo
FIGURA 2: Opções de fármacos para intubação de paciente vítima de trauma. // Fonte: Adaptada de
American College of Surgeons (2018).1
Quando há falha na intubação, deve-se considerar o uso de máscara laríngea para ventilação
de resgate até que profissional mais habilitado possa obter via aérea, ou por meio de
videolaringoscopia. Raramente se indica cricotireoidostomia cirúrgica para crianças menores
de 12 anos.1
/ /RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
Por intermédio da inspeção do pescoço e do tórax, pode-se observar a presença de1,8
■■ desvio de traqueia;
■■ movimento anormal da parede torácica;
■■ uso de musculatura acessória;
■■ contusão ou laceração do tórax ou do pescoço.
As lesões com risco de vida geralmente estão associadas a achados específicos no exame
físico e devem ser tratadas na avaliação primária (Quadro 2).1,8
17
QUADRO 2
PROTIPED
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
LESÕES QUE DEVEM SER IDENTIFICADAS E TRATADAS NO ATENDIMENTO
PRIMÁRIO
13
Lesão Sinais e sintomas/diagnóstico Tratamento
1
Dispneia, taquicardia, hipotensão, Descompressão imediata com
desvio de traqueia, distensão veno- agulha no segundo espaço
Pneumotórax hiperten-
sa cervical, ausência de murmúrio intercostal na linha hemiclavi-
sivo
vesicular, timpanismo à percussão cular no lado afetado, seguida
do tórax envolvido. de drenagem definitiva.
Quadro clínico semelhante ao do Curativo ocluindo três lados,
pneumotórax hipertensivo. Conforme seguido de drenagem definitiva.
Pneumotórax aberto
a lesão, o ar entra pela ferida durante
a inspiração.
Dispneia. Movimento descoordenado Analgesia. Ventilação mecânica
Tórax instável do tórax. Radiografia com fraturas se houver insuficiência respi-
múltiplas. ratória.
Choque dependendo da quantidade Ressuscitação hídrica e drena-
de sangue acumulado, ausência de gem torácica.
Hemotórax murmúrio vesicular com macicez à
percussão. Radiografia de tórax com
derrame pleural.
Tríade de Beck (distensão venosa Pericardiocentese, ressuscita-
cervical, hipotensão, abafamento de ção hídrica e cirurgia.
Tamponamento cardíaco bulhas cardíacas). Pulso paradoxal.
Ultrassonografia com derrame
pericárdico.
// Fonte: Elaborado pelas autoras.
O manejo da ventilação deve melhorar os sinais vitais por intermédio da administração de O2

em altas concentrações; ou ventilação com bolsa-máscara-válvula nos casos de esforço
respiratório inadequado, seguido de intubação endotraqueal com proteção contínua da
coluna cervical.
18
ATIVIDADES
1. Assinale a alternativa correta com relação ao conceito de distribuição da morte

trimodal. >> Resposta no final do capítulo
a O segundo pico ocorre de minutos a horas após a lesão, na golden hour, em que a
avaliação e o tratamento rápido poderão diminuir a mortalidade e melhorar o prognóstico.
b O primeiro pico ocorre de 1 a 4 horas da lesão inicial, e o rápido atendimento/deslocamento
para um centro especializado diminuirá essa mortalidade.
c O foco dos protocolos ATLS se dá no terceiro pico, que ocorre de um a seis meses
após a lesão inicial.
d O terceiro pico resulta de sepse e de insuficiência de múltiplos órgãos e, por causa
das suas características, as mortes nesse período só podem ser prevenidas, mas não
diminuídas por nenhum tratamento.
2. Assinale a alternativa correta com relação ao atendimento primário de crianças

politraumatizadas. >> Resposta no final do capítulo
a A ordem de prioridade para o atendimento primário deve ser seguida à risca, sem pular
etapas nem as executar simultaneamente.
b O primeiro item da ordem de prioridade deve ser o controle das vias aéreas com
proteção da coluna cervical.
c A primeira avaliação deve ser metódica e precisa. Nesse momento, verificam-se o
comprometimento da via aérea e o nível de consciência, mesmo que a criança chore
ou fale.
d O paciente deve ser monitorizado na chegada, com obtenção de respiração, SatO2, PA
e temperatura, fornecimento de O2 suplementar. Deve-se reavaliar o paciente a cada
5 minutos.
3. Com relação ao controle de lesões exsanguinantes graves, é correto afirmar que

>> Resposta no final do capítulo
a para que não ocorram isquemia do membro e lesão nervosa, deve-se manter o torniquete
por, no máximo, 5 horas.
b recomenda-se a utilização de pinças hemostáticas na maioria dos sangramentos
massivos.
c o manejo da hemorragia externa deve ser feito já no atendimento pré-hospitalar com
compressão manual direta.
d nos casos de sangramentos massivos de extremidades em pacientes pediátricos,
contraindica-se o uso de torniquetes e se deve realizar a compressão manual direta.
19
4. Assinale a alternativa correta com relação ao manejo da via aérea em casos em
que há suspeita de lesão cervical. >> Resposta no final do capítulo
PROTIPED
a Quando houver suspeita de lesão da coluna cervical, um segundo socorrista deve
manter fixa a região do pescoço do paciente, evitando a rotação ou a flexão durante
a manobra de elevação da mandíbula.
b Quando a criança estiver consciente, recomenda-se a utilização da cânula orofaríngea. 13
c Quando a criança apresentar esforço respiratório inadequado, não se deve realizar 1
intubação endotraqueal.
d Quando houver suspeita de trauma de face, recomenda-se o uso de intubação
nasotraqueal.
5. Qual dos seguintes sedativos pode ser utilizado na intubação de um paciente

politraumatizado com instabilidade hemodinâmica? >> Resposta no final do capítulo
a Tiopental.
b Propofol.
c Etomidato.
d Fentanila.
6. Assinale a alternativa correta quanto às lesões que afetam a respiração e a ventilação

e que devem ser identificadas e tratadas no atendimento primário.>> Resposta no final
do capítulo
a O pneumotórax aberto deve ser tratado com descompressão imediata com agulha
no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular no lado afetado, seguida de
drenagem definitiva.
b O hemotórax deve ser tratado por meio de ventilação mecânica e tratamento
medicamentoso. Nesse contexto, deve-se evitar a drenagem torácica.
c O tratamento para o pneumotórax hipertensivo consiste em curativo ocluindo três
lados, seguido de drenagem definitiva.
d O tórax instável exige analgesia e, caso ocorra insuficiência respiratória, indica-se a
ventilação mecânica.
/ /CIRCULAÇÃO
O objetivo da avaliação da circulação é determinar locais de sangramento e outras causas
de comprometimento hemodinâmico, como
■■ sangramento externo — lesão de grandes vasos, amputação de membros, lacerações

extensas em escalpo;
■■ trauma de tórax significante com possível pneumotórax hipertensivo, hemotórax ou
tamponamento cardíaco;
■■ abdome tenso, sugerindo hemorragia interna;
■■ dor e/ou instabilidade pélvica, indicando fratura;
■■ fraturas abertas;
20
■■ lesão de medula espinhal com choque.
Os sinais clínicos precoces de choque no paciente politraumatizado são a taquicardia

e o aumento do tempo do enchimento capilar (superior a 2 segundos). A hipotensão
é um sinal tardio, que só é detectado após uma perda superior a 25% do volume
circulante.1,2,6
No Quadro 3, apresenta-se a classificação da perda sanguínea conforme o ATLS e o Pediatric

Advanced Life Support (PALS).
QUADRO 3
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA CONFORME O ADVANCED LIFE

SUPPORT E O PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea
<15% 15–30% 30–40% >40%
(% volemia)
FC muito FC muito
FC e PAS FC aumentada,
Cardiovascular aumentada e aumentada e
normais PAS normal
PAS diminuída PAS diminuída
Paciente
Enchimento
cianótico.
Pele/perfusão capilar prolon- Aspecto pálido
Aspecto normal Enchimento capi-
periférica gado/pele fria e e frio
lar nitidamente
moteada
prolongado
Aspecto normal
Débito urinário Aspecto normal Oligúria Oligoanúria
ou diminuído
Estado ansioso/ Estado ansioso/ Estado confuso/
Estado mental Estado ansioso
irritável confuso letárgico
Reposição Solução Solução Solução cristaloi- Solução cristaloi-
hídrica inicial cristaloide cristaloide de e sangue de e sangue
FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica. // Fonte: Adaptado de American College of Surgeons
(2018);1 American Heart Association (2016).6
Na fase aguda, a prioridade é controlar a hemorragia o mais rápido possível, por intermédio
de ressuscitação hídrica, uso de vasopressores e transfusão sanguínea para prevenir e
corrigir a coagulopatia.
As hemorragias externas devem ser controladas por meio de pressão manual direta sobre
os ferimentos sangrantes. A redução e a fixação de fraturas de ossos longos podem ajudar
na homeostasia. Os pacientes com fratura de pelve hemodinamicamente instáveis devem
ter a pelve fixada.
21
> >ACESSO VASCULAR
PROTIPED
O objetivo principal do acesso vascular é a obtenção de dois acessos vasculares curtos e
calibrosos em extremidades não lesadas em até 60 a 90 segundos após a chegada. Se o
acesso venoso periférico for difícil, deve-se realizar uma punção intraóssea.1,3,6
Como alternativa ao acesso vascular, tem-se o acesso venoso central guiado por ultrassonografia. 13
1
LEMBRAR A menor taxa de complicações no trauma pediátrico se dá

com o acesso venoso femoral, que é contraindicado diante da
suspeita de trauma abdominal ou pélvico importante. Nesses
casos, consideram-se o acesso subclávio e/ou a jugular interna.
Após punção venosa, deve-se retirar amostra de sangue para tipagem.
> >REPOSIÇÃO HÍDRICA E TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES

A reposição hídrica e a transfusão de hemocomponentes objetivam otimizar a oxigenação
adequada para órgãos vitais e prevenir o choque. Na reanimação inicial, utilizam-se soluções
cristaloides isotônicas aquecidas, como o ringer lactato (RL) e a solução fisiológica (SF) 0,9%.
Administra-se o volume hídrico inicial tão rapidamente quanto possível, infundindo-se

20mL/kg. Pode-se repetir mais duas vezes essa etapa rápida, mas, ao iniciar a terceira
infusão de 20mL/kg ou se as condições da criança piorarem, deve-se considerar a
administração de sangue total 20mL/kg ou concentrado de hemácia 10mL/kg.1,3,6
Se o choque persistir apesar dessas medidas, deve-se avaliar a necessidade de
intervenção cirúrgica para interromper hemorragia interna.
A correção e a prevenção da coagulopatia estão entre os pontos mais importantes no

manejo inicial do choque hemorrágico. Acreditava-se que a coagulopatia ocorria por causa de
transfusão de soluções cristaloides e concentrado de hemácias sem a reposição adequada
de outros hemocomponentes. Contudo, vários estudos demonstraram alterações de provas
de coagulação precocemente, estando presente em de 30 a 77% dos pacientes que chegam à
emergência com trauma grave, independentemente de ressuscitação hídrica e de transfusão,
o que sugere uma etiologia multifatorial.2,5
Os fatores que podem contribuir para coagulopatia (Figura 3) são1,2,5
■■ hipoperfusão, hipotermia, hipocalcemia e acidose, que podem estar associadas ao

aumento da lesão endotelial levando à ativação da proteína C ativada e outros fatores de
coagulação e a um estado de coagulopatia inicial;
■■ possibilidade de ocorrer resposta fibrinolítica com a excessiva ativação da coagulação;
■■ hipotermia, o que favorece alteração da função plaquetária, fatores de coagulação e
fibrinólise e pode ocorrer durante a ressuscitação agressiva;
■■ acidose metabólica favorecendo a coagulopatia por meio da diminuição da atividade de
fatores de coagulação e função plaquetária e da degradação de fibrinogênio;
22
■■ hemodiluição induzida pela ressuscitação hídrica e o citrato contido em produtos sanguíneos
após transfusão massiva contribuem para hipocalcemia.
Fatores pré-existentes
► Genético
► Doenças prévias
► Uso de medicações
(especialmente antitrombóticos)
TRAUMA
INFLAMAÇÃO HEMORRAGIA FIBRINÓLISE
Choque Ressuscitação
Ativação da
Hipóxia tecidual
hemostasia Cristalóides Concentrado
de hemácias
Acidose
Coagulopatia
dilucional
COAGULOPATIA
DO TRAUMA
FIGURA 3: Fisiopatologia da coagulopatia do trauma. // Fonte: Adaptada de Spahn e colaboradores (2019);5

Misir e Mehrotra (2018).7
LEMBRAR A mortalidade por hemorragia ocorre de forma rápida, geralmente

nas primeiras 6 horas, por isso a identificação imediata e o
tratamento usando protocolos de transfusão podem melhorar
a sobrevida dos pacientes.
A transfusão precoce de hemácias e plasma fresco é prioridade para manter a demanda

de O2 arterial e restaurar a coagulação. Considera-se a administração de hemácias com
hemoglobina (Hb) menor do que 7g/dL.1,2,6 Em casos de hemorragia massiva com risco de
vida, devem ser transfundidas hemácias do tipo O Rhesus (Rh) negativo.
Deve-se associar a transfusão de plasma fresco o mais precocemente possível à transfusão

de hemácias para compensar o défice de fatores de coagulação. A dose recomendada
inicialmente é de 10 a 15mL/kg.2
Recomenda-se a transfusão de plaquetas quando a contagem de plaquetas estiver abaixo

de 50.000/L. Em caso de TCE, deve-se manter essa contagem acima de 100.000/L. A dose
recomendada é de 1U para cada 10kg.5
23
O fibrinogênio é parte importante para correção da coagulopatia. O uso do crioprecipitado
ou do concentrado de fibrinogênio está indicado quando níveis de fibrinogênio estiverem
PROTIPED
abaixo de 150 a 200mg/dL2
Os três tipos de resposta à ressuscitação hídrica que as crianças podem apresentar são
■■ estabilização clínica após infusão de solução cristaloides, sem necessidade de uso de 13

hemoderivados; 1
■■ resposta inicial à infusão de solução cristaloides e sangue, mas com piora posterior;
■■ ausência de resposta ao uso de solução cristaloides e hemoderivados.
Os pacientes sem resposta e com resposta transitória são candidatos a transfusão adicional
de produtos sanguíneos e a ativação de protocolo de transfusão massiva (PTM), assim
como se deve considerar a realização de procedimento cirúrgico.
Há dados limitados sobre o uso de PTM em trauma pediátrico. Deve-se iniciar o PTM em
choque hemorrágico traumático com instabilidade hemodinâmica persistente ou sangramento
contínuo após 40mL/kg (ou 1.500mL para pacientes com mais de 30kg) de infusão de solução
cristaloides.1,2,6,7
Nesse ponto, após dose inicial de concentrado de hemácias, os hemocomponentes devem ser
administrados a pacientes pediátricos maiores (com mais de 30kg) em uma proporção de 1:1:1
unidade de concentrado de hemácias/plasma/plaquetas com crioprecipitado administrado
conforme níveis de fibrinogênio ou sangramento contínuo após a administração de um ciclo
de todos os três componentes sanguíneos.1,2,6,7
Para pacientes com menos de 30kg, o protocolo baseia-se em peso (mL/kg) na proporção
de 30:20:20.1,2,6,7 Não há consenso sobre essa abordagem em crianças, já que os estudos
não demonstraram diminuição da mortalidade.9
Tem-se utilizado cada vez mais a tromboelastografia (TEG), uma representação gráfica da
formação e da destruição do trombo, fornecendo informações 10 minutos após início do
exame. Ela permite uma abordagem de transfusão mais direcionada para as deficiências de
coagulação no momento.3,5,10
Em um estudo randomizado em pacientes adultos comparando a transfusão guiada por meio

de exames laboratoriais convencionais e a TEG, ocorreu diminuição da mortalidade no grupo
da TEG. Os dois grupos receberam quantidade semelhante de concentrado de hemácias, mas
o grupo da TEG recebeu mais plasma e plaquetas nas primeiras 2 horas de ressuscitação.3,5,10
Outra medicação que pode ser usada em pacientes com hemorragia massiva é o ácido
tranexâmico, um antifibrinolítico que demonstrou diminuição de mortalidade quando
administrado até 3 horas do trauma em adultos. Em pediatria, um estudo envolvendo 766
pacientes em zona de combate, em que 66 receberam ácido tranexâmico, encontrou menor
mortalidade, sem aumento de complicações, quando comparado com grupo semelhante
que não recebeu a medicação.2,3,5,10
24
Para o tratamento com ácido tranexâmico, recomenda-se administrar 15mg/kg em
bolo nas primeiras 3 horas após o trauma e 2mg/kg/h nas próximas 8 horas em
crianças, e 1g em 10 minutos seguido de 1g em 8 horas para pacientes com mais

de 12 anos e em adultos.2,3,5,10
> >RESSUSCITAÇÃO COM CONTROLE DE DANOS — DAMAGE CONTROL

RESUSCITATION
A ressuscitação com controle de danos (em inglês, damage control resuscitation [DCR]) é
uma estratégia de ressuscitação que busca evitar a tríade letal do trauma e tem como
focos principais o manejo de fluidos e a homeostase.3,10–12 A tríade letal é um ciclo vicioso
em que três elementos — hipotermia, acidose e coagulopatia — se alimentam e, caso não
reconhecidos precocemente e tratados de forma agressiva, podem se tornar irreversíveis.11
A DCR consiste em:3
■■ controle imediato da hemorragia;

■■ uso limitado de cristaloides;
■■ uso de hemoderivados aquecidos;
■■ protocolos de transfusão massiva balanceada;
■■ hipotensão permissiva;
■■ uso de agentes hemostáticos;
■■ cirurgias para controle rápido do sangramento.
As três fases principais da DCR são:3
■■ procedimento cirúrgico limitado para controle do sangramento e da contaminação e

fechamento rápido temporário;
■■ ressuscitação em unidade de terapia intensiva (UTI) com reaquecimento, transfusões e
suporte hemodinâmico;
■■ reoperação com reparo definitivo.
A energia relacionada ao trauma é responsável pela primeira agressão ao organismo, que

determina o dano tecidual e ativa a resposta inflamatória, cuja intensidade depende da
gravidade do trauma e da qualidade da reanimação. Essa reação inicial pode ser agravada
pelo que se chama de segunda agressão, que leva ao aumento da resposta inicial e à
síndrome da resposta inflamatória sistêmica com risco de disfunção orgânica e morte, com
a possibilidade de haver:12
■■ acidose;
■■ coagulopatia;
■■ hipotermia;
■■ hemorragias não controladas;
■■ insultos cirúrgicos de grande porte.
A estratégia da DCR deve iniciar no momento do resgate e foca em restabelecer a perfusão,

por meio de:3
25
■■ controle da hemorragia;
■■ limitação de cristaloides;
PROTIPED
■■ hipotensão permissiva;
■■ reaquecimento;
■■ cirurgia com controle de danos.
Com relação à limitação de cristaloides, como abordado, a ressuscitação agressiva com 13

cristaloides sem reposição de hemoderivados pode contribuir para coagulopatia. 1
O objetivo da hipotensão permissiva é minimizar a quantidade de fluidos administrados,

tolerando uma PAS inferior ao valor normal, porém capaz de manter a perfusão dos órgãos
vitais. Esse recurso apresenta mais benefícios em cenários de sangramento arterial e não
é recomendado em pacientes com TCE.
Em pediatria, a estratégia de hipotensão permissiva não está bem avaliada. A diferença é que
crianças têm uma reserva fisiológica maior, o que permite que mantenham a PA sistêmica
dentro do normal mesmo com perdas sanguíneas em torno de 25 a 45% da volemia.3,11
Quando ocorre a hipotensão, já se tem choque descompensado e os órgãos vitais já estão

com sua função comprometida, o que é particularmente importante em relação ao SNC, em
que o fluxo sanguíneo do paciente pediátrico é maior em comparação ao dos adultos. Assim,
não se considera essa estratégia adequada pelo risco de hipoperfusão tecidual, disfunção
orgânica e aumento de mortalidade.3,11 Pode-se considerar a estratégia de hipotensão
permissiva na população adolescente, que tem a fisiologia mais semelhante à de adultos. 3
A hipotermia relaciona-se à piora do prognóstico, mas os benefícios do reaquecimento ainda

são desconhecidos. Ela deve ser evitada e, nas situações em que isso não for possível, deve
ser prontamente revertida.
O reaquecimento pode aumentar a vasodilatação dos leitos vasculares periféricos, melhorando

a perfusão tecidual. Recomenda-se reaquecer o tronco antes das extremidades para evitar
hipotensão progressiva em decorrência da vasodilatação.12
Pode-se fazer o reaquecimento por meio de:
■■ reaquecimento externo passivo — uso de cobertores ou aumento da temperatura ambiente;

■■ reaquecimento externo ativo — utilização de dispositivos de aquecimento de ar forçado;
■■ reaquecimento interno ativo — administração de fluidos aquecidos, uso de O2 aquecido,
irrigação da bexiga aquecida e até mesmo peritoneal. Em casos extremos, pode-se usar
hemodiálise.
O controle cirúrgico ainda permanece o padrão-ouro para a maioria dos pacientes com
politrauma e deve estar rapidamente disponível quando necessário. Deve-se estabelecer
um manejo cirúrgico para controle do sangramento que não responde ao manejo clínico.
O procedimento cirúrgico para controle de danos reduz a agressão primária pelo controle
da hemorragia e, após a restauração do equilíbrio fisiológico, realiza-se a reconstrução com
restauração da função em longo prazo.12
26
O manejo endovascular com embolização de vasos e colocação de endopróteses em lesões
vasculares tem diminuído o risco de procedimentos abertos,12 evitando, dessa forma, cirurgias
prolongadas e suas complicações e deixando correções definitivas para um segundo tempo.
/ /INCAPACIDADE (AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA)

Na avaliação inicial, realiza-se uma avaliação neurológica rápida, com atenção especial ao
exame das pupilas, ao estado de consciência por meio da escala de coma de Glasgow
(Quadro 4) e aos sinais de aumento da PIC (hipoventilação, bradicardia, hipertensão arterial).1
QUADRO 4
ESCALA DE COMA DE GLASGOW/GLASGOW MODIFICADO PARA CRIANÇAS

Resposta motora Resposta verbal Resposta ocular
Resposta Escore Resposta Escore Resposta Escore
Paciente Paciente
Paciente
orientado/ responde
obedece a 6 5 4
sorri, de forma
comandos
acompanha espontânea
Paciente Paciente
Paciente confuso/ responde
5 4 3
localiza a dor chora, mas é a estímulo
consolável verbal
Paciente
Paciente
Flexão usa palavras
responde
normal 4 inapropria- 3 2
a estímulo
(retirada) das/Choro
doloroso
inconsolável
Paciente
Flexão
emite sons
anormal Paciente não
3 incompre- 2 1
(decortica- responde
ensíveis/
ção)
gemência
Extensão Paciente não
(descerebra- 2 apresenta 1
ção) resposta
Ausência de
1
resposta
// Fonte: Adaptado de American College of Surgeons (2018).1
Os pacientes com trauma de crânio com respiração inadequada ou escala de Glasgow menor
ou igual a 8 demandam intubação endotraqueal e ventilação controlada. Os pacientes com
evidência de herniação cerebral iminente devem receber períodos curtos de hiperventilação
(pressão parcial de gás carbônico [PCO2] de 25 a 35mmHg) até a reversão da dilatação pupilar
como medida temporária.13
27
Deve-se administrar solução hipertônica, que pode ser manitol de 0,5 a 1,0g/kg ou solução
salina hipertônica (SSH) (cloreto de sódio [NaCl] 3%) de 1 a 3mL/kg (máximo 250mL). No
PROTIPED
cenário de hérnia, não há estudos comparando a eficácia dessas duas soluções, mas, para
fins de comparação osmolar, 0,5g/kg de manitol corresponde a aproximadamente 2,5mL/
kg de NaCl 3%.13
13
/ /EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE 1
Nesse momento, deve-se realizar a exposição completa do paciente para definir todos os
possíveis traumas, procurando tomar cuidado com a hipotermia.
LEMBRAR
Os pacientes pediátricos são mais suscetíveis à hipotermia
porque têm uma superfície corporal maior em relação ao peso
corporal, a pele fina e o subcutâneo com pouca gordura.
Diante da exposição do paciente, é necessário aumentar a temperatura da sala, aquecer

fluidos e sangue administrado e umidificar O2, cobrindo o paciente após a realização do
exame completo.1 Nesse momento, deve-se mobilizar o paciente em bloco para o exame
do dorso e a realização do toque retal para avaliar o tônus do esfíncter anal e a presença
de sangue no reto.
ATIVIDADES
7. De acordo com a classificação da perda sanguínea elaborada do ATLS e do PALS,

um paciente com perda sanguínea de classe III apresentará quais sintomas? >>
Resposta no final do capítulo
a Pele pálida e fria, FC normal e PAS diminuída, débito urinário diminuído e estado mental
confuso.
b Enchimento capilar prolongado, pele fria e moteada, FC aumentada e PAS normal,
débito urinário normal e estado mental ansioso/irritável.
c FC muito aumentada e PAS diminuída, indivíduo cianótico e com enchimento capilar
nitidamente prolongado, com oligúria e estado mental ansioso/confuso.
d FC muito aumentada e PAS diminuída, pele pálida e fria, oligoanúria e estado mental
confuso/letárgico.
28
8. Com relação à obtenção de acessos vasculares no atendimento primário a crianças
politraumatizadas, é correto afirmar que >> Resposta no final do capítulo
a a menor taxa de complicações no trauma pediátrico se dá com o acesso venoso

femoral.
b o objetivo é a obtenção de três acessos vasculares curtos e pouco calibrosos, em até
125 segundos após a chegada.
c os acessos subclávio e pela jugular interna são contraindicados no trauma pediátrico
por causa da alta taxa de complicações.
d em caso de suspeita de trauma abdominal ou pélvico importante, recomenda-se a
obtenção de acesso venoso femoral.
9. Assinale a alternativa correta a respeito da reposição hídrica no atendimento primário

a crianças politraumatizadas. >> Resposta no final do capítulo
a A reanimação inicial é um momento em que se deve utilizar exclusivamente SF 0,9%.
b O volume hídrico inicial deve ser administrado o mais lentamente possível, infundindo-
se 40mL/kg.
c A infusão inicial pode ser repetida apenas uma vez. Se a criança não apresentar
melhora após esse procedimento, é necessário buscar outras soluções para o manejo
do choque hemorrágico.
d A administração de sangue total 20mL/kg ou concentrado de hemácia 10mL/kg deve
ser considerada ao se iniciar a terceira infusão de 20mL/kg ou se as condições da
criança piorarem.
10. Com relação à transfusão de hemocomponentes, é correto afirmar que >> Resposta no
final do capítulo
a a transfusão de plaquetas é recomendada quando a contagem de plaquetas estiver

abaixo de 150.000/L.
b quando houver hemorragia massiva com risco de vida, é necessária a transfusão de
hemácias do tipo O Rh negativo.
c após a transfusão de hemácias, deve-se aguardar no mínimo 1 hora para se realizar
a transfusão de plasma fresco.
d a dose recomendada para transfusão de plaquetas é de 1U para 25kg.
29
11. Observe as afirmativas relacionadas ao uso de PTM em trauma pediátrico.
PROTIPED
I. O PTM deve ser iniciado em pacientes com menos de 30kg em choque hemorrágico
traumático com instabilidade hemodinâmica persistente ou sangramento contínuo
após 40mL/kg de infusão de solução cristaloides.
II. Os hemocomponentes devem ser administrados na proporção de 1:1:1 unidade de
concentrado de hemácias/plasma/plaquetas após uma dose inicial de concentrado 13
de hemácias, em pacientes com menos de 30kg.
1
III. O crioprecipitado deve ser administrado antes de cada ciclo de administração dos
componentes sanguíneos, conforme níveis de fibrinogênio.
IV. A proporção de concentrado de hemácias/plasma/plaquetas deve ser feita na
proporção de 30:20:20 unidades para pacientes com mais de 30kg.
▼▼ Quais estão corretas? >> Resposta no final do capítulo
a Apenas a I.
b Apenas a II e a IV.
c Apenas a III.
d Apenas a I e a II.
12. Com relação à DCR, é correto afirmar que >> Resposta no final do capítulo
a esse procedimento consiste, dentre outras coisas, no uso indiscriminado de cristaloides,
seguido do uso de hemoderivados em temperatura ambiente.
b o uso de agentes hemostáticos é contraindicado durante esse procedimento.
c o seu objetivo é retardar o surgimento da tríade letal do trauma.
d as suas fases principais são procedimento cirúrgico limitado para controle do sangramento
e da contaminação e fechamento rápido temporário, ressuscitação em UTI com
reaquecimento, transfusões e suporte hemodinâmico e reoperação com reparo
definitivo.
13. Assinale a alternativa correta com relação aos procedimentos indicados quando
há evidência de incapacidade na avaliação neurológica. >> Resposta no final do capítulo
a A hiperventilação está contraindicada em casos suspeitos de herniação cerebral
iminente.
b Os pacientes com trauma de crânio com respiração inadequada ou escala de Glasgow
menor ou igual a 8 demandam intubação endotraqueal e ventilação controlada.
c A administração de manitol entre 1,5 e 10g/kg está recomendada em casos de herniação
iminente, dentre outros procedimentos.
d A SSH de NaCl 3% é bem mais eficaz do que o manitol, segundo alguns estudos
comprovam.
30
14. Assinale a alternativa correta quanto à exposição completa do paciente para a
definição dos traumas. >> Resposta no final do capítulo
a A exposição completa do paciente deve ser realizada em ambiente com temperatura

controlada, devendo-se resfriar a sala.
b Os pacientes pediátricos são menos suscetíveis à hipotermia do que pacientes adultos,
o que torna desnecessários alguns cuidados no momento da exposição.
c O paciente não deve ser coberto após a realização do exame completo.
d O aquecimento de fluidos e sangue administrado e a umidificação do O2 estão entre
as recomendações durante a exposição do paciente.
> >MEDIDAS ADICIONAIS NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Entre as medidas adicionais a serem tomadas na avaliação primaria, destacam-se
■■ os estudos laboratoriais;
■■ o rastreamento radiográfico;
■■ a extended focused assessment with sonography for trauma (E-FAST);
■■ a sondagem vesical;
■■ a sondagem gástrica.
/ /ESTUDOS LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais são adjuntos na avaliação inicial, mas não devem substituir o
exame clínico completo. Na primeira avaliação, os exames que apresentam maior impacto
no manejo do paciente são1,5,14,15
■■ tipagem sanguínea e provas cruzadas;

■■ hematócrito — exame que identifica baixa capacidade na oferta de O2 e pode sugerir um
trauma contuso abdominal quando menor do que 30%. Também pode ser útil como medida
inicial para acompanhar a evolução e a progressão da hemorragia;
■■ hemoglicoteste — exame indicado para pacientes com estado mental alterado;
■■ transaminases — transaminase glutâmica-oxalacética (TGO) maior do que 200U/L ou
transaminase glutâmica pirúvica (TGP) maior do que 12U/L associa-se a trauma contuso
abdominal;
■■ hematúria — condição altamente sugestiva de lesão renal ou de trato urinário;
■■ amilase — exame realizado para avaliar dano pancreático.
/ /RASTREAMENTO RADIOGRÁFICO
Deve-se realizar rastreamento radiográfico de maneira racional e de modo a não retardar a
reanimação. Podem ser solicitadas as radiografias anteroposterior de tórax e pelve e lateral
de coluna cervical, mas esse exames podem ser postergados para a avaliação secundária.1,16
31
/ /EXTENDED FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR
TRAUMA
PROTIPED
A E-FAST é um exame ultrassonográfico rápido de quatro quadrantes abdominais — quadrante
superior direito, quadrante superior esquerdo, região subxifoide e pélvis, acrescentando-se
a janela pulmonar. Esse exame é importante para a detecção de 13
1
■■ hemopericárdio;
■■ líquido intraperitoneal secundário a trauma abdominal;
■■ pneumotórax;
■■ hemotórax.
Apesar de ser muito usada em pacientes adultos, o papel da ultrassonografia focada na

avaliação do trauma (em inglês, focused abdominal sonogram for trauma [FAST]) na análise
de lesão abdominal em pediatria ainda não está definido. Esse exame apresenta 66% de
sensibilidade e 95% de especificidade.
Quando disponível, a FAST tem papel importante, principalmente nos pacientes

instáveis, que demandam laparotomia. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis,
indica-se a realização de tomografia abdominal com contraste quando a FAST for
positiva.
Entretanto, uma FAST negativa não exclui lesão intra-abdominal, já que 40% dos traumas
abdominais em criança não estão associados à presença de líquido livre, ou estão associados a
um volume não detectado pelo exame. Esses pacientes devem realizar rigorosa avaliação clínica
seriada e há indicação de tomografia sempre que existir suspeita de trauma abdominal.5,17,18
/ /SONDAGEM VESICAL
A sondagem vesical é importante para controle do débito urinário, que deve ser mantido
entre 1 e 2mL/kg/h em bebês e em crianças, e é maior do que 30mL/h em adolescentes.
Os pacientes com suspeita de lesão uretral (sangue no meato uretral, equimose em períneo,
sangramento em escroto, fratura pélvica) não devem ser sondados até a completa avaliação
da integridade uretral.1
/ /SONDAGEM GÁSTRICA
Nos pacientes politraumatizados, deve-se realizar sondagem orogástrica para descompressão
gástrica e diminuir o risco de aspiração. As crianças fazem distensão gástrica aguda tanto
pela deglutição de ar quanto pela ventilação com máscara, o que pode precipitar vômitos e
uma consequente aspiração.
A sonda nasogástrica é contraindicada nos traumas de face e diante da suspeita

da fratura de base de crânio.
32
> >ATENDIMENTO SECUNDÁRIO
Quando as principais lesões com risco de vida já foram identificadas e tratadas na fase inicial,
realiza-se um exame físico completo e sistemático, incluindo exame neurológico minucioso
e ortopédico, seguido de estabilização de fraturas.
Na avaliação primária, a prioridade de atendimento segue a ordem

decrescente de urgência, ao passo que o sentido é craniocaudal na
secundária. Se o exame for interrompido por causa das condições
do paciente e da necessidade de intervenções, a equipe deve se
assegurar que será completado assim que possível.
A utilização do código SAMPLE é uma fórmula mnemônica útil para lembrar itens importantes
a serem detalhados na anamnese, conforme a seguir:1
■■ S — sinais e sintomas;
■■ A — alergias;
■■ M — medicações;
■■ P — passado médico;
■■ L — líquidos e alimentos ingeridos recentemente;
■■ E — eventos relacionados ao trauma.
A seguir, apresentam-se considerações sobre a conduta em diferentes aspectos do paciente

politraumatizado, seguindo a ordem craniocaudal.
/ /TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
O trauma de crânio grave é a principal causa de morte e de sequelas em crianças traumatizadas.
As quedas de altura são a principal causa de TCE em menores de 13 anos, ao passo que
os acidentes automobilísticos, as lesões relacionadas aos esportes e à violência urbana
são mais comuns em crianças maiores e em adolescentes.
Na avaliação inicial, a escala de Glasgow é importante para a classificação do TCE, conforme

a seguir:
■■ TCE leve — Glasgow de 13 a 15;

■■ TCE moderado — Glasgow de 9 a 12;
■■ TCE grave — Glasgow menor ou igual a 8.
A avaliação e o manejo do TCE relacionam-se principalmente à identificação da lesão primária

e à prevenção da lesão secundária.
33
> >IDENTIFICAÇÃO DA LESÃO PRIMÁRIA
PROTIPED
A lesão primária é a causada pelo traumatismo propriamente dito. Geralmente, o TCE em
pediatria é provocado por trauma contuso. A despeito da radiação, que é uma preocupação
no paciente pediátrico, a tomografia computadorizada (TC) de crânio é o exame de maior
acurácia para diagnóstico em emergência. Uma vez identificada a lesão, o tamanho, a
localização e a progressão definem o manejo e o prognóstico clínico.
13
1
> >PREVENÇÃO DA LESÃO SECUNDÁRIA

A prevenção da lesão secundária é o principal objetivo do tratamento.
A lesão secundária pode levar à isquemia e à morte neuronal. A hipoxia e

a hipotensão são os principais fatores relacionados à piora de prognóstico
e ao aumento da mortalidade. A hipertermia, a hipocapnia e a hipertensão
intracraniana (HIC) também são fatores implicados na lesão secundária.
Os principais objetivos dos guidelines são manter a normalidade fisiológica, prevenir a

isquemia cerebral e tratar a HIC.
O TCE leve é manejado conforme os guidelines sugeridos por estudos multicêntricos que
identificaram desfechos clínicos relacionados à lesão intracraniana significativa, auxiliando
na determinação de qual paciente demanda observação e/ou TC (Figura 4).19,20
CRIANÇAS COM <24H DE TCE LEVE-MODERADO
MODERADO LEVE-ALTO RISCO LEVE-MÉDIO RISCO LEVE-BAIXO RISCO LEVE-RISCO MÍNIMO

Glasgow 9–13 Glasgow 14–15 Glasgow 14 Glasgow 15 Glasgow 15
E OU E E
Glasgow 15
E
Déficit neurológico Amnésia pós traumática, Nenhum fator
focal, ou convulsão Perda de ou cefaléia persistente, ou de risco
pós trauma, ou sinais consciência >1 vômitos ≥ 2 episódios, ou
clínicos de fratura minuto, distúrbio de perda de consciência breve, ou
de base de crânio coagulação ou uso cefalohematoma tempetal ou
ou afundamento de de anticoagulante pariental se <2 anos.
crânio Mecanismo de trauma grave.
TC crânio Observação ≥ 12h Observação ≥ 6h

Considerar TC Se múltiplos fatores de
risco, considerar TC
E Anormal Normal Normal
Admissão ≥ 24 Considerar alta com orientação oral e escrita
FIGURA 4: Manejo do TCE leve a moderado nas primeiras 24 horas. // Fonte: Adaptada de Astrand e
colaboradores (2016).19
34
MANEJO E RESSUSCITAÇÃO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO MODERADO E GRAVE NO
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
O ABC do trauma pode ser descrito da seguinte maneira:13
■■ A — Via aérea com controle da coluna cervical — imobilizar lesão conhecida ou suspeita
de coluna cervical. A intubação está indicada no TCE com Glasgow menor ou igual a 8;
■■ B — Respiração e ventilação — evitar a hipoxia e a hiperventilação. A hipocapnia é um
potente vasoconstritor que reduz a PIC por meio da diminuição do fluxo sanguíneo cerebral,
o que leva à lesão secundária por isquemia cerebral. Portanto, a hiperventilação deve ser
evitada e somente está indicada quando há sinais de herniação;
■■ C — Circulação — tratar prontamente, pois a hipotensão é o maior fator contribuinte para
a isquemia;
■■ D — realizar exame neurológico com a identificação de alterações pupilares e postura
anormal e obter imagem imediata para a identificação das lesões intracranianas.
Recomenda-se a monitoração da PIC. A lesão secundária após um TCE grave resulta de uma
cascata fisiopatológica de eventos que ocasionam redução da perfusão cerebral, diminuição
da entrega de O2 e metabólitos, diminuição da eliminação de toxinas.13
O edema cerebral no trauma é consequência de edema vasogênico e citotóxico e ocorre

dentro de um compartimento fechado, resultando em HIC e em síndrome de herniação
cerebral. Portanto, a monitorização PIC é muito importante para o tratamento imediato da
hipertensão, evitando a lesão secundária.13
Pode-se fazer essa monitorização por dispositivos intraventriculares ou intraparenquimatosos.

O dispositivo intraventricular tem a vantagem de ser usado para drenagem nos momentos
de aumento da PIC, mas é de difícil colocação em ventrículos, que geralmente se encontram
colabados.13
Deve-se realizar a TC após a estabilização inicial para afastar lesões que demandem intervenção
cirúrgica. Entretanto, uma TC normal inicial (de 0 a 6 horas do trauma) não exclui HIC em
pacientes pediátricos em coma.13
Não se deve fazer uma segunda TC de rotina em 24 horas após a admissão, a menos
que haja evidência de deterioração neurológica ou aumento da PIC refratária.13
O limite para tratamento da HIC é PIC maior que 20mmHg por 5 minutos. Sugere-se como
alvo a manutenção da PPC (PPC = PAM-PIC) entre 40 e 50mmHg. Não se deve tolerar uma
PPC menor de 40mmHg. Para tratamentos da HIC, utilizam-se soluções hiperosmolares, como
a SSH a 3% e o manitol. Recomenda-se um bolo de SSH a 3% (NaCl 3% = NaCl 20% 15mL +
água destilada 85mL) de 2 a 5mL/kg, o que é efetivo e pode ser feito a cada 10 a 20 minutos.13
O uso da infusão contínua SSH a 3% é efetivo em doses de 0,1 a 1mL/kg/h, na menor dose
possível que controle a PIC. Deve-se tomar cuidado para não manter sódio (Na) sérico maior
do que 170 por mais de 72 horas para evitar complicações como trombocitopenia e anemia
e Na maior do que 160 para evitar trombose venosa profunda.13
35
O manitol é muito usado, mas não existem estudos ou evidências que norteiem o seu uso em
pediatria. Sedação e analgesia com fentanila e midazolam estão bem indicadas, mas o bolo
PROTIPED
dessas medicações durante as crises de HIC deve ser evitado, pois pode causar diminuição
da PPC. Deve-se manter profilaxia de crises convulsivas por sete dias no TCE grave, a qual
pode ser feita com fenitoína ou levetiracetam.13
Os fatores de risco associados à crise convulsiva são:13 13

1
■■ localização da lesão;
■■ retenção de pedaços de osso ou de metal no tecido cerebral;
■■ afundamento craniano;
■■ défice neurológico focal;
■■ perda de consciência;
■■ lesão cerebral grave;
■■ amnésia prolongada pós-traumática;
■■ hematoma subdural e extradural;
■■ lesão penetrante;
■■ idade.
Não se recomenda hiperventilação profilática com PCO2 menor do que 30mmHg

nas primeiras 48 horas.13 Não se recomenda hipotermia, mas se deve combater
hipertermia.13
Se o paciente permanecer com HIC refratária após terapias de primeira linha, deve-se repetir
a TC de crânio. Conforme achados, podem ser indicadas terapias de segunda linha, como13
■■ craniectomia descompressiva;
■■ barbitúricos;
■■ hipotermia moderada;
■■ hiperventilação;
■■ níveis altos de terapia osmolar.
Na Figura 5, apresenta-se o manejo do TCE grave.

36
TCE ECG <8
TC de crânio
Cirurgia se indicado Monitorização PIC

Sinais de heriniação:
■ Cuidados básicos: sedação e analgesia ■ Dilatação pupilar
■ PaCO2 35 e 45mmHg ■ Hipertensão e bradicardia
■ Normotermia ■ Postura extensora
■ Hb >7 Tratamento de emergência:
■ Tratar coagulopatia ■ Hiperventilação até reversão dilatação
■ Cabeceira elevada 30 graus pupiar
■ Fenitoina ou Levotiracetam ■ FiO2 1
(EEG continuo se possível) ■ Bolus manitol ou SSHT
Manter PPC mínima 40mmHg Se PIC >20mmHg BC se indicado
Abrir DVE
■ Checar volume intravascular
■ Vasopressor
■ Bolus SHT Bolus de NaCl 3%
Sedação neuromuscular/
EEG contínuo
Terapia hiperosmolar
adicional
TERAPIAS DE SEGUNDA LINHA
TCE: traumatismo craniencefálico; ECG: eletrocardiograma; TC: tomografia computadorizada;

PPC: pressão de perfusão cerebral; PaCO2: pressão arterial de gás carbônico; Hb: hemoglobina;
EEG: eletroencefalograma; FiO2: fração inspirada de oxigênio; SSHT: solução salina hipertônica;
PIC: pressão intracraniana; SHT: DVE: disfunção ventricular esquerda; NaCl: cloreto de sódio; BC:
bloqueio cardíaco. FIGURA 5: Manejo do TCE grave. // Fonte: Adaptada de Kochanek e colaboradores (2019).13
ATIVIDADES
15. Com relação ao manejo do TCE grave, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

—— A TC deve ser realizada após a estabilização inicial para afastar lesões que demandem
intervenção cirúrgica.
—— A TC de crânio normal nas primeiras 6 horas do trauma exclui HIC.
—— O limite para tratamento da HIC é PIC maior do que 20mmHg por 5 minutos.
—— O bolo de SSH a 3% é recomendado e efetivo nos picos de HIC e pode ser feito a
cada 10 a 20 minutos.
37
▼▼ Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. >> Resposta no final do capítulo
PROTIPED
a V—V—F—F
b F—F—F—V
c V—F—V—V
d F—V—V—F 13
1
16. Com relação à avaliação de paciente com suspeita de trauma abdominal, é possível
afirmar que>> Resposta no final do capítulo
a uma E-FAST negativa afasta lesão intra-abdominal.
b um aumento de transaminases (TGO maior do que 200U/L ou TGP maior do que 125U/L)
está associado a trauma contuso abdominal.
c a lesão do cinto de segurança (abrasão e hematoma infraumbilical) não aumenta o
risco de trauma abdominal.
d o melhor exame de imagem inicial é a ecografia abdominal se houver suspeita de lesão
pancreática.
17. Assinale a alternativa correta com relação às sondagens gástrica e vesical. >> Resposta
no final do capítulo
a A sondagem orogástrica é necessária em pacientes politraumatizados para

descompressão gástrica e para diminuir o risco de aspiração.
b A sonda nasogástrica é indicada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio.
c A sondagem vesical deve ser realizada imediatamente em pacientes com suspeita de
lesão uretral.
d A sondagem vesical deve ser realizada para controle do débito urinário, o qual deve
ser mantido entre 20 e 30mL/kg/h em bebês e em crianças.
18. Assinale a alternativa correta com relação à avaliação do TCE no atendimento

secundário. >> Resposta no final do capítulo
a Uma avaliação inicial evidenciando Glasgow entre 9 e 12 indica TCE leve.
b A principal causa de TCE em menores de 13 anos são as lesões relacionadas aos
esportes.
c O TC de crânio é o exame de maior acurácia para o diagnóstico da lesão primária em
emergência, apesar da preocupação com a radiação.
d O TCE em pediatria geralmente é ocasionado por um trauma perfurante.
38
/ /TRAUMA CERVICAL
O trauma de coluna cervical está presente em de 1 a 2% dos traumas pediátricos. A incidência

é menor em pacientes com menos de 5 anos e pode chegar a 0,4%. Embora pouco frequente,
tem sérias consequências, incluindo óbito e sequelas permanentes, o que reforça a necessidade
de diagnóstico e tratamento. O principal mecanismo de lesão em crianças menores de 8
anos são acidentes automobilísticos e quedas; em crianças maiores, predominam lesões
relacionadas ao esporte.16,21
A coluna cervical é o local mais frequente de lesão raquimedular na infância, correspondendo

a de 60 a 80% dos casos.16,21
Os pacientes pediátricos, pela hipermobilidade e elasticidade da

coluna cervical, podem apresentar lesão medular na ausência
de fraturas ou de alterações radiológicas — síndrome da lesão
medular sem alterações radiológicas (SCIWORA). Após os 8
anos de idade, a coluna tem processo de maturação completo
e passa a ter um padrão de lesão semelhante ao dos adultos.16,21
No manejo pré-hospitalar, deve-se considerar toda criança inconsciente com lesões cranianas,
de clavícula ou envolvida em acidente automobilístico como tendo trauma cervical, e se deve
realizar imobilização adequada da coluna cervical. Os principais fatores de risco associados
ao trauma cervical são:21
■■ alteração de estado mental;

■■ achados neurológicos focais;
■■ dor cervical;
■■ torcicolo;
■■ trauma torácico;
■■ presença de condições predisponentes;
■■ acidente automobilístico;
■■ lesão por mergulho.
LEMBRAR Certas patologias têm maior predisposição a lesões da coluna

cervical, como síndrome de Down, mucopolissacaridose,
acondroplasia ou anormalidades congênitas do processo
odontoide.21
Para crianças, a presença de um ou mais dos 10 critérios a seguir indica a realização de

imagem:16,21
■■ paciente inconsciente ou com exame neurológico alterado;

■■ mecanismo de lesão de alto risco (queda de altura, acidente automobilístico);
■■ dor cervical;
■■ edema cervical ou incapacidade de avaliação pela presença de lesão secundária;
■■ sintomas transitórios sugestivos de SCIWORA;
■■ sinais físicos de trauma pescoço;
39
■■ incapacidade de exame por uso de substância de abuso;
■■ trauma de face ou TCE;
PROTIPED
■■ criança inconsolável;
■■ achados anormais no exame neurológico após exame completo.
Depois da estratificação de risco, a imagem ideal na pediatria para evitar exposição demasiada
à radiação é a radiografia cervical. Em crianças pequenas, a sensibilidade da radiografia 13
lateral é de 73%, mas aumenta para 90% em maiores de 8 anos. Por essa razão, deve-se 1
incluir o filme anteroposterior no exame, o que aumenta a sensibilidade para 90%. O exame
deve abranger de C1 a C7.
A TC cervical é o exame mais sensível para diagnóstico do que a radiografia.

Entretanto, as crianças menores têm lesões de ligamentos que não são identificadas
na TC, sendo então a ressonância magnética (RM) o exame de escolha.
Uma vez identificada a lesão, deve-se consultar um especialista para adotar conduta adequada
quanto à imobilização ou à necessidade de realização de procedimento cirúrgico. Não existe
evidência suficiente que suporte o uso de corticosteroides nesse contexto.21
/ /TRAUMA TORÁCICO
O trauma torácico inclui lesões nos pulmões, no coração, na aorta e em grandes vasos,
na árvore traqueobrônquica e em estruturas da parede torácica. Contusões pulmonares,
pneumotórax, hemotórax e fraturas de costelas ocorrem mais comumente.
Algumas características anatômicas da criança devem ser consideradas, como:8
■■ a traqueia é estreita, e pequenas alterações no diâmetro das vias aéreas produzem

desconforto respiratório;
■■ as crianças com menos de 10 anos têm menor capacidade residual funcional e maior
demanda de O2; assim, nessa população, a hipoxemia se desenvolve mais rapidamente
do que em adultos;
■■ o mediastino não é fixado e há maior chance de deslocamento visceral, o que leva à
diminuição de pré-carga e à hipotensão;
■■ a parede torácica pediátrica é complacente e as costelas são flexíveis, o que pode promover
a transmissão direta de força para o parênquima pulmonar sem que ocorra fratura de
costelas. Como resultado, as contusões pulmonares ocorrem mais comumente. As fraturas
de costela, quando acontecem, anunciam lesões internas mais significativas.
> >PNEUMOTÓRAX/PNEUMOMEDIASTINO/HEMOTÓRAX
A suspeita de pneumotórax é aumentada diante de
■■ taquipneia;
■■ diminuição do murmúrio vesicular;
■■ crepitação;
■■ lesão da parede torácica.
40
Diminuição de murmúrio vesicular no lado esquerdo pode ocorrer na

intubação seletiva à direita, e isso deve ser considerado ao se avaliar

pacientes intubados com trauma torácico.
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar extravasa para o espaço pleural, deslocando

o parênquima pulmonar e as estruturas mediastinais. O enchimento diastólico do coração
é reduzido pela diminuição do retorno venoso. Se não houver descompressão, o quadro irá
evoluir para choque e parada cardíaca.8
O pneumomediastino ocorre em até 10% dos pacientes com trauma torácico contuso e pode
resultar de ruptura alveolar subclínica. Lesões da árvore traqueobrônquica ou do esôfago
devem ser consideradas nessa situação, mas raramente estão presentes sem outros achados
do exame clínico.8
O pneumotórax aberto e as lacerações pulmonares ocorrem raramente, exceto nos casos

de trauma penetrante.
O hemotórax resulta de lesão dos vasos intratorácicos, de lesão do parênquima pulmonar

ou de fraturas de costelas que danificam os vasos intercostais.8
LEMBRAR
O hemotórax e o pneumotórax ocorrem com frequência juntos.
Lesões penetrantes podem causar hemorragia por lesão direta
em um vaso.8
Realiza-se a avaliação inicial com a radiografia de tórax, que apresenta alta sensibilidade
para o trauma torácico clinicamente significativo e serve como uma ferramenta de triagem
adequada para limitar a TC do tórax.8 Radiografias de tórax demonstrando ar no espaço pleural
com ou sem deslocamento da traqueia e das estruturas mediastinais indicam pneumotórax.
No hemotórax, ocorre derrame pleural.
A Figura 6 apresenta a imagem de um pneumotórax hipertensivo, e a Figura 7 apresenta

imagens de hemotórax por arma de fogo antes e depois da drenagem.
41
PROTIPED
13
1
FIGURA 6: Pneumotórax hipertensivo. // Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

42
FIGURA 7: Hemotórax por ferimento por arma de fogo. Antes e após drenagem. // Fonte: Arquivo de
imagens das autoras.
Em um estudo retrospectivo com 1.035 pacientes pediátricos com trauma, a TC de tórax

aumentou o diagnóstico de pneumotórax de 7,2 para 18,7%; no entanto, apenas um paciente
demandou drenagem de tórax.8
LEMBRAR
A TC tem maior sensibilidade para a identificação de pneumotórax
e hemotórax, mas a radiografia torácica é melhor preditor de
lesões e desfechos clinicamente significativos.8
Os principais objetivos do manejo são descomprimir o tórax e restaurar a ventilação. O

pneumotórax hipertensivo pode ser fatal, e a descompressão e a inserção de dreno torácico
devem ser imediatas já no atendimento primário, sem a necessidade de radiografia para
confirmação diagnóstica se houver alta suspeição clínica.
Nos casos de hemotórax, é importante evacuar o sangue, o que pode causar empiema ou
levar à cicatrização fibrosa. A colocação do dreno torácico descomprime o pulmão e serve
para monitorar o sangramento. Uma hemorragia superior a de 20 a 25% da volemia ou perdas
de 3 a 4mL/kg/hora devem levar à exploração cirúrgica.1,8
O pneumotórax aberto requer um curativo oclusivo de três lados para interromper o acúmulo
de ar através da ferida e a colocação imediata do dreno torácico para descomprimir o espaço
pleural. Não se deve colocar o dreno de tórax através da ferida existente.
43
A Figura 8 contém a imagem de um curativo de três lados com pneumotórax aberto.
PROTIPED
13
1
FIGURA 8: Curativo de três lados no pneumotórax aberto. // Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
O pneumomediastino geralmente é de manejo conservador, desde que o ar mediastinal

não indique lesão mais grave, como ruptura na árvore traqueobrônquica. Quando há
vazamento de ar persistente, como na lesão traqueobrônquica, pode exigir múltiplos
drenos torácicos e intervenção cirúrgica para corrigir a lesão. A lesão esofágica
também deve ser considerada nos casos graves.8
> >CONTUSÃO PULMONAR

Contusões pulmonares podem ser diagnosticadas clinicamente por desconforto respiratório,
murmúrio vesicular anormal na área consolidada, taquipneia e, menos comumente, hemoptise.
Geralmente ocorrem sem sinais externos de lesão da parede torácica ou fraturas de costelas.8
Lesões de alta energia nos espaços alveolares levam à edema, à hemorragia e à subsequente
inflamação, o que prejudica a ventilação, ocasionando hipoxia. Pequenas contusões começam
a cicatrizar em uma semana. Contusões pulmonares extensas podem levar à síndrome
do desconforto respiratório agudo e à insuficiência respiratória. Além disso, 20% dos
pacientes com contusões pulmonares evoluirão para pneumonia, mas não há indicação de
profilaxia antibiótica.8
Leva-se horas para a hemorragia, o edema e a inflamação do tecido pulmonar

lesionado se manifestarem por meio de radiografia. Sendo assim, o exame inicial
pode subestimar o tamanho da contusão e deve ser repetido após 24 horas.8
44
O principal objetivo da terapia é restaurar a oxigenação adequada com manejo adequado
da dor e normovolemia. Em até 30% dos casos, ocorre insuficiência respiratória com
necessidade de ventilação mecânica.
> >FRATURA DE COSTELAS

As fraturas de costelas ocorrem com menor frequência em crianças do que em adultos por
causa da complacência da parede torácica infantil.
O tórax instável compreende o movimento descoordenado de um segmento de costelas

fraturadas que se movem livremente, mas opostas à parede torácica durante a respiração.
Essas lesões ocorrem raramente em crianças e quase sempre são associadas a lesões
pulmonares subjacentes (Figura 9).8
FIGURA 9: Fraturas de costelas com contusão pulmonar. // Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Fraturas de costela justificam a investigação de traumas não

acidentais em lactentes. A taxa de abuso para crianças de até
3 anos de idade com fraturas de costela varia de 56 a 72%, e
essas lesões são mais frequentes nas costelas posteriores.8
O alívio da dor minimiza a atelectasia e o risco de pneumonia. A anestesia peridural e os

bloqueios regionais podem ser usados para controlar a dor em casos selecionados.
45
> >CONTUSÃO CARDÍACA
PROTIPED
Lesões cardíacas contusas são raras porque a maioria das pessoas com essa condição
morre antes da chegada ao hospital. Os pacientes se apresentam com arritmia, baixo débito
cardíaco ou enzimas séricas cardíacas anormais.8
Recomenda-se realizar eletrocardiograma (ECG) em todos os pacientes com suspeita 13

de lesão cardíaca. Indica-se dosagem de troponina I em adultos, e a combinação 1
de ECG e troponina I normais exclui lesão cardíaca contusa nessa população.8 Em
pediatria, não há recomendação específica, mas um trabalho retrospectivo demonstrou
associação do aumento da troponina com a mortalidade e a severidade do trauma.22
Os objetivos do manejo são a analgesia adequada, o monitoramento da arritmia e o suporte

inotrópico, se necessário. Os pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos
a ecocardiografia para identificar rupturas estruturais no coração.
> >LESÕES DE AORTA E GRANDES VASOS

A mobilidade do mediastino pediátrico torna a lesão aórtica traumática muito rara. Essa
lesão ocorre em apenas de 0,06 a 0,1% dos pacientes e corresponde a 2,1% das mortes
pediátricas por trauma. Resulta de mecanismos de alta energia com desaceleração como
acidentes automobilísticos e quedas. Também podem ocorrer com traumas penetrantes,
mas isso é menos comum.8
A angiotomografia do tórax é o estudo de escolha para o diagnóstico. A TC torácica tem

um valor preditivo negativo, aproximando-se de 100%, e pode revelar pseudoaneurisma,
dissecção focal, trombo, irregularidade intimal ou hematoma mediastinal.
O tratamento cirúrgico fornece o tratamento definitivo.
> >LESÕES ESOFÁGICAS

As lesões esofágicas são raras e ocorrem em menos de 0,1% dos pacientes, geralmente
decorrentes de aumentos extremos da pressão intra-abdominal gástrica. Dor no peito ou
dor epigástrica com ar mediastinal, febre ou sepse, ou derrame pleural deve levar à suspeita
de lesões esofágicas.
As radiografias de tórax podem aumentar a suspeita de lesão se houver infiltrado, derrame

pleural ou pneumomediastino em pacientes com sintomas clínicos. O acúmulo de líquido
no mediastino causará alargamento. A perfuração pode aparecer como ar extraluminal
focal no local da lesão do esôfago na TC. Esofagograma com contraste solúvel em água e
esofagoscopia são necessários para avaliar essas lesões.
O principal objetivo é o diagnóstico precoce das lesões esofágicas. Fluidos e

antibióticos de largo espectro devem ser administrados para evitar sepse. O
fechamento cirúrgico é comum em adultos, mas a maioria das crianças pode ser
tratada com cuidados de suporte e drenagem. Deve-se realizar a correção cirúrgica
em pacientes com complicações ou sem resposta ao tratamento conservador.
46
> >LESÕES DIAFRAGMÁTICAS
A maioria das lesões diafragmáticas ocorre quando o diafragma é submetido a altas pressões.
A ruptura é mais comum do lado esquerdo e mais frequente na área posterolateral.
Os achados radiográficos incluem opacificações na base pulmonar, ar acima do diafragma,

efusões pleurais, deslocamento da bolha do estômago na cavidade torácica ou sonda
nasogástrica no tórax. A TC pode revelar lesões diafragmáticas não visualizadas na radiografia.
A Figura 10 apresenta a imagem de uma hérnia diafragmática pós-trauma.
FIGURA 10: Hérnia diafragmática pós-trauma. // Fonte: Arquivo de ima-

gens das autoras.
O principal objetivo é reconhecer a lesão e dar suporte aos pacientes com disfunção respiratória.
O tratamento cirúrgico é necessário à maioria dos pacientes com lesões diafragmáticas.
/ /TRAUMA ABDOMINAL
A taquipneia por movimentação diafragmática prejudicada, a dor à palpação abdominal,
as equimoses e os sinais de choque são sinais e sintomas sugestivos de trauma abdominal.
O vômito pode ser um sinal tardio e estar associado a hematoma de duodeno e trauma
pancreático.14,15
47
O sinal do cinto de segurança (abrasão e hematoma infraumbilical — Figura 11) aumenta
a chance de lesão intra-abdominal em 13 vezes. Em associação com os sinais clínicos, as
PROTIPED
alterações laboratoriais podem levar à alta suspeição clínica.14,15
13
1
48
FIGURA 11: Trauma abdominal — sinal do cinto de segurança. // Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
LEMBRAR
A TC tornou-se o padrão de referência para avaliação da lesão
intra-abdominal. Em crianças, no entanto, TCs abdominais estão
associadas a um risco atribuível de câncer.23
Um estudo multicêntrico prospectivo observacional realizado pela Rede de Pesquisa Aplicada

de Urgência Pediátrica (em inglês, Pediatric Emergency Care Applied Research Network
[PECARN]) avaliou cinco variáveis, incluindo14
■■ queixa de dor abdominal;

■■ exame físico abdominal anormal;
■■ radiografia torácica anormal;
■■ TGO elevada;
■■ enzimas pancreáticas anormais.
Quando ausentes, identificou uma população de risco extremamente baixo de trauma

abdominal fechado, em que a TC poderia ser evitada com segurança.14
49
> >TRAUMA HEPÁTICO E ESPLÊNICO
PROTIPED
O fígado e o baço têm consistência e localização nos quadrantes superiores direito e esquerdo,
respectivamente; assim, os tipos de lesão são semelhantes. O baço é o órgão sólido mais
afetado nos traumas abdominais fechados.24
Diante da suspeita clínica de trauma hepático e esplênico, deve-se realizar uma TC 13

do abdome com contraste, que é usada para diagnosticar as lesões abdominais 1
e classificá-las quanto à severidade. A Associação Americana para Cirurgia do
Trauma criou escores de pontuação que aplicam notas (I–V) de acordo com o
grau da lesão.25,26
O Quadro 5 apresenta a classificação das lesões hepáticas e esplênicas.
Quadro 5
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES HEPÁTICAS E ESPLÊNICAS

Grau Lesão hepática Lesão esplênica
■■ Hematoma subcapsular <10% ■■ Hematoma subcapsular <10%
I ■■ Laceração capsular <1cm de ■■ Laceração capsular <1cm de profundidade
profundidade
■■ Hematoma subcapsular 10–50% ■■ Hematoma subcapsular em 10–50% da área;
da área; intraparenquimatoso intraparenquimatoso <5cm de diâmetro
II <10cm de diâmetro ■■ Laceração capsular de 1–3cm de profundi-
■■ Laceração capsular de 1–3cm de dade, não envolvendo vasos trabeculares
profundidade, <10cm de extensão
■■ Hematoma subcapsular >50%. ■■ Hematoma subcapsular >50%
Hematoma subcapsular roto ou ■■ Ruptura capsular ou hematoma parenqui-
com sangramento ativo matoso
III
■■ Hematoma intraparenquimatoso ■■ Hematoma intraparenquimatoso >5cm
>10cm; ■■ Laceração >3cm de profundidade ou envol-
■■ Laceração >3cm de profundidade. vendo trabecular dos vasos
■■ Lesão intraparenquimatosa en- ■■ Laceração envolvendo vasos segmentares ou
volvendo 25–50% lobo hepático, hilo, produzindo uma maior desvascularização
IV
ou 1–3 segmentos Couinaud em (>25% do baço)
um único lobo
■■ Lesão >75% lobo hepático, ou > ■■ Fratura completa do baço
3 segmentos Couinaud dentro ■■ Lesão do hilo vascular com desvascularização
de um lobo
V
■■ Lesão venosa justa hepática; (veia
cava inferior retro-hepática, ou
veias hepáticas maiores centrais
VI ■■ Avulsão hepática
// Fonte: Adaptado de Gates e colaboradores (2019);25 Notrica e Linnaus (2017).,26

50
A internação em UTI está indicada nas lesões grau IV. As diretrizes também recomendam
tempo de internação hospitalar do grau de lesão mais um dia (por exemplo, três dias para
grau II) e restrição de atividade de grau de lesão mais duas semanas (por exemplo, cinco
semanas para uma lesão grau III).25,26
Uma vez internadas, a monitorização clínica por meio da avaliação de sinais vitais, exame
clínico, estado hemodinâmico e Hb inicial parece identificar com segurança as crianças
necessitando de transfusão, evitando repetidas checagens de Hb. Além disso, vários estudos
suportam única dosagem após 6 horas da lesão ou nenhuma verificação após a obtenção
do valor inicial nos pacientes clinicamente estáveis.25,26
LEMBRAR
Para pacientes em choque hipovolêmico, sem resposta
à ressuscitação hídrica inicial, a cirurgia continua sendo o
tratamento padrão.25,26
A cirurgia do trauma hepático contuso é tecnicamente desafiadora, já que o fígado é densamente

vascular. Uma abordagem frequente é o controle de danos abordado anteriormente.25,26 O
trauma esplênico com instabilidade hemodinâmica geralmente é tratado com esplenectomia.
Dados recentes sugerem que poucas crianças que param de sangrar serão readmitidas durante
esse período. Instruções específicas na alta e educação dos pais são importantes.26 Nenhuma
imagem adicional é necessária antes da alta ou durante a consulta de acompanhamento.
> >TRAUMA RENAL

O risco de lesão renal com trauma contuso é maior na criança em decorrência de rim
proporcionalmente maior, menor proteção das costelas e musculatura posterior menos
desenvolvida.
Todo paciente com suspeita de lesão abdominal deve ter uma urinálise. É importante ver a
primeira amostra de urina para identificar hematúria macroscópica. Para crianças, hematúria
macroscópica ou microscópica indica exame de imagem. Pode-se fazer a imagem dos rins
com ultrassonografia ou TC de abdome ou pelve com contraste endovenoso. Pode-se usar
a ultrassonografia na avaliação inicial por meio da FAST, entretanto é um exame usuário
dependente e não deve ser usado para diagnóstico definitivo de lesão renal. Em pacientes
estáveis, deve-se realizar TC de abdome ou de pelve com contraste endovenoso. Se houver
suspeita de lesão da bexiga, deve-se fazer uma cistografia retrógrada.
Semelhante ao que ocorre no trauma do fígado e do baço, o manejo conservador é o objetivo

em pacientes que respondem à ressuscitação. A maioria das lesões grau IV pode ser manejada
sem cirurgia com taxas de sucesso maiores do que 70%.25,26
51
> >PÂNCREAS
PROTIPED
Entre os órgãos sólidos abdominais, o pâncreas é o menos comumente afetado. Com uma
localização profunda no abdome e perto do estômago, do duodeno, do cólon e da vasculatura,
a força necessária para causar danos ao pâncreas pode levar a lesões de outras estruturas
abdominais. Um golpe direto sobre a parte superior do abdome, por exemplo, com guidom
da bicicleta, é o clássico mecanismo de lesão.
13
1
Os pacientes com lesão pancreática podem ter dor e sensibilidade epigástrica. O diagnóstico
clínico é muitas vezes desafiador no cenário do trauma, e o exame abdominal inicial pode
subestimar a gravidade da lesão. Lipase e amilase são comumente mensuradas, embora
apresentem baixa sensibilidade e especificidade para o trauma pancreático.
LEMBRAR
Se houver suspeita de lesão pancreática, o melhor exame de
imagem inicial é TC de abdome com contraste endovenoso.
Da mesma forma como acontece com os órgãos sólidos discutidos neste capítulo, a maioria
das lesões pancreáticas pode ser manejada sem cirurgia. Entretanto, esse tipo de lesão tem a
maior taxa de falha ao tratamento conservador e se relaciona com internações prolongadas
decorrentes de complicações, como pseudocistos.25,26
/ /TRAUMA ORTOPÉDICO
Para diagnóstico, manejo e prognóstico do trauma ortopédico em crianças, é necessário
entender as várias propriedades do esqueleto infantil, dentre elas, destacam-se
■■ ossos mais porosos e elásticos, o que torna as fraturas possíveis com energias menores;
■■ resolução mais rápida das fraturas, com grande capacidade de remodelação;
■■ deformidade dos ossos que leva a padrões típicos de fratura das crianças;
■■ incidência menor de fraturas cominutivas.
Durante a avaliação primária, algumas lesões musculoesqueléticas podem ter impacto

hemodinâmico, como múltiplas fraturas de ossos longos e pelve. Deve-se palpar e imobilizar
a pelve se instabilidade for detectada, e fraturas de fêmur colocadas em tração.18
Na avaliação secundária, as lesões devem ser diagnosticadas e documentadas. O exame clínico

completo visa identificar deformidades óbvias e hematomas. Entretanto, não é incomum o
diagnóstico mais tardio de fraturas em pacientes politraumatizados graves.
A palidez de um membro pode indicar lesão vascular e requer intervenção urgente. Os pulsos
de todas as extremidades devem ser palpados, e a má perfusão do membro indica emergência
ortopédica/vascular. A redução da fratura pelo especialista, nessas circunstâncias, pode
ocorrer na emergência, prevenindo a isquemia do membro.18
52
Os compartimentos musculares devem ser palpados para a identificação de possível
síndrome compartimental, o que também indica intervenção de urgência. Nesses casos,
deve-se monitorar creatinofosfoquinase (CPK) para a identificação precoce da rabdomiólise.

Finalmente, o exame neurológico das extremidades deve checar sensibilidade e motricidade.
As fraturas de pelve em pediatria ocorrem em de 2,4 a 7,5% das crianças admitidas por
trauma contuso. Ocorrem em traumas de alta energia e geralmente estão associadas a
outras lesões. Em crianças, raramente são a causa de choque hemorrágico, pois a pelve é
mais elástica, e as fraturas geralmente ocorrem na asa do ilíaco e em ramos isquiopúbicos.
Alguns pacientes apresentam lesões mais graves com fraturas instáveis caracterizadas pela
ruptura do anel pélvico e demandam estabilização urgente. A maioria das fraturas de pelve
pediátricas evolui sem maiores complicações e raramente demanda intervenção cirúrgica.18
Fraturas abertas ou expostas podem ocorrer. Os principais pontos no manejo são

a prevenção da infecção e a estabilização da fratura. O antibiótico sistêmico deve
ser iniciado até a terceira hora após o trauma. Antibióticos como cefalosporinas
de primeira geração podem ser usados em casos de contaminação mínima e, em
casos de contaminação maior, indica-se cobertura para anaeróbios. O tempo ideal
para desbridamento é controverso. A profilaxia do tétano está sempre indicada
conforme o estado de imunização.
As lesões ortopédicas no politrauma devem ter atenção especial pelas características

únicas do esqueleto em desenvolvimento, que se caracteriza pela presença da cartilagem
de crescimento ou fise. A fise, quando lesada, pode determinar deformidades ou distúrbios
de crescimento do membro. As fraturas da coluna vertebral e da pelve estão relacionadas
à maior mortalidade.
> >TRANSFERÊNCIA PARA CENTRO DE TRAUMA

Aproximadamente 10% dos traumas pediátricos são manejados em hospitais pediátricos gerais.
Estudos sugerem que lesões traumáticas, quando assistidas por especialistas pediátricos,
resultam em menor tempo de internação, menores taxas de intervenção cirúrgica, melhoram
o prognóstico e diminuem a mortalidade.27
A triagem de pacientes com lesões traumáticas deve ocorrer no ambiente pré-hospitalar

para orientar a transferência e deve ser baseada em achados clínicos rapidamente obtidos,
tentando identificar pacientes que têm alta probabilidade de lesão crítica que podem exigir
cuidados do centro de trauma.27
O trauma é uma doença sensível ao tempo, por isso a terapia precoce direcionada por metas
e o encaminhamento e transporte imediatos para o nível mais apropriado de assistência
são críticos para a sobrevivência e para os resultados funcionais gerais.27
O escore de trauma pediátrico (ETP) (Quadro 6) é projetado especificamente para a triagem

da criança com lesão traumática. Consiste na soma de seis medidas que incorporam os
sinais vitais, além de dados de lesões específicas de órgão. O ETP correlaciona-se bem
com a gravidade, a mortalidade, a utilização de recursos e a necessidade de transporte para
um centro de trauma pediátrico. Os pacientes com ETP menor do que 8 se beneficiam de
tratamento em centro especializado.
53
Quadro 6
PROTIPED
ESCORE DE TRAUMA PEDIÁTRICO
Valor 2 1 -1
Peso >20kg 10–20kg <10kg
13
Via aérea Normal Mantida/O2 Entubado
1
PAS >90mmHg 50–90mmHg <50mmHg
Nível de consciência Acordada Confusa Coma
Ferimento Ausente Mínimo Grave/penetrante
Fratura Normal Fechada Exposta/múltipla
PAS: pressão arterial sistólica; O2: oxigênio. // Fonte: Adaptado de American College of Surgeons (2018).1
ATIVIDADES
19. A coluna cervical é o local mais frequente de lesão raquimedular na infância.

Com relação às lesões raquimedulares na coluna cervical na infância, marque V
(verdadeiro) ou F (falso).
—— A criança, pela hipermobilidade e elasticidade da coluna cervical, pode apresentar
lesão medular diante da ausência de fraturas ou de alterações radiológicas.
—— A coluna tem processo de maturação completo após os 4 anos de idade e passa a
ter um padrão de lesão semelhante ao dos adultos.
—— A síndrome de Down, a mucopolissacaridose, a acondroplasia e as anormalidades
congênitas do processo odontoide são exemplos de patologias que têm maior
predisposição a lesões da coluna cervical.
—— As crianças inconscientes com lesões cranianas, de clavícula ou envolvidas em
acidente automobilístico, sem exceção, devem ser consideradas como tendo trauma
cervical no manejo hospitalar.
▼▼ Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. >> Resposta no final do capítulo
a V—F—V—V
b V—F—F—V
c F—V—F—F
d F—V—V—F
54
20. Na avaliação secundária, as lesões ortopédicas devem ser diagnosticadas e
documentadas. Em relação ao exame físico e ao manejo, analise as afirmativas a
seguir.
I. A palidez de um membro pode indicar lesão vascular e requer intervenção urgente.
Os pulsos de todas as extremidades devem ser palpados.
II. Os compartimentos musculares devem ser palpados para a identificação de
síndrome compartimental, o que também indica intervenção de urgência. Nesses
casos, deve-se monitorar a CPK para a identificação da rabdomiólise.
III. As fraturas abertas ou expostas podem ocorrer. Os principais objetivos do manejo
são a prevenção da infecção e a estabilização da fratura. O antibiótico sistêmico
deve ser iniciado de 24 a 48 horas após o trauma.
a Apenas a I e a III.
b Apenas a II.
c Apenas a I e a II.
d Apenas a III.
21. Assinale a alternativa correta com relação às características anatômicas da criança

que devem ser consideradas na avaliação do trauma torácico no atendimento
secundário. >> Resposta no final do capítulo
a A parede torácica pediátrica é complacente e as costelas são flexíveis, por isso as
contusões pulmonares ocorrem mais comumente, e fraturas de costela podem indicar
lesões internas mais significativas.
b As crianças com menos de 10 anos têm maior capacidade residual funcional e menor
demanda de O2, o que faz com que a hipoxemia se desenvolva mais lentamente do
que em adultos.
c O mediastino não é fixado em crianças, e há maior chance de deslocamento visceral
e, consequentemente, aumento da pré-carga e hipertensão.
d A traqueia da criança, apesar de estreita, é mais flexível, o que faz com que, mesmo
alterações médias das vias aéreas, não produzam grandes desconfortos.
22. Assinale a alternativa correta com relação ao pneumotórax e ao hemotórax. >>

Resposta no final do capítulo
a O dreno de tórax deve ser colocado através da ferida existente no pneumotórax aberto.
b A descompressão e a inserção do dreno torácico devem esperar a confirmação
diagnóstica por meio de radiografia nos casos de pneumotórax hipertensivo.
c A radiografia torácica é um melhor preditor de lesões e desfechos clinicamente
significativos, apesar de a TC ter maior sensibilidade para a identificação de pneumotórax
e hemotórax.
d As radiografias de tórax demonstrando ar no espaço pleural com ou sem deslocamento
da traqueia e das estruturas mediastinais indicam hemotórax.
55
23. Assinale a alternativa correta com relação à contusão pulmonar. >> Resposta no final do
capítulo
PROTIPED
a Contusão pulmonar demanda profilaxia antibiótica, já que 40% dos casos evoluirão
para pneumonia.
b Contusões pulmonares extensas podem levar à síndrome do desconforto respiratório
agudo e à insuficiência respiratória. 13
c Contusões pulmonares geralmente são acompanhadas de sinais externos de lesão 1
da parede torácica.
d Hemorragia, edema e inflamação do tecido pulmonar lesionado se manifestam por
meio de radiografia em pouquíssimo tempo.
24. Assinale a alternativa correta acerca das lesões cardíacas contusas. >> Resposta no
final do capítulo
a As lesões cardíacas contusas consistem em ocorrências de média gravidade, o que

é bastante comum.
b A combinação de ECG e troponina I normais não exclui lesão cardíaca contusa em
pediatria.
c O único objetivo do manejo da contusão cardíaca é a analgesia adequada.
d Os pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos a ECG para
identificar rupturas estruturais no coração.
25. Assinale a alternativa correta com relação ao trauma abdominal. >> Resposta no final do
capítulo
a O sinal de cinto de segurança aumenta a chance de trauma abdominal em 13 vezes.

b A TC é um método eficiente para a avaliação da lesão intra-abdominal em crianças, e
esse exame não oferece nenhum tipo de risco.
c A dor à palpação e a bradipneia estão entre os sinais sugestivos de trauma abdominal.
d O diagnóstico do trauma abdominal é exclusivamente clínico, pois, nesses casos, não
se encontram alterações laboratoriais.
26. Uma lesão hepática de grau II é caracterizada por >> Resposta no final do capítulo
a lesão intraparenquimatosa envolvendo de 25 a 50% do lobo hepático ou de um a três
segmentos Couinaud em um único lobo.
b hematoma subcapsular em de 10 a 50% da área, hematoma intraparenquimatoso com
menos de 10cm de diâmetro, laceração capsular de 1 a 3cm de profundidade e menor
do que 1cm de extensão.
c hematoma subcapsular menor do que 10% e laceração capsular menor do que 1cm
de profundidade.
d hematoma subcapsular maior do que 50%, hematoma subcapsular roto ou com
sangramento ativo, hematoma intraparenquimatoso maior do que 10cm e laceração
maior do que 3cm de profundidade.
56
27. Uma lesão esplênica caracterizada por laceração envolvendo vasos segmentares
ou hilo, produzindo maior desvascularização, em mais de 25% do baço, pode ser
classificada como >> Resposta no final do capítulo

a grau V.
b grau I.
c grau II.
d grau IV.
28. A triagem dos pacientes vítimas de trauma deve ocorrer no ambiente pré-hospitalar
para orientar a transferência. Essa triagem deve se basear >> Resposta no final do capítulo
a na experiência do médico transportador.
b em um escore simples e fácil de calcular, mas sensível o suficiente para incluir todos
os pacientes que demandem um nível mais alto de serviços de trauma.
c na estrutura do sistema de trauma, devendo se basear em critérios clínicos e laboratoriais
durante o primeiro atendimento.
d no ETP. Os pacientes com ETP maior do que 8 devem ser transferidos para um centro
de trauma.
CASO CLÍNICO
Menina, 10 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, com óbito na cena,
conduzida no banco traseiro com cinto segurança, chega à sala de emergência
com imobilização padrão, via aérea pérvia, com ventilação espontânea, SatO2
igual a 90%, com máscara não reinalante.
A paciente apresentava disfunção respiratória moderada, taquicardia com distensão de

venosa cervical, murmúrio vesicular abolido à direita, estava pálida, com pulsos palpáveis,
PAS igual a 95mmHg e Glasgow igual a 8, além de o seu abdome apresentar escoriações e
hematoma no local do cinto de segurança.
29. Analise as afirmativas a seguir, referentes à avaliação primária

da paciente do caso clínico.
I. A avaliação de paciente politraumatizado deve obedecer ao atendimento
sistematizado.
II. A paciente está consciente, por isso se pode retirar a imobilização padrão e a via
aérea não precisa ser garantida com intubação.
III. O Glasgow 8 indica intubação com proteção da coluna cervical.
IV. A descompressão deve ser imediata pela suspeita de pneumotórax hipertensivo.
V. A paciente deve ser encaminhada diretamente para TC abdominal, pois está
hemodinamicamente estável.
57
PROTIPED
a Apenas a I, a III e a IV.
b Apenas a I, a II e a V.
c Apenas a II, a IV e a V.
d Apenas a III e a IV. 13
1
> >CONCLUSÃO
O trauma pediátrico é importante causa de morbidade e mortalidade no meio médico. Para
melhorar o prognóstico de pacientes nessa condição, é fundamental a realização de um
atendimento inicial sistematizado, visando ao reconhecimento e ao tratamento de situações
com risco iminente de vida, assim como a definição de quais pacientes irão se beneficiar da
transferência para centros de tratamento de trauma.
> >ATIVIDADES: RESPOSTAS

ATIVIDADE 1 // RESPOSTA: A
► ► Comentário: O conceito da distribuição da morte trimodal divide os picos da mortalidade
após o trauma em três períodos. O primeiro pico ocorre de segundos a minutos imediatamente
após o trauma, e essa mortalidade somente pode ser diminuída pela prevenção. O segundo
pico ocorre de minutos a horas após a lesão, durante o período chamado de golden hour, em
que a avaliação e o tratamento rápido irão reduzir a mortalidade e melhorar o prognóstico.
Esse período é o foco dos protocolos do ATLS. Por fim, o terceiro pico ocorre de dias a
semanas após a lesão inicial decorrente de sepse e insuficiência de múltiplos órgãos, e
essa mortalidade pode ser diminuída pelos cuidados definitivos em um centro de trauma
especializado.
ATIVIDADE 2 // RESPOSTA: D
► ► Comentário: O atendimento primário tem como objetivos o diagnóstico e o tratamento das
condições que ofereçam risco de vida iminente ao paciente. A ordem de prioridade inclui X
(controle de lesões exsanguinantes graves), A (vias aéreas com proteção da coluna cervical),
B (respiração e ventilação), C (circulação e controle de hemorragia), D (incapacidade, estado
neurológico) e E (exposição, controle do ambiente). Embora exista essa ordem de prioridade,
em equipes treinadas, várias dessas etapas podem ser realizadas de forma simultânea.
Na chegada, deve-se monitorizar o paciente, obter sinais vitais (pulso, respiração, SatO2,
PA e temperatura) e providenciar O2 suplementar, reavaliando-o a cada cinco 5 minutos. A
primeira avaliação pode ser feita rapidamente, ou seja, se a criança fala ou chora, não há
comprometimento de via aérea, a respiração não se encontra severamente comprometida
e o nível de consciência não está rebaixado.
ATIVIDADE 3 // RESPOSTA: C
58
► ► Comentário: Quanto ao controle de lesões exsanguinantes graves, a hemorragia externa deve
ser manejada com compressão manual direta já no atendimento hospitalar. O uso de pinças
hemostáticas é contraindicado em decorrência do risco de danos às estruturas adjacentes.

Recomenda-se o uso de torniquete em caso de sangramento mássico de extremidades, sem
resposta à compressão manual, mas ele deve ser mantido por, no máximo, 2 horas para que
não ocorram isquemia do membro e lesão nervosa.
► ► Comentário: Quando houver suspeita de lesão da coluna cervical, um segundo socorrista
deve manter a região do pescoço do paciente fixa, evitando a rotação ou a flexão durante
a manobra de elevação da mandíbula. O uso de cânula orofaríngea só é recomendado se
o paciente estiver inconsciente. Nos pacientes com esforço respiratório inadequado, com
permeabilidade da via aérea comprometida ou em coma, indica-se o uso de intubação
endotraqueal. A intubação nasotraqueal está contraindicada, especialmente se houver trauma
de face ou suspeita de trauma de base de crânio.
► ► Comentário: O etomidato é uma boa escolha por não levar à instabilidade hemodinâmica.
Todos os demais fármacos levam à hipotensão.
► ► Comentário: De acordo com a classificação da perda sanguínea elaborada do ATLS e
do PALS, perda sanguínea de classe III corresponde a uma perda de 30 a 40% da volemia e
se caracteriza por FC muito aumentada e PAS diminuída, pele cianótica e com enchimento
capilar nitidamente prolongado, presença de oligúria e estado mental ansioso/confuso.
► ► Comentário: O objetivo principal da obtenção de acessos vasculares no atendimento
primário a crianças politraumatizadas é a obtenção de dois acessos vasculares curtos e
calibrosos em extremidades não lesadas em até 60 a 90 segundos após a chegada. Caso
o acesso venoso periférico seja difícil, deve-se realizar uma punção intraóssea. Como
alternativa, pode-se usar o acesso venoso central guiado por ultrassonografia. A menor taxa
de complicações no trauma pediátrico se dá com o acesso venoso femoral, o qual, contudo,
é contraindicado diante da suspeita de trauma abdominal ou pélvico importante. Nesses
casos, deve-se considerar o acesso subclávio ou a jugular interna.
► ► Comentário: A reposição hídrica e a transfusão de hemocomponentes têm como objetivos
otimizar a oxigenação adequada para órgãos vitais e prevenir o choque. Na reanimação
inicial, utilizam-se soluções cristaloides isotônicas aquecidas, como o RL e o SF 0,9%, e o
volume inicial deve ser administrado tão rapidamente quanto possível, infundindo-se 20mL/
kg. Pode-se repetir mais duas vezes essa etapa rápida, mas, ao iniciar a terceira infusão de
20mL/kg ou se as condições da criança piorarem, deve-se considerar a administração de
sangue total 20mL/kg ou concentrado de hemácia 10mL/kg. Se o choque persistir apesar
dessas medidas, deve-se avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica para interromper
hemorragia interna.
59
ATIVIDADE 10 // RESPOSTA: B
► ► Comentário: A transfusão precoce de hemácias e plasma fresco é prioridade para manter
PROTIPED
a demanda de O2 arterial e restaurar a coagulação. Deve-se considerar a administração de
hemácias quando a Hb for menor do que 7g/dL. Em caso de hemorragia massiva com risco
de vida, devem-se transfundir hemácias do tipo O Rh negativo. Quanto ao plasma fresco, a
sua transfusão deve ser associada o mais precocemente possível à transfusão de hemácias 13
para compensar o défice de fatores de coagulação, e a dose recomendada inicialmente é de
10 a 15mL/kg. Recomenda-se a transfusão de plaquetas quando a contagem de plaquetas 1
estiver abaixo de 50.000/L. Nos casos de TCE, deve-se manter a contagem de hemácias
acima de 100.000/L. A dose recomendada para a transfusão é de 1U para cada 10kg.
► ► Comentário: Deve-se iniciar o PTM em choque hemorrágico traumático com instabilidade
hemodinâmica persistente ou sangramento contínuo após 40mL/kg de infusão de solução
cristaloides no caso de pacientes com menos de 30kg e/ou 1.500mL/kg para pacientes
com mais de 30kg. Nesse ponto, após uma dose inicial de concentrado de hemácias, os
hemocomponentes devem ser administrados a pacientes pediátricos com mais de 30kg
em uma proporção de 1:1:1 unidade de concentrado de hemácias/plasma/plaquetas com
crioprecipitado administrado conforme níveis de fibrinogênio ou sangramento contínuo após
a administração de um ciclo de todos os três componentes sanguíneos. No caso de pacientes
com menos de 30kg, o protocolo baseia-se em peso (mL/kg) na proporção de 30:20:20.
► ► Comentário: O objetivo da DCR é evitar a tríade letal do trauma, e esse procedimento tem
como focos principais o manejo de fluidos e a homeostase. Ele consiste em controle imediato
da hemorragia, uso limitado de cristaloides, uso de hemoderivados aquecidos, protocolos
de transfusão massiva balanceada, hipotensão permissiva, uso de agentes hemostáticos e
cirurgias para controle rápido do sangramento. As suas três fases principais são procedimento
cirúrgico limitado para controle do sangramento e da contaminação e fechamento rápido
temporário, ressuscitação em UTI com reaquecimento, transfusões e suporte hemodinâmico
e reoperação com reparo definitivo.
► ► Comentário: Os pacientes com trauma de crânio com respiração inadequada ou escala
de Glasgow menor ou igual a 8 demandam intubação endotraqueal e ventilação controlada.
Caso haja evidência de herniação cerebral iminente, os pacientes devem receber períodos
curtos de hiperventilação, com PCO2 de 25 a 35mmHg até a reversão da dilatação pupilar
como medida temporária. Deve-se administrar solução hipertônica, que pode ser manitol,
de 0,5 a 1,0g/kg, ou SSH de NaCl 3%, na quantidade de 1 a 3mL/kg e um máximo de 250mL.
Não há estudos comparando a eficácia dessas duas soluções no cenário de hérnia, mas,
para fins de comparação osmolar, 0,5g/kg de manitol corresponde a aproximadamente
2,5mL/kg de NaCl 3%.
60
► ► Comentário: Ao realizar a exposição completa do paciente para definir todos possíveis
traumas, deve-se tomar cuidado com a hipotermia, uma vez que pacientes pediátricos são
mais suscetíveis a desenvolvê-la, pois têm superfície corporal maior em relação ao peso
corporal, pele fina e subcutâneo com pouca gordura. Recomenda-se aumentar a temperatura
da sala, aquecer fluidos e sangue administrado e umidificar O2, cobrindo o paciente após a
realização do exame completo.
Comentário: A primeira alternativa é verdadeira. A segunda alternativa é falsa, pois se deve
realizar a TC crânio após a estabilização inicial para afastar lesões que demandem intervenção
cirúrgica. Entretanto, não se deve excluir a HIC por uma TC normal inicial (de 0 a 6 horas do
trauma) em pacientes pediátricos em coma. A terceira e a quarta alternativas são verdadeiras.
O limite para tratamento da HIC é PIC maior do que 20mmHg por 5 minutos. Trata-se a HIC
com soluções hiperosmolares e se recomenda bolo de SSH a 3%, o qual é efetivo e pode ser
feito a cada 10 a 20 minutos.
► ► Comentário: A FAST tem sensibilidade de 66% e especificidade de 95%. Uma FAST negativa
não exclui lesão intra-abdominal, já que 40% dos traumas abdominais em criança não se
associam à presença de líquido livre, ou estão associados a um volume não detectado pelo
exame. Esses pacientes devem realizar rigorosa avaliação clínica seriada e há indicação de
tomografia sempre que existir suspeita de trauma abdominal. A lesão do cinto de segurança
aumenta a chance de lesão intra-abdominal em 13 vezes. Diante da suspeita de lesão
pancreática, o exame de escolha é a tomografia abdominal com contraste.
► ► Comentário: A sondagem vesical é importante para o controle do débito urinário, que deve
ser mantido entre 1 e 2mL/kg/h em bebês e em crianças. Os pacientes com suspeita de
lesão uretral não devem ser sondados até a completa avaliação da integridade uretral. Nos
pacientes politraumatizados, deve-se realizar sondagem orogástrica para descompressão
gástrica e para diminuir o risco de aspiração. A sonda nasogástrica é contraindicada nos
traumas de face e diante da suspeita da fratura de base de crânio.
► ► Comentário: As quedas de altura são a principal causa de TCE em menores de 13 anos. Já
em crianças maiores e em adolescentes, os acidentes automobilísticos são mais comuns. As
lesões relacionadas aos esportes e à violência urbana são mais comuns em crianças maiores
e em adolescentes. Na avaliação inicial, a escala de Glasgow pode auxiliar na classificação
do TCE, sendo que Glasgow entre 13 e 15 indica TCE leve, Glasgow entre 9 e 12 sugere TCE
moderado e Glasgow menor ou igual a 8 indica TCE grave. Geralmente, a causa primária
do TCE em pediatria é o trauma contuso. A despeito da radiação, que é uma preocupação
no paciente pediátrico, a TC de crânio é o exame de maior acurácia para diagnóstico em
emergência.
► ► Comentário: A primeira alternativa é verdadeira. A segunda alternativa é falsa, pois a
coluna tem processo de maturação completo após os 8 anos de idade, quando passa a ter
padrão de lesão semelhante ao dos adultos. A terceira e a quarta alternativas são verdadeiras.
61
Comentário: As lesões devem ser diagnosticadas e documentadas na avaliação secundária.
PROTIPED
A palidez de um membro pode ser indicativo de lesão vascular e requer intervenção urgente,
sendo que os pulsos de todas as extremidades devem ser palpados. É necessário também
realizar a palpação dos compartimentos musculares, para identificar a presença de síndrome
compartimental, o que também indica intervenção de urgência. Nesses casos, deve-se
monitorar CPK para a identificação da rabdomiólise. Fraturas abertas ou expostas podem 13
ocorrer. Os principais objetivos do manejo são a prevenção da infecção e a estabilização da 1
fratura. Deve-se iniciar o antibiótico sistêmico até a terceira hora após o trauma.
► ► Comentário: Em crianças, a traqueia é estreita e, por isso, pequenas alterações no
diâmetro das vias aéreas produzem desconforto respiratório. Crianças com menos de 10
anos têm menor capacidade residual funcional e maior demanda de O2; assim, a hipoxemia
se desenvolve mais rapidamente do que em adultos. Além disso, o mediastino não é fixado
e há maior chance de deslocamento visceral, que levam à diminuição de pré-carga e à
hipotensão. A parede torácica pediátrica é complacente e as costelas são flexíveis, o que
pode promover a transmissão direta de força para o parênquima pulmonar sem que ocorra
fratura de costelas e, como resultado, as contusões pulmonares ocorrem mais comumente.
As fraturas de costela, quando ocorrem, anunciam lesões internas mais significativas.
► ► Comentário: Realiza-se a avaliação inicial do paciente com a radiografia de tórax, que
apresenta alta sensibilidade para o trauma torácico clinicamente significativo e serve como
ferramenta de triagem adequada para limitar a TC do tórax. Radiografias de tórax demonstrando
ar no espaço pleural com ou sem deslocamento da traqueia e das estruturas mediastinais
indicam pneumotórax, sendo que no hemotórax ocorre derrame pleural. Apesar de a TC
ter maior sensibilidade para a identificação de pneumotórax e de hemotórax, a radiografia
torácica é melhor preditor de lesões e desfechos clinicamente significativos. Os principais
objetivos do manejo são descomprimir o tórax e restaurar a ventilação. O pneumotórax
hipertensivo pode ser fatal, e a descompressão e a inserção de dreno torácico devem ser
imediatas já no atendimento primário, sem a necessidade de radiografia para confirmação
diagnóstica se houver alta suspeição clínica. Nos casos de hemotórax, deve-se evacuar o
sangue, o que pode causar empiema ou levar à cicatrização fibrosa. A colocação do dreno
torácico descomprime o pulmão e serve para monitorar o sangramento. O pneumotórax
aberto requer um curativo oclusivo de três lados para interromper o acúmulo de ar através da
ferida e a colocação imediata do dreno torácico para descomprimir o espaço pleural, sendo
que o dreno de tórax não deve ser colocado através da ferida existente.
62
► ► Comentário: As contusões pulmonares geralmente ocorrem sem sinais externos de
lesão da parede torácica ou fraturas de costelas. Lesões de alta energia nos espaços
alveolares ocasionam edema, hemorragia e subsequente inflamação, o que prejudica a

ventilação, levando à hipoxia. Pequenas contusões começam a cicatrizar em uma semana,
mas contusões pulmonares extensas podem levar à síndrome do desconforto respiratório
agudo e à insuficiência respiratória. Dentre os pacientes com contusões pulmonares, 20%
evoluirão para pneumonia, mas não há indicação de profilaxia antibiótica. Leva-se horas para
a hemorragia, o edema e a inflamação do tecido pulmonar lesionado se manifestarem por
meio de radiografia. Sendo assim, o exame inicial pode subestimar o tamanho da contusão
e deve ser repetido após 24 horas.
► ► Comentário: Lesões cardíacas contusas são raras porque a maioria dos pacientes com
essa condição morre antes da chegada ao hospital. Recomenda-se a realização de ECG em
todos os pacientes com suspeita de lesão cardíaca. A dosagem de troponina I é indicada
em adultos, e a combinação de ECG e troponina I normais exclui lesão cardíaca contusa
nessa população. Já em pediatria não há uma recomendação específica, mas um trabalho
retrospectivo demonstrou associação do aumento da troponina com a mortalidade e a
severidade do trauma. Os objetivos do manejo são a analgesia adequada, o monitoramento
da arritmia e o suporte inotrópico, se necessário. Os pacientes hemodinamicamente instáveis
devem ser submetidos a ecocardiografia para identificar rupturas estruturais no coração.
► ► Comentário: Os sinais e sintomas sugestivos de trauma abdominal são taquipneia por
movimentação diafragmática prejudicada, dor à palpação abdominal, equimoses e sinais de
choque. O vômito pode ser um sinal tardio e estar associado a hematoma de duodeno e trauma
pancreático. O sinal do cinto de segurança aumenta a chance de lesão intra-abdominal em 13
vezes. Além dos sinais clínicos e associados a eles, as alterações laboratoriais podem levar à
alta suspeição clínica. A TC é um padrão de referência para avaliação da lesão intra-abdominal,
mas, em crianças, TCs abdominais associam-se a um risco atribuível de câncer.
► ► Comentário: Uma lesão hepática de grau II caracteriza-se por hematoma subcapsular em de
10 a 50% da área, hematoma intraparenquimatoso com menos de 10cm de diâmetro, laceração
capsular de 1 a 3cm de profundidade e menor do que 10cm de extensão. Classifica-se como
de grau IV uma lesão intraparenquimatosa envolvendo de 25 a 50% do lobo hepático ou de
um a três segmentos Couinaud em um único lobo, ao passo que hematoma subcapsular
menor do que 10% e laceração capsular menor do que 1cm de profundidade indicam uma
lesão de grau I, e hematoma subcapsular maior do que 50%, hematoma subcapsular roto
ou com sangramento ativo, hematoma intraparenquimatoso maior do que10cm e laceração
maior do que 3cm de profundidade indicam uma lesão de grau III.
63
► ► Comentário: Pode-se classificar como grau IV uma lesão esplênica caracterizada por
laceração envolvendo vasos segmentares ou hilo, produzindo maior desvascularização, em
PROTIPED
mais de 25% do baço. Uma lesão de grau V caracteriza-se por fratura completa do baço e lesão
do hilo vascular com desvascularização. Uma lesão de grau I caracteriza-se por hematoma
subcapsular menor do que 10% e laceração capsular com menos de 1cm de profundidade. A
lesão grau II caracteriza-se por hematoma subcapsular em de 10 a 50% da área, hematoma
intraparenquimatoso menor do que 5cm de diâmetro e laceração capsular de 1 a 3cm de 13
profundidade, sem envolver vasos trabeculares. 1
► ► Comentário: O trauma é sensível ao tempo, por isso a terapia precoce direcionada por
metas e o encaminhamento e o transporte para o nível mais apropriado de assistência são
críticos para a sobrevivência. Deve-se fazer a triagem ideal por escore simples e fácil de
calcular, mas sensível o suficiente para incluir todos os pacientes que demandem um nível
mais alto de serviços de trauma. O ETP é projetado para a triagem da criança com lesão
traumática e correlaciona-se bem com a gravidade da lesão, a mortalidade, a utilização de
recursos e a necessidade de transporte para um centro de trauma pediátrico. Os pacientes
com ETP menor ou igual a 8 se beneficiam de tratamento em centro especializado.
► ► Comentário: Deve-se atender todo paciente politraumatizado de forma sistematizada.
Nos pacientes politraumatizados com esforço respiratório inadequado, com permeabilidade
da via aérea comprometida ou em coma (Glasgow menor ou igual a 8), indica-se intubação
endotraqueal, mantendo-se a coluna cervical imobilizada. Diante da suspeita de pneumotórax
hipertensivo, a descompressão deve ser imediata com agulha no segundo espaço intercostal
na linha hemiclavicular no lado afetado, seguida de drenagem definitiva. Nos pacientes
hemodinamicamente estáveis, indica-se a realização de TC abdominal com contraste
quando houver suspeita clínica de trauma abdominal e/ou FAST positiva. Deve-se estabilizar
o paciente antes de encaminhá-lo para a realização de TC, garantindo uma via aérea pela
intubação, melhorando a ventilação com descompressão do tórax e a reposição volumétrica
até a melhora da taquicardia.
64
> >REFERÊNCIAS
1. American College of Surgeons. ATLS: advanced 11. Tran A, Campbell BT. The art and science of
trauma life support. 10th ed. Chicago: ACS; 2018. pediatric damage control. Semin Pediatr Surg.
2017 Feb;26(1):21–6. https://doi.org/10.1053/j.
2. Silva APP, Barcellos LG. Choque hemorrágico no sempedsurg.2017.01.005
trauma pediátrico. In: Associação de Medicina
Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de 12. Giannoudi M, Harwood P. Damage control resusci-
Pediatria; Piva JP, Carvalho WB, organizadores. tation: lessons learned. Eur J Trauma Emerg Surg.
PROTIPED Programa de Atualização em Terapia 2016 Jun;42(3):273–82. https://doi.org/10.1007/
Intensiva Pediátrica: Ciclo 6. Porto Alegre: Art- s00068-015-0628-3
med Panamericana; 2014. p 47–77. (Sistema de
Educação Continuada a Distância, v. 1) 13. Kochanek PM, Tasker RC, Bell MJ, Adelson PD,
Carney N, Vavilala MS, et al. Management of
3. Gilley M, Beno S. Damage control resuscitation pediatric severe traumatic brain injury: 2019 con-
in pediatric trauma. Curr Opin Pediatr. 2018 sensus and guidelines-based algorithm for first
Jun;30(3):338–43. https://doi.org/10.1097/ and second tier therapies. Pediatr Crit Care Med.
MOP.0000000000000617 2019 Mar;20(3):269–79. https://doi.org/10.1097/
PCC.0000000000001737
4. King DR. Initial care of the severely injured patient.
N Engl J Med. 2019 Feb;380(8):763–70. https:// 14. Springer E, Frazier SB, Arnold DH, Vukovic AA.
doi.org/10.1056/NEJMra1609326 External validation of a clinical prediction rule for
very low risk pediatric blunt abdominal trauma.
5. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Am J Emerg Med. 2019 Sep;37(9):1643–8. https://
Filipescu D, Hunt BJ, et al. The european gui- doi.org/10.1016/j.ajem.2018.11.031
deline on management of major bleeding and
coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit 15. Arbra CA, Vogel AM, Plumblee L, Zhang J, Mauldin
Care. 2019 Mar;23(1):98. https://doi.org/10.1186/ PD, Dassinger MS, et al. External validation of
s13054-019-2347-3 a five-variable clinical prediction rule for identi-
fying children at very low risk for intra-abdominal
6. American Heart Association. PALS: pediatric injury after blunt abdominal trauma. J Trauma
advanced life support. Dalas: AHA; 2016. Acute Care Surg. 2018 Jul;85(1):71–7. https://
doi.org/10.1097/TA.0000000000001933
7. Misir A, Mehrotra S. Fluid and medication consi-
derations in the traumatized patient. Curr Pediatr 16. Arbuthnot MK, Mooney DP, Glenn IC. Head and
Rev. 2018 July;14(1):9–27. https://doi.org/10.21 cervical spine evaluation for the pediatric surge-
74/1573396313666170815101504 on. Surg Clin North Am. 2017 Feb;97(1):35–58.
https://doi.org/10.1016/j.suc.2016.08.003
8. Reynolds SL. Pediatric thoracic trauma: re-
cognition and management. Emerg Med Clin 17. Miele V, Di Giampietro I, Ianniello S, Pinto F, Trinci
North Am. 2018 May;36(2):473–83. https://doi. M. Diagnostic imaging in pediatric polytrauma ma-
org/10.1016/j.emc.2017.12.013 nagement. Radiol Med. 2015 Jan;120(1):33–49.
https://doi.org/10.1007/s11547-014-0469-x
9. Kinslow K, McKenney M, Boneva D, Elkbuli A. Mas-
sive transfusion protocols in paediatric trauma 18. Loubani E, Bartley D, Forward K. Orthopedic
population: a systematic review. Transfus Med. injuries in pediatric trauma. Curr Pediatr Rev.
2020 Oct;30(5):333–42. https://doi.org/10.1111/ 2018;14(1):52–8. https://doi.org/10.2174/1573
tme.12701 396313666170911140044
10. Drucker NA, Wang SK, Newton C. Pediatric trau- 19. Astrand R, Rosenlund C, Undén J; Scandina-
ma-related coagulopathy: balanced resuscitation, vian Neurotrauma Committee. Scandinavian
goal-directed therapy and viscoelastic assays. guidelines for initial management of minor and
Semin Pediatr Surg. 2019 Feb;28(1):61–6. https:// moderate head trauma in children. BMC Med.
doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2019.01.011 2016 Feb;14:33. https://doi.org/10.1186/s12916-
016-0574-x
65
20. Homme JJL. Pediatric minor head injury 2.0:
moving from injury exclusion to risk stratification. //COMO CITAR ESTE DOCUMENTO
PROTIPED
Emerg Med Clin North Am. 2018 May;36(2):287–
304. https://doi.org/10.1016/j.emc.2017.12.015 Barcellos LG, Silva APP. Politrauma na
criança. In: Associação de Medicina Intensiva
21. Leonard JR, Jaffe DM, Kuppermann N, Olsen CS,
Brasileira, Sociedade Brasileira de Pediatria;
13
Leonard JC; Pediatric Emergency Care Applied Re-
Piva JP, Carvalho WB, organizadores. PROTIPED
search Network. Cervical spine injury patterns in
children. Pediatrics. 2014 May;133(5):e1179–88. Programa de Atualização em Terapia Intensiva
Pediátrica: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed 1
https://doi.org/10.1542/peds.2013-3505
Panamericana; 2021. p. 9–56. (Sistema de
22. Braun CK, Schaffer A, Weber B, Huber-Lang Educação Continuada a Distância, v. 1). https://
M, Kalbitz M, Preßmar J. The prognostic value doi.org/10.5935/978-65-5848-322-9.C0003
of troponin in pediatric polytrauma. Front Pe-
diatr. 2019 Nov;7:477. https://doi.org/10.3389/
fped.2019.00477
23. Flynn-O'Brien KT, Kuppermann N, Holmes JF.

Costal margin tenderness and the risk for intraa-
//DOI: Digital Object Identifier System
bdominal injuries in children with blunt abdominal Missing im-
trauma. Acad Emerg Med. 2018 Jul;25(7):776–84. age: C:/SW/
https://doi.org/10.1111/acem.13426
Typefi/File-
24. Kohler JE, Chokshi NK. Management of abdo- store/Artmed-
minal solid organ injury after blunt trauma. Pe- Panamerica-
diatr Ann. 2016 Jul;45(7):e241–6. https://doi.
org/10.3928/00904481-20160518-01
25. Gates RL, Price M, Cameron DB, Somme S, Ricca

R, Oyetunji TA, et al. Non-operative management
of solid organ injuries in children: an American
Pediatric Surgical Association Outcomes and
Evidence Based Practice Committee systematic
review. J Pediatr Surg. 2019 Aug;54(8):1519–26.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.01.012
26. Notrica DM, Linnaus ME. Nonoperative mana-

gement of blunt solid organ injury in pediatric
surgery. Surg Clin North Am. 2017 Feb;97(1):1–20.
https://doi.org/10.1016/j.suc.2016.08.001
27. Schlegel C, Greeno A, Chen H, Raees MA, Collins

KF, Chung DH, et al. Evolution of a level I pedia-
tric trauma center: changes in injury mecha-
nisms and improved outcomes. Surgery. 2018
May;163(5):1173–7. https://doi.org/10.1016/j.
surg.2017.10.070

Politrauma BR Protiped c13v1 Autores

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POLITRAUMA NA CRIANÇA

LUCIANA GIL BARCELLOS

ANA PAULA PEREIRA DA SILVA

■■ descrever a avaliação primária do paciente

VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL

O trauma pediátrico é mais frequente no sexo masculino,

> >ABORDAGEM SISTEMATIZADA DO PACIENTE

o prognóstico, sendo foco dos protocolos do ATLS;

Na Figura 1, apresenta-se a distribuição trimodal da mortalidade no trauma.

1° pico: dano ao SNC

Imediatamente Horas Dias/Semanas

SNC: sistema nervoso central.

> >ATENDIMENTO PRIMÁRIO

■■ X — Controle de lesões exsanguinantes graves;

/ /CONTROLE DE LESÕES EXSANGUINANTES GRAVES 13

Deve-se manejar a hemorragia externa com compressão manual direta já no atendimento

Cintas pélvicas, torniquetes ou pressão direta são essenciais no atendimento pré-hospitalar

/ /VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL

A escolha do agente sedativo depende principalmente da familiaridade com a medicação e

O etomidato, o tiopental e o propofol podem ser sedativos preferenciais em casos de TCE,

Quando há choque hemorrágico ou neurogênico sem TCE, o etomidato tornou-se o sedativo

No Quadro 1, apresentam-se os agentes sedativos utilizados para sequência rápida de

AGENTES SEDATIVOS UTILIZADOS PARA SEQUÊNCIA RÁPIDA DE

Entre os agentes paralisantes, o suxametônio continua sendo a escolha da maioria dos

Os agentes neuroprotetores, como fentanila e lidocaína, têm o potencial de minimizar os

Na Figura 2, a seguir, apresentam-se as opções de fármacos para intubação de paciente

Intubar e verificar a posição do tubo

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

O manejo da ventilação deve melhorar os sinais vitais por intermédio da administração de O2

1. Assinale a alternativa correta com relação ao conceito de distribuição da morte

2. Assinale a alternativa correta com relação ao atendimento primário de crianças

3. Com relação ao controle de lesões exsanguinantes graves, é correto afirmar que

5. Qual dos seguintes sedativos pode ser utilizado na intubação de um paciente

6. Assinale a alternativa correta quanto às lesões que afetam a respiração e a ventilação

■■ sangramento externo — lesão de grandes vasos, amputação de membros, lacerações

Os sinais clínicos precoces de choque no paciente politraumatizado são a taquicardia

No Quadro 3, apresenta-se a classificação da perda sanguínea conforme o ATLS e o Pediatric

CLASSIFICAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA CONFORME O ADVANCED LIFE

LEMBRAR A menor taxa de complicações no trauma pediátrico se dá

Após punção venosa, deve-se retirar amostra de sangue para tipagem.

> >REPOSIÇÃO HÍDRICA E TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES

Administra-se o volume hídrico inicial tão rapidamente quanto possível, infundindo-se

A correção e a prevenção da coagulopatia estão entre os pontos mais importantes no

Os fatores que podem contribuir para coagulopatia (Figura 3) são1,2,5

■■ hipoperfusão, hipotermia, hipocalcemia e acidose, que podem estar associadas ao

INFLAMAÇÃO HEMORRAGIA FIBRINÓLISE

FIGURA 3: Fisiopatologia da coagulopatia do trauma. // Fonte: Adaptada de Spahn e colaboradores (2019);5

LEMBRAR A mortalidade por hemorragia ocorre de forma rápida, geralmente

A transfusão precoce de hemácias e plasma fresco é prioridade para manter a demanda

Deve-se associar a transfusão de plasma fresco o mais precocemente possível à transfusão

Recomenda-se a transfusão de plaquetas quando a contagem de plaquetas estiver abaixo

■■ estabilização clínica após infusão de solução cristaloides, sem necessidade de uso de 13

Em um estudo randomizado em pacientes adultos comparando a transfusão guiada por meio

crianças, e 1g em 10 minutos seguido de 1g em 8 horas para pacientes com mais

> >RESSUSCITAÇÃO COM CONTROLE DE DANOS — DAMAGE CONTROL

A DCR consiste em:3

■■ controle imediato da hemorragia;

As três fases principais da DCR são:3

■■ procedimento cirúrgico limitado para controle do sangramento e da contaminação e

A energia relacionada ao trauma é responsável pela primeira agressão ao organismo, que

A estratégia da DCR deve iniciar no momento do resgate e foca em restabelecer a perfusão,

Com relação à limitação de cristaloides, como abordado, a ressuscitação agressiva com 13

O objetivo da hipotensão permissiva é minimizar a quantidade de fluidos administrados,