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TRATAMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO (ATLS)

Avaliação inicial e tratamento do trauma devem ser de forma acurada e sistemática, afim de
detectar precocemente qualquer lesão aos sistemas básicos de vida. 25 a 33% das mortes por
trauma podem ser evitadas com abordagem organizada e sistemática. A avaliação das
prioridades e as manobras terapêuticas inicias devem ser realizadas em uma sequência.

1 modos de morte por trauma:

- segundos ou minutos após – devido a lacerações no cérebro, tronco cerebral, porção
superior da medula espinhal, coração, aorta e vasos calibrosos.
- primeiras horas após (hora dourada) – lesões no sistema nervoso ou hemorragias. A rápida
avaliação e tratamento podem salvar paciente.
- dias ou semanas após – septicemia, falência múltipla dos órgãos ou embolia pulmonar.
Os pacientes são estabelecidos sequencialmente baseado no trauma sofrido e estabilidade dos
sinais vitais. O trauma é divido em severo (1), urgente (2) e não-urgente (3).
1 – risco de morte imediata e interferência em funções fisiológicas – vias aéreas, respiração
inadequada, hemorragia e danos/colapso do sist. circulatório. 5% de frequência 50% das mortes
por trauma.
2 – frequência de 10 a 15%. Abdômen, estruturas orofaciaisl, tórax ou extremidades. Precisam de
cirurgia mas não representa risco de morte imediato.
2 – 80% dos casos. Não oferece risco de morte imediato. Eventualmente precisam de cirurgia.
Exames de imagem e laboratório, e observação por tempo longo podem ser necessário.
O essencial do atendimento emergencial é o reconhecimento das lesões que oferecem risco de
morte e manutenção da vida até que o tratamento definitivo possa ser feito.

Avaliação da severidade
Priorizar as vitimas de acordo com a severidade e urgência dos ferimentos. O protocolo é a
triagem para identificação rápida e exata dos pacientes, e evitar transporte desnecessário de
pacientes não-urgentes. Escalas e sistemas de classificação são uteis para previsão de
resultados.
Escala de Coma de Glasgow: GCS. Quantificação da severidade dos traumas na cabeça. As
variáveis são a resposta motora, verbal e abertura dos olhos, indicando respectivamente o nível
de funcionamento do SNC, a capacidade do SNC de relacionar informações e funcionamento do
tronco cerebral.

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A pontuação final vai de 3 a

15. Quanto maior o valor maior
o nível de consciência. O uso
da letra T indica que o
paciente esta entubado no
momento do exame.

Tabela de Gradação do Trauma: TGT. Avaliar o envolvimento da lesão com órgãos vitais e
severidade do dano. É possível a caracterização do status fisiológico do SCV, respiratório e
nervoso.

Essa tabela tem amplitude total de 0 a 12. Quanto mais baixo o valor maior a severidade.

Essa da a probabilidade de
morte para cada valor da
tabela de TGT.

Escala de Severidade do Trauma: EST. Para classificar ferimentos traumáticos múltiplos. A taxa
de morte aumenta conforme a gravidade do trauma e idade do paciente.
Fatores que tem alta correlação com ferimentos e representa risco de morte: colisão com alta
energia ou rápida desaceleração, queda superior a 6m, acidente automobilístico com grande
estrago. Os fatores anatômicos são: perfuração na cabeça, pescoço, tronco e virilha, tórax
instável, queimaduras graves, amputações, fraturas em ossos longos e paralisia.
Doenças sistêmicas, idade fora do intervalor de 5 a 55, doenças cardio e respiratórias,
comprometem o prognóstico.
O sistema ATLS (suporte avançado de vida no trauma) consiste na avaliação primária,
ressuscitação de funções vitais, avaliação secundária detalhada e início do tratamento definitivo.

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Avaliação Primária
Condições que representa risco de morte são identificadas e revertidas rapidamente. É feita
baseado na sequencia ABC – manutenção das vias, respiração adequada e circulação, além de
estabelecer grau de consciência.
Manutenção das Vias aéreas com controle da coluna cervical: prioridade na abordagem inicial. A
obstrução pode ocorrer por hemorragia, objeto estranha e aspiração de conteúdo gástrico. Em
paciente inconsciente a língua pode obstruir, principalmente em fratura de mandíbula em que a
língua perde suporte – ergue o mento e levar a mandíbula em protrusão (procedimento mais
seguro em caso de dano cervical). Uma via aérea oral ou nasal deve ser estabelecida. Traumas
acima da clavícula deve ser considerado dano de espinha cervical, por isso evitar hiperextensão e
hiperflexão do pescoço.

Respiração: após estabelecer as vias aéreas, avalia-se o estado pulmonar. Administrar O2

suplementar. Casos de pneumotórax, tórax instável-flácido ou hemotórax podem ter movimento
pulmonar, porém não estar ventilando efetivamente. Em casos de ventilação pobre uma via aérea
(endotraqueal) deve ser estabelecida, se mesmo assim não tiver respirando deve acoplar uma
bolsa ou um Ambu para proporcionar ventilação artificial. A pressão de O2 arterial deve ser
mantida entre 70 e 100mmHg. Pneumotórax aberto (1), tórax instável (2), pneumotórax de tensão
(3) e hemotórax solido (4), representam risco de morte imediato.
1 – defeito na parece torácica que permite entrada e saída do ar da cavidade pleural. Ocorre
equilibro entra a pressão intra-torácica e atmosférica, ocasionando em ferida sibilante. Ocasiona
perda de espaço funcional do pulmão levando a problema severo de ventilação e de perfusão.
Um curativo oclusivo deve ser realizado para transformar em um pneumotórax simples, porém
deve-se tomar cuidado para não evoluir para um pneumotórax de tensão. A partir disso, o
pneumotórax fechado pode ser tratado com toracotomia ou se for pequeno com hospitalização e
observação.

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3 – Quando o dano age como válvula de mão única através do tórax ou pulmão, sem equilíbrio
com atmosfera exterior. Ocorre um aumento da pressão intra-pleural, causando colapso do
pulmão afetado. A traqueia e mediastino desloca para o lado do pulmão normal, causando
compressão da veia cava, decréscimo do débito cardíaco – esse quadro desenvolve um começo
rápido de hipóxia, acidose e choque. A pressão intra-pleural deve ser aliviada imediatamente com
a inserção de uma agulha calibrosa.
4 – coleção de sangue na cavidade pleural devido a rompimento da vascularização local. Reduz
perigosamente a capacidade vital do pulmão e contribui para estado de choque hipovolêmico. É
normalmente associado à um pneumotórax.
2 – ocorre quando da fratura múltipla de costela, com fragmento solto. Move pra dentro quando
inspira e pra fora quando expira. Pode causar hipoxemia.

Oxigenação: depois de estabelecer uma via aérea e respiração contínua, deve adm O2
suplementar para reverter o decréscimo da oxigenação tecidual. A capacidade diminuída no
transporte de O2 pode ocorrer devido à danos na cabeça, rompimento de sistemas de reflexo
cerebelar, danos pulmonares, danos no pescoço e região BMF. O O2 é adm normalmente
atravésde canula nasal,mascara facial ou tubo endotraqueal.
Circulação: após estabelecer via aérea e respiração adequada, o sist. cardiovascular deve ser
avaliado. A causa mais comum de choque é a hipovolemia devido à hemorragia. Os níveis de PA
são usados para medir débito cardíaco e definir hipovolemia – só é significante após perda de
cerca de 20% de sangue, pois antes disso os mecanismos compensatórios regulam a PA. A
avaliação da perfusão tecidual (pele) é a mais segura, em casos de palidez, frieza da pele e
sudorese pode desconfiar de hipovolemia. O ritmo e regularidade da pulsação fornecem indícios
de hipovolemia e hipóxia cardíaca.
Controle de Sangramento: o sangramento pode ser interno ou externo. Externo na maioria das
vezes pode ser controlado com pressão direta na ferida, e se o curativo estiver encharcado não
deve remover e sim colocar um novo por cima.
Fraturas do terço médio da face podem causar hemorragia por rompimento da artéria etmoidal e
ramos do sistema arterial maxilar. A maioria das hemorragias por trauma facial podem ser
controlados com pressão direta ou tamponamento. O sangramento da artéria maxilar interna,
devido à fraturas na parede maxilar posterior (Le Fort 1 ou 2) podem ser controlados com
compressão e tamponamento. A utilização de cateter e gase para compressão de orofaringe e
soalho nasal são uteis.
Choque hipovolêmico associado a danos multissistêmicos tem resposta gradual a partir do nível
de sangue perdido.

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Hemorragia de Classe I: perda de até 15% de sangue. Pode causar leve taquicardia, mas os
mecanismos compensatórios regulam.
Hemorragia de Classe II: perda de 15 a 30%. Taquicardia, taquipnéia e alteração na pressão é
notável. A pele fica fria e úmida.
Hemorragia de Classe III: 30 a 40%. Perfusão tecidual inadequada, vasoconstrição e taquicardia
acentuada, taquipnéia, pressã sistólica baixa, ansiedade, diaforese.
Hemorragia de Classe IV: maior que 40%. Risco de morte alto. Taquicardia acentuada, pressão
sistólica menor que 6ommHg, vasoconstrição acentuada, estado mental inerte.
Tratamento: o tempo para reversão do choque e velocidade com que a ressuscitação é iniciada
são cruciais para o quadro final do paciente. O foco é o controle da hemorragia, seja por medida
como pressão ou intervenção cirúrgica. A circulação e oxigenação dependem da PA, que deve
ser estabelecida em nível adequado. A taxa de produção urinária é um indicativo de
ressuscitação e resposta do paciente, por isso deve avaliar,
inserindo cateter de foley.
Normalmente o fluido usado para ressuscitação IV é solução
eletrolítica balanceada (Ringer) ou soro fisiológico, para compensar
a perda de fluido isotônico vai do intra para o extracelular. Tudo
isso para regular a PA. Se não for possível deve controlar a perda
de sangue, adm fluido e sangue.
A reposição de sangue é importante para aumentar o nível de
células vermelhas à circulação, para manter transporte de O2
adequado. O mais adequado é o tipo sanguineio do paciente, mas
pode usar O-.
A temperatura adequada do paciente é importante para ajudar nos
procedimentos de ressuscitação. O critério definitivo no tratamento
do choque hipovolêmico é a resposta do paciente. Se os
procedimentos anteriores falharem ou esta errado o diagnóstico ou
precisa de intervenção cirúrgica para conter a hemorragia.
A posição de Trendelenburg pode ser útil para ajudar o retorno do sangue da periferia para o
coração.

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EXAME NEUROLÓGICO
É feito após avaliação do sistema cardiovascular e controle de qualquer hemorragia externa. uma
breve avaliação como nível de consciência, tamanho e reação pupilar indica rapidamente um
dano severo do SNC que requer intervenção imediata.
É indicado usar o sistema AVDI, que revela o nível de consciência em relação à estímulos
externos. ALERTA, resposta a estímulos VERBAIS, responde a estímulos DOLORIDOS e
INCONSCIENTE.
A reação das pupilas indicam a função cerebral. Elas devem reagir igualmente. Mudanças podem
indicar danos cerebrais, do nervo óptico ou variação na pressão intracraniana.
Estar atento aos níveis de glicose pois tanto hiper como hipo podem alterar a consciência. Na
dúvida adm 25g de glicose.

Avaliação Secundária
Feita após a primária e depois da manutenção de todas as condições de risco de morte. São
esperados mudanças nos sinais vitais, respiratórios e circulatórios e funções neurológicas nas
primeiras 12 horas.
Deve incluir entrevista com o paciente se possível, para obter história médica. Deve-se também
avaliar cada segmento do corpo (cabeça e crânio, área maxilofacial e pescoço, espinha dorsal,
abdômen, extremidades e condição neurológica).
Cabeça e Cranio: o cérebro pode sofrer lesões proveniente do sangramento intracraniano, hipóxia
e isquemia. O fracasso em prevenir a pressão intracraniana (PIC) aumentada é a causa mais
frequente de morte de pacientes com lesão severa na cabeça. Fenomeno de “Cushing”, a
hipertensão e bradicardia concomitante, indica PIC crescente.
A TC é útil para diagnosticar lesão intracraniana como hemorragia localizada intracraniana,
contusão, corpo estranho e fratura de crânio, sendo indicada imediatamente em casos de
convulsão, inconsciência, estado mental anormal e evidencia de fratura craniana.
Fratura de base de crânio exibem sinais como hematoma sobre o processo mastoide (sinal de
batalha), fluido cerebroespinhal, rinorréia ou otorréia e hemorragia subescleral. Sempre que
houver suspeita não deve usar tubo nasogástrico devido ao risco de ele passar para a abóbada
craniana. Avaliar o nível de consciência, função motora e do nervo craniano. Resposta a
estímulos ou a comandos do operador indicam a função motora, a reação pupilar é útil para o
nível de consciência e avaliação dos nervos cranianos. Uma reação pupilar anormal, não-reativa
ou dilatada indica compressão do terceiro nervo craniano.
Para saber se é fluido cérebro-espinhal ou muco nasal, coloca-se uma gota em papel de filtro, se
for FCE vai formar um anel de fluido com componentes sanguíneos no centro.
Pacientes com ECG abaixo de 15 deve ou com perda de consciência e amnésia devem passar
por uma TC. Pacientes com trauma severo (ecg<8) devem ser entubados para controle da via
aérea e controle da PIC.
Torax: danos no tórax são responsáveis por 20 a 25% de mortes. Avaliar contusão pulmonar,
rompimento aórtico, rompimento traqueobrônquico, rompimento esofagiano, hérnia traumática de
diafragma e contusão de miocárdio.

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Área MaxiloFacial e Pescoço: danos maxilofaciais podem causar comprometimento das vias
aéreas. Fratura de mandíbula faz a língua cair contra a parede da orofaringe, e na maxila faz ela
ir pra baixo e para tras na nasofaringe.
O exame físico começa nos tecidos moles. Lacerações devem ser debridadas e examinadas,
avaliar estruturas vitais. Elevar as pálpebras para avaliar danos neurológicos e oculares. A face
deve ter simetria, sem hematomas ou inchaço sugestivo de fratura.
As proeminências ósseas são apalpadas na ordem: arcos supra-orbital, orbitais laterais, arco
infra-orbital, eminencias de malar, arco zigomáticos e ossos nasais. Degrau ou irregularidade é
indicativo de fratura.
Exame intra-oral é feito para ver perda de dentes, lacerações e alteração na oclusao. Atenção
para o risco de aspiração ou deglutição do dente perdido.
A presença de ar nos tecidos moles do pescoço sugere dano traqueal. Edema ou hematomas
devem ser investigados.

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